rhumato/orthopédie Flashcards
épidémiologie Polyarthrite rhumatoide
Polyarthrite rhumatoïde : le plus fréquent des rhumatismes inflammatoires chroniques.
Prévalence de l’ordre de 0,3 % à 0,8 % en population générale adulte.
débute en général autour de 50 ans, mais peut survenir à tout âge. Trois fois plus fréquente chez la femme avant 60 ans, ce désequilibre s’atténue par la suite.
prévalence chez les apparentés au premier degré de la PR
2-4%, ce qui signifie que, malgré le surrisque (0,3-0,8 en pop générale) génétique et environnementale, plus de 95% des apparentés au premier degré seront indemne de PR.
physiopath PR
Polyarthrite rhumatoïde : maladie multifactorielle, de cause inconnue, impliquant des facteurs génétiques et des facteurs environnementaux. Caractérisée par une réponse immunitaire excessive, avec production d’autoanticorps (facteur rhumatoïde anciennement connu mais peu spécifique de la maladie, les auto-anticorps anti-protéines citrullinées ou ACPA qui sont très spécifiques), ainsi que par une réaction inflammatoire articulaire, de la membrane synoviale (synovite) et systémique.
diagnostic de la PR débutante
+ tableau courant
repose sur les données issues :
-de l’examen clinique
-d’examens biologiques et radiographiques
-completées par un examen échographique en cas de doute sur l’existence d’une ou plusieurs synovite
Dans 70-80% des cas le tableau est celui d’une polyarthrite acromélique (nb: “qui traite de l’extremité d’un membre du corps) bilatérale et globalement symétrique, sans manifestations extra articulaires ou systémiques (POLYARTHRITE NUE) évoluant sur un mode chronique (>6 semaines) caractérisée par:
-des douleurs articulaires inflammatoires
-atteinte localisée aux poignets, artic métacarpophalangiennes, interphalangiennes proxi, chevilles et artic métatarsophalangiennes.
- les articulations spontanément douloureuses sont habituellement douloureuses à la palpation (SQUEEZE TEST –> compression latérale des articulations métacarp/tarsophalangiennes)
-inconstamment gonflement (traduit la synovite) responsable de limitation de la mobilité articulaire.
-des ténosynovites peuvent être observées (tendons extenseurs des doigts, extenseur ulnaire du carpe, flechisseurs des doigts pouvant donner syndrome du canal carpien, tendons fibulaires (derrière maléole latérale))
LES ARTICULATIONS INTERPHALANGIENNES DISTALES SONT HABITUELLEMENT RESPECTEES. (pour différencier de l’arthrose, de la goutte ou pso)
PR: signes cliniques
signes biologiques
signes radiographiques
signes échographiques
Signes cliniques – Douleurs articulaires inflammatoires avec gonflements articulaires. Atteinte préférentielle des poignets, articulations métacarpophalangiennes, interphalangiennes des doigts et articulations métatarsophalangiennes. interphalangiennes distales habituellement respectées. Topographie bilatérale et globalement symétrique. Évolution > 6 semaines.
Signes biologiques – Élévation inconstante de la protéine C-réactive voire de la vitesse de sédimentation. On peut avoir une hyperleuco à PNN, une thrombocytose, une anémie inflammatoire légère/modérée lié à ce cadre inflammatoire chronique. Positivité inconstante du facteur rhumatoïde et des autoanticorps anti-protéines citrullinées (toutefois, à un seuil de spécificité élevé, les ACPA ont aussi une très bonne sensibilité). Liquide synovial inflammatoire stérile sans microcristaux si ponction articulaire.
Signes radiographiques – Radiographies initiales systématiques des mains et des poignets de face, des avant-pieds de face et des avant-pieds de trois-quarts, normales ou révélant des érosions osseuses ou des pincements diffus des interlignes articulaires .
