Colorretal Flashcards
1
Q
Quais são as lesões precursoras do CCR?
A
Pólipos:
- hamartoma não neoplásico (p.e. pólipo juvenil);
- proliferação mucosa hiperplásica (p.e. pólipo hiperplásico)
- pólipo adenomatoso - únicos claramente pré-malignos e apenas uma minoria evolui para cancro.
2
Q
Como é a patogénese desde a formação do pólipo até ao carcinoma?
A
A 1ª mutação surge no gene APC ou em genes de reparação do DNA, originando um pequeno pólipo e, depois há acumulação sucessiva de mutações, depois ocorrem eventos tardios, caracterizados por mutações em genes gatekeeper, como o p53, que condicionam um fenótipo invasivo e progressão a nível local e à distância; estima-se que este processo ocorra num intervalo de 5-10 anos.
3
Q
Quais são as mutações envolvidas na patogénese?
A
- mutações do proto-oncogene K-ras;
- hipometilação do DNA;
- perda de DNA (perda alélica) no local de um gene supressor de tumor (APC, DCC, p53).
4
Q
Classificação grosseira do T no TNM?
A
- T1: invasão da mucosa e da submucosa;
- T2: invasão da muscular própria;
- T3: invasão da serosa;
- T4: invasão de órgãos vizinhos.
5
Q
Quais são as 3 vias de carcinogénese no CCR?
A
- via de instabilidade cromossómica (CIN, é a via clássica), caracterizada pela mutação inicial no APC;
- via mutadora, caracterizada pela mutação dos genes de reparação do DNA (MMR – mismatch repair genes);
- via serreada, caracterizada por um fenómeno de aumento na metilação/metilação anómala do promotores dos genes (CIMP).
6
Q
Qual a principal diferença entre as vias da carcinogénese?
A
As vias de instabilidade cromossómica e mutadora têm como lesão precursora um adenoma tubular ou túbulo-viloso (estruturas sésseis facilmente detetáveis endoscopicamente, muitas vezes presentes no cólon esquerdo);
A via serreada apresenta como lesão precursora uma lesão serrada (pólipo/adenoma serrado – lesão tipicamente plana, muitas vezes translúcida e difícil de localizar na endoscopia, difícil de detetar).
7
Q
Prognóstico de acordo com as vias da carcionogénese?
A
- CIMP e mutações BRAF: pior prognóstico;
- via CIN (estáveis): prognóstico intermédio;
- via mutadora (com ou sem hipermetilação dos promotores): melhor prognóstico.
8
Q
Porque é que a mutação KRAS é importante?
A
A presença de mutações do gene KRAS é preditora da ausência de resposta aos inibidores do EGFR (cetuximab, panitumumab).
9
Q
Quais são 2 fatores do organismo que influenciam o risco e prognóstico da doença?
A
Existe uma associação significativa entre um maior infiltrado linfocitário e uma maior sobrevida.
Utiliza-se uma classificação baseada na infiltração tumoral por linfócitos, conhecida por “Immunoscore”.
O estudo do microbioma intestinal veio demonstrar uma relação significativa entre determinadas alterações do microbioma e um aumento do risco de CCR.
10
Q
Quais são os fatores de risco para CCR?
A
- Dieta: gordura animal; maior consumo de carnes vermelhas; menor consumo de fibra/verduras;
- História familiar e/ou síndromes hereditárias: polipose colónica; polipose associada aos MYH; síndrome não-polipose (síndrome de Lynch);
- Doença Inflamatória Intestinal (DII);
- Bacteriemia a Streptococcus bovis;
- Idade avançada;
- Sexo masculino;
- Índice de Massa Corporal (IMC) elevado;
- Utilização de tabaco(?).
11
Q
Quais são os fatores protetores para o desenvolvimento de CCR?
A
- Ingestão de Ácido Acetilsalicílico (AAS), Anti-inflamatórios Não Esteroides (AINEs) e cálcio/ácido fólico(?);
- Exercício físico;
- Consumo elevado de fibras e verduras.
12
Q
Percentagem de ADC esporádicos, familiares e hereditários?
