introdução Flashcards
Qual é o principal fator de risco para o cancro, impossível de controlar (não modificável)?
A idade
Qual é o responsável pelo aumento do número de casos de cancro se nada se alterar?
O efeito populacional por si só
Quais são os tumores a aumentar e a diminuir em termos de incidência? Porquê?
Diminuir: cancro do pulmão (resultado, em parte, da aplicação de medidas anti-tabagismo), do cólon e do reto e do estômago, sobretudo no sexo masculino.
Aumentar: melanoma, fruto, muito provavelmente, da exposição solar cumulativa. Cancro do pulmão tem aumentado na população do sexo feminino.
Quais são os tumores mais frequentes no mundo ocidental?
→No homem, o cancro da próstata; seguido do cancro do pulmão e do cancro colorretal.
→Na mulher, o cancro da mama; seguido do cancro do pulmão e do cancro colorretal.
Qual é o cancro associado a maior mortalidade nos países ocidentais?
Cancro do pulmão e dos brônquios, muito provavelmente pelo diagnóstico mais tardio e pela doença mais agressiva bioquímica e histologicamente.
Definição de: Número de novos casos.
Dá-nos uma ideia da dimensão do problema (valor absoluto), mas não permite comparações entre populações.
Definição de Incidência.
Número de novos casos, num determinado intervalo de tempo (geralmente um ano), por 100 000 habitantes, numa população. No fundo, é a expressão da doença numa população.
Definição de Prevalência.
Número total de casos) de doença, num determinado intervalo de tempo (geralmente um ano), por 100 000 habitantes, numa determinada população. Reflete a incidência e a duração da doença.
Definição de Taxa de Mortalidade.
Refere-se ao número de mortes por unidade de tempo (geralmente um ano), em 100 000 habitantes, numa população.
Definição de Taxa de Sobrevivência.
Não é na população em geral, mas sim entre os doentes. Refere-se à probabilidade de estar vivo após um período de tempo definido (por exemplo, 5 anos), desde a data de diagnóstico.
Definição Sobrevivência global.
Número de doentes que estão vivos.
Definição Sobrevivência livre de doença.
Corresponde aos doentes que estão vivos e não têm doença. Usa-se nas doenças localizadas, que foram tratadas.
Definição de Sobrevivência livre de progressão.
É usada quando a doença passa a ser metastática. Corresponde ao tempo que leva até existir um agravamento de doença, uma progressão da doença ou morte pela doença.
O que são Taxas Ajustadas?
As taxas ajustadas ou padronizadas são adaptações matemáticas das estatísticas (Ex: incidência, mortalidade) para refletir uma população padrão e não o cálculo real na população em estudo. Permite a comparação entre populações diferentes, independentemente de, por exemplo, respetiva estrutura etária.
Quais são os principais sinais de alerta de doença oncológica?
- Tosse persistente;
- Alteração da boca e/ou garganta e/ou da voz persistente;
- Queixas dispépticas ou alterações do trânsito intestinal de novo;
- Dificuldades em urinar;
- Perdas de sangue por orifícios corporais de novo e persistentes;
- Alterações da pele de novo ou que estão a crescer e/ou a alterar as suas características;
- Tumor/tumefação palpável em qualquer sítio;
- Alterações da cicatrização;
- Dificuldades da deglutição.
Quais são os principais fatores etiológicos Ambientais?
- Tabaco;
- Obesidade;
- Fatores químicos, como a Aflatoxina (presente nos amendoins e com maior incidência em Moçambique) e o álcool, duas substâncias associadas a maior incidência de carcinoma hepatocelular;
- Radiação;
- Asbestos.
Quais são os principais fatores etiológicos infeciosos?
- HPV (cancro do colo do útero ou cervical, da orofaringe, do pénis, do canal anal;
- HBV e HCV (carcinoma hepatocelular);
- EBV (linfoma de Burkitt, doença de Hodgkin e carcinoma da nasofaringe);
- HIV (maior incidência de neoplasias relacionadas com infeções virais por ser imunossupressor, e não por ser carcinogénico; Sarcoma de Kaposi e HHV8 ou vírus herpes 8; HPV e cancro do canal anal ou do colo do útero; linfoma de Burkitt e EBV);
- HTLV1 (Leucemia de células T da idade adulta).
