Próstata Flashcards
Em quantas zonas está dividida a próstata e quais são?
A próstata é constituída por 3 zonas: central (ZC), periférica (ZP) e a de transição (ZT).
Em que zona da próstata ocorre a maioria das patologias benignas? E a HBP?
As patologias benignas ocorrem sobretudo na zona central, sendo que a HBP é exclusiva da zona de transição.
Em que zona da próstata ocorre a maioria das patologias malignas?
As patologias malignas ocorrem em 75% dos casos na zona periférica, 5-10% na ZC e 10-20% na ZT.
Epidemiologia do carcinoma da próstata: incidência e mortalidade?
É a neoplasia (não cutânea) mais frequente no homem e a 2º causa de morte por cancro em indivíduos do sexo masculino. No entanto, apesar da sua alta prevalência, não é considerado um tumor agressivo!
Quais são os fatores de risco para o carcinoma da próstata?
→ Idade avançada – a idade média de diagnóstico é 65 anos, sendo raros os casos diagnosticados antes dos 40 anos;
→ Etnia – mais frequente e mais agressiva em afro-americanos;
→ História familiar – 2 ou mais familiares.
O rastreio populacional está recomendado? Porquê?
O rastreio populacional não é recomendado, uma vez que conduz ao sobrediagnóstico (identifica-se cancro clinicamente e não clinicamente significativo).
Como se realiza o rastreio do cancro da próstata?
Rastreio individual: em doentes a partir dos 40 anos se história familiar positiva ou a partir dos 45/50 anos na população geral, após adequado consentimento do doente sob prévio esclarecimento do médico.
Toque retal + Medição do PSA.
Quais são os sintomas do carcinoma da próstata?
Numa fase inicial da doença, 47% dos doentes são assintomáticos.
Se surgirem sintomas, os mais frequentemente encontrados incluem (podem apenas significar existência de HBP):
→ Polaquiúria (38% dos doentes)
→ Diminuição do jacto urinário (23%)
→ Urgência micional (10%)
→ Hematúria (1,4%).
Sintomas de CaP metastizado (osso):
dor óssea e/ou sintomas associados a compressão medular (parésia, anestesia por nível de sensibilidade, diminuição dos reflexos).
O que é o PSA?
Marcador órgão-específico (mas não cancro específico).
Qual é outro nome para o PSA?
Calicreína 3 (KLK3).
Quando é que pedimos o PSA livre?
Quando doseamos o PSA, doseamos o PSA total. Se este estiver entre 4 e 10ng/ml, pede-se o PSA livre.
Valores de “referência” do PSA livre?
O PSA livre normal deve ser >15-25%. Nos doentes com cancro da próstata, a proporção de PSA livre diminui.
Valores de “referência” do PSA total, tento em conta a idade?
→ 50 anos - <2ng/mL
→ 60 anos - <3ng/mL
→ 70 anos - <4ng/mL
Valores de PSA que indicam maior probabilidade de neoplasia e de metastização?
Valores de PSA >10ng/mL associam-se a grande probabilidade de neoplasia da próstata, sendo que em 50% dos casos já existe extensão extracapsular. Valores de PSA >100ng/mL indicam, quase sempre, tumor metastizado.
Porque é que a avaliação da velocidade do PSA é útil?
A velocidade corresponde à variação do PSA por ano.
prazo. Se com as várias medições de PSA se verificar uma subida sistemática >0,75ng/ml/ano deve-se descartar neoplasia.
É útil porque a evolução temporal é mais significativa do que um aumento pontual de PSA.
Descreve as normas de atuação da DGS em relação ao PSA?
PSA < 2,5 → determinação de 2/2 anos.
2,5 < PSA < 4 → determinação anual.
4 < PSA < 10 → determinação do PSA livre.
PSA > 10 → referenciação para consulta e biópsia.
Quais são outras causas de subida do PSA?
→ Hiperplasia benigna da próstata → Prostatite → Trauma perineal → Relações sexuais → Ecografia e biópsia transretal → Toque retal → Cistoscopia → RTU-P → Retenção urinária
Quais são as características suspeitas da próstata no toque retal?