A
- esporádicos: 70%;
- familiares, sem síndrome hereditário identificado: 25%;
- S. familiares Hereditários: 5%.
13
Q
Quais são os 2 grandes grupos de cancros do cólon hereditários?
A
- síndromes poliposas, bem estudas mas incomuns (como a polipose adenomatosa familiar, a polipose associada ao MYH, a síndrome de Gardner, a síndrome de Turcot e a polipose hamartomatosa/síndrome de Peutz-Jeghers/síndrome da polipose juvenil);
- síndromes não-poliposas, mais comuns (síndrome de Lynch).
14
Q
A polipose colónica (PAF) é de transmissão autossómica dominante ou recessiva?
A
É uma condição rara, de transmissão autossómica dominante.
15
Q
Qual é a etipatogénese da PAF?
A
uma deleção no cromossoma 5q21-22, incluindo o gene APC, que resulta na ausência de genes supressores de tumor. Com o APC mutado, há um aumento da β-catenina e ativação da via Wnt, que promove o crescimento tumoral.
16
Q
Quando é que a PAF é normalmente diagnosticada?
A
2ª/3ª década de vida.
17
Q
Sintomas e sinais de PAF?
A
Muitas vezes assintomática.
Pode cursar com hemorragia GI, dor abdominal e diarreia.
18
Q
Como são os pólipos da PAF e onde se localizam?
A
a maioria dos pólipos (90%) não ultrapassa o meio centímetro de diâmetro e é mais frequente no cólon distal. Esta condição associa-se também muito a adenomas gástricos (isolados, localizados no antro, com baixo risco de cancro) e duodenais.
19
Q
O que é a Síndrome de Gardner?
A
Na PAF, adicionalmente aos pólipos colónicos, aparecimento de tumores ósseos e dos tecidos moles, hipertrofia congénita do epitélio pigmentado da retina, tumores desmóides mesentéricos e neoplasias ampulares.
20
Q
O que é a Síndrome de Turcot?
A
O surgimento de tumores malignos do sistema nervoso central (SNC) acompanhando a polipose colónica (PAF).
21
Q
Quais são os critérios diagnósticos de PAF?
A
- Deteção da mutação germinativa no gene APC;
- Confirmação de > 100 adenomas colorretais síncronos na colonoscopia;
- > 10 e < 100 adenomas em doentes mais jovens de famílias com PAF.
22
Q
Como se realiza o rastreio de CCR nos doentes com PAF?
A
- Forma clássica: sigmoidoscopia, a cada 1-2 anos, a partir dos 10-12 anos; quando for detetado um pólipo, passa a colonoscopia, anualmente;
- Forma atenuada: colonoscopia, a partir dos 18-20 anos.
- A pesquisa de sangue oculto nas fezes (PSOF) não é um método de rastreio adequado nestes doentes.
23
Q
Tratamento dos doentes com PAF?
A
Baseado nos critérios de Spigelman: - múltiplos pólipos com >6 mm OU - CCR documentado OU suspeito OU - sintomas severos OU - adenomas com displasia de alto grau. Os doentes devem ser submetidos a uma colectomia. Após a cirurgia, vigilância anual.
24
Q
A polipose associada ao MYH é de transmissão autossómica dominante ou recessiva?
A
É uma síndrome autossómica recessiva.
25
Como se faz o rastreio da polipose associada ao MYH?
Suspeita de >/= 20 pólipos e < 100. Realiza-se teste genético.
26
Tratamento da polipose associada ao MYH?
As guidelines para rastreio e para colectomia nesta síndrome são menos claras, mas recomenda-se geralmente vigilância colonoscópica anual OU bianual a partir dos 25-30 anos de idade.
27
O que é a síndrome de Peutz-Jeghers?
Síndrome autossómica dominante.
Mutação no gene STK11.
Polipose hamartosa do cólon e intestino delgado (mais comum até), associada a melanose mucocutânea.
28
Como se faz o rastreio e vigilância na síndrome de Peutz-Jeghers?
O rastreio de CCR é feito através de colonoscopia e EDA a partir dos 8 anos:
- se se encontrarem pólipos, repete-se a cada 3 anos;
- se não houver pólipos, repete-se só a partir dos 18 anos, com um intervalo de 2-3 anos.
