Urologie Flashcards
Caractéristiques d’une vessie de lutte
Hypertrophie détrusorienne puis apparition de trabéculations et de diverticules vésicaux. Au stade ultime, vessie distendue et non fonctionnelle. Il existe alors une rétention chronique indolore entraînant des fuites par regorgement. Une insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles peut alors apparaître.
A propos des SBAU, quelles étiologies éliminer devant une prédominance des symptômes de la phase de remplissage ? + examens à faire + citer quelques symptômes
(pollakiurie diurne et nocturne, urgenturie, nycturie, incontinence)
- tumeur de vessie (–> recherche hématurie, cytologie urinaire, écho vésicale et fibroscopie vésicale)
- vessie neurologique centrale (parkinson, SEP, AVC)
- prostatite (–>ecbu)
- calcul ou corps étranger de vessie (–> écho vesicale, fibroscopie vésicale)
Face à une nycturie prédominante ou isolée quelles étiologies éliminer en priorité ?
- prise de diurétiques
- inversion physiologique du rythme nyctémeral lié au vieillissement
- saos
- syndrome oedémateux
La lithiase vésicale est le plus souvent le signe de …. par opposition aux lithiases rénales qui sont le signe de ….
mauvaise vidange
désordre métabolique
Qu’est-ce que le score IPSS et à quoi ça sert ? + stades du score
Le score IPSS permet l’évaluation fonctionnelle de la miction dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. Il permet de:
* évoquer des diag diff ou associés éventuels
* évaluer la sévérité des symptômes:
- IPSS 1-7= légers
- IPSS 8-19= modérés
- IPSS 20-35= sévères
Quels sont les ttt médic possibles de l’HBP ?
Les trois principaux:
- - alphabloquants (alfuzosine [Xatral], doxazosine)
- Inhibiteurs 5 alpha réductase (I5AR)
peuvent être associés en bithérapie si innefficacité de la monothérapie
- inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (IPDE5)
niveau de recommandation inférieur:
- Phytothérapie
- Anticholinergiques
Traitements ablatifs traditionnels de l’HBP
- la résection transurétrale de prostate (RTUP)
- Adénomectomie par voie haute (ACH)
HBP: ttt ablatifs modernes
- résection transurétrale de prostate bipolaire
- vaporisation endoscopique de la prostate au laser
- énucléation endoscopique de la prostate au laser.
HBP: TTT non ablatifs
- incision cervico-prostatique
- pose d’implants Urolift
Définition histologique de l’HBP
L’HBP correspond histologiquement au développement d’une hyperplasie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate, le plus souvent associée à une inflammation chronique
Contre indications du cathéter sus-pubien
- absence de globe vésical (CI absolue)
- pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-pubienne (fémoro-fémoral croisé) –> CI absolue
- ATCD de K de la vessie (risque d’essaimage dans la paroi)
- hématurie macroscopique (risque de K de vessie méconnu et risque d’obstruction du cathé par des caillots)
- troubles de l’hémostase, patient sous antico
- cicatrices de laparotomie (CI relative, s’assurer avec une échographie qu’il n’y ait pas d’anse digestive intercalée entre la vessie et la paroi)
Causes médicamenteuses de rétention aigue d’urine
- anticholinergiques (médicaments avec effet anticholinergique direct ou secondaire)
- morphiniques (au cours des rachianesthésies et des anesthésies péridurales notamment)
- autres ttt (moins fréquent): sympathomimétiques, béta2 mimétiques, inhibiteurs calciques
Contre indication du sondage vésical
- sténose urétrale
- trauma de l’urètre notamment en cas de polytraumatisme (fracture du bassin associée à une urétrorragie)
- prostatite aigue (CI relative, possible si patient apyrétique et après mise en route d’une atbthérapie)
- présence d’un sphincter urinaire artificiel (nécessité de désactivation préalable du système
Qu’est-ce que le syndrome de levée d’obstacle SLO (explication physiopath) et quelle CAT ?
