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DCC > Neoplasias cutâneas > Flashcards

Neoplasias cutâneas Flashcards

1
Q

Qual é a neoplasia cutânea mais frequente?

A

A neoplasia cutânea mais frequente é o carcinoma basocelular, sendo que é também a neoplasia (no geral) mais frequente.

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2
Q

Qual é a a principal causa de morte por cancro da pele?

A

Melanoma (85% das mortes).

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3
Q

Classificação dos tumores cutâneos de acordo com o tipo de células afetada?

A 
Epiteliais:
- Epiderme;
- Anexos.
Melanocíticos.
Dérmicos:
- Fibrocíticos;
- Vasculares;
- Nervosos;
- Musculares;
- Adiposos.
Doenças linfoproliferativas (primárias ou com repercussão na pele)
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4
Q

Quais são os 3 tipos de neoplasias cutâneas mais prevalentes?

A
  • Basalioma - 70%;
  • CEC - 18%;
  • Melanoma - 8%;
  • Outros - 3%.
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5
Q

Como tem evoluído a incidência das neoplasias cutâneas?

A
  • Bbasalioma duplica a cada 25 anos;
  • CEC duplica a cada 20 anos;
  • Melanoma duplica a cada 15 anos.
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6
Q

Quais são os fatores oncogénicos das neoplasias cutâneas?

A

Físicos: Radiações ionizantes e solar;
Químicos: Hidrocarbonetos aromáticos e arsénico.
Biológicos (Vírus):
- HPV: pregas genitais, genitais externos, pregas interdigitais.
- Sarcoma de Kaposi: Herps vírus 8.
- Carcinoma de células de merkel: polioma vírus.

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7
Q

Quais são os genes cruciais afetados pela radiação UV?

A

p53, RAS, PTCH e proto-oncogenes (BCL-2 e c-Fos).

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8
Q

Para além de afetar o DNA celular, qual é outro efeito da radiação na pele?

A

Supressão do sistema imunitário cutâneo.

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9
Q

Mecanismo de lesão do DNA da radiação UV-B?

A

Formação de dímeros de Pirimidina (Timina ou Citosina) na haste da cadeia de DNA - mau emparelhamento de dímeros de DNA.

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10
Q

Quais são as camadas da pele atingidas pela radiação UV-A e UV-B?

A

UVA - penetra profundamente na pele, atingindo o tecido subcutâneo;
UVB - atinge sobretudo a epiderme e derme superficial.

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11
Q

Mecanismo de lesão do DNA da radiação UV-A?

A

Absorvida por cromóforos celulares (e.g.: ácido urocânico, percussores de melanina e riboflavina), gerando-se ROS que danificam lípidos, proteínas e DNA. Esta corresponderá à base fisiopatológica das lesões actínicas. Especialmente relevante no fotoenvelhecimento devido à sua penetração mais profunda na pele.

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12
Q

Ação da radiação UV no melanocito?

A

Melanocitos produzem melanina, e a radiação aumenta esta produção de melanina, que entra no queratinocito e é oxidada -> bronzeado.

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13
Q

Idade média de aparecimento do CBC?

A

Tumor característico dos idosos (60 anos).

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14
Q

Áreas mais comuns de aparecimento do CBC?

A

Surge nas áreas fotoexpostas da cabeça e do pescoço, crescendo em forma de “ninhos”.

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15
Q

Prognóstico do CBC?

A

Bom prognóstico, por baixa probabilidade de metastização à distância.

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16
Q

Fatores de risco para o CBC?

A
  • Fototipo: II e II (louros ou ruivos, olhos azuis ou verdes), albinismo.
  • Exposição solar: essencialmente UV-B, intermitente.
  • Exposição artificial à luz UV.
  • Mutações genéticas: P53, PTCH.
  • Exposição a radiação ionizante.
  • Úlceras crónicas.
  • Arsénio.
  • Imunossupressão.
  • História pessoal e familiar de neoplasia cutânea.
  • Síndromes genéticas.
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17
Q

Quais são as síndromes genéticas associadas ao CBC?

A
  • Distúrbios hereditários do sistema NER (e.g.: Xeroderma Pigmentosum);
  • Síndrome de Gorlin (Síndrome dos Basaliomas Névicos);
    o Síndrome de Bazex-Dupré-Christol.
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18
Q

O que é a Síndrome de Gorlin (Síndrome dos Basaliomas Névicos)?

A

Síndrome caracterizada pela mutação no gene PTCH1.
Maior risco de carcinomas basocelulares; quistos odontogénicos; meduloblastomas; meningioma; rabdomioma fetal; ameloblastoma.

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19
Q

O que é a Síndrome de Bazex-Dupré-Christol?

A

Uma síndrome rara ligada ao cromossoma X que afeta o folículo piloso.

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20
Q

Quais são os genes mais frequentemente mutados no CBC?

A

Genes que codificam para proteínas da via Hedgehog: PTCH1 e SMO.

