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DCC > Oncogénese viral e neoplasias associadas à imunossupressão > Flashcards

Oncogénese viral e neoplasias associadas à imunossupressão Flashcards

1
Q

Como ocorre o processo de oncogénese viral?

A

Fragmentos do DNA e do RNA virais são introduzidos em no genoma da célula do hospedeiro, levando a transformação celular, e adquirindo propriedades de células neoplásicas.
Isto ocorre porque são produzidas proteínas que dão origem ao fenótipo transformado.

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2
Q

Quais são as características que as células do hospedeiro adquirem quando infetadas com vírus que induzem oncogenese?

A

As células passam a:

  • ser confluentes;
  • deixar de viver em monocamada;
  • deixar de ter inibição por contacto;
  • transform-se, imortalizam-se e passam a ser independentes de ancoragem.
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3
Q

De onde se pensa que podem ter surgido os oncogenes hoje conhecidos?

A

Podem ter tido origem em vírus, tendo sido inseridos/integrados no nosso genoma oncogenes modificados por estes microrganismos.

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4
Q

Dá um exemplo de um oncogene que vem provavelmente de um vírus?

A

Cerb-B2 (que vem provavelmente de uma Avian

Erythroblastosis). Leva a sobre-expressão da proteína HER2 no carcinoma da mama.

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5
Q

Quão rápido é a evolução para neoplasia, a partir da infeção por Vírus do Papiloma Humano?

A

A doença causada pelo HPV é uma doença indolente – o vírus pode estar no epitélio do colo do útero vários anos até que se desenvolvam alterações epiteliais importantes que culminam no desenvolvimento de neoplasia.
O processo de carcinogénese é um fenómeno muito longo (~ 25 anos após infeção).

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6
Q

Como é o curso da doença, a partir da infeção por Vírus do Papiloma Humano?

A

A grande maioria das infeções por HPV acabam por resolver espontaneamente:
- maioria ao fim de 12 meses;
- > 90% ao fim de 2 anos.
Poucas doentes desenvolvem alterações epiteliais, nomeadamente neoplasia intra-epitelial:
- Regressão em 50% até aos 30 anos;
- Outros 50% com infeção persistente, evolução das lesões e invasão do córion da mucosa, estabelecendo-se o carcinoma invasivo.

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7
Q

Quais são os fatores que contribuem para que, um indivíduo com infeção de HPV, desenvolva neoplasia?

A
  • Infeção VIH;
  • Desnutrição;
  • Doenças inflamatórias;
  • Alterações imunitárias.
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8
Q

Quais são os diferentes cancros associados ao HPV?

A
  • Colo do útero - maior impacto;
  • Ânus;
  • Vagina, vulva, pénis;
  • Orofaringe, cavidade oral e laringe.
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9
Q

Quais são os países com maior incidência de infeção por HPV?

A

A infeção por HPV é mais prevalente nos países em desenvolvimento, nomeadamente: África Subsariana, Ásia Central, Pacífico e América Latina e outras regiões da Ásia.

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10
Q

Quais são as proteínas mais importantes para o processo de oncogénese viral na infeção por HPV?

A

E6 e a E7, que interagem com as proteínas p53 e Rb (retinoblastoma), genes supressores de tumor.

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11
Q

Descreve as zonas do colo do útero.

A
  • Ectocérvix: epitélio pavimentoso estratificado;
  • Endocérvix: epitélio glandular colunar/cilíndrico;
  • Zona de transformação: região de transição entre estas duas zonas.
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12
Q

Qual é a zona do colo do útero mais frequentemente afetada pelo HPV?

A

A zona de transformação.

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13
Q

Que células do colo do útero são infetadas pelo HPV?

A

A existência de uma fenda no epitélio permite que as partículas virais alcancem a camada basal do epitélio, infetando as células epiteliais basais.

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14
Q

Para além da E6 e E7, que outras proteínas são importantes para o processo de oncogénese viral na infeção por HPV?

A

A E4, a L1 e a L2.

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15
Q

Quais são os testes de rastreio para o HPV nos países desenvolvidos?

A

Citologia cervical, teste de HPV ou teste de citologia combinado com o teste de HPV.

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16
Q

Qual é o teste de rastreio que tem maior sensibilidade para o HPV?

A

O teste de HPV, em comparação com a citologia cervical.

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17
Q

Qual é o intervalo de tempo para o rastreio com citologia cervical?

A

2/2 ou 3/3 anos.

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18
Q

Qual é o intervalo de tempo para o rastreio com teste de HPV?

A

5/5 anos.