29
O que é a síndrome de polipose juvenil?
É a mais comum das síndromes de polipose hamartomatosa.
Os pólipos juvenis apresentam uma aparência esférica e, microscopicamente, caracterizam-se por um sobrecrescimento de uma lâmina própria edematosa com células inflamatórias e glândulas quísticas.
30
Quais são os genes envolvidos na síndrome de polipose juvenil?
Os genes envolvidos nesta síndrome são o BMPR1A, que codifica um recetor do TGF-β, e o SMAD4, que é um gene supressor de tumor.
31
O que é a síndrome de Lynch?
Cancro colorretal hereditário não poliposo.
Condição autossómica dominante.
Trata-se da causa hereditária mais comum de CCR.
32
Suspeita de síndrome de Lynch?
- 3 OU mais familiares com CCR documentado histologicamente, 1 dos quais é um familiar de 1º grau de um dos outros 2;
- 1 OU mais casos de CCR diagnosticado antes dos 50 anos na família;
- CCR envolvendo pelo menos 2 gerações.
33
Manifestações clínicas da síndrome de polipose juvenil?
A maioria destes doentes torna-se sintomática até à 2ª década de vida:
- hemorragia digestiva baixa;
- obstrução intestinal;
- diarreia;
- também podem surgir anemia e enteropatias.
O risco de desenvolver CCR é de 38% e de neoplasia gástrica é de 21%.
34
Genes envolvidos na Síndrome de Lynch?
Vários genes envolvidos na reparação do DNA (genes do MMR):
- MSH2 no cromossoma 2;
- MLH1 no cromossoma 3;
- MSH6;
- PMS.
Estas mutações originam erros na replicação do DNA e pensa-se resultarem em instabilidade do mesmo (particularmente com MSI - instabilidade microssatélite).
35
Diferenças entre Síndrome de Lynch e CCR esporádico?
- a idade média de aparecimento de adenocarcinoma (ADC) é <50 anos (10-15 anos antes da idade média para a população geral).
- Na síndrome de Lynch os adenomas são maiores, mais planos, mais proximais e com maior probabilidade de apresentarem displasia de alto grau e histologia vilosa, com uma evolução de adenoma para carcinoma em 35 meses (vs 10-15 anos no esporádico).
36
Associação de Síndrome de Lynch com outros carcinomas para além do CCR?
- endométrio - O MAIS COMUM;
- ovário;
- gástricos;
- intestino delgado;
- génito-urinários;
- pancreático-biliares;
- cutâneos sebáceos.
37
Como se realiza o rastreio em doentes com síndrome de Lynch?
colonoscopia anual (OU bianual) a partir dos 20-25 anos de idade (25 anos se MLH1/2; 30 anos se MSH6 ou PMS2) OU 5/10 anos mais cedo que o diagnóstico de CCR mais precoce na família.
38
Quais são os critérios de diagnóstico clínicos para síndrome de Lynch?
Critérios de Amesterdão III
- Pelo menos 3 familiares com cancro associado à Síndrome de Lynch histologicamente confirmado, sendo pelo menos 1 um familiar de 1º grau dos outros 2;
- Cancro envolvendo pelo menos 2 gerações;
- Pelo menos 1 caso diagnosticado antes dos 50 anos de idade;
(Excluir PAF)
39
Diagnóstico definitivo de Síndrome de Lynch?
1º procurar MSI OU perda de coloração da proteína (MLH1, PMS2, MSH2, MSH6) por imunohistoquímica:
- se não se verificar, exclui-se síndrome de Lynch;
- se se confirmar, tem de se procurar a mutação BRAF.
2º se a mutação BRAF estiver ausente em casos de MSI, então está-se perante uma possível síndrome de Lynch.
3º Confirmada por testes genéticos.
40
Abordagem dos doentes com Síndrome de Lynch?
- Na presença de um CCR OU de um adenoma não ressecável, deve-se optar por colectomia total com anastomose ileorretal;
- Se o tumor estiver localizado no reto, deve-se realizar quimioterapia (QT) neoadjuvante e proctocolectomia total com anastomose anal com bolsa ileal;
- Se a colonoscopia não mostrar alterações suspeitas, não está recomendada a colectomia e os doentes devem manter a vigilância normal;
- Pode também oferecer-se histerectomia e salpingo-ooforectomia bilateral como profilaxia tumoral.