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21
Q

Importância da via Hedgehog?

A

A via Hedgehog é deveras importante na proliferação das células de CBC.
Quando o Hedgehog se liga à Patched, a célula prolifera através da via. No CBC, esta via está constitutivamente ativa, ou por mutação Patched ou por mutação/ ativação da Smoothened.

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22
Q

Quais são os fatores etiológicos mais importantes na patogénese do CBC?

A

A exposição solar e as mutações no gene supressor tumoral PTCH.

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23
Q

Descreve o Carcinoma Basocelular Nodular.

A
  • Tipo mais comum de basotelioma (60%).
  • Pequeno nódulo perlado de crescimento lento, em geral com vasos telangiectásicos tortuosos na superfície, bordos enrolados e crosta ou ulceração central.
  • Pode eventualmente ser pigmentado.
  • Localizações + frequentes: face e pescoço.
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24
Q

Como distinguir CBC pigmentado de melanoma?

A

Dermatoscopia é o elemento de escolha para a distinção. O tipo de pigmentação do CBC pigmentado é díspar daquele que encontramos no melanoma (depósito em ninho de ovos ao invés de depósitos reticulares).

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25
Q

Descreve o Carcinoma Basocelular superficial.

A
  • Tipo menos invasivo.
  • 15% dos CBCs.
  • Placas eritematosas subtis, de contornos irregulares, com pigmentação periférica, que crescem lentamente.
  • Pode eventualmente ser pigmentado.
  • Localizações + frequentes: tronco (dorso) e extremidades.
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26
Q

Diagnóstico diferencial de CBC superficial?

A

Pode ser confundido com dermatoses inflamatórias benignas, em especial com o eczema numular, psoríase e Doença de Bowen.

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27
Q

Descreve o Carcinoma Basocelular Morfeiforme.

A
  • Subtipo mais invasivo.
  • 3% dos CBCs.
  • lesões semelhantes a tecido cicatricial.
  • Localizações + frequentes: cabeça e pescoço.
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28
Q

Diagnóstico diferencial de CBC Morfeiforme?

A

▪ Cicatriz
▪ Granuloma
▪ Outros tumores epiteliais

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29
Q

O que é o Ulcus Rodens?

A

Tipo de CBC que apresenta variante pigmentada e ulcerada (ulcerado desde o início).
Localmente muito agressivo: pode invadir estruturas subjacentes, como o osso ou as meninges, provocando a sua destruição.

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30
Q

Áreas onde a destruição local pelo CBC é mais grave?

A

Canto interno do olho e área peri-auricular. São planos de fusão embrionária particularmente perigosas, devendo-se dar uma maior margem cirúrgica nessas localizações.

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31
Q

Áreas onde há maior risco de recorrência de CBC?

A

Centro da face, no pavilhão auricular ou no couro cabeludo.

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32
Q

Qual é o risco de recorrência de CBC?

A

Aproximadamente 40% aos 5 anos.

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33
Q

Quais são as opções de tratamento do CBC?

A
  • Cirurgia micrográfica de Mohs - mais usado.
  • Curetagem + Eletrocauterização - utilizada em tumores menos invasivos/com menor risco.
  • Excisão cirúrgica com margem de 4mm - subtipos mais invasivos e mal definidos.
  • Crioterapia.
  • Radioterapia.
  • Laserterapia.
  • 5-FU tópico - apenas nos superficiais.
  • Terapêutica fotodinâmica - tumores numerosos.
  • Imunomoduladores tópicos (Imiquimod) - tumores superficiais e pequenos.
  • Imunoterapia (Vismodegib) - tumores inoperáveis.
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34
Q

Epidemiologia do CEC?

A
  • Segundo tumor cutâneo mais frequente;
  • 2 a 3x mais comum em homens;
  • Idade média de diagnóstico: 70 anos.
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35
Q

Qual é a probabilidade de doença metastática dos CECs?

A

2 - 4%. São considerados mais agressivos (em comparação com os basaliomas). Têm uma evolução mais rápida (em semanas).

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36
Q

Fatores predisponentes para CEC?

A
  • Processos cicatriciais/ Dermatoses crónicas/ Infeções;
  • Exposições: Arsénio, Hidrocarbonetos aromáticos policíclicos;
  • Imunossupressão;
  • Radioterapia;
  • Dermatoses primárias associadas (com fotossensibilidade e processos cicatriciais associados);
  • Síndromes genéticas, como a Xeroderma pigmentosum.
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37
Q

Características clínicas do CEC?

A
  • Neoplasia das células epidérmicas queratinizadas.
  • Acomete fundamentalmente áreas fotoexpostas.
  • Nódulo eritematoso ulcerado ou com uma erosão superficial.
  • Poderá, também, surgir como uma pápula/ placa eritematosa trivial, firme, de forma curva ou com uma textura áspera, mas que não se cura.
  • É comumente confundido com uma verruga ou um calo.
  • Pode formar cornos cutâneos de queratina.
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38
Q

Quais são as diferentes formas clínicas de CEC?