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19
Q

Como se realiza a confirmação do diagnóstico após uma citologia ou teste de HPV positivos?

A

Biópsia por colposcopia.

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20
Q

Como se realiza o tratamento inicial da maioria das lesões neoplásicas por HPV no colo do útero?

A

O tratamento inicial da maioria das lesões é excisional nos países desenvolvidos, e ablativo nos países em desenvolvimento.

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21
Q

Qual é o teste de rastreio para o HPV nos países menos desenvolvidos?

A

Nos países com menos recursos, utiliza-se a inspeção visual com ácido acético (VIA), que tem uma capacidade preditiva positiva baixa ou então pode tentar-se fazer-se a deteção das proteínas E6 e/ou E7.

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22
Q

Quais são os principais fatores de risco para aquisição de infeção por HPV?

A
  • Idade com que se iniciam as relações sexuais: antes dos 12/14 anos;
  • Número de parceiros sexuais.
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23
Q

Qual é a importância epidemiológica do carcinoma do colo do útero?

A

É o 2º carcinoma mais frequente exclusivo da mulher, e em particular da mulher jovem.
Prevalência superior em países menos desenvolvidos, devido à falta de rastreio e vacinação.

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24
Q

Tratamento para estadios Ia1 e Ia2 do carcinoma do colo do útero?

A

São tratadas com cirurgia conservadora pelo ginecologista.

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25
Q

Tratamento para estadios Ib1 e IIa do carcinoma do colo do útero?

A

Cirurgia radical.

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26
Q

Quais são as doentes candidatas a QT+RT adjuvante (Ia, Ib1 e IIa)?

A
  • Tumores G3 (grau de diferenciação);
  • Invasão das margens;
  • Múltiplos nodos linfáticos com micrometástases ou invasão vascular.
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27
Q

Quais são as desvantagens de QT+RT adjuvante em doentes com estadios Ia, Ib1 e IIa?

A

É altamente tóxico para a vida sexual e pessoal destas doentes, pelo que é efetuado num número selecionado e reduzido de doentes.

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28
Q

Tratamento para estadios Ib2, IIb-IVa do carcinoma do colo do útero?

A

Quimioradioterapia definitiva ou terapêutica neoadjuvante (quando os radioterapeutas indicam que a área a irradiar é muito extensa)

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29
Q

Quais são os fármacos utilizados na quimioterapia do carcinoma do colo do útero?

A

Cisplatina + Placitaxel, podendo eventualmente a Cisplatina ser substituída por Carboplatina.

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30
Q

Que fármaco, para além da quimioterapia, pode ter interesse no tratamento do colo do útero?

A

A adição de Bevacizumab à quimioterapia mostrou melhorar ligeiramente a progressão livre de doença e a sobrevida global e deve ser considerado como novo tratamento standard para a doença avançada em doentes cuidadosamente selecionados.

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31
Q

Como tem evoluído a incidência do Carcinoma Pavimento Celular da cabeça e do pescoço HPV+?

A

Tem vindo a aumentar a sua incidência, sobretudo a partir dos anos 90-95.

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32
Q

Razões para o aumento da incidência do Carcinoma Pavimento Celular da cabeça e do pescoço HPV+?

A
  • aumento sobretudo em homens mais jovens, pela mudança das práticas sexuais;
  • Números podem estar enviesados, uma vez que atualmente, as amostras são mais testadas para a presença do vírus.
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33
Q

Quais são as localizações do Carcinoma Pavimento Celular da cabeça e do pescoço HPV+?

A
  • Cavidade oral (42%);
  • Orofaringe;
  • Hipofaringe;
  • Laringe.
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34
Q

Quais são os fatores de risco para os carcinomas pavimentocelulares da cabeça e do pescoço?

A
  • Tabagismo;
  • Consumo de álcool;
  • Exposição solar;
  • Infeção por HPV.
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35
Q

Como se confirma que estamos perante uma neoplasia relacionada com o HPV?

A

Deteção da proteína p16 por imunohistoquimica ou através da deteção do DNA do vírus em amostras tecidulares por técnicas de PCR.

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36
Q

Diferenças entre o carcinoma da cabeça e pescoço HPV+ e -?