41
Exceções de pessoas que fazem um rastreio de CCR diferente do populacional?
Pessoas com risco elevado:
- historia pessoal de CRC e/ou pólipos avançados;
- familiar de 1º grau com CRC e/ou polipos avançados;
- historia familiar de S. hereditários;
- DII;
- radioterapia abdominal/pélvica prévia.
(Colonoscopia)
42
Como se realiza o rastreio em pessoas com história familiar de CCR sem S. hereditários?
- familiar 1º grau diagnosticado com < 60 anos ou 2 familiares diagnosticados a qualquer idade: início 40 anos, ou 10 anos antes do mais jovem afetado. Repetir a cada 5 anos.
- 1 familiar diagnosticado > 60 anos: início aos 40 anos. repetir a cada 10 anos.
(Colonoscopia)
43
Quais são os diferentes tipos de testes de rastreio para o CCR?
- testes fecais (guaiaco e imunoquímico);
- testes endoscópicos;
- testes radiológicos.
(Testes serológicos (teoricamente ideais, sendo o mais desenvolvido atualmente o doseamento de septina 9) estão ainda numa fase de desenvolvimento, bem como métodos endoscópicos não invasivos (como a colografia por cápsula endoscópica)).
44
Como é que são realizados os testes de rastreio fecais?
Ambos são São fáceis, seguros e baratos.
- Com guaiaco (reação de oxidação-redução simples), realizados anualmente (com 3 amostras sucessivas) a partir dos 50 anos de idade. Apresentam baixa sensibilidade (13-50% para CCR e 11-24% para adenomas avançados, não detetando lesões precursoras) e especificidade;
- Imunoquímicos, realizados anualmente (mediante apenas 1 colheita), têm uma sensibilidade superior (60-85% para CCR e 20-25% para adenomas avançados), com uma especificidade também ligeiramente superior.
45
Vantagens da colografia virtual/por TC.
- não requer o mesmo grau de experiência do operador que a endoscopia;
- está mais disponível;
- sensibilidade elevada para a deteção de CCR (>90%) e adenomas grandes/avançados (90%);
- poderá associar-se a menores complicações e custos.
46
Desvantagens da colografia virtual/por TC.
- Requer a mesma preparação catártica que a colonoscopia;
- Implica alguma exposição a radiação;
- É diagnóstica, mas não terapêutica;
- É menos sensível como técnica de rastreio, baixa sensibilidade para pólipos de pequeno tamanho (<10 mm).
47
Como se realiza o rastreio populacional de CCR (guidelines americanas)?
- PSOF anualmente e sigmoidoscopia a cada 5 anos OU
- colonoscopia a cada 10 anos.
Com início aos 50 anos de idade, em indivíduos assintomáticos sem história pessoal OU familiar de pólipos OU CCR.
48
Qual é o método gold standart para o rastreio de CCR?
Colonoscopia.
49
Desvantagens da colonoscopia/sigmoidescopia.
- Implicam a preparação prévia do intestino;
- Implicam algum grau de sedação EV;
- São métodos invasivos, com custos significativos;
- taxa baixa, mas não desprezível, de complicações (perfuração).
50
Vantagens da colonoscopia/sigmoidescopia.
A sigmoidoscopia apresenta uma sensibilidade de 70% para CCR e de 65-70% para adenomas avançados; e a colonoscopia apresenta uma sensibilidade de 95-97% para CCR e de 92-95% para adenomas avançados.
- Possibilidade de colheita de biópsias das lesões detetadas OU da remoção endoscópica das lesões precursoras (polipectomia, mucosectomia, disseção da submucosa).
51
Como se realiza o rastreio populacional de CCR (guidelines da DGS)?
PSOF (pelo método imunoquímico), a cada 2 anos, a partir dos 50 e até aos 74 anos de idade – perante uma PSOF positiva, está preconizada a subsequente realização de colonoscopia total.
52
Sinais e sintomas de alarme para CCR?
