Gériatrie Flashcards
Connaître la définition de l’autonomie et de la dépendance
Différentier les concepts d’autonomie et de dépendance fonctionnelle
· Autonomie : L’autonomie désigne la capacité, la liberté, le droit d’établir ses propres lois et la capacité de se gouverner soi-même. Elle englobe les capacités intellectuelles, cognitives et motrices. Elle suppose la capacité de jugement, c’est-à-dire la capacité de prévoir et de choisir, ainsi que la liberté et la capacité d’agir, d’accepter ou refuser en fonction de son jugement.
· Dépendance : La dépendance correspond à l’impossibilité partielle ou totale pour une personne d’effectuer sans aide les activités de la vie quotidienne (se nourrir, se laver, s’habiller, etc.).
Connaître les principales échelles d’évaluation de la dépendance
ADL : Activities of daily living. Elle permet de déterminer la capacité de la personne évaluée à réaliser les gestes courants de la vie quotidienne intéressant le corps. C’est une échelle courte, facile à utiliser et fortement prédictive de morbi-mortalité. Les items étudiés sont les soins corporels, l’habillement, l’utilisation des toilettes, les transferts, la continence et l’alimentation. Un score de 6 montre une autonomie complète, toute perte de point montre une dépendance, plus à risque d’événements péjoratifs. SCORE<3 = forte dépendance
· IADL : Instrumental activities of daily living. Les activités instrumentales de la vie quotidienne nécessitent une utilisation des fonctions cognitives dites instrumentales : calcul, élaboration de stratégies exécutives par exemple. Cette échelle est fortement prédictive de la capacité d’une personne âgée à vivre seule à son domicile. Les items étudiés sont la capacité à utiliser un téléphone, faire ses courses, préparer un repas, faire le ménage, laver le linge, préparer un voyage, effectuer un déplacement, prendre un traitement médicamenteux ou gérer son budget personnel. Le sujet évalue lui-même ses capacités, la vérification auprès des proches ou la mise en situation peuvent être utiles. Le score est coté de 0 à 8 chez les femmes et de 0 à 5 chez les hommes pour qui on ne cote pas ménage cuisine linge
Connaître la définition d’un trouble neuro-cognitif Définition du DSM 5
La définition du DSM-5 distingue les troubles neuro-cognitifs mineurs (légers) et majeurs en fonction de leur retentissement sur l’indépendance fonctionnelle du patient.
Troubles cognitifs mineurs
A. Présence d’un déclin cognitif modéré à partir d’un niveau antérieur de performance dans un ou plusieurs domaines de la cognition (attention complexe, fonctions exécutives, apprentissage et mémoire, langage, cognition perceptivo-motrice ou sociale) basé sur :
B. Les déficits cognitifs n’interfèrent pas avec l’autonomie dans la vie quotidienne (c’est-à-dire les activités instrumentales de la vie quotidienne (IADL) comme payer ses factures ou ses médicaments sont préservés, mais nécessitent un plus grand effort, des stratégies compensatrices ou un ajustement).
C. Les déficits cognitifs ne surviennent pas uniquement dans le contexte d’un délirium (syndrome confusionnel dans la terminologie française).
D. Les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par une autre affection mentale (par exemple, épisode dépressif majeur, schizophrénie).
Trouble neurocognitif majeur
A. Présence d’un déclin cognitif significatif à partir d’un niveau antérieur de performance dans un ou plusieurs domaines de la cognition (attention complexe, fonctions exécutives, apprentissage et mémoire, langage, cognition perceptivo-motrice ou sociale) basé sur :
B. Le déclin cognitif retentit sur l’autonomie dans les activités quotidiennes (c’est-à-dire nécessite au minimum une assistance dans les activités instrumentales complexes comme payer ses factures ou gérer ses médicaments).
C. Les déficits cognitifs ne surviennent pas uniquement dans le contexte d’un délirium (syndrome confusionnel dans la terminologie française).
