Oncogénese viral e neoplasias associadas à imunossupressão Flashcards
Como ocorre o processo de oncogénese viral?
Fragmentos do DNA e do RNA virais são introduzidos em no genoma da célula do hospedeiro, levando a transformação celular, e adquirindo propriedades de células neoplásicas.
Isto ocorre porque são produzidas proteínas que dão origem ao fenótipo transformado.
Quais são as características que as células do hospedeiro adquirem quando infetadas com vírus que induzem oncogenese?
As células passam a:
- ser confluentes;
- deixar de viver em monocamada;
- deixar de ter inibição por contacto;
- transform-se, imortalizam-se e passam a ser independentes de ancoragem.
De onde se pensa que podem ter surgido os oncogenes hoje conhecidos?
Podem ter tido origem em vírus, tendo sido inseridos/integrados no nosso genoma oncogenes modificados por estes microrganismos.
Dá um exemplo de um oncogene que vem provavelmente de um vírus?
Cerb-B2 (que vem provavelmente de uma Avian
Erythroblastosis). Leva a sobre-expressão da proteína HER2 no carcinoma da mama.
Quão rápido é a evolução para neoplasia, a partir da infeção por Vírus do Papiloma Humano?
A doença causada pelo HPV é uma doença indolente – o vírus pode estar no epitélio do colo do útero vários anos até que se desenvolvam alterações epiteliais importantes que culminam no desenvolvimento de neoplasia.
O processo de carcinogénese é um fenómeno muito longo (~ 25 anos após infeção).
Como é o curso da doença, a partir da infeção por Vírus do Papiloma Humano?
A grande maioria das infeções por HPV acabam por resolver espontaneamente:
- maioria ao fim de 12 meses;
- > 90% ao fim de 2 anos.
Poucas doentes desenvolvem alterações epiteliais, nomeadamente neoplasia intra-epitelial:
- Regressão em 50% até aos 30 anos;
- Outros 50% com infeção persistente, evolução das lesões e invasão do córion da mucosa, estabelecendo-se o carcinoma invasivo.
Quais são os fatores que contribuem para que, um indivíduo com infeção de HPV, desenvolva neoplasia?
- Infeção VIH;
- Desnutrição;
- Doenças inflamatórias;
- Alterações imunitárias.
Quais são os diferentes cancros associados ao HPV?
- Colo do útero - maior impacto;
- Ânus;
- Vagina, vulva, pénis;
- Orofaringe, cavidade oral e laringe.
Quais são os países com maior incidência de infeção por HPV?
A infeção por HPV é mais prevalente nos países em desenvolvimento, nomeadamente: África Subsariana, Ásia Central, Pacífico e América Latina e outras regiões da Ásia.
Quais são as proteínas mais importantes para o processo de oncogénese viral na infeção por HPV?
E6 e a E7, que interagem com as proteínas p53 e Rb (retinoblastoma), genes supressores de tumor.
Descreve as zonas do colo do útero.
- Ectocérvix: epitélio pavimentoso estratificado;
- Endocérvix: epitélio glandular colunar/cilíndrico;
- Zona de transformação: região de transição entre estas duas zonas.
Qual é a zona do colo do útero mais frequentemente afetada pelo HPV?
A zona de transformação.
Que células do colo do útero são infetadas pelo HPV?
A existência de uma fenda no epitélio permite que as partículas virais alcancem a camada basal do epitélio, infetando as células epiteliais basais.
Para além da E6 e E7, que outras proteínas são importantes para o processo de oncogénese viral na infeção por HPV?
A E4, a L1 e a L2.
Quais são os testes de rastreio para o HPV nos países desenvolvidos?
Citologia cervical, teste de HPV ou teste de citologia combinado com o teste de HPV.
Qual é o teste de rastreio que tem maior sensibilidade para o HPV?
O teste de HPV, em comparação com a citologia cervical.
Qual é o intervalo de tempo para o rastreio com citologia cervical?
2/2 ou 3/3 anos.
Qual é o intervalo de tempo para o rastreio com teste de HPV?
5/5 anos.
Como se realiza a confirmação do diagnóstico após uma citologia ou teste de HPV positivos?
Biópsia por colposcopia.
Como se realiza o tratamento inicial da maioria das lesões neoplásicas por HPV no colo do útero?