→ Consistência endurecida; → Nódulo palpável; → Limites mal definidos; → Assimetria; Tamanho prostático não é relevante!
Quais são as vias possíveis para a biópsia prostática?
Transretal e transperineal.
Qual é a via mais utilizada para a biópsia prostática?
Tranretal, apesar de ter maior risco de infeção, está mais disponível e não necessita de anestesia geral.
Como se realiza a biópsia prostática por via transretal?
- Com recurso a anestesia local e antibioterapia profilática (não é bem profilática porque dura 7 dias).
- Em duplo sextante: total de 12 amostras, 6 direitas e 6 esquerdas, com 2 da base, 2 do ápex e 2 da região média.
- Se o doente realizou RMN prévia com a identificação de lesões PI-RADS 3/4/5, deve-se acrescentar a estas 12 amostras, cilindros das lesões identificadas.
Quais são as indicações para realização de biópsia prostática?
→ PSA com elevação confirmada;
→ Alterações na palpação prostática com identificação de nódulo palpável;
→ Biópsia prévia com ASAP (atypical small acinar proliferation);
→ Follow-up na vigilância ativa.
Quais são as complicações da biópsia prostática?
→ Hematúria; → Hematospermia; → Dor perineal; → Agravamento dos sintomas urinários; → Infeção (1%).
Qual é a complicação mais importante da biópsia prostática?
A infeção, porque evolui, frequentemente, para urossépsis e morte. Mesmo com a administração de antibioterapia profilática, devemos internar um doente que surge com febre 3-4 dias após a realização de biópsia prostática e administrar antibioterapia de largo espetro.
Quais são os exames de imagem utilizados na avaliação e estadiamento do carcinoma da próstata?
(Nenhum exame de imagem isolado caracteriza de forma fidedigna a doença loco-regional).
- Ecografia transretal;
- RMN multiparamétrica (RMN prostática);
- TC, cintografia óssea e PET.
Qual é a utilidade da ecografia transretal no carcinoma da próstata?
- Guiar a biópsia (não é dirigida unicamente aos nódulos detetados);
- Planeamento do tratamento: Estimar o tamanho da próstata (cirurgia); determinar o local de implantação das sementes (braquiterapia).
A ecografia transretal é útil no diagnóstico de carcinoma da próstata?
A ecografia transretal NÃO tem interesse para o diagnóstico, sendo um exame com baixa sensibilidade e especificidade.
Como aparece a neoplasia da próstata na ecografia?
Imagens sugestivas de neoplasia da próstata surgem como massas hipoecogénicas.
Qual é a utilidade da RMN?
O uso de RMN mostrou-se muito útil comparativamente com a ecografia dado que tem melhor perceção tridimensional da anatomia pélvica e tem um componente funcional: a difusão (restrição da difusão indica-nos presença de neoplasia) e o contraste (sugestivo de neoplasia: tecido que capta e elimina rapidamente contraste).
Tem uma alta sensibilidade e especificidade para lesões de alto grau em fases iniciais.
Permite a classificação PI-RADS para decidir em quem fazer biópsia.
Qual é a utilidade da TC abdominopélvica?
Estadiamento da doença de intermédio e alto risco.
Qual é a utilidade da cintigrafia óssea?
Estadiamento de doença de intermédio e alto risco.
Quais os exames para estadiamento?
Estadiamento só se realiza na doença de risco intermédio e alto.
TC abdominopélvica e cintigrafia óssea. (PET duvidoso)
Quais são os novos marcadores que têm sido investigados para o diagnóstico?
→ PCA3 - prostate cancer antigen-3: faz-se o doseamento deste Ag na urina. Necessita de massagem prostática antes da colheita.
→ 4K - 4 kalicreínas.
→ PHI - prostate healh índex.
Descreve um tumor T1?
Subida do PSA (T1c) ou encontrado após realização de cirurgia por patologia benigna da próstata (T1a ou b).