- Perda de peso;
- Massa palpável no EO;
- Alterações no Toque retal;
- Dor e inchaço abdominais difusos crónicos;
- Obstipação;
- Diarreia;
- Hematoquézias;
- anemia ferropénica (exceção: mulheres a menstruar e crianças).
53
Classificação dos CCR de acordo com a localização?
- do cólon, se distarem > 15 cm da margem anal;
- do reto, se distarem ≤ 15 cm dessa margem: reto baixo (distância à margem anal de 0-5 cm), médio (distância à margem anal de 5.1-10 cm) e alto (distância à margem anal de 10.1-15 cm).
54
Como são removidos os pólipos?
- <10 mm (maioria) são removidos por polipectomia a frio, com uma ansa sem passagem de corrente;
- 10-20 mm podem ser removidos com uma ansa com passagem de corrente;
- >20 mm sem sinais endoscópicos de doença invasiva podem ser removidos por mucosectomia em fragmentos (injeção e remoção sequencial da lesão com uma ansa elétrica).
- Lesões grandes (>20 mm) com um risco intermédio de doença invasiva profunda (risco de haver carcinoma numa fase muito inicial) devem ser removidas, com intuito potencialmente curativo, em bloco (i.e. sem fragmentação da lesão); nesses casos, podem ser utilizados métodos endoscópicos mais avançados, como a disseção da submucosa.
55
Definição grosseira dos estadios de CCR?
I - (T1-2N0M0) Lesões superficiais que não envolvem nodos linfáticos regionais e não ultrapassam a submucosa (T1) OU a muscular (T2);
II - (T3-4N0M0) tumores que penetram através da muscular, mas sem disseminação para os nodos linfáticos;
III - (TXN1-2M0) envolvimento dos nodos linfáticos regionais;
IV - (TXNXM1) disseminação metastática à distância (fígado, pulmão, osso).
56
Qual é o número mínimo de nódulos linfáticos examinados para estadiar o tumor?
É necessário uma amostra mínima de 12 nodos linfáticos para se conseguir definir de forma precisa o estádio do tumor.
57
Locais mais comuns de disseminação?
Os cancros do cólon geralmente disseminam para os nodos linfáticos regionais OU para o fígado via circulação venosa portal.
58
Exame utilizado no estadiamento inicial do cancro do cólon?
TAC.
59
Exames utilizados no estadiamento inicial das neoplasias do reto?
- TC tóraco-abdominal (metástases);
- Ressonância magnética nuclear (RMN) com avaliação do mesorreto, por vezes complementada por uma ECO endorretal (para uma avaliação precisa da doença locorregional);
- Dosear o CEA.
60
Opções terapêuticas de acordo com o estadiamento locorregional do carcinoma do reto?
- lesões precoces sem atingimento da faixa mesorretal, invasão vascular e situadas no reto alto: cirurgia direta - recessão anterior do reto;
- lesões do reto mais baixo, já com penetração da camada muscular, com doença ganglionar, mas em que a faixa mesorretal não esteja atingida: , esquema curto de RT, seguido de cirurgia;
- doenças localmente avançadas, com envolvimento da faixa mesorretal OU invasão vascular, são tratadas com (QT-RT), seguindo-se cirurgia.
61
Qual é a técnica cirúrgica nos carcinomas do reto?
Resseção anterior do reto com excisão total do mesorreto (TME) – isto implica, não só a resseção do reto, como também do tecido conjunto à sua volta, contido na fáscia do mesorreto (levando também os gânglios perirretais). Este procedimento cirúrgico contribuiu grandemente para a redução das recidivas locais das neoplasias do reto.
62
Como se realiza a vigilância após cirurgia?
- apertada durante 5 anos mediante exame objetivo e bioquímica sanguínea semi-anualmente.
- Algumas autoridades recomendam a medição do CEA em intervalos de 3 meses.
- Colonoscopia, provavelmente em intervalos de 3 anos.
63
Indicações para RT adjuvante?
maioritariamente utilizada em regimes de QT-RT (QT com base em 5-FU).
- tumores T4 com penetração de uma estrutura fixa;
- margens positivas em doentes com alto risco de recorrência;
- doença local irressecável (OU doente medicamente inoperável).