O tratamento inicial da maioria das lesões é excisional nos países desenvolvidos, e ablativo nos países em desenvolvimento.
Qual é o teste de rastreio para o HPV nos países menos desenvolvidos?
Nos países com menos recursos, utiliza-se a inspeção visual com ácido acético (VIA), que tem uma capacidade preditiva positiva baixa ou então pode tentar-se fazer-se a deteção das proteínas E6 e/ou E7.
Quais são os principais fatores de risco para aquisição de infeção por HPV?
- Idade com que se iniciam as relações sexuais: antes dos 12/14 anos;
- Número de parceiros sexuais.
Qual é a importância epidemiológica do carcinoma do colo do útero?
É o 2º carcinoma mais frequente exclusivo da mulher, e em particular da mulher jovem.
Prevalência superior em países menos desenvolvidos, devido à falta de rastreio e vacinação.
Tratamento para estadios Ia1 e Ia2 do carcinoma do colo do útero?
São tratadas com cirurgia conservadora pelo ginecologista.
Tratamento para estadios Ib1 e IIa do carcinoma do colo do útero?
Cirurgia radical.
Quais são as doentes candidatas a QT+RT adjuvante (Ia, Ib1 e IIa)?
- Tumores G3 (grau de diferenciação);
- Invasão das margens;
- Múltiplos nodos linfáticos com micrometástases ou invasão vascular.
Quais são as desvantagens de QT+RT adjuvante em doentes com estadios Ia, Ib1 e IIa?
É altamente tóxico para a vida sexual e pessoal destas doentes, pelo que é efetuado num número selecionado e reduzido de doentes.
Tratamento para estadios Ib2, IIb-IVa do carcinoma do colo do útero?
Quimioradioterapia definitiva ou terapêutica neoadjuvante (quando os radioterapeutas indicam que a área a irradiar é muito extensa)
Quais são os fármacos utilizados na quimioterapia do carcinoma do colo do útero?
Cisplatina + Placitaxel, podendo eventualmente a Cisplatina ser substituída por Carboplatina.
Que fármaco, para além da quimioterapia, pode ter interesse no tratamento do colo do útero?
A adição de Bevacizumab à quimioterapia mostrou melhorar ligeiramente a progressão livre de doença e a sobrevida global e deve ser considerado como novo tratamento standard para a doença avançada em doentes cuidadosamente selecionados.
Como tem evoluído a incidência do Carcinoma Pavimento Celular da cabeça e do pescoço HPV+?
Tem vindo a aumentar a sua incidência, sobretudo a partir dos anos 90-95.
Razões para o aumento da incidência do Carcinoma Pavimento Celular da cabeça e do pescoço HPV+?
- aumento sobretudo em homens mais jovens, pela mudança das práticas sexuais;
- Números podem estar enviesados, uma vez que atualmente, as amostras são mais testadas para a presença do vírus.
Quais são as localizações do Carcinoma Pavimento Celular da cabeça e do pescoço HPV+?
- Cavidade oral (42%);
- Orofaringe;
- Hipofaringe;
- Laringe.
Quais são os fatores de risco para os carcinomas pavimentocelulares da cabeça e do pescoço?
- Tabagismo;
- Consumo de álcool;
- Exposição solar;
- Infeção por HPV.
Como se confirma que estamos perante uma neoplasia relacionada com o HPV?
Deteção da proteína p16 por imunohistoquimica ou através da deteção do DNA do vírus em amostras tecidulares por técnicas de PCR.
Diferenças entre o carcinoma da cabeça e pescoço HPV+ e -?
- Incidência: Tem vindo a aumentar no HPV + e diminuir no HPV - .
- HPV + é mais comum em doentes caucasianos.
- No HPV + os doentes são, geralmente, mais jovens, bem nutridos, sem comorbilidades e, muitas vezes, sem hábitos tabágicos ou alcoólicos.
- No HPV + a localização mais comum são as amígdalas e base da língua.
- Histoligia: Não queratinizante no HPV + e queratinizante no HPV -.
- O HPV + apresenta-se frequentemente com envolvimento ganglionar, no entanto, apresenta recorrências mais tardias do que o HPV -.
- No HPV - há mutação do gene p53 e no HPV + não.