A
  • Nodular: Crescimento rápido sobre áreas actínicas;
  • Ulcero-infiltrativo: úlcera que não cura;
  • Ulcero-vegetante: menos diferenciada que as lesões ulcero-infiltrativas. Metastiza e cresce mais rapidamente;
  • Verrucoso: Muito associado a infeção HPV. Surge preferencialmente nos genitais e nas plantas. Menor potencial metastático.
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39
Q

O que é o queratoacantoma?

A

O queratoacantoma é uma forma de CEC de baixo grau, que cresce muito rápido, apresentando-se como uma grande pápula em forma de abóbada com cratera queratósica no centro.

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40
Q

Quais são as lesões pré-malignas de CEC?

A
  • Queratose actínica - pápulas hiperqueratósicas;
  • Leucoplasia (mucosas); queilite actínica (principalmente no lábio inferior);
  • Cicatrizes;
  • Radiodermite crónica.
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41
Q

O que é o CEC in situ?

A

Lesão num estadio entre a lesão pré-maligna e o tumor maligno em si mesmo.
Apresenta-se, habitualmente, como uma placa eritematodescamativa, fazendo diagnóstico diferencial com psoríase e com eczema, sendo que a sua existência está altamente relacionada com a infeção HPV (particularmente os localizados à área anogenital).

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42
Q

Tipos de CEC in situ?

A
  • Doença de Bowen: quando acometem a pele;
  • Eritroplasia de Queyrat: quando acomete a mucosa peniana;
  • VIN III – Neoplasia Intraepitelial Vulvar: quando acomete a mucosa vulvar.
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43
Q

O que é a Doença de Bowen?

A

CEC in situ, na pele.

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44
Q

O que é a Eritroplasia de Queyrat?

A

CEC in situ, quando acomete a mucosa peniana.

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45
Q

Para onde metastiza mais frequentemente o CEC?

A

Nodos linfáticos locorregionais.

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46
Q

O que aumenta o risco de metastização do CEC?

A
  • Dimensão e grau de invasão;
  • Localização: o CEC que surge nas cicatrizes, nas úlceras crónicas e nas superfícies dos genitais ou mucosas patenteiam maior potencial metastático.
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47
Q

Tratamentos possíveis para o CEC?

A
  • Excisão cirúrgica e a cirurgia micrográfica de Mohs -representam os tratamentos-padrão.
  • Crioterapia e curetagem + eletrocoagulação - lesões pré-malignas e pequenos tumores primários superficiais in situ.
  • Radioterapia - tumor inoperável, principalmente em idosos.
  • Resseção cirúrgica/RT de metástases ganglionares;
  • Quimioterapia sistémica (Cisplatina) - em estadios avançados.
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48
Q

Fatores de risco para recidiva de CEC?

A

Acrónimo STOPPING:

  • Size (tamanho): ≥10mm nas bochechas, região frontal, couro cabeludo, pescoço e região pré-tibial ou ≥20mm no tronco e nas extremidades.
  • Thickness (espessura): ≥2mm OU nível de Clark IV ou V OU invasão da derme reticular profunda ou do tecido celular subcutâneo.
  • Origem: “áreas mascaradas” da face (região central da face, pálpebras, região periorbitária, nariz, lábios, mento, mandibula, região pré e retro-auricular, têmpora, pavilhão auricular), cicatrizes, mãos, pés e genitália.
  • Poorly differentiated (mal diferenciado).
  • Perineural, lymphatic or vascular involvement (invasão perineural, linfática ou vascular).
  • Imunossupressão.
  • Neurologic symptoms (sintomas neurológicos)-
  • Growth in desmoplastic or infiltrative pattern (crescimento em regiões desmoplásicas ou com padrão infiltrativo).
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49
Q

Em que tipos de lesões ocorre o melanoma maligno?

A

30% dos casos de melanoma surgem de lesões pigmentadas prévias e 70% surgem de lesões de novo.

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50
Q

Qual é a percentagem de melanomas associados a síndrome familiar?

A

5-10% (e.g.: Xeroderma Pigmentosum).

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51
Q

Quais são os diferentes tipos de melanina?

A

eumelanina - dos indivíduos mais morenos;

feomelanina - indivíduos ruivos. Não protege contra a radiação.

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52
Q
A
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53
Q

Em que indivíduos a incidência de melanoma é maior?

A

Leucodérmicos (98% dos casos).

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54
Q

Como varia a incidência de melanoma em termos geográficos?

A

Relacionando-se com a latitude geográfica (devido ao papel basilar da exposição solar na sua patogénese).

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55
Q

Qual é o país com maior incidência de melanoma?

A

Austrália.

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56
Q

Como tem evoluído a incidência de melanoma nos últimos anos e porquê?