64
Efeitos secundários da RT?
- Náuseas;
- Irritação retal, que pode causar diarreia,
- Movimentos intestinais dolorosos;
- Fezes sanguinolentas;
- Incontinência fecal;
- Aumento da frequência urinária e disúria;
- Fadiga/cansaço;
- Disfunção sexual;
- Cicatrização, fibrose e adesões;
- Irritação cutânea.
65
Qual é a base do tratamento do CCR (QT)?
5-fluoruracilo (5-FU). Trata-se de um análogo do uracilo, cujo metabolito inibe irreversivelmente a timidilato sintase - inibe a síntese de DNA e RNA.
66
Quais são os efeitos adversos do 5-FU?
Lesões do epitélio GI e mielotoxicidade.
67
Que fármaco melhora a eficácia do 5-FU?
A administração concomitante de ácido folínico (Leucovorina – LV).
68
Duração da QT adjuvante (cólon)?
Iniciar idealmente, até 6-8 semanas após a cirurgia. Com duração de 3-6 meses.
69
Qual é o esquema de referência da QT adjuvante?
FOLFOX:
- LV 200 mg/m2 endovenoso 2h antes do 5-FU, em D1 e D2 +
- 5-FU 400 mg/m2 endovenoso em bólus e depois 600 mg/m2 endovenoso em 22h, em D1 e D2 +
(em doentes frágeis, poderá utilizar-se apenas 5-FU infusional OU a Capecitabina).
70
Quais são os esquemas mais comuns da QT adjuvante?
5-FU + LV:
LV (500 mg/m2 em infusão de 2h, 1x/semana, durante 6 semanas) + 5-FU (500 mg/m2 em bólus de 1h após o início da Leucovorina, 6x/semana, a cada 8 semanas, durante 4 ciclos).
CAPOX:
Oxaliplatina (130 mg/m2 em 2h em D1) + Capecitabina (1000 mg/m2 per os 2id em D1-14, a cada 3 semanas, durante 8 ciclos).
FOLFOX:
LV (200 mg/m2 endovenoso 2h antes do 5-FU, em D1 e D2) + 5-FU (400 mg/m2 endovenoso em bólus e depois 600 mg/m2 endovenoso em 22h, em D1 e D2) +
Oxaliplatina (85 mg/m2 endovenoso em D1, a cada 2 semanas, durante 12 ciclos).
Capecitabina:
1250 mg/m2 per os 2id em D1-14, a cada 21 dias, durante 8 ciclos.
71
Em que estadios se utiliza QT adjuvante (cólon)?
II -> se alto risco:
- pT4;
- < 12 gânglios avaliados.
- alto grau, invasão linfovascular ou perineural, obstrução ou perfuração, CEA pré-op elevado.
Estadios III e IV -> SEMPRE.
(Pode ainda avaliar-se o estado da MSI, se tiver MSI tem menor risco de recorrência).
72
Efeitos adversos da QT?
(Maioria reversíveis)
- náuseas, vómitos e diarreia;
- mucosite;
- fadiga;
- alopecia (Irinotecano);
- neutropenia febril;
- cardiotoxicidade;
- eritrodisestesia palmo-plantar;
- neuropatia periférica (Oxaliplatina) - pode ser irreversível;
- trombocitopenia.
73
Tratamento da doença metastática do cólon?
- Na presença de doença metastática ressecável (casos específicos de fígado e pulmão), considera-se realizar resseção cirúrgica das metástases.
- De um modo geral, a 1ª linha de tratamento é a QT com os regimes FOLFOX OU FOLFIRI, em associação OU não com Bevacizumab (podem ser utilizadas outras terapêuticas alvo).
74
Anticorpos monoclonais utilizados na doença metastática do cólon?
anti-EGFR (cetuximab e panitumumab) e anti-VEGR (bevacizumab).
75
Em que tipos de CCR não se podem utilizar os anti-EGFR (cetuximab e panitumumab)?
Estes MAbs não são eficazes nos ≈40% de doentes com tumores do cólon com mutação do K-ras.
76
Qual é o mecanismo de ação do Bevacizumab?