Signes échographiques – Échographie articulaire en cas de doute clinique, révélant inconstamment un épanchement liquidien intraarticulaire, un épaississement synovial associé ou non à une hyperhémie synoviale (synovite active), une ténosynovite et/ou des érosions osseuses infraradiologiques.
comment est le liquide synovial au cours de la PR
INFLAMMATOIRE (>2000 leuco/ml), souvent riche en cellules, majorité de PNN. Stérile. Sans cristaux.
Quels sont les clichés à demander dans la PR?
- mains et poignets de face
- pieds de face et de trois quarts
- clichés comparatifs des autres articulations douloureuses et/ou inflammatoires de face et de profil.
–> le plus souvent sont normales dans la PR débutante et servent de référence
-UNE RADIO THORACIQUE (éliminer un diagnostic différentiel et avant de débuter le méthotrexate)
Paramètres d’évaluation de l’activité de la polyarthrite rhumatoïde
Décompte des articulations douloureuses (critère DAS28):
- décompte des articulations douloureuses(critère DAS28),
- décompte des articulations gonflées
- durée de la raideur matinale articulaire,
- mesure de l’intensité de la douleur (EVA),
- mesure de l’appréciation globale de la maladie par le patient (critère DAS28),
- mesure de la protéine C-réactive voire de la vitesse de sédimentation (critère DAS28).
niveau d’activité de la PR définis à partir du résultat du calcul du DAS28:
DAS28<2,6 –> PR en rémission
2,6<=DAS28<=3,2 –> PR en faible niveau d’activité
3,2<DAS28<= 5,1 –> PR modéremment active
DAS28> 5,1 –> PR très active
comment on réalise le suivi des patients atteints de PR ? qu’est-ce qu’on fait pour suivre la maladie ?
Suivi clinique – Évaluation de l’activité de la maladie (DAS28), pour s’assurer de l’efficacité des traitements en cours ; de la tolérance des traitements en cours ; de l’état général du patient ; d’éventuelles manifestations extra-articulaires ou systémiques ; d’éventuelles comorbidités, notamment cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses.
Suivi biologique – Contrôle régulier des marqueurs biologiques utiles à l’évaluation de l’activité de la maladie (vitesse de sédimentation et/ou protéine C-réactive)
ET au dépistage d’éventuels événements indésirables induits par les traitements en cours (notamment hémogramme, paramètres hépatiques, fonction rénale).
Suivi radiographique – Radiographies des mains, des pieds tous les 6 mois au cours de la première année, puis tous les ans au cours des trois premières années,
Facteurs pronostiques de sévérité structurale, fonctionnelle et/ou globale d’une PR
- maladie active de façon persistante (DAS28>3,2)
- syndrome inflammatoire biologique intense
- positivité du FR et/ou des ACPA
- présence d’érosions sur les radiographies standards
- handicap fonctionnel défini par le score HAQ : questionnaire d’incapacité fonctionnelle spécifique de la PR, coté de 0 (absence d’incapacité) à 3 (incapacité maximale).
- présence de manifestations extra-articulaires ou systémiques
- présence de comorbidités cardiovasculaires, tumorales ou infectieuses
diagnostic différentiel polyarthrite rhumatoïde démarche
Les critères de classification de la PR soulignent la nécessité de s’assurer que les gonflements articulaires ne sont pas expliqués par une autre maladie.
Il faut en particulier écarter les arthropathies infectieuses, les arthrites microcristallines, le rhumatisme psoriasique, et les autres formes périphériques de spondyloarthrites, les connectivites dont la maladie de Gougerot-Sjogren, le lupus systémique, et la sclérodermie systémique, ainsi que certaines vascularites, granulomatoses, et maladies auto-inflammatoires à expression articulaires.
Signes cliniques – Recherche de manifestations extra-rhumatologiques pouvant orienter vers d’autres maladies s’accompagnant d’arthrites périphériques
Exam complémentaires:
-hémogramme (leuconeutropénie ou lymphopénie orientant vers lupus systémique ou maladie de G-S, thrombopénie orientant vers le lupus)
-BU: protéinurie/hématurie + créat évoquant une néphropathie orientant vers une connectivite/vascularite.