A
  • Incidência: Tem vindo a aumentar no HPV + e diminuir no HPV - .
  • HPV + é mais comum em doentes caucasianos.
  • No HPV + os doentes são, geralmente, mais jovens, bem nutridos, sem comorbilidades e, muitas vezes, sem hábitos tabágicos ou alcoólicos.
  • No HPV + a localização mais comum são as amígdalas e base da língua.
  • Histoligia: Não queratinizante no HPV + e queratinizante no HPV -.
  • O HPV + apresenta-se frequentemente com envolvimento ganglionar, no entanto, apresenta recorrências mais tardias do que o HPV -.
  • No HPV - há mutação do gene p53 e no HPV + não.
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37
Q

Os resultados terapêuticos costumam ser melhores nos doentes com carcinoma da cabeça e pescoço HPV + ou -? Porque?

A

Nos doentes em que não há tabagismo e o HPV é +, os resultados terapêuticos são melhores.
Razões:
- Doentes são habitualmente mais novos e com um melhor status funcional;
- Doentes não têm hábitos tabágicos e/ou alcoólicos;
- Doentes menos desnutridos e com melhor higiene oral;
- Doença possivelmente menos agressiva: sem p53 mutado, com diminuição da expressão do ECFR, com menos áreas de hipóxia.

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38
Q

Tratamento do carcinoma da cabeça e do pescoço escamoso localmente avançado?

A

Radioterapia local com 70 Greys + quimioterapia (QT) concomitante.

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39
Q

Qual é a percentagem de doentes que apresenta toxicidade tardia grave após RT+QT para o tratamento de carcinoma da cabeça e do pescoço?

A

43% dos doentes.

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40
Q

Quais são as consequências (toxicidade) do tratamento de carcinoma da cabeça e do pescoço?

A
  • Toxicidade laríngea e/ou faríngea de grau 3 ou 4: xerostomia, dor, edema, fibrose cervical, alterações da deglutição, alterações da fala;
  • Necessidade de viverem com uma sonda nasogástrica 2 anos após o diagnóstico;
  • Morte potencialmente relacionada com o tratamento (por exemplo por pneumonia de aspiração na sequência de alterações da deglutição) nos primeiros 3 anos.
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41
Q

Quais são os efeitos adversos da quimiorradipoterapia de alta dose usada no tratamento dos tumores da cabeça e do pescoço HPV+?

A
  • Alterações da deglutição;
  • Estenoses faríngeas;
  • Xerostomia;
  • Alterações dentárias;
  • Fibrose subcutânea;
  • Osteradionecrose e condroradionecrose (os efeitos mais graves).
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42
Q

Tumores da cabeça e do pescoço:

Quais são os doentes de baixo risco?

A

HPV+ e que não fumam ou têm uma carga tabágica baixa.

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43
Q

Tumores da cabeça e do pescoço:

Qual é a sobrevida aos 3 anos dos doentes de baixo risco?

A

93%.

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44
Q

Tumores da cabeça e do pescoço:

Quais são os doentes de risco intermédio?

A

HPV+, fumadores + N2b-N3
OU
HPV-, não fumadores ou com pouca carga tabágica + T2-T3.

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45
Q

Tumores da cabeça e do pescoço:

Qual é a sobrevida aos 3 anos dos doentes de risco intermédio?

A

70,8%.

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46
Q

Tumores da cabeça e do pescoço:

Quais são os doentes de alto risco?

A

HPV-, fumadores e T4.

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47
Q

Tumores da cabeça e do pescoço:

Qual é a sobrevida aos 3 anos dos doentes de alto risco?

A

46,3%.

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48
Q

Quais são os vírus implicados no desenvolvimento do carcinoma hepatocelular?

A

VHB (Vírus da hepatite B) e VHC (Vírus da Hepatite C).

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49
Q

Qual é o cancro primário mais importante do fígado, perfazendo mais de 90% dos cancros hepáticos?

A

O Carcinoma Hepatocelular (CHC).

50
Q

Epidemiologia do Carcinoma Hepatocelular.

A
  • É o 6º cancro mais comum a nível mundial;
  • Corresponde à 3ª ou 4ª causa de morte por cancro a nível mundial;
  • Mais comum nos homens 4:1;
  • Um dos cancros com piores sobrevidas aos 5 anos.
51
Q

Quais são os países/locais com maior incidência de carcinoma hepatocelular?

A

África Subsariana, a Mongólia, a China e alguns países do Sudeste Asiático.
Portugal ainda tem uma incidência importante pelos hábitos alcoólicos prevalentes.

52
Q

Como se realiza o processo de carcinogénese do carcinoma hepatocelular após infeção por VHC ou VHB?

A

Carcinogénese longa:

  • Infeção por VHC ou por VHB;
  • 85% dos doentes com VHC desenvolvem infeção crónica ( VHB evolui menos frequentemente para infeção crónica);
  • 50% das infeções crónicas desenvolvem DHC (com ou sem cirrose).
53
Q

Quais são os fatores de risco para o carcinoma hepatocelular?

