Cardio: valvulopathies Flashcards
Donner la classification de Carpentier: type 1
La classification des Insuffisances mitrales, proposée par Carpentier tient compte de la position des valves lors de la systole ventriculaire:
- type 1: les valves restent dans le plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire et le jeu valvulaire est normal: perforations, fentes, et surtout IM secondaires à la dilatation et l’aplatissement de l’anneau qui fait suite à une dilatation importante de l’oreillette gauche, comme ce peut être le cas dans les FA permanentes chez le sujet âgé.
Donner la classification de Carpentier: type 2
La classification des Insuffisances mitrales, proposée par Carpentier tient compte de la position des valves lors de la systole ventriculaire:
- type 2: une valve au moins dépasse le plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire, le jeu valvulaire est exagéré. C’est typiquement le cas des IM dystrophiques (dégénerescence myxoide (maladie de Barlow) dégénérescence fibroélastique, voir maladie de Marfan ou d’Ehler Danlos) avec prolapsus d’une des deux valves ou des deux dans l’atrium gauche, la coaptation ne se fait plus dans le plan de l’anneau mais dans l’oreillette gauche.
Donner la classification de Carpentier: type 3
La classification des Insuffisances mitrales, proposée par Carpentier tient compte de la position des valves lors de la systole ventriculaire:
type 3: les valves restent au-dessus du plan de l’anneau lors de la systole ventriculaire (dans le ventricule), le jeu valvulaire est restreint:
- Il peut être restrictif en systole et en diastole (IIIa) avec limitation de l’ouverture et de la fermeture de la valve: RAA, radioT, IM médicamenteuse
- Il peut être restrictif seulement en systole (type IIIb) avec limitation uniquement de la fermeture: IM des cardiomyopathies, en particulier ischémiques (chroniques) mais aussi cardiomyopathies dilatées
Aujourd’hui quelle est la différence entre les IM primitives et les IM secondaires ?
Les IM primitives sont les IM dans lesquelles l’anomalie initiale se situe au niveau des feuillets valvulaires ou des cordages,
Les IM secondaires c’est quand l’anomalie se situe au niveau des ventricules ou de l’anneau qui se dilate, autrefois appelées IM fonctionnelles.
Traitement de l’insuffisance mitrale minime ou modérée
(grade I ou II): surveillance:
- réévaluation clinique et échocardiographique régulière
- prévention de l’endocardite par les soins dentaires réguliers essentiellement.
traitement médical de la régurgitation mitrale
Il n’existe pas de ttt médical de la régurgitation mitrale, cependant:
- en cas de poussée d’insuffisance cardiaque on traite classiquement (diurétique-vasodilatateurs)
- en cas d’IM aigue, on traite l’OAP ou le choc et on discute de la chirurgie en urgence
- une antico orale est prescrite en cas de FA
- des bétabloquants sont prescrits en cas de maladie de Marfan pour réduire le risque de dissection aortique
Principes de traitement d’une IM chronique importante (grade III ou IV) chez un patient asymptomatique
ttt IM chronique stade III ou IV asymptomatique repose sur:
- la chirurgie en privilégiant la plastie reconstructrice si l’IM retentit sur le VG avec au moins un des signes suivants:
-diamètre télésystolique (DTS) du VG>40 mm et rupture de cordage
-FEVG<= 60%
-élévation des pressions droites au repos (PAP systolique >=50 mmHg)
-FA associée ou dilatation importante de l’atrium gauche >60ml/m2
- le plus souvent, une surveillance avec échographie doppler tous les 6 mois dans les autres cas. CHIRURGIE EN CAS D APPARITION
-d’un retentissement de l’IM (FEVG, DTS) d’un examen échocardiographique à l’autre
-de symptômes (une IM importante symptomatique ça s’opère)
-de troubles du rythme supraventriculaire
insuffisance mitrale: que doit comprendre le bilan préopératoire et à quoi ça sert ?
Le bilan préopératoire doit permettre d’évaluer le risque opératoire.