- survient après dérivation des urines. Il est favorisé par une IRA obstructive due à la rétention aigue d’urine. Du fait de l’augmentation de pression dans les cavités rénales, les reins vont surcompenser afin de maintenir une diurèse. Après dérivation des urines, cette surcompensation va persister quelques temps induisant une polyurie avec risque de déshydratation.
- CAT: la diurèse doit être surveillée toute les heures après dérivation des urines. La polyurie peut parfois être majeure avec un volume supérieur à un litre par heure: la deshydratation consécutive peut engager le pronostic vital du patient. Une réhy parentérale en adaptant les entrées aux sorties doit être mis en place en cas de polyurie liée à un SLO
Epidémio K du rein (proportion de métastases + où ça peut métastaser)
6è K le plus fréquent en France, 3 ème K urologique, voire 2ème maintenant devant la vessie.
Augmentation de l’incidence. 15 000 nouveaux cas en 2018
SR 1,5hommes pour une femme
5500 morts en 2018
10 à 20% sont d’emblée métastatiques
10 à 30% le deviendront après nephrectomie pour un stade localisé
–> peut métastaser dans n’importe quel organe même des années après le diagnostic
Facteurs de risque de K du rein
- tabac
- obésité
- sexe masculin
- HTA
- insuffisance rénale
- transplantation rénale
- exposition environnementale –> trichloréthylène (attention aux métiers suivants: manipulation de caoutchouc, utilisation de peintures / vernis, utilisation de produits d’entretien, de nettoyage et de dégraissage des métaux)
- prédisposition génétiques (VHL, MET, FH, FLCN (BHD), TSC1/2)
prédispositions génétiques familiales K du rein + quel type histologique de k ça prédispose
- la maladie de Von Hippel-Lindau (gène VHL) –> carcinome à cellules claires
- le K rénal papillaire héréditaire (gène MET), qui prédispose aux carcinomes papillaires de type 1
- léiomyomatose cutanéo-utérine héréditaire (gène FH) qui prédispose aux carcinomes papillaires de type 2
- le syndrome de Birt-Hogg-Dubé (gène BHD renommé FLCN) qui prédispose aux carcinomes chromophobes
-On peut ajouter TSC1/TSC2 qui prédispose à l’angiomyolipome qui est une tumeur bénigne et à la sclérose tubéreuse de Bourneville qui est une forme maligne
formes histologiques K du rein (fréquence)
70 à 80% des tumeurs du rein sont des tumeurs malignes. Les carcinomes les plus fréquents sont:
-les carcinomes rénaux à cellules claires (CRCC) 75-85%
-les carcinomes rénaux tubulopapillaires (CRTP) avec deux sous types: 1 et 2 (12-14%)
-les carcinomes chromophobes (4-6%)
Quelles sont les tumeurs rénales bénignes ? + caractéristiques
Les deux plus importantes:
-l’oncocytome (aussi appelé adénome oncocytaire): plus fréquent chez la femme, il peut avoir une cicatrice stellaire centrale visible sur les examens d’imagerie
-l’angiomyolipome:
* tumeur mésenchymateur avec trois composantes: adipeuse, musculaire et vasculaire
* seule tumeur à évoquer si plage graisseuse (densité neg) au TDM
* tumeur rare, plus fréquente chez la femme
* en général petit et isolé
* parfois volumineux et multiple, il faut alors évoquer une sclérose tubéreuse de Bourneville
* risque principal: saignement qui peut justifier un ttt préventif lorsque la taille tumorale est supérieure à 4 cm.
Bilan biologique d’une tumeur du rein + objectif de ce bilan
Le bilan d’une tumeur du rein est simple:
- créat/ DFG
- NFS
En cas de tumeur métastatique, il faut ajouter:
- bilan hépatique
- LDH
- PAL
- calcémie
- bilan de coag
- plaquettes
Objectif du bilan: évaluer la fonction rénale, déterminer les facteurs pronostiques (en cas de tumeurs métastatiques), dépister un syndrome paranéoplasique: anémie, hypercalcémie, cholestase, syndrome inflammatoire
Examen de référence pour faire le diagnostic de tumeur du rein
TDM abdo avec injection: 4 temps: sans injection, artériel (ou précoce), tubulaire et excréteur (ou tardif).