A

Nos últimos anos, a incidência de melanoma maligno tem vindo a subir 17x para os homens e 9x para as mulheres, bem como a taxa de mortalidade associada. Associa-se este aumento à maior ênfase que é dada à componente cosmética da pele bronzeada, nomeadamente à maior disponibilidade e uso de bronzeamento artificial e exposição a luz UV intensa na infância.

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57
Q

Os melanomas são sempre pigmentados?

A

Não, podem ser amelanodérmicos.

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58
Q

Qual é o tipo de melanoma mais comum?

A

O melanoma mais comum é o melanoma extensivo superficial.

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59
Q

Qual é o tipo de melanoma mais comum nos indivíduos melanodérmicos, asiáticos e hispânicos?

A

O melanoma lentiginoso acral (sublingual, palmar ou plantar). Os melanomas mucosos são também mais frequentes nas populações não-leucodérmicas.

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60
Q

Qual é a percentagem de melanomas amelanodérmicos?

A

Menos de 5%.

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61
Q

Quais são os fatores de risco para melanoma?

A

• Idade >40 anos;
• Nevos no corpo todo (maior número = maior risco);
• Nevos displásicos (risco 10x superior);
• Nevos congénitos (risco baixo);
• História pessoal ou familiar de melanoma maligno;
• História de queimaduras solares na infância/ adolescência;
• Exposição a radiação UV/ queimaduras solares/ câmaras de bronzeamento artificial;
o A exposição potencialmente nociva é a intermitente (exceto para o lentigo maligno melanoma);
• Pele clara/ cor clara dos olhos e dos cabelos;
• Tratamento imunossupressor.

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62
Q

Como se manifesta normalmente o melanoma familiar?

A

Os doentes tendem a ser mais jovens aquando do primeiro diagnóstico, com lesões menos espessas e sobrevida melhor.

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63
Q

Quando se deve suspeitar de melanoma familiar?

A 
▪ Melanomas múltiplos num doente;
▪ Melanoma em várias gerações;
▪ Melanoma associado a outras neoplasias malignas:
o Pâncreas;
o Sistema nervoso central;
o Rim;
o Vários tumores malignos.
64
Q

Qual é a mutação genética mais comumente encontrada nos doentes com melanoma maligno familiar?

A

CDKN2A.

65
Q

Que mutações genéticas se conhecem que causam melanoma maligno familiar?

A
  • CDKN2A;
  • CDK4;
  • MITF;
  • BAP;
  • Polimorfismos MC1R.
66
Q

Quais são os 4 subtipos de melanoma?

A

→ Acral;
→ Mucoso;
→ Melanoma em pele com dano actínico crónico;
→ Melanoma em pele sem dano actínico crónico.

67
Q

Diferenças entre melanomas em pele com e sem dano actínico?

A

Com dano actínico:
- > número de mutações;
- idade mais tardia de diagnóstico;
- localização em áreas fotoexpostas (cabeça e pescoço).
- mutações mais prevalentes: NRAS (10%), NF1, KIT (2%) e BRAF (não V600E).
Sem dano actínico:
- idades mais precoces;
- frequentemente associados a nevos;
- menor carga mutacional;
- localizações em áreas de exposição intermitente ao sol;
- A mutação mais prevalente é a BRAF V600E (50% dos casos), não existindo mutações KIT.

68
Q

Quais são os melanomas com maior expressão de mutações BRAF?

A

Os melanomas cutâneos apresentam 40-60% de mutações BRAF, 15-25% de mutações NRAS, <2% de mutações c-KIT e 0-7% de amplificação do c-KIT.

69
Q

Quais são os melanomas com maior expressão de mutações c-KIT?

A

Os melanomas acrais apresentam 15-20% de mutações BRAF, 10-15% de mutações NRAS, 10-20% de mutações c-KIT e 25-30% de amplificação c-KIT.
Os melanomas mucosos apresentam 3-5% de mutações BRAF, 5-15% de mutações NRAS, 15-20% de mutações c-KIT e 25-30% de amplificação c-KIT.

70
Q

Melanoma de Extensão Superficial: frequência, crescimento, localização, idade de diagnóstico, fatores de risco?

A
  • 70% dos casos de melanoma;
  • Período de crescimento horizontal mais prolongado (2 a 10 anos), penetrando em profundidade com menos frequência;
  • Localização + comum nos homens: dorso;
  • Localização + comum nas mulheres: pernas;
  • Idade de diagnóstico: 30-50 anos;
  • Fatores de risco: > 50 nevos; Lentigos solares; Queimaduras solares.
71
Q

Melanoma Nodular: frequência, crescimento, localização, idade de diagnóstico?

A
  • 15% dos casos de melanoma;
  • Crescimento vertical mais precoce e mais veemente;
  • Localização + comum: tronco, cabeça e pescoço;
  • Idade de diagnóstico: 50-60 anos.
72
Q

Lentigo Maligno Melanoma: frequência, crescimento, localização, idade de diagnóstico?