É um MAb anti-VEGF (vascular endotelial growth factor), impedindo a via de sinalização que provoca a neovascularização dos tumores, atuando como agente anti-angiogénico.
A sua utilização pode condicionar hipertensão arterial (HTA), proteinúria e uma probabilidade aumentada de eventos tromboembólicos.
77
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica?
- RAS/RAF wild-type com estabilidade de microssatélites: Cetuximab ou Panitumumab.
- KRAS/NRAS mutados com estabilidade de microssatélites: QT citotóxica, sem opções de terapêuticas dirigidas.
- MSI/Défice do MMR: Pembrolizumab ou Nivolumab ou Nivolumab + Ipilimumab.
- BRAF V600E mutado: Vemurafenib + Cetuximab + Irinotecano ou inibidor do MEK e do BRAF +
Cetuximab ou inibidor do MEK e do BRAF + Panitumumab.
- Amplificação do HER2: Trastuzumab + Pertuzumab ou Trastuzumab + Lapatinib.
- Fusão do NTRK: Laroterctinib.
- PIK3CA mutado, RAS/RAF wild-type: Ensaios clínicos de inibidores da PI3K.
78
Resumo da Terapêutica Adjuvante do Carcinoma Colorretal conforme estadio?
I - Nenhuma.
II - QT (se alto risco) + RT (se T4).
III - QT + RT (se T4).
IV - QT + RT.
79
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
RAS/RAF wild-type com estabilidade de microssatélites?
Cetuximab ou Panitumumab.
80
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
KRAS/NRAS mutados com estabilidade de microssatélites?
QT citotóxica, sem opções de terapêuticas dirigidas.
81
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
MSI/Défice do MMR?
Pembrolizumab ou Nivolumab ou Nivolumab + Ipilimumab.
82
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
BRAF V600E mutado?
Vemurafenib + Cetuximab + Irinotecano ou inibidor do MEK e do BRAF + Cetuximab ou inibidor do MEK e do BRAF + Panitumumab.
83
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
Amplificação do HER2?
Trastuzumab + Pertuzumab ou Trastuzumab + Lapatinib.
84
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
Fusão do NTRK?
Laroterctinib.
85
Subtipos de carcinoma colorretal metastático e respetiva terapêutica:
PIK3CA mutado, RAS/RAF wild-type?
Ensaios clínicos de inibidores da PI3K.
86
Tratamento no carcinoma do reto: cT1, cN0, M0?
- Cirurgia: microcirurgia endoscópica transanal (TEM).
(Também realizado em doentes com alto risco cirúrgico OU como forma de paliação em casos de cancro mais avançado em doentes que recusam excisão radical).
- RT local, mediante braquiterapia OU terapia de contacto, pode ser usada como alternativa à cirurgia local, isoladamente OU combinada com QT (QT-RT).
87
Tratamento no carcinoma do reto: cT1-cT2, cN0?
Cirurgia radical mediante TME com extração do mesorreto.
| Se os achados histopatológicos forem desfavoráveis (CRM+, extranodal/N2), pode-se associar a isto QT-RT OU QT adjuvante.
88
Tratamento no carcinoma do reto: cT3a/b, cN0 se tumor médio ou alto?
Cirurgia radical mediante TME com extração do mesorreto.
| Se os achados histopatológicos forem desfavoráveis (CRM+, extranodal/N2), pode-se associar a isto QT-RT OU QT adjuvante.
89
Tratamento no carcinoma do reto: cT1-cT2, cN1, se tumor alto?
Cirurgia radical mediante TME com extração do mesorreto.
| Se os achados histopatológicos forem desfavoráveis (CRM+, extranodal/N2), pode-se associar a isto QT-RT OU QT adjuvante.
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Tratamento no carcinoma do reto: T3a/b, cN1-2 no reto médio ou alto?
TME se se garantir um procedimento de boa qualidade.
Caso contrário:
1º RT de curta duração e baixa dose (5 x 5 Gy) no pré-operatório OU de QT-RT;
2º RMN para reavaliar o tumor:
3º TME ou, em doentes de alto risco com resposta clínica completa, vigilância ativa.