Il comporte en général:
- imageries des coronaires (coronarographies ou coroscanner)
- échodoppler des TSA
- recherche de foyers infectieux de la sphère ORL ou stomatologique avec radiographie des sinus et panoramique dentaire
- recherche de comorbidités (fonction rénale, pathologie pulmonaire, etc)
- avis gériatrique chez le sujet âgé pour bien peser le rapport risque/bénéfice de la procédure
quel est le ttt chir de l’IM ? avantages et inconvénients
La réparation valvulaire chirurgicale, technique de référence quand elle est possible.
Avantage:
Réalisable surtout dans les IM sur prolapsus, les IM secondaires (=fonctionnelles), et certaines IM ischémiques. Elle entraîne moins de dysfonction du VG après l’intervention car respecte l’appareil sous valvulaire. Une moindre morbimortalité à long terme.
Les anticoagulants ne sont pas nécessaires au long cours.
Inconvénients:
Il y a en revanche un risque modéré de récidive de l’IM à long terme.
Pas possible pour tous les cas d’IM
Nécessite une expérience importante du chirurgien.
Remplacement valvulaire mitral: dans quels cas le fait-on par rapport à la plastie reconstructrice ? et quels avantages inconvénients en fonction du type de valve ?
On le fait en l’absence de plastie reconstructrice, c’est à dire en cas de valve et d’appareil sous valvulaire trop remanié.
Le remplacement valvulaire (prothèse mécanique ou biologique) n’est pas envisageable si la FE est <30%, contrairement à la plastie reconstructrice
bioprothèse (intérêt: pas de ttt antico, inconvénient: risque de dégénérescence à long terme, plutôt âge > 70 ans)
prothèse mécanique (intérêt: pas de dégénerescence, inconvénient: antico par AVK à vie. Plutôt âge <65 ans
Place du traitement percutané de l’IM
Le traitement percutané, avec le développement en particulier de la suture bord à bord percutanée, est proposée aux patients à haut risque dans les centres expérimentés ayant une clinique des valves et une équipe pluridisciplinaire médico-chirurgicale.
Donner la stratégie thérapeutique globale concernant les IM
- pas d’intervention en cas d’IM isolée de grade I-II (surveillance, prévention par soins dentaires)
- surveillance clinique et échocardiographique tous les 6 mois dans les autres cas.
- indication chirurgicale en cas d’IM importante de grade III ou IV symptomatique en privilégiant la plastie reconstructrice si possible. Le remplacement valvulaire (prothèse mécanique ou biologique) n’est pas envisageable si la FE est <30%, contrairement à la plastie reconstructrice
- chez un patient asymptomatique, intervention chirurgicale en cas de dilatation du VG (DTS ventriculaire >40 mm) et/ou fraction d’éjection <60% et/ou élévation de la PAP et/ou FA associée On a de nos jours tendance à opérer plus tôt si l’on a la quasi certitude que le chirurgien peut faire une plastie reconstructrice plutôt qu’un remplacement valvulaire.
détail physiologique de la dysfonction diastolique dans le RA (conséquences)
Dans le RA, l’hypertrophie pariétale entraîne une altération de la compliance ventriculaire et un ralentissement de la relaxation. Ces deux anomalies de la fonction diastolique induisent une élévation des pressions dans la VG pdt la phase de remplissage. Cette augmentation de pression diastolique se transmet en amont, dans les veines et capillaires pulmonaires avec pour conséquence un tableau d’insuffisance cardiaque (congestion pulmonaire).
La contraction de l’atrium prend alors un rôle important dans le remplissage ventriculaire et donc dans le maintien du débit cardiaque. C’est pourquoi la perte de la systole par FA est en général mal tolérée chez les patients atteints de RA (poussée d’insuffisance cardiaque).
Quels sont les trois maîtres symptômes du rétrecissement aortique ?
La dyspnée d’effort, l’angor d’effort, la syncope d’effort.
S’accompagnent d’un mauvais pronostic en l’absence de ttt.
Que peut-on retrouver à l’ECG dans un RA ?
normal dans les RA peu évolués, souvent anormal dans les RA serrés avec:
- hypertrophie ventriculaire gauche de type surcharge systolique. (attention son absence n’exclut pas le diag de RA serré)
- hypertrophie atriale gauche
- troubles de conduction (BBG ou BAV1)
- troubles du rythme (en particulier FA plutôt en cas de RA évolué, moins fréquemment que dans les valvulopathies mitrales cependant