A
  • 5% dos casos de melanoma;
  • Padrão de crescimento similar ao melanoma maligno de extensão superficial;
  • Localização + comum: áreas com lesão de exposição crónica à radiação solar (actínicas);
  • Idade de diagnóstico: > 70 anos.
73
Q

O que é satelitose e em que tipos de tumor ocorre?

A

Alteração que diz respeito à invasão descontinua da pele pelo próprio tumor, podendo ocorrer mesmo em tumores pequenos nodulares. Característico dos melanomas nodulares.

74
Q

Melanoma Acral Lentiginoso: frequência e localização?

A
  • 10% dos melanomas;

- Localização: palmas, plantas, leitos ungueais (melanoniquia longitudinal) e mucosas.

75
Q

O que é o sinal de Hutchinson?

A

Derrame de pigmento melânico periungueal no melanoma ungueal e que indica propagação superficial do tumor.

76
Q

Prognóstico do Melanoma das Mucosas?

A

Nas mucosas, o tumor cresce muito rapidamente e tem um péssimo prognóstico, pois as mucosas são muito finas, têm muitos vasos na sua composição e, portanto, estes tumores são automaticamente T3.

77
Q

O que é o ABCDE?

A

Método para inferir um maior risco de malignidade de uma lesão cutânea:

  • A = Assimetria;
  • B = Bordos irregulares;
  • C = Cor variada;
  • D = Dimensão > 6mm;
  • E = Evolução (qualquer alteração no tamanho, na forma, na cor ou a elevação, bem como o surgimento de novos sintomas, fundamentalmente hemorragia, prurido e espessamento, é de considerar suspeito).
78
Q

O que é o sinal do “patinho feio”?

A

Disparidade que possa existir entre a lesão observadas e as restantes lesões melanocíticas (nevos) que o doente apresenta dispersos pela superfície tegumentar. Por norma, os doentes apresentam 1 a 2 padrões de nevos, sendo que, sempre que uma lesão se apresenta com características díspares, deverá ser considerada suspeita.

79
Q

Como se apresentam os nevos melanocíticos na dermatoscopia?

A

Simétricos, uniformes, com menos de 3 cores e com uma arquitetura ordeira.

80
Q

Como se apresentam os melanomas na dermatoscopia?

A

Assimetria de cor e estruturas, desordem arquitetural, presença de estruturas dermatoscópicas suspeitas.
De ressalvar que a presença de pseudoquistos de milia permite fazer o diagnóstico diferencial de lesões melanocíticas com queratose seborreica, enquanto que a presença de arcos em roda dentada permite fazer diagnóstico diferencial com CBC.

81
Q

Quais são as estruturas suspeitas de malignidade que podem ser observadas na dermatoscopia?

A

Rede atípica, estrias periféricas, pontos ou glóbulos atípicos, véu azul-esbranquiçado, vasos atípicos, áreas sem estruturas.

82
Q

Como se realiza a biópsia de uma lesão suspeita de melanoma?

A

Biópsia excisional com 3 a 5mm de margem.
Para lesões grandes ou em locais anatómicos específicos (face, mãos e pés), a biópsia excisional poderá não ser exequível; nesses casos, está preconizado a realização de uma biópsia incisional na área mais nodular ou mais escura da lesão.

83
Q

Como se realiza o diagnóstico de melanoma maligno?

A

Dermatoscopia, se houver uma lesão suspeita de melanoma, deve-se realizar biópsia com avaliação anatomopatológica (espessura de Breslow e níveis de Clark).

84
Q

O que é a espessura de Breslow?

A

Corresponde à maior espessura de um melanoma cutâneo primário medida na lâmina, da parte superior da camada granular epidérmica ou da base da úlcera até à parte inferior do tumor.

85
Q

O que são os níveis de Clark?

A

Definição do melanoma com base na camada de pele que está invadida.

86
Q

Para além da espessura de Breslow e dos níveis de Clark, que outros aspetos são relatados no exame anatomopatológico de um possível melanoma?

A
  • Mitoses/ mm2 para lesões com ≤1 mm;
  • Presença ou ausência de ulceração;
  • Fenómenos de regressão;
  • Estado da margem periférica e profunda;
  • Tipo, invasão vascular, neurotropismo e infiltração linfocitária.
87
Q

A partir de que estadio são necessários mais exames complementares de diagnóstico para o estadiamento de melanoma?

A

Estadio III.

88
Q

Que exames complementares se realizam após diagnóstico de melanoma maligno?

A

Análises:
- Hemograma completo: Anemia microcítica, embora de forma pouco específica, poderá indicar a presença de metástases intestinais;
- Avaliação metabólica;
- LDH.
Imagiológicos:
- RM-CE: suspeite da presença de metástases cerebrais.
- PET ou TC toraco-abdomino-pélvica: avaliação da doença metastática noutras localizações.