Os resultados terapêuticos costumam ser melhores nos doentes com carcinoma da cabeça e pescoço HPV + ou -? Porque?
Nos doentes em que não há tabagismo e o HPV é +, os resultados terapêuticos são melhores.
Razões:
- Doentes são habitualmente mais novos e com um melhor status funcional;
- Doentes não têm hábitos tabágicos e/ou alcoólicos;
- Doentes menos desnutridos e com melhor higiene oral;
- Doença possivelmente menos agressiva: sem p53 mutado, com diminuição da expressão do ECFR, com menos áreas de hipóxia.
Tratamento do carcinoma da cabeça e do pescoço escamoso localmente avançado?
Radioterapia local com 70 Greys + quimioterapia (QT) concomitante.
Qual é a percentagem de doentes que apresenta toxicidade tardia grave após RT+QT para o tratamento de carcinoma da cabeça e do pescoço?
43% dos doentes.
Quais são as consequências (toxicidade) do tratamento de carcinoma da cabeça e do pescoço?
- Toxicidade laríngea e/ou faríngea de grau 3 ou 4: xerostomia, dor, edema, fibrose cervical, alterações da deglutição, alterações da fala;
- Necessidade de viverem com uma sonda nasogástrica 2 anos após o diagnóstico;
- Morte potencialmente relacionada com o tratamento (por exemplo por pneumonia de aspiração na sequência de alterações da deglutição) nos primeiros 3 anos.
Quais são os efeitos adversos da quimiorradipoterapia de alta dose usada no tratamento dos tumores da cabeça e do pescoço HPV+?
- Alterações da deglutição;
- Estenoses faríngeas;
- Xerostomia;
- Alterações dentárias;
- Fibrose subcutânea;
- Osteradionecrose e condroradionecrose (os efeitos mais graves).
Tumores da cabeça e do pescoço:
Quais são os doentes de baixo risco?
HPV+ e que não fumam ou têm uma carga tabágica baixa.
Tumores da cabeça e do pescoço:
Qual é a sobrevida aos 3 anos dos doentes de baixo risco?
93%.
Tumores da cabeça e do pescoço:
Quais são os doentes de risco intermédio?
HPV+, fumadores + N2b-N3
OU
HPV-, não fumadores ou com pouca carga tabágica + T2-T3.
Tumores da cabeça e do pescoço:
Qual é a sobrevida aos 3 anos dos doentes de risco intermédio?
70,8%.
Tumores da cabeça e do pescoço:
Quais são os doentes de alto risco?
HPV-, fumadores e T4.
Tumores da cabeça e do pescoço:
Qual é a sobrevida aos 3 anos dos doentes de alto risco?
46,3%.
Quais são os vírus implicados no desenvolvimento do carcinoma hepatocelular?
VHB (Vírus da hepatite B) e VHC (Vírus da Hepatite C).
Qual é o cancro primário mais importante do fígado, perfazendo mais de 90% dos cancros hepáticos?
O Carcinoma Hepatocelular (CHC).
Epidemiologia do Carcinoma Hepatocelular.
- É o 6º cancro mais comum a nível mundial;
- Corresponde à 3ª ou 4ª causa de morte por cancro a nível mundial;
- Mais comum nos homens 4:1;
- Um dos cancros com piores sobrevidas aos 5 anos.
Quais são os países/locais com maior incidência de carcinoma hepatocelular?
África Subsariana, a Mongólia, a China e alguns países do Sudeste Asiático.
Portugal ainda tem uma incidência importante pelos hábitos alcoólicos prevalentes.
Como se realiza o processo de carcinogénese do carcinoma hepatocelular após infeção por VHC ou VHB?
Carcinogénese longa:
- Infeção por VHC ou por VHB;
- 85% dos doentes com VHC desenvolvem infeção crónica ( VHB evolui menos frequentemente para infeção crónica);
- 50% das infeções crónicas desenvolvem DHC (com ou sem cirrose).
Quais são os fatores de risco para o carcinoma hepatocelular?
- Cirrose (pode ser vírica, alcoólica, por hemocromatose, por défice de α1-antitripsina);
- Hepatite Viral Crónica: VHB mesmo na ausência de cirrose ou VHC geralmente com fibrose grau F3 ou F4 (80% dos casos de CHC devem-se a infeção por VHB e/ou VHC);
- Outros fatores, como Aflatoxina por indução de mutação p53 (África e Ásia); Esteatohepatite Não Alcoólica; diabetes; obesidade; Adenoma Hepático; sexo masculino; tabagismo; etc.