Sur quels examens d’imagerie repose le diagnostic des tumeurs du rein ?
-échographie, qui peut être injectée (échographie de contraste) (différencie tumeurs solides et kystiques) couplé au TDM abdo injecté ou l’IRM
Dans quels cas va t-on préférer l’IRM rénale au TDM pour le diag des tumeurs du rein ?
- altération de la fonction rénale (DFG<60)
- exploration des lésions kystiques mal caractérisées par les autres examens d’imagerie
- évaluation du niveau supérieur d’un thrombus veineux
nb sur ce dernier point: dans certaines tumeurs rénales, comme le carcinome à cellules claires, il peut y avoir une extension tumorale dans les veines, notamment: la veine rénale, la veine cave inférieure, parfois jusqu’à l’oreillette droite. Il s’agit donc d’évaluer l’extension d’un tel thrombus
Dans quels cas les tumeurs du rein deviennent symptomatiques ?
- lorsqu’elles sont volumineuses (pesanteur ou masse lombaire)
- lorsqu’elles envahissent les voies excrétrices (hématurie macro ou micro)
- lorsqu’elles sont métastatiques (associées à un AEG, ou alors symptômes à type de dyspnée, douleurs osseuses, troubles neurologiques etc)
- dans certains cas associées à un syndrome paranéoplasique (hypercalcémie, polyglobulie, syndrome inflammatoire, fièvre inexpliquée….)
Indications de la biopsie d’une tumeur du rein
La biopsie n’est pas systématique et sa place est discutée. Elle est recommandée lorsque ses résultats sont susceptibles d’influencer la décision thérapeutique.
Les indications sont les suivantes:
* avant de donner un traitement médical en cas de tumeur métastatique
* en cas d’incertitude diagnostique sur l’imagerie (lorsqu’on pense qu’il peut s’agir d’une tumeur qui n’est pas un cancer du rein: sarcome, lymphome, métastase d’une autre tumeur)
* avant décision de surveillance active d’une petite tumeur
* avant thermoablation d’une petite tumeur
* en cas de petite tumeur chez une personne âgée (>70 ans) avec des comorbidités
Stratégie diagnostique tumeur du rein métastatique (+ bilan d’imagerie/histologie)
La nature tissulaire de la tumeur est déterminée par l’écho ou la TDM (réhaussement significatif >15 UH de la tumeur au temps artériel)
–> si signes de métastases à distance (contexte clinique):
- TDM TAP (qui confirme les lésions secondaires qui peuvent être multiples)
- compléter le bilan avec scintigraphie osseuse et TDM cérebral
- obtenir une preuve histologique, le plus souvent par biopsie percutanée, ou des fois par nephrectomie
nb: ne pas oublier bilan bio
Qu’est-ce qu’une petite tumeur du rein, quel bilan ?
On parle de petite tumeur du rein en cas de tumeur tissulaire, isolée, de moins de 4cm. SOuvent de découverte fortuite.
Le TDM TAP injecté est suffisant pour le bilan d’extension.
EN général pas d’anomalie bio associée
La biopsie percutanée peut être proposée pour confirmer le diagnostic avant de proposer un ttt dans les situations les plus difficiles
Ce sont des tumeurs malignes dans 80% des cas
Tumeurs du rein différence :
- localisée de plus de 4cm
- localement avancée
-tumeur localisée de plus de 4cm = T1b et T2 = tumeurs localisées qui n’ont pas dépassé la capsule du rein = tumeurs intracapsulaires
en général asymptomatique et de découverte fortuite
souvent maligne, biopsie non nécessaire avant ttt sauf cas particulier
-tumeur localement avancée = tumeur du rein qui ne sont ni intracapsulaire (T1 T2) ni métastatiques (M1).