Descreve um tumor T2?
Tumor palpável.
Descreve um tumor T3?
Tumor que invade cápsula ou as vesículas seminais.
Descreve um tumor T4?
Invasão das estruturas adjacentes.
Descreve sumariamente os estadios T clínicos?
T1 - subida do PSA (T1c) ou encontrado após realização de cirurgia por patologia benigna da próstata;
T2 - Tumor palpável;
T3 - Tumor que invade as vesículas seminais ou cápsula;
T4 - Invasão das estruturas adjacentes.
Quais são os dados utilizados para estratificação dos doentes?
TNM + PSA + Score de Gleason.
O que é o Score de Gleason?
O score de Gleason baseia-se no padrão de crescimento e grau de diferenciação tumoral. A pontuação varia entre 2 e 10, estando o score de 2 associado a bom prognóstico e o 8-10 a mau prognóstico. A pontuação final de cada doente resulta da combinação de 2 padrões: padrão mais frequente + padrão menos frequente.
Correspondência entre o Score de Gleason e os grupos ISUP?
2-6: 1 7 (3+4): 2 7 (4+3): 3 8: 4 9-10: 5
Quais são as características de um tumor de baixo risco?
Todos os seguintes presentes:
→ PSA ≤ 10 ng/ml
→ Gleason ≤ 6
→ Estadio T1- T2a.
Quais são as características de um tumor de risco intermédio?
Qualquer dos seguintes presentes:
→ PSA 10-20 ng/ml
→ Gleason 7
→ Estadio T2b
Quais são as características de um tumor de alto risco?
Qualquer dos seguintes presentes:
→ PSA >20 ng/ml
→ Gleason ≥ 8
→ Estadio T2c
Quais são as características de um tumor de alto risco, localmente avançado?
→ Estadio T3-T4 ou N+
→ Qualquer valor PSA
→ Qualquer Gleason.
Tratamento dos tumores de baixo risco?
Um deste 3:
- Vigilância ativa;
- cirurgia;
- RT (externa ou braquiterapia).
Tratamento dos tumores de risco intermédio?
Cirurgia ou RT (externa ou braquiterapia) + hormonoterapia neoadjuvante.
Tratamento dos tumores de alto risco?
Cirurgia + linfadenectomia
OU
hormonoterapia -> RT (externa) + hormonoterapia neoadjuvante -> hormonoterapia de longa duração (2 anos).
No que consiste a cirurgia no tratamento do cancro da próstata?
Consiste na remoção de todo o tecido prostático incluindo a cápsula, as vesículas seminais e a bolsa de gordura anterior. A extensão da cirurgia com dissecção extensa de gânglios linfáticos deve ser realizada sempre que há a possibilidade de doença localmente avançada.
Quando é que o tratamento com cirurgia ou RT não está indicado?
Em doentes cuja esperança média de vida é < 10 anos.
Quais são os tipo de cirurgia possíveis?
Pode ser realizada por via retropúbica ou perineal, através de cirurgia minimamente invasiva (robotic-assisted), laparoscopia ou cirurgia aberta.
Monitorização do PSA após cirurgia?
Após a cirurgia é expectável que o PSA se torne indetetável nas primeiras 6 semanas.
Considera-se a existência de falência terapêutica se o doseamento do PSA for >0,1-0,2ng/mL.
Quais são os fatores que influenciam o risco de incontinência após a cirurgia?
O comprimento da uretra, a idade avançada e a experiência do cirurgião.
Quais são as vantagens da prostatectomia radical?
→ Tratamento potencialmente curativo;
→ Fácil monitorizar os doentes (PSA);
→ Não é só tratamento de 1º linha como também pode ser tratamento de 2º linha após recaída com RT;
→ Permite o re-estadiamento pela análise da peça cirúrgica pela AP;
→ Reverte os sintomas, se presentes, que resultam sobretudo de HBP coexistente;
→ É muito segura (baixa mortalidade e morbilidade).