Os vírus hepatotrópicos interferem com que vias de sinalização?
EGF (Epidermal Growth Factor), IGF (Insuline Growth Factor), stress mitocondrial, alterações da autofagia de modo a aumentar a sobrevivência e replicação viral, NF-kB, etc.
Relação do carcinoma hepatocelular com as doenças metabólicas?
- O risco de cancro do fígado é muito grande em doentes obesos (risco 4,5 vezes superior);
- O CHC em doentes com Síndrome Metabólica pode desenvolver-se sem cirrose subjacente;
- A eliminação da obesidade e da diabetes irá reduzir a incidência de CHC
Quais são as neoplasias clássicas designadas de definidoras de SIDA?
- Sarcoma de Kaposi;
- Linfoma Não-Hodgkin (LNH);
- Carcinoma Cervical invasivo.
Neoplasias Não Definidoras de SIDA, mas frequentes em doentes HIV+?
- Linfoma de Hodgkin (LH);
- Carcinoma do canal anal (particularmente em homens que fazem sexo com homens);
- Neoplasia escamosa da superfície ocular;
- Carcinoma Hepatocelular (CHC);
- Tumores do pulmão, mama, próstata e colorretal.
Qual é um fator que influencia o espetro de neoplasias dos doentes HIV+?
O risco e o espectro de neoplasias nos doentes HIV varia geograficamente.
Por exemplo, em África existe maiores taxas de infeção por HHV8, por HPV, por VHB e VHC e maiores taxas de neoplasia escamosa da superfície ocular.
Quais são as neoplasias associadas a infeção (nos doentes com HIV+)?
- Epstein-Barr Virus (EBV) – Linfomas;
- Human Herpes Virus 8 (HHV8) – Sarcoma de Kaposi;
- Human Papilloma Virus (HPV) – Carcinoma Cervical invasivo e Carcinoma do Canal Anal;
- VHB e VHC – Carcinoma Hepatocelular;
- HPV? – Neoplasia Escamosa da Superfícies Ocula.
Quais são as principais causas de mortalidade dos doentes com HIV?
- Infeções oportunistas relacionadas com o estado de imunossupressão (34%);
- Neoplasias (26%);
- Doenças cardiovasculares (7,9%).
Qual é a doença infeciosa (bacteriana) muito comum nos doentes com HIV? Qual é a sua importância clínica?
Tuberculose. Muitas vezes com a sintomatologia do doente e com a radiografia simples de tórax é difícil fazer o diagnóstico diferencial entre uma Tuberculose miliar e um Sarcoma de Kaposi. Muitas vezes o que se faz antes de obter o diagnóstico definitivo é iniciar terapêutica antirretroviral e anti-bacilares.
Podemos administrar os mesmos regimes de forma segura e eficaz para tratar os doentes HIV com neoplasias que usamos nos doentes não infetados?
Sim, pelo menos nos países industrializados.
Que precauções devemos ter no tratamento de neoplasias em doentes HIV+, nos países subdesenvolvidos?
Devemos ter cuidado com a segurança dos tratamentos standard (ex.: Rituximab em doentes com LNH) em locais onde existe elevada incidência de Tuberculose, Sarcoma de Kaposi e outras coinfecções.
- Existem outras circunstâncias (médicas, económicas, sociais) onde regimes menos intensivos ou modificados são aceitáveis ou até preferíveis ao invés dos tratamentos standard.
- Nos países menos desenvolvidos é necessário investir nos tratamentos de suporte para garantir a sobrevivência dos doentes de elevado risco.
Qual é a neoplasia, que, curiosamente, tem um melhor prognóstico quando aparece em doentes HIV+? Porque?
Linfoma Difuso de Grandes Células B. Provavelmente porque nos doentes HIV+ aparece mais precocemente, o que faz com que os doentes não fiquem tão debilitados com o tratamento por serem mais jovens.
Há diferenças no tratamento dos linfomas entre doentes HIV + e -?