Quais são os principais fatores etiológicos hereditários?
- BRCA1 e 2 e cancro da mama e do ovário hereditários;
- Síndrome de Li-Fraumeni e mutação da p53 (associado a uma variada gama de neoplasias, como leucemias, cancro da mama, neoplasias ósseas, meduloblastoma, sarcoma);
- Carcinoma Colorretal (CCR) e mutações das vias APC ou MLH1/MSH2.
Diferença entre fator prognóstico e fator preditivo de resposta.
Um fator prognóstico corresponde a uma característica da doença que a torna mais ou menos agressiva. Por exemplo, o grau de diferenciação do tumor é dos fatores de prognóstico mais comum.
Os fatores preditivos de resposta não estão relacionados com a biologia da doença. Por exemplo, uma senhora que tenha um cancro da mama que não tenha expressão de recetores para estrogénios não vai responder à terapêutica com Tamoxifeno, por isso, não podemos usar esse tratamento.
O que é a teoria Darwiniana do cancro?
O cancro é um distúrbio clonal, ou seja, o cancro aparece/deriva a partir de uma primeira célula progenitora (um clone), que vai ganhando alterações genéticas. Estas alterações genéticas permitem à célula adquirir características ou traços fenotípicos que lhe conferem vantagem no meio, ou seja, a seleção das células neoplásicas ocorre pelos traços fenotípicos.
Quais são os 6 primeiros Halmarks of Cancer?
- Evasão a fatores inibidores do crescimento; - Capacidade de invasão e metastização; - Imortalidade (potencial replicativo inesgotável); - Resistência à apoptose; - Indução da angiogénese; - Capacidade de ativação constitutiva.
Quais são os 2 Emergening Halmarks?
A desregulação do metabolismo celular e a evasão das células neoplásicas ao sistema imunitário.
Quais são as Enabling Characteristics?
Características do meio que facilitam o
desenvolvimento do processo tumoral, que
incluem a presença de inflamação e a
instabilidade genómica.
Exemplos de oncogenes.
MYC, RET, RAS.
Exemplo de Genes supressores tumorais.
Rb, APC, p53.
O que é o microambiente tumoral?
Células do microambiente tumoral do hospedeiro. fibroblastos, células endoteliais e células do sistema imunitário. Estas células contribuem para o processo de carcinogénese, seja pela produção de fatores de crescimento que vão alimentar as células tumorais, seja na preparação dos órgãos alvo para onde as células tumorais vão metastizar, seja na ajuda da angiogénese, etc.
O que são as “Car-T cells”?
As células T do indivíduo são retiradas e alteradas laboratorialmente para ficarem ativas contra um determinado antigénio presente num tumor, são reinfundidas no doente e destroem o tumor (tipo de imunoterapia).
Quais são as vantagens da cirurgia?
- Não há resistência biológica à cirurgia;
- A “heterogeneidade tumoral” não é problema;
- Não tem potenciais efeitos carcinogénicos;
- Pode curar uma larga % de tumores M0;
- Permite o “p” ao TNM (estadiamento patológico);
- Permite o conhecimento de grande parte dos fatores de prognóstico (ex.: invasão das margens; grau de diferenciação; grau de proliferação; expressão de recetores hormonais; etc.).
Quais são as desvantagens da cirurgia?
- Não tem especificidade para os tecidos malignos;
- Pode ter iatrogenia visível e imediata;
- Causa deformidades e perdas funcionais;
- A sua eficácia é, muitas vezes, limitada pela necessidade de evitar estruturas vitais;
- O seu uso isolado é, frequentemente, pouco eficaz.
Margens nos tumores da mama.
Não deve existir doença microscópica nas margens – resseção R0. Desde que não haja tumor na margem, não há indicação para reoperar e alargar as margens.
Margens no estômago.
Aconselha-se a que haja uma margem de pelo menos 4 cm à volta do tumor.
Margens nos tumores do cólon.
Aconselha-se deixar uma margem de cerca de 5 cm na resseção do tumor.
Margens nos tumores do reto.