Quais são os efeitos adversos da prostatectomia radical?
- Incontinência urinária (<5% após 1 ano);
- Disfunção erétil (50-70%);
- Estenose anastomótica (<10%);
- Lesão do reto (<1%);
- Hemorragia (<10%);
- Herniação inguinal;
- Linfocelo se disseção extensa dos gânglios.
Quais são os gânglios removidos na linfadenectomia?
Da artéria e veia ilíacas externas, fossa obturadora e gg médios e laterais à artéria ilíaca interna.
O que fazer se margens + após prostatectomia radical?
Se margens + ou extensão extracapsular, considerar RT adjuvante.
Quais são as diferenças na cirurgia entre os estadios de risco?
- Nas cirurgias em doentes com baixo e risco intermédio pode-se tentar realizar nerve-sparing surgery;
- Nos doentes de risco baixo não se realiza linfadenectomia;
- Nos doentes de risco intermédio realiza-se linfadenectomia se risco pN > 5%.
Quais são as duas modalidade de RT disponíveis?
Radioterapia externa e braquiterapia.
Em alguns doentes recorre-se à combinação das duas
Qual é o tratamento mais eficaz, Cirurgia ou RT?
Face à cirurgia, não existem dados objetivos que nos indiquem qual o tratamento mais eficaz, sendo que em ambos a taxa de falência é de ~30% aos 5 anos.
Quando realizar HT?
Foi referido anteriormente que a hormonoterapia neoadjuvante não é recomendada na cirurgia, contudo na radioterapia esta poderá apresentar vantagens em doentes com risco intermédio. Normalmente realiza-se como tratamento neoadjuvante.
Medição do PSA após RT?
Após radioterapia, em contraste com a cirurgia, o PSA não se torna indetetável. Atualmente, considera-se falência da radioterapia se o PSA apresentar uma subida ≥2ng/ml em relação ao valor mais baixo de PSA atingido ou nadir.
Quais são as diferentes formas de RT externa, e qual é o gold standart?
3DCRT, IMRT, IGRT e SBRT.
IMRT (intensity-modulated radiation therapy) permite a administração de altas doses de radiação (>80Gy) com alta segurança. Assim, a IMRT é considerada o gold standard.
Quais são as vantagens da RT externa?
→ Tratamento potencialmente curativo;
→ Baixa incidência de incontinência urinária.
Quais são as desvantagens da RT externa?
→ O doente necessita de se deslocar ao hospital várias vezes»_space; tratamento com RT externa prolonga-se por >30 sessões.
→ Difícil monitorização»_space; PSA permanece detetável;
→ O tratamento dos doentes que recidivam após RT é difícil.
→ Efeitos adversos:
- +++ diarreia e prostatite;
- Risco de estenose uretral;
- Disfunção erétil.
Diferenças da RT entre os estadios da doença?
No baixo risco:
- não há necessidade de hormonoterapia;
- Pode-se realizar brquiterapia Low dose rate em monoterapia.
No risco intermédio:
- realiza-se HT neoadjuvante 4-6 meses.
No alto risco:
- realiza-se HT neoajuvante e adjuvante durante 2-3 anos;
- no localmente avançado a HT ajuvante é de longa duração (praticamente indefinitvamente);
- pode-se realizar combinação de braquiterapia de low dose rate com RT externa.
Como se realiza a braquiterapia de baixa taxa de dose?
→ Colocação de sementes na próstata, guiada por ecografia transretal;
→ As sementes absorvem radiação (iodo 125) e libertam-na durante semanas e meses.
Critérios para braquiterapia low dose rate?
- PSA <10ng/mL;
- Gleason 6;
- Estadio T1c-T2b;
- Volume prostático <50cc;
- Q max > 15ml/s (fluxo urinário máximo medido por urofluxometria);
- Volume tumoral reduzido (<2 cores de biópsia com <50% de envolvimento).
Vantagens da braquiterapia low dose rate?
→ Necessário apenas 1 sessão;
→ Técnica segura;
→ Baixa incidência de disfunção erétil.