89
Q

Qual é a utilidade da biópsia do gânglio sentinela nos melanomas?

A

Valor prognóstico, ajudando a identificar os doentes com maior risco de recidiva e os doentes que poderão beneficiar de terapêutica adjuvante e de linfadenectomia.

90
Q

Quando realizar a Biópsia do Gânglio Sentinela nos melanomas?

A

Este é um exame extemporâneo, sendo que o anatomopatologista tem pouco tempo para identificar se o doente tem metastização do gânglio sentinela excisado ou não.

91
Q

Como se realiza a Biópsia do Gânglio Sentinela nos melanomas?

A

Injeção de corante azul e de um radioisótopo em torno do local do tumor.
Em seguida, é avaliada a cadeia ganglionar locorregional de modo a identificar o gânglio que cora de azul (para saber quais são os gânglios que drenam a região) e qual/ quais apresentam hipercaptação de radioisótopo (e que são considerados com doença metastática ganglionar).

92
Q

O que fazer após biópsia do gânglio sentinela positiva para doença?

A

Linfadenectomia.

93
Q

Quais são os doentes onde não se realiza biópsia do gânglio sentinela?

A

❖ Melanomas com ≤0,75 mm NÃO precisam de pesquisa (pois o risco de doença ganglionar é <5%);
❖ Melanomas entre os 0,76 e 1 mm só realizam pesquisa se existirem lesões de alto risco:
▪ Ulceradas;
▪ Alto índice mitótico;
▪ Invasão linfovascular.
❖ Não realizar em estadios III e IV.

94
Q

Estadiamento do melanoma: T?

A 
Espessura do tumor.
T1a: < 0,8 mm;
T1b: com ulceração OU 0,8 a 1 mm;
(restantes Ts considerados "a" ou "b" apenas de acordo com a presença de ulceração)
T2: 1,01-2 mm;
T3: 2,02-4 mm;
T4: > 4 mm.
95
Q

Estadiamento do melanoma: N?

A

N0: sem gânglios metastáticos;
N1: 1 gânglio;
N2: 2-3 gânglios;
N3: 4 gânglios.

96
Q

Estadiamento do melanoma: M?

A 
M0: sem metástases à distância;
M1a: metástases nos tecidos moles (pele, tecido celular subcutâneo, gânglio não locorregional); 
M1b: metástases pulmonares;
M1c: metástases viscerais;
M1d: metástases SNC.
97
Q

Descreve o melanoma em estadio I.

A

Doença local (tumor fino). Limites relativamente bem definidos; tumor com baixa capacidade metastática.
Engloba dois subtipos:
▪ Estadio Ia → Tumores T1a;
▪ Estadio Ib → Tumores T1b e T2a.

98
Q

Melanoma T1a N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio Ia.

99
Q

Melanoma T1b N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio Ib.

100
Q

Melanoma T2a N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio Ib.

101
Q

Descreve o melanoma em estadio II.

A 
Doença local (tumor espesso). Com grande probabilidade de progressão e morte.
Engloba três subtipos:
▪ Estadio IIa → Tumores T2b e T3a;
▪ Estadio IIb → Tumores T3b e T4a;
▪ Estadio IIc → Tumores T4b.
102
Q

Melanoma T2b N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio IIa.

103
Q

Melanoma T3a N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio IIa.

104
Q

Melanoma T3b N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio IIb.

105
Q

Melanoma T4a N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio IIb.

106
Q

Melanoma T4b N0 M0, qual o estadio?

A

Estadio IIc.

107
Q

Descreve o melanoma em estadio III.

A

Doença locorregional com metástases locorregionais, i.e., ao nível das cadeias ganglionares (> N1).

108
Q

Descreve o melanoma em estadio IV.

A

Doença sistémica (M1).

109
Q

Qual é o indicador de mau prognóstico, incluído no estadiamento M dos melanomas?

A

LDH (elevado).

110
Q

Qual é o melhor preditor de risco de doença metastática (melanoma)?

A

Avaliação da espessura de Breslow da lesão. Os níveis de Clark não oferecem informação prognóstica adicional, pelo que não é usado.

111
Q

Qual é o 2º fator mais importante no prognóstico do melanoma?

A

A carga tumoral é o 2º fator mais importante do ponto de vista prognóstico (clinicamente detetada ou por meio microscópico).

112
Q

Quais são as localizações anatómicas com melhor e pior prognóstico no melanoma?

A

Melhor prognóstico: antebraço e perna (excluindo pé);

Pior prognóstico: couro cabeludo, mãos, pés e mucosas.

113
Q

Fatores de mau prognóstico no melanoma?

A
  • Espessura de Breslow;
  • Carga tumoral;
  • Localização;
  • Taxa de mitoses elevada;
  • Presença de ulceração;
  • Lesão em microssatélites;
  • Metástases em progressão;
  • Evidência de envolvimento nodal;
  • LDH elevada;
  • Doença metastática à distância.
114
Q

Tratamento do melanoma em estadios I e II?