Tumores proximais: margem de pelo menos 4 cm e tentamos que a zona irradiada após a cirurgia inclua o mesorreto.
Tumores do terço distal/inferior do reto: as margens tendem a ser mais pequenas, para permitir preservar a função do esfíncter anal interno.
Margens nos melanomas.
a variação das margens dá-se em função da espessura do tumor, do tipo histológico e do estadio de doença.
Quais são os exemplos mais paradigmáticos dos tumores cujas metástases podem ser tratadas com intenção curativa?
Metástases hepáticas dos tumores colorretais e metástases pulmonares dos sarcomas e dos carcinomas retais.
Exemplos de cirurgias de emergência.
- Oclusão: fenómenos de oclusão da via aérea são mais frequentes nos tumores da área da cabeça e do pescoço (ex.: laringe, faringe e esófago proximal). Os fenómenos de oclusão intestinal e das vias biliares são mais comuns nos tumores da cavidade abdominal e da cavidade pélvica (ex.: endométrio, colo do útero, ovário, reto, cólon (+ esquerdo do que direito), próstata, cabeça do pâncreas).
- Hemorragia: os fenómenos de hemorragia ocorrem pela incapacidade dos neovasos do tumor vascularizarem a sua totalidade e, consequentemente, há uma necrose da região central do tumor, associada a hemorragia.
Exemplos de cirurgias paliativas.
- Traqueostomias - permite aos doentes aliviar a dispneia e melhorar a autonomia respiratória temporariamente.
- Gastro/jejunostomias;
- Íleo/colostomia - nos casos dos tumores da cavidade pélvica, em quadros de obstrução que se estão a estabelecer progressivamente;
- Derivações internas - A icterícia é um sintoma importante de paliar, o que pode ser feito com uma hepatojejunostomia;
- Nefrostomia - compressão dos ureteres, causando uma insuficiência pós-renal;
- Técnicas endoscópicas – se conseguirmos fazer a cirurgia por via endoscópica, é muito melhor.
O que é a manobra de Kocher.
Mobilização da cabeça do pâncreas, para conseguirmos perceber se existe invasão da artéria mesentérica superior.
Cirurgia Oncoplástica:
O que são técnicas de substituição de volume?
Retirar um tumor e substituir o defeito com, por exemplo, um retalho do grande dorsal, para encher a loca de onde foi retirado o tumor.
Cirurgia Oncoplástica:
O que são técnicas de remodelação de volume?
Exemplo mama: Retirar o tumor e socorrer-se do excesso de volume que há na parte inferior da mama para preencher o defeito criado.
Cirurgia Oncoplástica:
Locais onde é mais comumente utilizada?
- Mama;
- Tumores cutâneos na reconstrução da pinça anatómica da mão.
- Tumores nas áreas de stress funcional do pé: base do 1º dedo, base do 5º dedo e calcâneo (podemos utilizar um retalho da zona do escavado).
Exemplo de cirurgia funcional.
Cirurgia de reconstrução do trânsito intestinal:
- Bolsa cólica: após resseção anterior do reto, podemos transformar um enxerto cólico numa bolsa em forma de J para aumentar a capacidade de reservatório.
- Protocolectomias totais (não é possível construir um neo-reto com cólon, uma vez que o cólon é ressecado na sua totalidade). Podemos, então, fazer a reconstrução com uma bolsa ileal, que depois terá continuidade com o ânus.
O que é a perfusão isolada dos membros com QT?
utiliza-se um circuito de circulação extracorporal, isola-se a circulação do membro e isto permite utilizarmos QT em doses cerca de 10 vezes superiores às que seriam toleráveis para os doentes. Estas técnicas apenas podem ser utilizadas nos membros (superiores ou inferiores).
Onde se usa a perfusão isolada dos membros com QT?
- Doentes com metástases em trânsito de melanoma: utiliza-se Melfalan, e eventualmente, quando há doença muito avançada podemos usar o fator de necrose tumoral (TNF). Tem intuito paliativo: evitar a infeção, a necrose e a hemorragia.
- Doentes com sarcoma dos membros: intuito é fazer downstaging (terapêutica neoadjuvante).