A
  • Cirrose (pode ser vírica, alcoólica, por hemocromatose, por défice de α1-antitripsina);
  • Hepatite Viral Crónica: VHB mesmo na ausência de cirrose ou VHC geralmente com fibrose grau F3 ou F4 (80% dos casos de CHC devem-se a infeção por VHB e/ou VHC);
  • Outros fatores, como Aflatoxina por indução de mutação p53 (África e Ásia); Esteatohepatite Não Alcoólica; diabetes; obesidade; Adenoma Hepático; sexo masculino; tabagismo; etc.
54
Q

Os vírus hepatotrópicos interferem com que vias de sinalização?

A

EGF (Epidermal Growth Factor), IGF (Insuline Growth Factor), stress mitocondrial, alterações da autofagia de modo a aumentar a sobrevivência e replicação viral, NF-kB, etc.

55
Q

Relação do carcinoma hepatocelular com as doenças metabólicas?

A
  • O risco de cancro do fígado é muito grande em doentes obesos (risco 4,5 vezes superior);
  • O CHC em doentes com Síndrome Metabólica pode desenvolver-se sem cirrose subjacente;
  • A eliminação da obesidade e da diabetes irá reduzir a incidência de CHC
56
Q

Quais são as neoplasias clássicas designadas de definidoras de SIDA?

A
  • Sarcoma de Kaposi;
  • Linfoma Não-Hodgkin (LNH);
  • Carcinoma Cervical invasivo.
57
Q

Neoplasias Não Definidoras de SIDA, mas frequentes em doentes HIV+?

A
  • Linfoma de Hodgkin (LH);
  • Carcinoma do canal anal (particularmente em homens que fazem sexo com homens);
  • Neoplasia escamosa da superfície ocular;
  • Carcinoma Hepatocelular (CHC);
  • Tumores do pulmão, mama, próstata e colorretal.
58
Q

Qual é um fator que influencia o espetro de neoplasias dos doentes HIV+?

A

O risco e o espectro de neoplasias nos doentes HIV varia geograficamente.
Por exemplo, em África existe maiores taxas de infeção por HHV8, por HPV, por VHB e VHC e maiores taxas de neoplasia escamosa da superfície ocular.

59
Q

Quais são as neoplasias associadas a infeção (nos doentes com HIV+)?

A
  • Epstein-Barr Virus (EBV) – Linfomas;
  • Human Herpes Virus 8 (HHV8) – Sarcoma de Kaposi;
  • Human Papilloma Virus (HPV) – Carcinoma Cervical invasivo e Carcinoma do Canal Anal;
  • VHB e VHC – Carcinoma Hepatocelular;
  • HPV? – Neoplasia Escamosa da Superfícies Ocula.
60
Q

Quais são as principais causas de mortalidade dos doentes com HIV?

A
  • Infeções oportunistas relacionadas com o estado de imunossupressão (34%);
  • Neoplasias (26%);
  • Doenças cardiovasculares (7,9%).
61
Q

Qual é a doença infeciosa (bacteriana) muito comum nos doentes com HIV? Qual é a sua importância clínica?

A

Tuberculose. Muitas vezes com a sintomatologia do doente e com a radiografia simples de tórax é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre uma Tuberculose miliar e um Sarcoma de Kaposi. Muitas vezes o que se faz antes de obter o diagnóstico definitivo é iniciar terapêutica antirretroviral e anti-bacilares.

62
Q

Podemos administrar os mesmos regimes de forma segura e eficaz para tratar os doentes HIV com neoplasias que usamos nos doentes não infetados?

A

Sim, pelo menos nos países industrializados.

63
Q

Que precauções devemos ter no tratamento de neoplasias em doentes HIV+, nos países subdesenvolvidos?

A

Devemos ter cuidado com a segurança dos tratamentos standard (ex.: Rituximab em doentes com LNH) em locais onde existe elevada incidência de Tuberculose, Sarcoma de Kaposi e outras coinfecções.

  • Existem outras circunstâncias (médicas, económicas, sociais) onde regimes menos intensivos ou modificados são aceitáveis ou até preferíveis ao invés dos tratamentos standard.
  • Nos países menos desenvolvidos é necessário investir nos tratamentos de suporte para garantir a sobrevivência dos doentes de elevado risco.
64
Q

Qual é a neoplasia, que, curiosamente, tem um melhor prognóstico quando aparece em doentes HIV+? Porque?