A

Ampla excisão cirúrgica da lesão com uma margem segura (depende da espessura do tumor).

115
Q

Margem de segurança na cirurgia dos melanomas in situ?

A

0,5 a 1 cm.

116
Q

Margem de segurança na cirurgia dos melanomas invasivos, até 1 mm de espessura?

A

1cm de margem.

117
Q

Margem de segurança na cirurgia dos melanomas invasivos, com 1 a 2 mm de espessura?

A

1 a 2 cm de margem.

118
Q

Margem de segurança na cirurgia dos melanomas invasivos, com > 2 mm de espessura?

A

2 cm de margem.

119
Q

Que cirurgia se pode realizar no melanoma in situ?

A

Cirurgia de Mohs, onde são retiradas camadas progressivamente à medida que são analisadas até se obter amostras sem tecido tumoral, surgindo da necessidade de poupança de tecido são.

120
Q

Alternativas à cirurgia nos melanomas in situ?

A

Especialmente para o lentigo maligno melanoma, tem sido feito Imiquimod tópico (agente quimioterapêutico e antiviral que potencial a ação do INF) em locais cosmeticamente sensíveis.

121
Q

Tratamento do melanoma estadio III?

A

Cirurgia + terapêutica adjuvante (INF ou de Peg-INF (subcutâneo) são os fármacos mais utilizados).

122
Q

Opção terapêutica para doentes que apresentem recidivas regionais cutâneas extensas num dos membros (melanoma)?

A

Perfusão ou infusão do membro isolado com Melfalano e Hipertermia.

123
Q

Indicações para radioterapia no melanoma?

A
  • Nodos linfáticos grandes (>3-4 cm);
  • ≥4 nodos afetados;
  • Evidência de disseminação extranodal microscopicamente.
124
Q

Qual é a toxicidade associada ao INF?

A

o Síndrome gripal-like;
o Declínio do desempenho;
o Desenvolvimento de depressão.

125
Q

Quais são os fármacos disponíveis para imunoterapia no melanoma em estadio IV?

A 
Interleucina 2 (só aprovado nos EUA);
Bloqueio de checkpoint imunológico:
- Ipilimumab (anti-CTLA-4);
- Nivolumab/ Prembolizumab/ Lambrolirumb (anti-PD-1);
- Anti-PD-L1.
126
Q

Quais são os fármacos disponíveis para terapêutica alvo no melanoma em estadio IV?

A

Inibidor BRAF: Vemurafenib/ Dabrafenib.

Inibidor MEK: Trametinib.

127
Q

Quais são os fármacos disponíveis para quimioterapia no melanoma em estadio IV?

A
  • Dacarbazina;
  • Temozolomida;
  • Paclitaxel;
  • Abraxane (Paclitaxel ligado a albumina);
  • Carboplatina.
128
Q

Porque é que a Interleucina 2 apenas está aprovada nos EUA?

A

Devido às ruas reações adversas:
Síndrome de fuga capilar, com hipotensão, eventos CV.
Sendo apenas possível realizar este tratamento em centros com cuidados intensivos.

129
Q

Utilidade da quimioterapia no tratamento do melanoma?

A

Fármaco utilizado: Dacarbazina.
Tratamento de doença em estadio IV.
Antigamente era o mais utilizado, por falta de opções melhores.
Atualmente, é usada como terapêutica de 2ª linha ou como opção de bridging.

130
Q

O que fazer antes de iniciar terapêutica num melanoma em estadio IV?

A

O 1º passo na decisão de qual a melhor estratégia a adotar para o tratamento do melanoma avançado prende-se com a determinação do estado mutacional BRAF (V600).

131
Q

Tratamento do melanoma em estadio IV?

A

Em Portugal:
- Se mutação BRAF: iBRAF + iMEK (Dabrafenib + Trametinib);
- Se não há mutação BRAF: imunoterapia (em monoterapia ou associação).
No entanto, não há provas de que nenhuma das opções seja melhor do que a outra em termos de aumento da sobrevida.

132
Q

Qual deve ser a escolha entre terapêutica alvo e imunoterapia no melanoma em estadio IV com mutação BRAF?

A

Não se compreende, ainda, se a terapêutica de primeira linha deverá ser a terapêutica-alvo ou a imunoterapia. No entanto, se há mutação, costuma-se iniciar por terapêutica alvo.

133
Q

Qual deve ser a escolha entre terapêutica alvo e imunoterapia no melanoma em estadio IV com mutações NRAS?

A

Os fármacos anti-PD1 e anti-CTLA-4 são os mais indicados.

134
Q

Mecanismo de ação dos inibidores do CTLA4?

A

Os antigénios são apresentados aos linfócitos T CD8+ na presença de um sinal co-estimulador providenciado pela ligação de B7 da APC a CD28 da célula T.
O CTLA4 compete com o CD28 pela ligação ao B7.
Assim, os iCTLA4 impedem a sua ação, potenciando a apresentação dos Ag dos tumores aos linfócitos T CD8+.