Não. O prognóstico do linfoma não difere nos doentes HIV+. Um doente HIV+ com linfoma é sempre para tratar.
Aspetos importantes no tratamento de neoplasias de doentes HIV+?
- Devemos manter os doentes sob terapêutica antirretroviral, evitando sempre que possível os Inibidores da Protease;
- Devemos usar cuidadosamente a antibioterapia profilática, em particular o uso de Septrina (ou Pentamidina), Fluconazol, Azitromicina e Aciclovir.
Quais são os cancro mais associados à imunossupressão?
Carcinoma de Células Renais e o Melanoma Maligno.
No entanto, os doentes devem realizar rastreios para todos os tipos de cancro (pulmão não tem evidência de benefício).
Fatores a ter em conta nos doentes transplantados, com neoplasias?
- Nos doentes transplantados sob terapêutica imunossupressora, a eficácia antitumoral pode estar comprometida;
- O uso de inibidores dos check-points pode ativar uma resposta imune contra o enxerto e levar a rejeição.
Qual é a prevalência de infeção por HPV em Portugal?
19,4% entre os 18 e os 64 anos de idade,
28,8% entre os 20 e os 24 anos.
O tipo de HPV encontrado em maior número foi o HPV 16 e pelo menos um dos tipos 6, 11, 16 e 18 foi encontrado em 32,6% das infeções.
Fatores de risco para infeção por HPV?
- Número de parceiros sexuais;
- Transmissão sexual com um novo parceiro é um fator de risco mais forte do que com um parceiro de longo termo;
- Imunodeficiências quer primárias quer secundárias (predispõem para infeção e malignidade);
- Idade avançada, o tabagismo e o alcoolismo são fatores de risco adicionais para as infeções orofaríngeas.
Quais são as 3 regiões do genoma do HPV?
- Região regulatória ou LCR (Long Control Region);
- Região precoce: tem as proteínas E5, E6 e E7 estão implicadas na imortalização e transformação da célula hóspede;
- Região tardia.
Função das proteínas E6 e E7 do HPV?
As proteínas E6 e E7 de fase precoce são responsáveis pela amplificação do genoma viral.
Quais são os diferentes tipos de HPV e quais são as lesões associadas aos mesmos?
HPVα - lesões mucosas:
- Alto risco - 16 e 18: Cancro do colo do útero; Carcinoma anal; Cancro genital (vagina, vulva e pénis); Carcinoma orofaríngeo.
- Baixo risco - 6 e 11: Papilomatose laríngea; Condilomas acuminata.
HPVβ - lesões cutâneas:
- Carcinoma espinocelular;
- Epidermodisplasia verruciforme.
Quais são os tipos histológicos do carcinoma do colo do útero?
- Em 85% dos casos carcinoma pavimentocelular;
- Em 15% dos casos adenocarcinoma (ADC).
Carcinoma anal: tipo de HPV, tipos histológicos, fatores de risco e sintomatologia?
Tipos de HPV: 88% dos carcinomas anais têm origem na infeção persistente por HPV 16 ou 18. Tipos histológicos: - 50% carcinoma pavimento celular ou escamoso; - 30% carcinoma basocelular; - 10% adenocarcinoma (ADC). Fatores de risco: - História sexual; - Imunossupressão; - Idade avançada; - História pessoal prévia de cancro; - História prévia de infeção por HPV. Sintomatologia: - Dor; - Prurido; - Retorragias; - Alteração da dimensão e/ou forma das fezes.
Cancro vaginal e peniano: tipo de HPV, tipos histológicos e sintomatologia?
Tipo de HPV: 50% estão associados à infeção por HPV 16 ou 18.
Tipo histológico: a grande maioria dos tumores são do tipo pavimentocelular ou escamoso.
Sintomatologia: hemorragias, dor, prurido, disúria, ou corrimento anormal.
Carcinoma Pavimentocelular da Orofaringe: tipo de HPV?
Tipo de HPV: 60% dos casos está relacionado com a infeção pelo vírus HPV (16 mais frequente).
Papilomatose Respiratória Recorrente: tipo de HPV?
Esta é causada pela infeção intraparto pelo HPV6 ou pelo HPV11.
Condiloma Gigante Acuminatum (Tumor de Buschke-Lowenstein): tipo de HPV?
HPV 6 ou HPV 11.