A

Linfoma Difuso de Grandes Células B. Provavelmente porque nos doentes HIV+ aparece mais precocemente, o que faz com que os doentes não fiquem tão debilitados com o tratamento por serem mais jovens.

65
Q

Há diferenças no tratamento dos linfomas entre doentes HIV + e -?

A

Não. O prognóstico do linfoma não difere nos doentes HIV+. Um doente HIV+ com linfoma é sempre para tratar.

66
Q

Aspetos importantes no tratamento de neoplasias de doentes HIV+?

A
  • Devemos manter os doentes sob terapêutica antirretroviral, evitando sempre que possível os Inibidores da Protease;
  • Devemos usar cuidadosamente a antibioterapia profilática, em particular o uso de Septrina (ou Pentamidina), Fluconazol, Azitromicina e Aciclovir.
67
Q

Quais são os cancro mais associados à imunossupressão?

A

Carcinoma de Células Renais e o Melanoma Maligno.

No entanto, os doentes devem realizar rastreios para todos os tipos de cancro (pulmão não tem evidência de benefício).

68
Q

Fatores a ter em conta nos doentes transplantados, com neoplasias?

A
  • Nos doentes transplantados sob terapêutica imunossupressora, a eficácia antitumoral pode estar comprometida;
  • O uso de inibidores dos check-points pode ativar uma resposta imune contra o enxerto e levar a rejeição.
69
Q

Qual é a prevalência de infeção por HPV em Portugal?

A

19,4% entre os 18 e os 64 anos de idade,
28,8% entre os 20 e os 24 anos.
O tipo de HPV encontrado em maior número foi o HPV 16 e pelo menos um dos tipos 6, 11, 16 e 18 foi encontrado em 32,6% das infeções.

70
Q

Fatores de risco para infeção por HPV?

A
  • Número de parceiros sexuais;
  • Transmissão sexual com um novo parceiro é um fator de risco mais forte do que com um parceiro de longo termo;
  • Imunodeficiências quer primárias quer secundárias (predispõem para infeção e malignidade);
  • Idade avançada, o tabagismo e o alcoolismo são fatores de risco adicionais para as infeções orofaríngeas.
71
Q

Quais são as 3 regiões do genoma do HPV?

A
  • Região regulatória ou LCR (Long Control Region);
  • Região precoce: tem as proteínas E5, E6 e E7 estão implicadas na imortalização e transformação da célula hóspede;
  • Região tardia.
72
Q

Função das proteínas E6 e E7 do HPV?

A

As proteínas E6 e E7 de fase precoce são responsáveis pela amplificação do genoma viral.

73
Q

Quais são os diferentes tipos de HPV e quais são as lesões associadas aos mesmos?

A

HPVα - lesões mucosas:
- Alto risco - 16 e 18: Cancro do colo do útero; Carcinoma anal; Cancro genital (vagina, vulva e pénis); Carcinoma orofaríngeo.
- Baixo risco - 6 e 11: Papilomatose laríngea; Condilomas acuminata.
HPVβ - lesões cutâneas:
- Carcinoma espinocelular;
- Epidermodisplasia verruciforme.

74
Q

Quais são os tipos histológicos do carcinoma do colo do útero?

A
  • Em 85% dos casos carcinoma pavimentocelular;

- Em 15% dos casos adenocarcinoma (ADC).

75
Q

Carcinoma anal: tipo de HPV, tipos histológicos, fatores de risco e sintomatologia?

A 
Tipos de HPV: 88% dos carcinomas anais têm origem na infeção persistente por HPV 16 ou 18.
Tipos histológicos:
-  50% carcinoma pavimento celular ou escamoso;
- 30% carcinoma basocelular;
- 10% adenocarcinoma (ADC).
Fatores de risco:
- História sexual;
- Imunossupressão;
- Idade avançada;
- História pessoal prévia de cancro;
- História prévia de infeção por HPV.
Sintomatologia:
- Dor;
- Prurido;
- Retorragias;
- Alteração da dimensão e/ou forma das fezes.
76
Q

Cancro vaginal e peniano: tipo de HPV, tipos histológicos e sintomatologia?

A

Tipo de HPV: 50% estão associados à infeção por HPV 16 ou 18.
Tipo histológico: a grande maioria dos tumores são do tipo pavimentocelular ou escamoso.
Sintomatologia: hemorragias, dor, prurido, disúria, ou corrimento anormal.

77
Q

Carcinoma Pavimentocelular da Orofaringe: tipo de HPV?

A

Tipo de HPV: 60% dos casos está relacionado com a infeção pelo vírus HPV (16 mais frequente).