135
Q

Mecanismo de ação dos inibidores do PD1?

A

A interação do PD1 com os respetivos ligandos (PD-L1 e PD-L2) promove a apoptose de células T especificas de antigénios tumorais, reduzindo a apoptose de Tregs.
Os tumores por vezes produzem PD-L1 para promoverem a apoptose de células T.

136
Q

Que anticorpos anti-PD1 existem para o tratamento do melanoma?

A
  • Nivolumab;
  • Pembrolizumab;
  • Lambrolizumab.
137
Q

Que anticorpos anti-PDL1 existem para o tratamento do melanoma?

A
  • Atezolizumab;
  • Durvalumab;
  • Avelumab.
138
Q

Que anticorpos anti-CTLA4 existem para o tratamento do melanoma?

A

Ipilumumab.

139
Q

“Problemas” da imunoterapia no tratamento do melanoma?

A

A resposta terapêutica, por norma, demora cerca de 1 a 4 meses a surgir.

140
Q

Reação adversa específica aos inibidores PD-1?

A

Vitiligo.

141
Q

Reações adversas dos inibidores dos checkpoints imunitários (melanoma)?

A

Derivam do seu mecanismo de ação, sendo, sobretudo, autoimunes.
São frequentemente graves, em particular no tubo digestivo e nas glândulas endócrinas, podendo obrigar à suspensão do fármaco.
As manifestações dermatológicas são as toxicidades mais prevalentes.
Podem também causar hepatotoxicidade.

142
Q

Quais são os fármacos (imunoterapia) com melhor taxa de resposta no tratamento do melanoma?

A

Nivolumab: taxa de resposta de 40%.

Nivolumab + Ipilimumab: taxas de resposta de 58%.

143
Q

Sabendo que a combinação com Nivolumab + Ipilimumab tem maior taxa de resposta do que a utilização de Nivolumab em monoterapia, porque é que não é preconizado o uso desta associação em todos os doentes?

A

Como a associação há ~ 60% dos doentes com reações adversas de grau 3/4.
Assim, apenas se considera este tratamento em doentes que consigam resistir aos efeitos adversos.

144
Q

Diferenças entre imunoterapia e terapêutica alvo no tratamento do melanoma?

A

A percentagem de doentes cujos tumores regrediram após imunoterapia é inferior à taxa obtida pelas terapêuticas-alvo, no entanto, a durabilidade das respostas por imunoterapia (>10 anos nalguns casos) é superior.

145
Q

Mecanismo de resistência das células tumorais (melanoma) à imunoterapia?

A

Perda de genes recetores de INF, como JAK1 e JAK2.

146
Q

O que é a pseudoprogressão do melanoma?

A

Pode ocorrer um agravamento do quadro antes de se começar a ver melhoria, devido ao efeito mais demorado desta terapêutica. Para excluir deve-se realizar follow up às 12 semanas.

147
Q

Quais são as terapêuticas alvo utilizadas no tratamento do melanoma?

A

Inibidores RAF e MEK.

148
Q

Porque é que se devem associar inibidores MEK aos inibidores BRAF?

A

Porque é possível o desenvolvimento de resistência aos inibidores BRAF, pela manutenção da sinalização MAPK (por ativação de outras vias).
Isto implica uma recorrência dos tumores maior, os quais tendem a ser mais agressivos.
A associação de um iMEK permite a inibição em dois pontos.

149
Q

Efeitos adversos dos iBRAF?

A
  • Fototoxicidade;
  • Queratodermia;
  • Carcinomas espinocelulares (efeitos hiperproliferativos paradoxais dos iBRAF em monoterapia).
150
Q

Efeitos adversos dos iMEK?

A

Retinopatia e diminuição da ejeção ventricular.

151
Q

Quando é que é mais provável ocorrer recorrência de melanoma?

A

nos 2/3 primeiros anos após tratamento.

152
Q

Como deve ser realizado o follow up dos doentes com melanoma em estadio I e IIa curado?

A

História clínica completa e exame objetivo a cada 6 a 12 meses durante um período de 5 anos e, de seguida, anualmente.

153
Q

Como deve ser realizado o follow up dos doentes com melanoma em estadio IIb a IV?

A

HC, LDH e avaliação imagiológica a cada a 4 a 12 meses (radiografia torácica, TC, PET).

154
Q

Prognóstico do melanoma?

A

A sobrevida aos 5 anos para tumores com espessura inferior a 1mm é de 95 a 100%, enquanto que para tumores maiores, com mais de 4mm de espessura, a sobrevida diminui para os 50% aos 5 anos.

155
Q

Prognóstico do melanoma com metastização?

A

M1a 62% em 1 ano
M1b 53% em 1 ano
M1c 33% em 1 ano
em 5 anos -> 1-2%

DCC (15 decks)

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