O que é Peritonectomia e Quimioterapia intraperitoneal hipertérmica (HIPEC)?
Resseção do peritoneu da cavidade abdominal. É utilizada para alguns tipos de tumores que têm um crescimento indolor pela cavidade abdominal, como os pseudomixomas, os mesoteliomas e alguns tipos de carcinomatose peritoneal.
É uma cirurgia com intuito paliativo, para evitar sintomas como distensão abdominal, ascite, obstrução por compressão, etc.
O que é Eletroquimioterapia?
Utilização de pulsos de energia elétrica de alta voltagem para permeabilizar a membrana celular. Utilizado para facilitar a entrada de vários constituintes para dentro das células: Drogas, Corantes, Marcadores, Anticorpos, Nucleótidos.
Onde é utilizada a Eletroquimioterapia? Que agente de QT é administrado?
Tem intuito paliativo. Útil em tumores cutâneos ou subcutâneos superficiais (primários ou secundários). Usa-se Bleomicina.
Quais são os mecanismos de lesão do DNA?
- Ação direta (provoca morte da célula maligna por apoptose);
- Ação indireta (a radiação interage com radicais livres, formando o radical hidroxilo). Importância de uma boa oxigenação, ou seja, de um valor elevado de hemoglobina.
O que é a Mitose Catastrófica?
Mecanismo mais importante na maioria dos tecidos e células tumorais. Ocorre num período
mais tardio após a irradiação. As células entram prematuramente na mitose, sem que os danos no ADN tenham sido corrigidos nos checkpoints (erros inicias não são letais) e assim proliferam um ou mais ciclos, até surgirem aberrações cromossómicas que impeçam a divisão celular.
Quais são os 5 R´s da radioterapia?
- Reparação - capacidade que as células têm para reparar os erros induzidos no material genético pela radiação;
- Redistribuição - as células são mais radiorresistentes na fase S e mais radiosenssíveis na fase G2 e na mitose (as células de um determinado tecido não estão todas na mesma fase do ciclo celular);
- Reoxigenação - as células em hipoxia são mais radiorresistentes;
- Repopulação - células sobreviventes permitem a repopulação do tumor e dos tecidos saudáveis em redor;
- Radiosensibilidade intrínseca.
Passos da abordagem ao doente na radioterapia.
- Consulta de 1ª vez;
- Tomografia Computorizada (TC) de planeamento;
- Planeamento;
- Dosimetria;
- Tratamento.
O que é Gross Tumor Volume (GTV)?
Volume palpável ou visível de tumor.
O que é Clinical Target Volume (CTV)?
Volume tecidular que contém o GTV e/ou doença maligna microscópica/toda a zona de risco onde pode haver doença subclínica.
O que é Planning Target Volume (PTV)?
CTV + margem interna (ex.: variação da posição do tumor devido à respiração) + margem externa (ex.: variação da posição do tumor com o posicionamento do doente ou com o grau de esvaziamento da bexiga).
O que é o Internal target volume?
Soma das posições ao longo da inspiração. Usado nas neoplasias do pulmão.
RT: qual é o fracionamento convencional?
1,8-2Gy/fração, 1f/dia, 5 dias/semana.
No que consiste a RT 3D?
Mais simples, não consegue fazer curvas muito apertadas. as lâminas não se mexem durante a irradiação
O que é Radioterapia de intensidade modulada (IMRT)?
Utiliza múltiplos campos de radiação com linhas de ação mais apertadas; tem movimento dinâmico das lâminas, que permite diminuição da dose nos órgãos de risco.
O que é Arcoterapia volumétrica modulada (VMAT)?
IMRT, mas a ganty faz uma rotação de 360º em torno do volume alvo enquanto este é irradiado através de um ou de múltiplos arcos; irradiação mais rápida; exige mais vigilância.
O que é Radioterapia estereotáxica (SRT)?
Uma ou poucas frações (ex.: hipofracionamento); dose biológica muito elevada; volume altamente preciso; diminuição da dose sobre os órgãos de risco; muito usado em tumores do sistema nervoso central (SNC) e em metástases (ex.: pulmonares).
TIpos de Braquiterapia.