D. Les déficits cognitifs ne sont pas mieux expliqués par une autre affection mentale (par exemple épisode dépressif majeur, schizophrénie).
neuropathologie de la maladie d’Alzheimer
Les lésions histopathologiques cérébrales de la maladie d’Alzheimer sont caractérisées par la présence de :
- Plaques amyloïdes (lésions extracellulaires composées de dépôts de peptides amyloïdes Aβ issus du clivage anormale de la protéine précurseur de l’amyloïde ou APP (Amyloid Precursor Protein)
- Dégénérescences neurofibrillaires (lésions intracellulaires composées essentiellement de protéine tau (tubulin associated unit) hyperphosphorylée ; cette hyperphosphorylation perturbe le fonctionnement des microtubules et donc le transport intra neuronal)
- Activation de la neuroinflammation (astrogliose et microgliose)
- Et finalement d’une perte neuronale.
Chez les personnes âgées de plus de 75 ans, on retrouve fréquemment la co-existence de lésions de pathologies différentes (ex : lésions caractéristiques de la malade d’Alzheimer et des lésions vasculaires ischémiques diffuses ou lacunaires, des micro-hémorragies).
Connaître les modalités du diagnostic d’une encéphalopathie vasculaire
Elle représente la deuxième cause de troubles cognitifs après la maladie d’Alzheimer chez le sujet âgé.
Les signes cliniques dépendent de la localisation et de l’étendue des lésions cérébrovasculaires. Les lésions cérébrales peuvent être d’origine ischémique ou hémorragique et peuvent induire un trouble cognitif léger (TNC mineur) ou un syndrome démentiel (TNC majeur).
On décrit plusieurs types de lésions pouvant être responsables de troubles cognitifs :
· infarctus multiples
· infarctus multi-lacunaires
· leuco-encéphalopathie diffuse
· infarctus stratégique (ex : thalamus ou gyrus angulaire)
· hypoperfusion
. angiopathie amyloïdes …
L’apparition brutale du trouble cognitif ou classiquement « en marche d’escaliers » est évocatrice mais non nécessaire. Une marche progressive est observée dans les encéphalopathies diffuses notamment lacunaires.
A l’examen clinique, on peut retrouver des séquelles neurologiques focales (syndrome pyramidal, déficit moteur, hémianopsie latérale homonyme…), une rigidité extra pyramidale (si atteinte vasculaire des noyaux gris centraux). Les troubles cognitifs sont hétérogènes (dysexecutif, ralentissement psychomoteur …).
Connaître les modalités du diagnostic d’une maladie à corps de Lewy
La maladie à corps de Lewy (MCL) figure parmi les trois principales causes de démence du sujet âgé.
Les corps de Lewy sont des agrégats intra-neuronaux d’alpha-synucléine décrits dans la maladie de Parkinson (MP) et la MCL.
Les signes cliniques de cette maladie associe la présence de troubles cognitifs progressifs (principalement atteinte des fonctions exécutives, des capacités attentionnelles, des fonctions visuelles), avec (d’après critères CLINIQUES de Mc Keith 2017):
Signes cliniques cardinaux:
-Syndrome parkinsonien surtout akinéto-rigide,
-Troubles du comportement en sommeil paradoxal avec sensation de « rêve éveillé » voire des cauchemars violents (= perte de l’hypotonie du sommeil paradoxal)
-Hallucinations visuelles précoces
-Fluctuations
mais également:
-Dysautonomie avec hypotension orthostatique
-Hypersensibilité aux neuroleptiques
-Hypersomnie
-Apathie
-Hallucinations auditives, somesthésiques…
-Hyposmie
-Anxiété - dépression
Connaître les diagnostics différentiels de la maladie d’Alzheimer et des maladies apparentées
Il existe des pathologies médicales qui peuvent induire des troubles neuro cognitifs possiblement/partiellement réversibles avec une prise en charge adaptée :
- Carences vitaminiques (B12, B9)
- Hématome sous dural
- Tumeur intra crânienne
- Hydrocéphalie à pression normale
- Intoxication au monoxyde de carbone (lésions des noyaux gris centraux)
- Pathologies endocriniennes (hypothyroïdie, insuffisance surrénalienne chronique)
- Hyponatrémie/hypercalcémie d’installation progressive
- Iatrogénie : encéphalopathie médicamenteuse (valproate (Dépakine), lithium, …), médicaments à effets anticholinergique (antidep tricycliques, antihistaminiques, neuroleptiques et leurs correcteurs, antispasmodiques urinaires, antiparkinsonniens, collyres atropiniques), psychotropes (en particulier les benzo). Tout médic pouvant entraîner une hyponatrémie