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Tratamento no carcinoma do reto: cT3a/b, N0 no reto baixo?
TME se se garantir um procedimento de boa qualidade.
Caso contrário:
1º RT de curta duração e baixa dose (5 x 5 Gy) no pré-operatório OU de QT-RT;
2º RMN para reavaliar o tumor:
3º TME ou, em doentes de alto risco com resposta clínica completa, vigilância ativa.
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Tratamento no carcinoma do reto: T3c/d no reto baixo com músculos levantadores ameaçados?
1º RT ou QT-RT neoadjuvante;
2º RMN;
3º TME ou em doentes de alto risco com resposta clínica completa, vigilância com atitude expectante.
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Tratamento no carcinoma do reto: cT3c/d no
| reto médio com faixa mesorretal livre e cN1-N2?
1º RT ou QT-RT neoadjuvante;
2º RMN;
3º TME ou em doentes de alto risco com resposta clínica completa, vigilância com atitude expectante.
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Tratamento no carcinoma do reto: invasão vascular extramural?
1º RT ou QT-RT neoadjuvante;
2º RMN;
3º TME ou em doentes de alto risco com resposta clínica completa, vigilância com atitude expectante.
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Tratamento no carcinoma do reto: cT4aN0?
1º RT ou QT-RT neoadjuvante;
2º RMN;
3º TME ou em doentes de alto risco com resposta clínica completa, vigilância com atitude expectante.
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Tratamento no carcinoma do reto: cT3 com qualquer área de faixa mesorretal afetada?
```
1º QT-RT neoadjuvante;
2º reavaliação do tumor mediante RMN;
3º TME ou, se grande crescimento tumoral, uma cirurgia mais extensa.
Se alto risco:
QT-RT + vigilância ativa.
```
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Tratamento no carcinoma do reto: cT4a/b?
```
1º QT-RT neoadjuvante;
2º reavaliação do tumor mediante RMN;
3º TME ou, se grande crescimento tumoral, uma cirurgia mais extensa.
Se alto risco:
QT-RT + vigilância ativa.
```
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Tratamento no carcinoma do reto: com gânglios
| laterais positivos?
```
1º QT-RT neoadjuvante;
2º reavaliação do tumor mediante RMN;
3º TME ou, se grande crescimento tumoral, uma cirurgia mais extensa.
Se alto risco:
QT-RT + vigilância ativa.
```
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Tratamento no carcinoma do reto: reto baixo?
Nos tumores do reto baixo, prefere-se habitualmente QT-RT neoadjuvante, ao invés de se avançar logo
para a cirurgia, porque esta implica uma colostomia definitiva e, mediante terapêutica neoadjuvante, pode-se evitar isto nalguns doentes.
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O que é a vigilância ativa?
A vigilância ativa (watch and wait) é uma alternativa em doentes de alto risco com doença precoce.
Não se prossegue com a cirurgia.
Até 40% dos doentes apresentam resposta clínica completa (evitando cirurgia) após QT-RT, a qual se define pelos seguintes critérios mínimos:
- ausência de qualquer tumor/irregularidade palpável no toque retal;
- ausência de lesões visíveis à retoscopia, com exceção de cicatrizes planas, telangiectasias ou zonas esbranquiçadas da mucosa;
- ausência de tumor residual no local primário;
- ausência de gânglios linfáticos drenantes em exame de imagem com RMN ou endoscopia endorretal;
- biópsias negativas da cicatriz.
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Como se realiza o follow up destes doentes?
- Colonoscopia completa (no 1º ano) – se não tiver sido feita na avaliação diagnóstica;
- Avaliação clínica (a cada 6 meses durante os primeiros 2 anos);
- Exames de imagem do tórax, abdómen e pelve (pelo menos 2 nos primeiros 3 anos) – RMN OU TC (a PET não está recomendada para vigilância);
- Níveis séricos de CEA (pelo menos a cada 6 meses nos primeiros 3 anos) – devendo ser <5 ng/mL em fumadores e <3 ng/mL em não fumadores;
- História e colonoscopia com resseção de pólipos (a cada 5 anos) – até aos 75 anos de idade;
- Aspetos sociais, financeiros e emocionais.