Grande desvantagem da braquiterapia low dose rate?
Tratamento próximo do ideal, mas ++ recomendado para doentes de baixo risco.
Contraindicações para braquiterapia?
Relativas: grande volume prostático (>50-60cc), sintomas urinários pré-existentes, RTU-P prévia e obesidade mórbida.
Absoluta: não se pode realizar quimioterapia radiossensibilizadora (e.g.: Cisplatina).
Em que doentes se pode realizar vigilância ativa?
Pode ser realizado nos doentes de risco baixo ou intermédio favorável (que foram diagnosticados com um tumor não clinicamente significativo e que, consequentemente, pouco ou nenhum impacto apresenta na qualidade e quantidade de vida).
O que se faz na vigilância ativa?
Toque retal, PSA, re-biópsia, RMN:
- Exame retal de 12/12 meses;
- PSA 6/6 meses.
Se aumento do PSA (duplicação em < 3 anos ou > 10-15) OU alterações no exame retal:
- RM + biópsias OU biópsias sistemáticas.
DEPOIS
- Repetir biópsia no 1º ou 2º ano, porque 25-30% dos pacientes terem uma falha na atribuição do grau da lesão.
Diferença entre vigilância ativa e watchful waiting?
Ambas têm como objetivo minimizar a toxicidade associada ao tratamento.
No entanto a VA é aplicada sobretudo a doentes de baixo risco, sobretudo jovens e com <2 cores- Nestes casos estamos a adiar o tratamento até ao momento em que o tumor é clinicamente significativo.
Enquanto que o WW se destina a doentes mais idosos, em que se faz o diagnóstico, mas não há benefícios no tratamento tendo em conta a toxicidade do mesmo e a EMV do doente.
O que é doença resistente à castração (M0)?
Após o tratamento de um doente sem metástases.
Com a progressão da doença, os doentes tornam-se resistentes ao tratamento. Tal resistência coincide, em parte, com o aparecimento de sintomas e metástases.
Durante esta fase de resistência dizemos que o doente é M0, ou seja, é um doente que teoricamente vai desenvolver metástases.
Fármacos em ensaio que podem ser utilizados em doença M0?
→ Apalutamida;
→ Darolutamida;
→ Enzalutamida.
Em PT estes fármacos ainda não se encontram disponíveis de forma generalizada, apenas em regime de ensaio clínico.
Quais são os 2 tipos de doentes M1?
- Doentes que após tratamento recaem e desenvolvem metástases;
- Doentes que se apresentam ao diagnóstico com estadio M1.
Tratamento de doentes que se apresentam em estadio M1 ao diagnóstico?
Hormonoterapia/ADT:
- Os fármacos mais utilizados são os agonistas LHRH associados ou não com inibidores dos androgénios;
- Doentes de maior risco clínico/doença de high-volume beneficiam da associação da ADT com QT:
» Docetaxel 75mg/m2 durante 3 semanas em 6 ciclos de tratamento;
» ADT + Abiraterona + Prednisolona.
» Enzalutamida.
Prognóstico de doentes que se apresentam em estadio M1 ao diagnóstico?
Doentes com doença metastizada ao diagnóstico apresentam uma sobrevida de 28,9% aos 5 anos.
O que é doença com elevada carga tumoral (high volume)?
- 4 ou mais metástase ósseas, pelo menos 1 não axial ou na pélvis;
- metástases viscerais.
O que é doença metastática com elevado risco?
- Gleason >/=8;
- 3 ou mais metástases ósseas;
- metástases viscerais.
Fatores de prognóstico em doentes metastizados?
- Número de metástases ósseas;
- Metástases viscerais;
- Score de Gleason;
- Score ECOG;
- PSA inicial;
- Locais de metástase óssea.
Opções de ADT?
→ Castração cirúrgica: Orquiectomia;
→ Castração médica: Agonistas LHRH; Antagonistas LHRH.
Quais são os Agonistas LHRH disponíveis?