- Intersticial: as fontes radioativas são colocadas diretamente dentro do tumor; utiliza doses mais elevadas e tem maior precisão (muito utilizado sobretudo nos tumores da próstata);
- Intracavitária: as fontes radioativas são colocadas através de aplicadores dentro das cavidades naturais do corpo (ex.: muito utilizada em tumores ginecológicos);
- Intraluminal: os aplicadores são lumens do próprio corpo (ex.: esófago);
- Plesioterapia ou braquiterapia de contacto: placas com fontes radioativas são colocadas sobre o tumor (ex.: olho).
Efeitos adversos agudos da RT.
Aqueles que surgem nos primeiros 3 meses:
- Na cavidade pélvica: diarreia, disúria, mucosite;
- Na mama: dermite;
- No SNC: cefaleias;
- No pescoço: disfagia, disfonia.
Efeitos adversos sistémicos da RT.
Fadiga, anorexia, náuseas e vômitos. Os tecidos feridos libertam citoquinas que atuam sistematicamente para produzir esses efeitos.
Efeitos adversos tardios da RT.
São os que perduram mais de 6 meses após o término da radioterapia (p.ex: hipopigmentação cutânea).
A carcinogénese é um efeito muito tardio (após anos) e raro (Correspondem a 0,5% de todos os tumores estudados).
O que é a quimioprevenção?
Utilização de fármacos para reduzir o risco de desenvolver determinados tipos de cancro em grupos de risco bem identificados. Utilidade controversa.
Exemplos de Quimioprevenção.
- Tamoxifeno/Raloxifeno – Prevenção de cancro da mama em mulheres com elevado risco de desenvolver cancro da mama (ou em mulheres que já tiveram cancro da mama – permite reduzir o risco de cancro na mama contralateral).
- Finasterida - (efeito anti-androgénico) Utilizada em contexto de HBP – permite reduzir o risco de desenvolvimento de carcinoma da próstata.
- AINE/aspirina (AAS) - Prevenção de cancro do cólon por diminuir a formação de pólipos.
Rastreio do Cancro da Mama.
Para mulheres entre os 50 e os 69 anos de idade, sem fatores de risco, assintomáticas, através de mamografia com dupla leitura em dupla ocultação, de 2 em 2 anos – rastreio populacional.
Rastreio do Cancro do Colo do Útero.
Para mulheres entre os 25 e os 60 anos de idade (após início da vida sexual), sem fatores de risco, assintomáticas, com pesquisa de ácidos nucleicos HPV + citologia, de 5 em 5 anos – rastreio populacional.
Rastreio do Cancro Colorretal.
Para indivíduos entre os 50 e os 74 anos de idade, sem fatores de risco, assintomáticos, através da Pesquisa de Sangue Oculto nas Fezes (PSOF) em 3 amostras, a cada 2 em 2 ou 3 em 3 anos, se negativa. Se positiva, deve realizar-se colonoscopia total. Se esta for negativa deve repetir-se a cada 5 ou 10 anos.
Rastreio do Cancro da Próstata.
Para homens entre os 50 e os 75 anos de idade, com doseamento do PSA a cada 2 anos (intervalo varia consoante o valor) e toque retal – rastreio oportunista.
Efeitos adversos da QT.
Alopecia, náuseas e vómitos, alterações ao nível da pele e unhas, fadiga e anorexia, inflamação das mucosas, depressão da medula óssea com consequente diminuição dos elementos figurados do sangue. Alguns fármacos provocam também neuropatia periférica, toxicidade cardíaca, efeitos ao nível da sexualidade e fertilidade.
Desvantagens da QT.
- Cura aquando da utilização de QT em monoterapia não ultrapassa os 10-15%;
- É completamente não específica;
- Apresenta elevada toxicidade;
- É possível o desenvolvimento de resistências.
Onde é usada a QT de alta dose.
Em alguns tipos de cancro, principalmente os cancros hematológicos devido à sua eficácia, sendo, no entanto, muito tóxica.
Causas bioquímicas de resistência.
- Não conversão de um fármaco na sua forma ativa;
- Existência de santuários farmacológicos (medula óssea ou o Sistema Nervoso Central);
- Existência do gene MDR (multi-drug resistance) ou outras mutações (MAIS COMUM).