O que é a Epidermodisplasia Verruciforme?
Doença genética causada por uma mutação do braço longo do cromossoma 17, leva a uma deficiência de TMC6 (proteína expressa nos queratinócitos, que confere resistência contra a infeção por HPV), o que culmina num aumento de suscetibilidade de infeção por HPVβ, principalmente ao HPV5 e 8.
Esta doença caracteriza-se pelo desenvolvimento de lesões verrucosas em locais de exposição solar.
Como se realiza o rastreio populacional do carcinoma do colo do útero?
Idade:
- 25 anos e termina aos 65 anos de idade;
- Pode iniciar-se antes (dos 21 aos 25 anos), se as relações sexuais se tiverem iniciado há mais de 3 anos.
Tipos de testes:
- Citologia entre os 25 e os 30 anos de idade, repetida a cada 3 anos sempre que for negativa.
- A partir dos 30 anos até aos 65 anos de idade está recomendado o teste de HPV associado a citologia, devendo o rastreio ser repetido a cada 5 anos se negativo.
Vacina para o HPV disponível no PNV, e quem é que a pode tomar?
- Vacina Nonavalente (Gardasil 9) – HPV 6, 11, 18, 18, 31, 33, 45, 52 e 58 (incluída no PNV de 2017).
A vacinação está recomendada no Plano Nacional de Vacinação (PNV) para todas as raparigas com 10 ou mais anos de idade em duas doses com 6 meses de intervalo.
As raparigas com 15 ou mais anos de idade devem seguir o esquema das 3 doses, uma aos 0, outra aos 2 e outra aos 6 meses.
No PNV de 2020 a vacina já foi introduzida no esquema vacinal dos rapazes.
Medidas de prevenção contra a hepatite B?
- práticas sexuais seguras;
- testagem de todos os dadores de produtos sanguíneos;
- uso de material esterilizado para injeções ou para outos procedimentos médicos;
- MAIS IMPORTANTE: vacina, que faz parte do Plano Nacional de Vacinação (PNV) e está recomendada para todas as crianças (no nascimento, aos 2 e 6 meses), assim como para adultos com elevado risco de infeção (como por exemplo, profissionais de saúde).
Como se realiza a profilaxia pós exposição à hepatite B?
Imunoglobulina humana contra a hepatite B. Também é administrada após transplante hepático, em pessoas infetadas por VHB, para impedir lesão hepática; e é utilizada para prevenir a transmissão perinatal.
Quais são os mecanismo utilizados pelo vírus da hepatite C que levam à hepatocarcinogénese?
- As proteínas do vírus da hepatite C podem regular diretamente as vias proliferativas, bloquear a morte celular e induzir a produção de espécies reativas de oxigénio.
- Inflamação persistente com produção de várias citocinas nomeadamente a LT-α e LT-β, que estão fortemente associadas ao desenvolvimento do carcinoma hepatocelular.
- Desregulação do metabolismo lipídico do hospedeiro, causando a acumulação de gordura no fígado, associada à progressão para esteatohepatite.
- Indução das vias angiogénicas e metastáticas, contribuindo não só para o processo inicial da carcinogénese, mas também para a progressão tumoral.
Quais são os mecanismo utilizados pelo vírus da hepatite B que levam à hepatocarcinogénese?
- Inflamação crónica e regeneração dos hepatócitos durante a infeção crónica por HBV podem levar à acumulação de danos genéticos e indução de stress oxidativo, que conferem vantagem adaptativa;
- A integração do DNA do VHB no genoma do hospedeiro provoca alteração da expressão de genes endógenos, mutações e instabilidade cromossómica;
- Proteínas do VHB, principalmente a proteína HBx, promovem diretamente a proliferação celular.
Como se faz o diagnóstico de carcinoma hepatocelular?
- HC e EO;
- Avaliação laboratorial: pesquisa dos vírus VHB e VHC, pesquisando autoimunidade, doseando o ferro, parâmetros de lesão hepática (AST, ALT, FA e γ-GT) e os parâmetros de função hepática (albumina, tempo de protrombina e bilirrubina), hemograma completo, plaquetas, e marcadores tumorais, sendo o mais importante a α-fetoproteína;
- EDA e medição do gradiente de pressão hepático venoso por via transjugular (existência ou não de hipertensão portal e suas complicações);
- TC abdominal ou RM;
- Biópsia do tumor.