Leuprolida
Goserelina
Triptorelina
Como são utilizados os Agonistas LHRH?
Devem ser usados durante as primeiras 2 semanas em associação com os inibidores dos androgénios para evitar os fenómenos de flare-up.
O que é o fenómeno de flare-up e quando acontece?
Nas primeiras 4 semanas de tratamento com agonistas LHRH.
Fenómeno de flare-up: aumento transitório de testosterona, que leva à exacerbação da sintomatologia.
Qual é o antagonista LHRH disponível?
Degarrelix.
Quais são os inibidores dos androgénios e como funcionam?
• Esteroides: Ciproterona, Acetato de abiterona.
• Não esteroides (não atravessam a BHE): enzalutamida.
Competem pelo recetor de androgénios (RA)»_space; impedem a ligação da testosterona ao RA nuclear.
Reações adversas da hormonoterapia?
→ Disfunção sexual (C/ perda da líbido) → Hot flushes → Perda de densidade óssea → Perda de massa muscular → Toxicidade hepática → Síndrome metabólico (hiperGlu, hiperLDL) → Ginecomastia → Hipogonodismo → Alterações na cognição, depressão
Qual é a opção inicial de tratamento nos doentes M1?
→ ADT + Docetaxel ou ADT + Abiraterona + Prednisolona.
Para além de HT que mais se pode fazer nos doentes M1?
Há vantagem em realizar RT em associação com a terapêutica hormonal.
O que são doentes resistentes à castração?
Testosterona sérica sob castração <50ng/dl e presença de pelo menos 1 dos seguintes:
Progressão bioquímica:
• 3 aumentos consecutivos de PSA com 1 semana de intervalo;
• PSA >2ng/ml.
Progressão radiológica:
• ≥ 2 novas lesões ósseas ou lesão visceral de acordo com os critérios RECIST.
Fármacos disponíveis nos doentes resistentes à castração?
- Docetaxel;
- Cabazitaxel;
- Abiraterona (após falência do docetaxel);
- Enzalatumida (após falência do docetaxel);
- Rádio-223.
Opção terapêutica em doentes M1 resistentes à castração, na presença de alterações genéticas como BRCA1/2 ou ATM?
Olaparib.
Abiraterona: Mecanismo de ação?
Inibe a síntese de androgénios sobretudo na suprarrenal e nas células neoplásicas»_space; distingue-se dos ADT por não atuar tanto a nível testicular.
Necessário suplementação com predinosolona.
Enzalutamida: Mecanismo de ação e RAM?
Inibidor dos androgénios não esteróide.
Reduz a proliferação celular e conduz à morte celular.
RAs frequentes: fraturas ósseas, ginecomastia, astenia, HTA e hot flashes.
Docetaxel e Cabazitaxel: Mecanismo de ação e RAM?
Param a divisão celular e induzem a morte por apoptose.
RAs frequentes: alopécia, citopénias, parestesias, vómitos e mialgias
Sipuleucel-T: Mecanismo de ação e RAM?
Induz uma resposta T contra o PAP, que é expresso pelas células neoplásicas
RAs frequentes: arrepios, fadiga, febre e dor óssea
Ra-223: indicações?
Partilha propriedades com o cálcio.
Utilizado em metástases ósseas: Nestas situações o osso encontra-se a absorver muito cálcio e substâncias semelhantes ao cálcio. Uma vez no osso, o rádio imite radiação com destruição do tecido neoplásico presente.
Não provoca danos nos tecidos saudáveis.
Opções de tratamento das metástases ósseas?
→ A RT externa, a cimentação e a cirurgia paliativa são opções de gestão do doente com metástases ósseas;
→ Os bifosfonatos (ácido zelodrónico) e os inibidores RANKL (denosumab) são úteis na prevenção das complicações. Não aumentam a sobrevida dos doentes pelo que são considerados tx de suporte.
Bifosfonatos dão nefrotoxicidade.
Qual é o tipo histológico mais comum no carcinoma da próstata?
> 95% das neoplasias da próstata são adenocarcinomas