78
Q

Papilomatose Respiratória Recorrente: tipo de HPV?

A

Esta é causada pela infeção intraparto pelo HPV6 ou pelo HPV11.

79
Q

Condiloma Gigante Acuminatum (Tumor de Buschke-Lowenstein): tipo de HPV?

A

HPV 6 ou HPV 11.

80
Q

O que é a Epidermodisplasia Verruciforme?

A

Doença genética causada por uma mutação do braço longo do cromossoma 17, leva a uma deficiência de TMC6 (proteína expressa nos queratinócitos, que confere resistência contra a infeção por HPV), o que culmina num aumento de suscetibilidade de infeção por HPVβ, principalmente ao HPV5 e 8.
Esta doença caracteriza-se pelo desenvolvimento de lesões verrucosas em locais de exposição solar.

81
Q

Como se realiza o rastreio populacional do carcinoma do colo do útero?

A

Idade:
- 25 anos e termina aos 65 anos de idade;
- Pode iniciar-se antes (dos 21 aos 25 anos), se as relações sexuais se tiverem iniciado há mais de 3 anos.
Tipos de testes:
- Citologia entre os 25 e os 30 anos de idade, repetida a cada 3 anos sempre que for negativa.
- A partir dos 30 anos até aos 65 anos de idade está recomendado o teste de HPV associado a citologia, devendo o rastreio ser repetido a cada 5 anos se negativo.

82
Q

Vacina para o HPV disponível no PNV, e quem é que a pode tomar?

A
  • Vacina Nonavalente (Gardasil 9) – HPV 6, 11, 18, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 (incluída no PNV de 2017).
    A vacinação está recomendada no Plano Nacional de Vacinação (PNV) para todas as raparigas com 10 ou mais anos de idade em duas doses com 6 meses de intervalo.
    As raparigas com 15 ou mais anos de idade devem seguir o esquema das 3 doses, uma aos 0, outra aos 2 e outra aos 6 meses.
    No PNV de 2020 a vacina já foi introduzida no esquema vacinal dos rapazes.
83
Q

Medidas de prevenção contra a hepatite B?

A
  • práticas sexuais seguras;
  • testagem de todos os dadores de produtos sanguíneos;
  • uso de material esterilizado para injeções ou para outos procedimentos médicos;
  • MAIS IMPORTANTE: vacina, que faz parte do Plano Nacional de Vacinação (PNV) e está recomendada para todas as crianças (no nascimento, aos 2 e 6 meses), assim como para adultos com elevado risco de infeção (como por exemplo, profissionais de saúde).
84
Q

Como se realiza a profilaxia pós exposição à hepatite B?

A

Imunoglobulina humana contra a hepatite B. Também é administrada após transplante hepático, em pessoas infetadas por VHB, para impedir lesão hepática; e é utilizada para prevenir a transmissão perinatal.

85
Q

Quais são os mecanismo utilizados pelo vírus da hepatite C que levam à hepatocarcinogénese?

A
  • As proteínas do vírus da hepatite C podem regular diretamente as vias proliferativas, bloquear a morte celular e induzir a produção de espécies reativas de oxigénio.
  • Inflamação persistente com produção de várias citocinas nomeadamente a LT-α e LT-β, que estão fortemente associadas ao desenvolvimento do carcinoma hepatocelular.
  • Desregulação do metabolismo lipídico do hospedeiro, causando a acumulação de gordura no fígado, associada à progressão para esteatohepatite.
  • Indução das vias angiogénicas e metastáticas, contribuindo não só para o processo inicial da carcinogénese, mas também para a progressão tumoral.
86
Q

Quais são os mecanismo utilizados pelo vírus da hepatite B que levam à hepatocarcinogénese?

A
  • Inflamação crónica e regeneração dos hepatócitos durante a infeção crónica por HBV podem levar à acumulação de danos genéticos e indução de stress oxidativo, que conferem vantagem adaptativa;
  • A integração do DNA do VHB no genoma do hospedeiro provoca alteração da expressão de genes endógenos, mutações e instabilidade cromossómica;
  • Proteínas do VHB, principalmente a proteína HBx, promovem diretamente a proliferação celular.
87
Q

Como se faz o diagnóstico de carcinoma hepatocelular?