Malignes dans la grnade majorité des cas, il est donc rare de demander une biopsie avant le traitement
Tumeurs volontier symptomatiques
tumeurs du rein kystique: quel %tage parmis les tumeurs du rein ?, quels éléments d’imagerie doivent les faire considérer comme atypique, suspects, ou franchement tumoral ?
5 à 10 % des tumeurs du rein, en général peu agressives. Un kyste simple est constitué d’une paroi très fine et a un contenu hydrique. Ces kystes sont très fréquents à partir de 50 ans et sont bénins.
Certains éléments doivent faire considérer le kyste comme atypique, suspect ou franchement tumoral:
- la présence de cloisons
- l’épaississement des parois ou des cloisons
- le réhaussement de la paroi ou des cloisons
- les calcifications
- la présence de végétations intrakystiques
Classification de Bosniak avec degré de surveillance
classification des kystes rénaux
I: Kyste bénin : avec paroi fine, sans cloison intrakystique, sans calcification et sans composante tissulaire. Densité hydrique. Pas de réhaussement après injection de produit de contraste. AUCUNE SURVEILLANCE.
II: kyste bénin atypique : pouvant contenir une fine cloison, de petites calcifications peuvent être présentes dans la paroi du kyste ou au sein de la paroi. Pas de réhaussement à l’injection du produit de contraste. AUCUNE SURVEILLANCE
IIF: kyste atypique probablement bénin mais A SURVEILLER –> F pour follow up cloisons nombreuses et fines. Minime épaississement des parois ou des cloisons (<1mm), minime réhaussement de la paroi et des cloisons. Calcifications pariétales et des cloisons régulières. Kyste hyperdense et entièrement intrarénal et >3cm
III: Kyste suspect avec un risque >50% de malignité: paroi épaisse et irrégulière, calcifications épaisses et irrégulières. Réhaussement significatif de la paroi et des cloisons
IV: KYSTE MALIN kyste avec végétations intrakystiques se réhaussant. Paroi épaisse et irrégulière se réhaussant
diag diff des tumeurs du rein
Il faut différencier les tumeurs primitives du rein qu’elles soient bénignes ou malignes de:
- tumeurs secondaires métastases ou localisations d’un autre K (poumon, mélanome, lymphome etc)
- tumeurs de la voie excrétrice supérieure qui sont les carcinomes urothéliaux. Ces tumeurs peuvent envahir le parenchyme rénal. Plus rares et plus aggressives, se manifestent généralement par une hématurie macroscopique et des crises de coliques néphrétiques
Survie actuelle à 5 ans et à 10 ans des cancer du rein
Environ 70% à 5 ans, à 10 ans environ 50%
Le K du rein est potentiellement très agressif et difficile à traiter. Toutefois, un grand nombre d’entre eux sont diagnostiqués fortuitement à un stade précoce: 75% à un stade loco-régional, d’où une survie prolongée même en comptant tous les stades confondus.
Exploration clinique de l’homme infertile, quels traitements peuvent avoir un effet direct ou indirect sur la spermatogenèse, l’axe gonadotrope ou interférer avec les relations sexuelles ?
- chimiothérapie et radiothérapie
- psychotropes et anticonvulsivants
- stéroides
- alpha bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha réductase
Toute bourse aigue douloureuse est …
…. une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire et ce quelque soit l’âge
Diagnostics différentiels torsion du cordon spermatique
- orchiépididymite aigue
- hernie inguinoscrotale étranglée
- torsion de l’hydatide sessile de Morgagni
- complication locale d’une tumeur testiculaire
- colique néphrétique
- traumatisme testiculaire
tableau clinique torsion cordon spermatique sur testicule cryptorchide
“véritable piège diagnostic”, le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales pouvant faire évoquer une appendicite aigue. La bourse homolatérale est vide.
PeC orchiépididymite
Ttt antibiotique probabiliste: soit d’une IST soit d’une infection urinaire masculine
Si suspi IST, deux choix:
* ceftriaxone IM une injection suivie par doxycycline 10jours
* ofloxacine (FQ) 10 jours
Si suspi point de départ urinaire:
* fluoroquinolones puis relais en fonction de l’antibiogramme 14 jours.