Quem deve realizar o rastreio de carcinoma hepatocelular?
- Doentes cirróticos, com função hepática normal ou alterada (estadios A e B da classificação Child-Pugh);
- Doentes cirróticos, com dano hepático grave que aguardam transplante (estadio C da classificação Child-Pugh);
- Doentes não cirróticos VHB positivos com risco intermédio ou elevado para o desenvolvimento de CHC (de acordo com o PAGE-B, Plaquetas, Idade/Age, Género e hepatite B);
- Doentes não cirróticos, com pontuação F3 no FibroScan, independentemente da etiologia podem ser considerados para vigilância de acordo com o seu risco individual.
Qual é o meio de rastreio de eleição de carcinoma hepatocelular?
Ecografia.
Qual é o papel dos marcadores tumorais no rastreio de carcinoma hepatocelular?
têm um desempenho subótimo como teste sorológico de vigilância.
Como se manifesta o carcinoma hepatocelular na TC?
- Hipervascularidade na fase arterial tardia;
- Lavagem (washout) nas fases venosa portal e/ou tardia, o que reflete o distúrbio vascular que ocorre durante a hepatocarcinogénese.
Quem deve iniciar tratamento da Hepatite B?
As indicações para iniciar a terapêutica direcionada ao VHB baseiam-se em 3 critérios:
- níveis de DNA do vírus;
- concentração de ALT;
- presença ou não de cirrose.
De uma maneira geral, doentes com Hepatite B Crónica e/ou Cirrose devem iniciar terapêutica.
Como se realiza o tratamento da Hepatite B?
As opções incluem o interferão (IFN) ou os análogos de nucleosídicos ou nucleotídicos (por exemplo, Entecavir e Tenofovir).
Quem deve iniciar tratamento da Hepatite C?
Destina-se a todos os doentes com níveis detetáveis deste vírus durante um período de seis meses ou mais.
Como se realiza o tratamento da Hepatite C?
Os antivirais de ação direta (DAAs – Direct Action Antiviral Agents), são o tratamento de escolha para a maioria dos doentes infetados uma vez que são altamente eficazes, são seguros, bem tolerados e de fácil administração (vira oral).
Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadios 0 e A?
Recessão cirúrgica ou ablação.
A ablação térmica por radiofrequência (RFA) é a mais utilizada e é o tratamento de eleição para doentes que não são candidatos a cirurgia.
Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadio B?
Tratamentos intra-arteriais ou sistémicos: Quimioembolização.
A quimioembolização consiste na infusão intra-arterial de um agente quimioterápico (geralmente lipidol misturado com doxorubicina, mitomicina ou cisplatina) seguida de embolização dos vasos sanguíneos que vascularizam o tumor.
Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadio D?
Prognóstico muito desfavorável com expectativa de vida de cerca de 3-4 meses, aos quais se reservam cuidados paliativos.
Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio 0?
- lesão única <2cm;
- função hepática preservada;
- PS0.
Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio A?
- 1 ou 2-3 nódulos < 3cm;
- função hepática preservada;
- PS0.
Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio B?
- multinodular ou irressecável;
- função hepática preservada;
- PS0.
Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio C?
- invasão da veia porta ou extensão extrahepática;
- função hepática preservada;
- PS1-2.
Descrição de doentes com carcinoma hepatocelular em estadio D?
- não transplantável.
- função hepática “end-stage”.
- PS 3-4.
O que são os critérios de Milão?
Critérios para transplante hepático:
- Tumor único com ≤ 5 cm ou até 3 lesões com ≤ 3 cm cada uma;
- Ausência de manifestações extrahepáticas;
- Sem evidência de invasão macrovascular.
Quando realizar transplante hepático, nos doentes com carcinoma hepatocelular.
O transplante hepático é a opção de primeira linha para tumores que cumprem os critérios de Milão, mas não são candidatos à resseção cirúrgica.
Está recomendado tratamento neoadjuvante uma vez que reduz o risco de recidiva pós-transplante.
Contraindicações para a quimioablação?
Não deve ser utilizado em doentes com doença hepática descompensada, disfunção hepática e/ou renal avançada, invasão vascular macroscópica ou propagação extra-hepática.