- Maladies inflammatoires systémiques (vascularites…)
- Syndromes paranéoplasiques
- Infections (neurosyphilis, VIH…)
- …
hydrocéphalie chronique –> clinique, imagerie, pronostic
Triade clinique de Hakim et Adams:
- difficultés à la marche, essentiellement apraxie ou astasie-abasie avec marche précautionneuse à petits pas, pieds glissés au sol, élargissement du polygone, ballant des bras conservé et tendance à la rétropulsion
-altération cognitive avec syndrome sous-cortico-frontal, avec ralentissement idéatoire, déficit attentionnel et syndrome dysexecutif
- trouble vésicosphinctériens
Dilatation tétraventriculaire alors que les sillons corticaux sont moins dilatés voir effacés, ainsi qu’une suffusion trans-épendymaire de LCS illustrée par une hypodensité scannographique ou un hypersignal T2 périventriculaire
amélioration inconstante après PL évacuatrice de 30-40cm3 de LCS. affection potentiellement curable
Maladie de crutzfeldt jakob clinique et pronostic
présentation clinique classique associant:
-syndrome cérébelleux rapidement progressif
-démence rapide se développant en quelques semaines
-myoclonies survenant en cours d’évolution
Décès en quelques mois
Tests de vulnérabilité à la marche: comment ? analyse et conséquence
station unipodale:
comment: demander à la personne de se tenir debout sur un pied (au choix)
analyse: impossibilité de tenir plus de 5 secondes et/ou besoin d’écarter les bras
conséquence: temps inférieur à 5 secondes est prédictif d’un très haut risque de chute. Un temps supérieur à 30 secondes est prédictif d’un risque très faible de chute
Timed up and go test
comment: demander à la personne de se lever d’une chaise à accoudoir, de marcher trois mètres, de faire demi-tour, et retourner s’asseoir. La personne porte ses chaussures habituelles et le cas échéant son aide technique habituelle.
analyse: impossibilité de le réaliser en moins de 20 secondes
conséquence: prédictif du risque de nouvelle chute
Stop walking while talking test
comment: demander une tâche attentionnelle à la personne pendant qu’elle marche en ligne droite à sa vitesse habituelle, en s’aidant d’une aide technique le cas échéant
analyse: impossibilité de faire une tâche attentionnelle sans s’arrêter de marcher
conséquence: prédictif d’un risque de chute
Five times sit-to-stand test
comment: demander à la personne de se lever et de se rassoir cinq fois aussi vite que possible sur une chaise sans s’aider des bras.
analyse: impossibilité de le réaliser en moins de 15 secondes
conséquence: prédictif d’un risque de chutes, de faiblesse musculaire des MI et d’un trouble cognitif
Gériatrie, définition de chute à répétition
Chutes à répétition est défini par au moins deux chutes sur une période de douze mois.
facteurs précipitants de chutes iatrogènes
- psychotropes
- anticholinergiques
- antihypertenseurs
- bétabloqueurs, inhibiteurs calciques, digoxine
- diurétiques
- neuroleptiques
HTO PeC
- éradication du facteur déclenchant étiologique aigu et/ou de l’amélioration du ttt de la pathologie chronique, lorsque cela est possible.
- éduquer le patient à décomposer son passage à l’orthostatisme
- mise en place d’une contention veineuse classe 2.
- Hydratation correcte
- revoir l’ordonnance avec tous les ttt
L’âge favorise la survenue d’HTO par:
- atteinte du barorécepteur
- vieillissement de la paroi artérielle
- réduction du taux d’aldostérone et de rénine
HTO, quelles étiologies au minimum sont à rechercher ?
- iatrogénie (en priorité) : dérivés nitrés, antihypertenseurs, antidépresseurs tricycliques et IMAO, alphabloqueurs, L DOPA, anticholinergiques, phénothiazine, morphine
- hypovolémie, déshydratation (toute pathologie aigue)
- anémie: HTO = mauvaise tolérance, peut justifier une transfu
- insuffisance cardiaque par inadaptation de la réponse hémodynamique
- (rarement) endocrinopathie
- dysautonomie par: pathologie neurodégénérative (corps de Lewy, Parkinson, Parkinson +) ; alitement prolongé ; atteinte neuro périphériques (diabète, amylose, OH, connectivites, IRénale, carences vitaminiques)