A
  • HC e EO;
  • Avaliação laboratorial: pesquisa dos vírus VHB e VHC, pesquisando autoimunidade, doseando o ferro, parâmetros de lesão hepática (AST, ALT, FA e γ-GT) e os parâmetros de função hepática (albumina, tempo de protrombina e bilirrubina), hemograma completo, plaquetas, e marcadores tumorais, sendo o mais importante a α-fetoproteína;
  • EDA e medição do gradiente de pressão hepático venoso por via transjugular (existência ou não de hipertensão portal e suas complicações);
  • TC abdominal ou RM;
  • Biópsia do tumor.
88
Q

Quem deve realizar o rastreio de carcinoma hepatocelular?

A
  • Doentes cirróticos, com função hepática normal ou alterada (estadios A e B da classificação Child-Pugh);
  • Doentes cirróticos, com dano hepático grave que aguardam transplante (estadio C da classificação Child-Pugh);
  • Doentes não cirróticos VHB positivos com risco intermédio ou elevado para o desenvolvimento de CHC (de acordo com o PAGE-B, Plaquetas, Idade/Age, Género e hepatite B);
  • Doentes não cirróticos, com pontuação F3 no FibroScan, independentemente da etiologia podem ser considerados para vigilância de acordo com o seu risco individual.
89
Q

Qual é o meio de rastreio de eleição de carcinoma hepatocelular?

A

Ecografia.

90
Q

Qual é o papel dos marcadores tumorais no rastreio de carcinoma hepatocelular?

A

têm um desempenho subótimo como teste sorológico de vigilância.

91
Q

Como se manifesta o carcinoma hepatocelular na TC?

A
  • Hipervascularidade na fase arterial tardia;
  • Lavagem (washout) nas fases venosa portal e/ou tardia, o que reflete o distúrbio vascular que ocorre durante a hepatocarcinogénese.
92
Q

Quem deve iniciar tratamento da Hepatite B?

A

As indicações para iniciar a terapêutica direcionada ao VHB baseiam-se em 3 critérios:
- níveis de DNA do vírus;
- concentração de ALT;
- presença ou não de cirrose.
De uma maneira geral, doentes com Hepatite B Crónica e/ou Cirrose devem iniciar terapêutica.

93
Q

Como se realiza o tratamento da Hepatite B?

A

As opções incluem o interferão (IFN) ou os análogos de nucleosídicos ou nucleotídicos (por exemplo, Entecavir e Tenofovir).

94
Q

Quem deve iniciar tratamento da Hepatite C?

A

Destina-se a todos os doentes com níveis detetáveis deste vírus durante um período de seis meses ou mais.

95
Q

Como se realiza o tratamento da Hepatite C?

A

Os antivirais de ação direta (DAAs – Direct Action Antiviral Agents), são o tratamento de escolha para a maioria dos doentes infetados uma vez que são altamente eficazes, são seguros, bem tolerados e de fácil administração (vira oral).

96
Q

Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadios 0 e A?

A

Recessão cirúrgica ou ablação.
A ablação térmica por radiofrequência (RFA) é a mais utilizada e é o tratamento de eleição para doentes que não são candidatos a cirurgia.

97
Q

Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadio B?

A

Tratamentos intra-arteriais ou sistémicos: Quimioembolização.
A quimioembolização consiste na infusão intra-arterial de um agente quimioterápico (geralmente lipidol misturado com doxorubicina, mitomicina ou cisplatina) seguida de embolização dos vasos sanguíneos que vascularizam o tumor.

98
Q

Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadio D?

A

Prognóstico muito desfavorável com expectativa de vida de cerca de 3-4 meses, aos quais se reservam cuidados paliativos.

99
Q

Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio 0?

A
  • lesão única <2cm;
  • função hepática preservada;
  • PS0.
100
Q

Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio A?

A
  • 1 ou 2-3 nódulos < 3cm;
  • função hepática preservada;
  • PS0.
101
Q

Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio B?

A
  • multinodular ou irressecável;
  • função hepática preservada;
  • PS0.
102
Q

Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio C?

A
  • invasão da veia porta ou extensão extrahepática;
  • função hepática preservada;
  • PS1-2.
103
Q

Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio D?

A
  • não transplantável.
  • função hepática “end-stage”.
  • PS 3-4.
104
Q

O que são os critérios de Milão?

A

Critérios para transplante hepático:

  • Tumor único com ≤ 5 cm ou até 3 lesões com ≤ 3 cm cada uma;
  • Ausência de manifestações extrahepáticas;
  • Sem evidência de invasão macrovascular.
105
Q

Quando realizar transplante hepático, nos doentes com carcinoma hepatocelular.

A

O transplante hepático é a opção de primeira linha para tumores que cumprem os critérios de Milão, mas não são candidatos à resseção cirúrgica.
Está recomendado tratamento neoadjuvante uma vez que reduz o risco de recidiva pós-transplante.