Vantagens da QT oral
- Conveniência/comodidade;
- Poupar recursos (p.ex. toma em casa);
- Dose mais maleável (em alguns casos) – mais fácil interromper o tratamento em caso de toxicidade.
Desvantagens da QT oral
- Biodisponibilidade variável;
- Problemas de absorção;
- Compliance terapêutica reduzida;
- Preço elevado.
Terapêuticas-alvo: inibidores da Tirosina Quinase ou TKI.
- Penetram na membrana plasmática;
- Atuam dentro da célula,
Terapêuticas-alvo: inibidores da Tirosina Quinase ou TKI (exemplos)
Inibidores HER-2: Lapatinib, Neratinib;
Inibidores EGFR: Erlotinib, Gefitinib;
Inibidores da angiogénese: Sunitinib, Sorafenib, Vandetanib, Vantalanib.
Terapêuticas-alvo: Anticorpos monoclonais (mAb).
- Têm elevada especificidade;
- Atuam na membrana plasmática, não a atravessando;
- Sinalização para destruição imune do tumor (ADCC – Antibody Dependent Celular Citotoxicity).
Terapêuticas-alvo: Anticorpos monoclonais (mAb). (exemplos)
Inibidores HER-2: Trastuzumab (com ou sem DM1); Inibidores EGFR (via do RAS): Cetuximab, Panitumumab; Inibidores da angiogénese (via do VEGF): Bevacizumab.
Exemplo de utilização dos Inibidores do EGFR.
Neoplasias do tubo digestivo, porque são áreas como uma grande expressão de EGFR.
No entanto, mutações na via do RAS são um fator preditivo de não resposta aos inibidores do EGFR e a mutação RAS está presente em aproximadamente 60% dos CCRs.
Toxicidade dos inibidores do EGFR.
- Apresentam grande toxicidade intestinal.
Toxicidade dermatológica: rash maculopapular é a alteração mais comum (80-90% dos doentes) – uma percentagem significativa destes doentes encontra-se num grau 3 ou 4 (dá noção do nível de resposta); - Toxicidade eletrolítica – Hipomagnesemia.
Bevacizumab
Atua na Via do VEGF (Vascular Endothelial Growth Factor).
Potencia a ação da quimioterapia uma vez que, ao atuar como inibidor da angiogénese, como os vasos não se formam a uma taxa tão elevada, têm mais tempo para adquirir uma estrutura menos tortuosa, facilitando a chegada dos agentes de QT ao
tumor, e, ao mesmo tempo, diminuindo a chegada de nutrientes e de oxigénio às células tumorais, com consequente apoptose.
Everolimus
Inibidor da mTOR. Pode ser utilizado em doentes que desenvolveram resistência à hormonoterapia, porque a via do mTOR comunica com a via dos recetores hormonais.
Para além do carcinoma da mama, que outro exemplo existe de vantagem em inibição da angiogenese?
Tumores renais. A grande maioria são tumores das células claras, dependentes da mutação do gene VHL. O VHL tem como função inibir o HIF e consequentemente inibir a angiogénese.
Inibidores da ciclina.
Exemplos destes fármacos incluem o Ribociclib, o Palbociclib e o Abemaciclib e estes podem ser utilizados em doentes com cancro da mama com recetores hormonais positivos.
Exemplos de fármacos de imunoterapia.
- Anticorpos anti-CTLA4: Ipilimumab ou Tremelimumab;
- Anticorpos anti-PD1.
Exemplos de utilização da imunoterapia.
- Melanoma – cancro altamente dependente do sistema imunitário;
- Cancro do rim metastático.
Mecanismo de ação dos anti-CTLA4 e anti-PD-L1.
CTLA4 e PD-1/PD-L1 são responsáveis pelo downregulation da resposta imune, pelo que o seu bloqueio farmacológico se associa a um aumento da resposta imunitária mediada pelos linfócitos Th. Com esta ativação imunológica, é possível atacar as células tumorais.
Venurafenib
Inibidor da tirocina cinase, usado no melanoma que tem a mutação B-RAF.