-dosage ASAT/ALAT: hépatite virale ou auto immune, ou hépatite associée à certaines connectivites, vascularites, granulomatoses ou maladies auto-inflammatoire.
-anticorps antinucléaires (ANCA) dont la positivité conduit à la recherche d’anticorps anti-ADN ou d’Ac anti-ENA et, dont la présence oriente vers un lupus systémique ou une autre connectivite
-une ponction articulaire avec analyse cytologique, bactériologique et recherche de cristaux permettant d’éliminer une arthrite septique ou microcristalline
-une radio du thorax à la recherche d’anomalies pleuropulmonaires ou médiastinales pouvant orienter vers une sclérodermie systémique, une sarcoidose ou une pathologie infectieuse telle que la tuberculose.
la PR peut elle toucher le rachis ?
Oui rachis cervical au niveau de C1-C2, MAIS RESPECT DU RACHIS THORACOLOMBAIRE ET DES SACROILIAQUES
Déformations caractéristiques de doigts dans la PR
- déviation ulnaire en coup de vent
- déformation en col du cygne (index et majeur surtout)
-déformation en boutonnière - déformation en maillet
- déformation du pouce en Z
Diag de PR, ttt Première ligne
(+alternative)
Il faut mettre en place un ttt de fond le plus précocement possible.
1ère intention: méthotrexate (csDMARD de réference dans la PR) 15-30mg/semaine +/- cortico faible dose, 6 mois max
Si contre indication MTX:
- Léflunomide (LEF)
- ou Sulfasalazine (SSZ)
+/-cortico
définition et la description des spondyloarthrites
- Le concept des spondyloarthrites regroupe des rhumatismes inflammatoires chroniques partageant des manifestations cliniques et un terrain génétique commun :
- La spondylarthrite ankylosante,
- le rhumatisme psoriasique,
- les arthrites réactionnelles,
- les arthrites associées aux entérocolopathies inflammatoires,
- les formes juvéniles,
- les spondylarthrites indifférenciées,
- et le syndrome SAPHO. (synovite acnée pustulose hyperostose ostéite)
- Une Terminologie issue des critères de classification ASAS 2009 a été introduite pour mieux décrire le phénotype clinico-radiologique des patients souffrant de spondyloarthrites: (une SpA axiale peut présenter des manifestations SpA périph ou enthésitique) –> ça sert à décrire, classer, pas à faire le diagnostic
- Spondyloarthrites axiales (SpA axiale)
– Radiographiques = avec sacro-iliite radiographique = spondylarthrite ankylosante.
– Non radiographiques = sans sacro-iliite radiographique.
- Spondyloarthrites périphériques articulaires (SpA périphériques)
– Érosives.
– Non érosives.
- Spondyloarthrites périphériques enthésitiques (SpA enthésitique)
Afin de mieux caractériser le phénotype de l’atteinte on peut ajouter les éventuelles manifestations extra articulaires concommitantes. (uvéite, psoriasis, mici, plus rarement impact cardiaque ou signes d’infection uro ou dig)
épidémio SpA
La prévalence globale de l’ensemble des spondyloarthrites est de 0,35 % en France.
Les symptômes débutent généralement avant l’âge de 45 ans. (âge moyen début symptômes:26 ans)
Connaître l’enthèse et l’enthésopathie inflammatoire (enthésite)
L’enthèse est la zone d’ancrage dans l’os de différentes structures fibreuses (ligaments, tendons, capsule, fascias)
L’atteinte inflammatoire des enthèses (ou enthésites), axiales ou périphériques, est la lésion élémentaire des spondyloarthrites, par opposition à la polyarthrite rhumatoïde ou l’atteinte principale est la synovite.
L’enthésite se traduit par une douleur locale de type inflammatoire, parfois visible (enthésite achilléenne).
rôle génétique SpA
La prévalence du HLA-B27 parmi les malades atteints de spondylarthrite ankylosante est supérieure à 90 %, elle est de 6 à 8 % dans les populations caucasiennes.