106
Q

Contraindicações para a quimioablação?

A

Não deve ser utilizado em doentes com doença hepática descompensada, disfunção hepática e/ou renal avançada, invasão vascular macroscópica ou propagação extra-hepática.

107
Q

Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadio C?

A

Terapêutica Sistémica.

108
Q

Fármacos utilizados na terapêutica sistémica do carcinoma hepatocelular?

A
  • Sorafenib (standard) – 1ª linha;
  • Lenvatinib – 1ª linha (em doentes sem invasão major da veia porta);
  • Regorafenib - 2ª linha para doentes que tenham sido previamente tratados com Sorafenib.
109
Q

Tratamento dos doentes infetados com HIV?

A

A terapêutica antirretroviral de primeira linha pode ser constituída por:
- Abacavir + Lamivudina + Dolutegravir;
- Tenofovir + Emtribicina + Dolutegravir;
- Tenofovir + Emtribicina + Raltegravir.
NOTA: - O tratamento de todos os cancros associados à SIDA assenta numa HAART otimizada.

110
Q

Quando é que se considera que um doente infetado com HIV tem SIDA?

A

% de linfócitos T CD4+ <14% e/ou a sua contagem decresce substancialmente (<200/μL) e/ou existe, pelo menos, uma doença definidora de SIDA, tais como o cancro cervical invasivo, o sarcoma de Kaposi e os linfomas não-Hodgkin.

111
Q

Descreve os mecanismos que levam à oncogénese nos doente com HIV.

A
  • Carga viral e efeitos oncogénicos diretos, principalmente pela proteína Tat;
  • Imunodeficiência associada;
  • Aumento da inflamação e da coagulação.
112
Q

Qual é o subtipo de linfoma não Hodgkin com pior prognóstico e bastante associado à SIDA?

A

O Linfoma Primário do SNC, associando-se a um estado de imunossupressão grave e de pior prognóstico.

113
Q

Como se devem realizar os rastreios dos tumores cutâneos em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

Avaliação pré-transplante: consulta de Dermatologia, procurando lesões suspeitas, que devem ser excisadas e enviadas para a anatomia patológica. Se necessário, o tratamento deve ser realizado previamente ao transplante.
Avaliação pós-transplante: está recomendada a prevenção através da educação do doente para o uso de protetor solar e autoexaminação mensal da pele. O doente deve também ser examinado pela Dermatologia, de forma anual.

114
Q

Como se devem realizar os rastreios dos tumores renais em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

Deve ser feito rastreio por ecografia renal ou Tomografia Computorizada (TC) abdominal anualmente.
Está indicada a pesquisa anual de hematúria não glomerular em doentes que fizeram terapêutica prolongada com ciclofosfamida, dado o risco de carcinoma da bexiga.

115
Q

Qual é o cancro associado ao tratamento com Ciclofosfamida?

A

Ciclofosfamida está associada a risco acrescido de Carcinoma da Bexiga.

116
Q

Como se devem realizar os rastreios dos tumores hepáticos em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

Doentes transplantados com hepatite viral recorrente ou cirrose hepática devem ser analisados com doseamento de α-fetoproteína e ecografia abdominal a cada 6 a 12 meses.

117
Q

Como se devem realizar os rastreios das doenças linfoproliferativas em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

História clínica e exame objetivo de 3 em 3 meses.

118
Q

Como se devem realizar os rastreios do cancro do colo do útero em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

Inicia-se rastreio um ano após o início da atividade sexual ou aos 21 anos através de rastreio anual com exame ginecológico e citologia (Papa Nicolau).

119
Q

Como se devem realizar os rastreios do cancro colorretal em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

Rastreio igual ao populacional.

120
Q

Como se devem realizar os rastreios do cancro da mama em doentes imunossuprimidos após transplante?

A

Mamografia anual em mulheres dos 50-69 anos. Após os 70 anos anualmente se a esperança de vida for superior a 10 anos. Em mulheres entre os 40 e 49 anos, o risco deve ser avaliado individualmente.

121
Q

Qual é o fármaco que não deve ser utilizado em doentes transplantados por causar mielossupressão?

A

Pode ser associada a radioterapia e a quimioterapia, porém se esta for usada, é necessário descontinuar a azatioprina dado o risco de mielossupressão.

122
Q

Quais são os fármacos imunossupressores que têm menor risco associado para o desenvolvimento de cancro?

A

O Micofenolato de Mofetil (MMF) e o Sirolimus.

DCC (15 decks)

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