Tratamento dos doentes com carcinoma hepatocelular em estadio C?
Terapêutica Sistémica.
Fármacos utilizados na terapêutica sistémica do carcinoma hepatocelular?
- Sorafenib (standard) – 1ª linha;
- Lenvatinib – 1ª linha (em doentes sem invasão major da veia porta);
- Regorafenib - 2ª linha para doentes que tenham sido previamente tratados com Sorafenib.
Tratamento dos doentes infetados com HIV?
A terapêutica antirretroviral de primeira linha pode ser constituída por:
- Abacavir + Lamivudina + Dolutegravir;
- Tenofovir + Emtribicina + Dolutegravir;
- Tenofovir + Emtribicina + Raltegravir.
NOTA: - O tratamento de todos os cancros associados à SIDA assenta numa HAART otimizada.
Quando é que se considera que um doente infetado com HIV tem SIDA?
% de linfócitos T CD4+ <14% e/ou a sua contagem decresce substancialmente (<200/μL) e/ou existe, pelo menos, uma doença definidora de SIDA, tais como o cancro cervical invasivo, o sarcoma de Kaposi e os linfomas não-Hodgkin.
Descreve os mecanismos que levam à oncogénese nos doente com HIV.
- Carga viral e efeitos oncogénicos diretos, principalmente pela proteína Tat;
- Imunodeficiência associada;
- Aumento da inflamação e da coagulação.
Qual é o subtipo de linfoma não Hodgkin com pior prognóstico e bastante associado à SIDA?
O Linfoma Primário do SNC, associando-se a um estado de imunossupressão grave e de pior prognóstico.
Como se devem realizar os rastreios dos tumores cutâneos em doentes imunossuprimidos após transplante?
Avaliação pré-transplante: consulta de Dermatologia, procurando lesões suspeitas, que devem ser excisadas e enviadas para a anatomia patológica. Se necessário, o tratamento deve ser realizado previamente ao transplante.
Avaliação pós-transplante: está recomendada a prevenção através da educação do doente para o uso de protetor solar e autoexaminação mensal da pele. O doente deve também ser examinado pela Dermatologia, de forma anual.
Como se devem realizar os rastreios dos tumores renais em doentes imunossuprimidos após transplante?
Deve ser feito rastreio por ecografia renal ou Tomografia Computorizada (TC) abdominal anualmente.
Está indicada a pesquisa anual de hematúria não glomerular em doentes que fizeram terapêutica prolongada com ciclofosfamida, dado o risco de carcinoma da bexiga.
Qual é o cancro associado ao tratamento com Ciclofosfamida?
Ciclofosfamida está associada a risco acrescido de Carcinoma da Bexiga.
Como se devem realizar os rastreios dos tumores hepáticos em doentes imunossuprimidos após transplante?
Doentes transplantados com hepatite viral recorrente ou cirrose hepática devem ser analisados com doseamento de α-fetoproteína e ecografia abdominal a cada 6 a 12 meses.
Como se devem realizar os rastreios das doenças linfoproliferativas em doentes imunossuprimidos após transplante?
História clínica e exame objetivo de 3 em 3 meses.
Como se devem realizar os rastreios do cancro do colo do útero em doentes imunossuprimidos após transplante?
Inicia-se rastreio um ano após o início da atividade sexual ou aos 21 anos através de rastreio anual com exame ginecológico e citologia (Papa Nicolau).
Como se devem realizar os rastreios do cancro colorretal em doentes imunossuprimidos após transplante?
Rastreio igual ao populacional.
Como se devem realizar os rastreios do cancro da mama em doentes imunossuprimidos após transplante?
Mamografia anual em mulheres dos 50-69 anos. Após os 70 anos anualmente se a esperança de vida for superior a 10 anos. Em mulheres entre os 40 e 49 anos, o risco deve ser avaliado individualmente.
Qual é o fármaco que não deve ser utilizado em doentes transplantados por causar mielossupressão?
Pode ser associada a radioterapia e a quimioterapia, porém se esta for usada, é necessário descontinuar a azatioprina dado o risco de mielossupressão.
Quais são os fármacos imunossupressores que têm menor risco associado para o desenvolvimento de cancro?
O Micofenolato de Mofetil (MMF) e o Sirolimus.