Mesures associées éventuelles:
- port d’un suspensoir ou d’un slip serré à visée antalgique
- repos
- abstinence sexuelle ou au moins port du préservatif
- recherche d’autres IST + depistage partenaires sexuels
- hospitalisation en cas de signes généraux ou locaux sévères.
- chirurgie si forme compliquée (abcès, fonte purulente, nécrose)
diagnostic différentiel cryptorchidie
testicule oscillant: (chez l’enfant) testicule pouvant remonter en dehors de la bourse mais pouvant descendre spontanément ou manuellement et sans tension dans le scrotum, traduit une hyperactivité du muscle crémaster.
A partir de quand peut-on envisager le traitement chirurgical de la cryptorchidie ?
collège: Pas avant un an
dernières reco HAS: à partir de 6-12 mois
Options chirurgicales cryptorchidie
- soit le testicule cryptorchide est palpable et on réalise alors un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
- soit le testicule cryptorchide n’est pas palpable et on débute alors l’intervention laparoscopique exploratrice à la rcherche du testicule: s’il est retrouvé très atrophique, on peut discuter orchidectomie. Si le testicule est de taille satisfaisante et bas situé, il est abaissé en un temps. Si le testicule est très haut situé, abaissement en deux temps: ligature première des vaisseaux spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale
Différence hydrocèle enfant/adulte
chez l’enfant, l’hydrocèle est due à la persistance d’un canal péritonéovaginal et on parle alors d’hydrocèle communicante
chez l’adulte, ce canal est obturé et l’hydrocèle, non communicante, est le plus souvent idiopathique, par défaut de résorption liquidienne par la vaginale. Elle peut également être réactionnelle à d’autres pathologies comme une orchiépididymite, une torsion du cordon spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.
Pourquoi le varicocèle survient à gauche dans 90% des cas ?
pck la veine spermatique gauche s’abouche dans la veine rénale gauche, ça sera plus souvent le siège d’une insuffisance valvulaire rénérant un reflux veineux.
La veine spermatique droite s’abouche directement dans la veine cave inférieure.
Qu’est-ce que la gangrène de Fournier ? Quels sont les principaux germes responsables ? Gravité
La gangrène de Fournier est une cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée. La gangrène est le plus souvent secondaire à une affection locale.
Les germes responsables sont: anaérobies, E. Coli, pseudomonas aeruginosa, et streptocoques.
C’est grave, 10-15% de mortalité
Gangrène de Fournier (fasciite nécrosante des OGE) PeC
urgence médico-chirurgicale:
- PeC réanimatoire
- bilan: NFS, créatininémie, hémostase, groupe sanguin, RAI, gazo, lactates, bilan bactériologique (hémoc, ECBU, prélèvements locaux).
- triple antibiothérapie parentérale active sur les germes anaérobies: pénicilline/C3G + métronidazole + aminoside
- ttt chir sous AG avec excision/parage de tous les tissus nécrotiques, à renouveller tant que les lésions progressent
- si nécessaire, une colostomie de décharge est confectionnée en cas de lésions proches de l’anus.
- les testicules sont parfois protégés temporairement par enfouissement au niveau inguinal ou à la face interne des cuisses.
- des pansements doivent ensuite être réalisés très régulièrement (toutes le 48-72h) nécessitant souvent des AG itératives.
- à distance, une reconstruction en chirurgie plastique avec lambeaux peut être envisagée.
- Un ttt par oxygène hyperbare est parfois entrepris, au plus tôt.
Quel diagnostic redoutez-vous devant un varicocèle gauche d’apparition récente chez un homme de 58 ans ?
Il faut évoquer une tumeur rénale avec invasion de la veine rénale gauche, à l’origine d’une hyperpression dans la veine spermatique gauche qui s’y jette.
Les risques évolutifs de l’orchi-épididymite infectieuse
l’abcédation
la fonte purulente du testicule
l’atrophie testiculaire
l’hypofertilité
les douleurs scrotales chroniques résiduelles.
Les causes d’hydrocèle vaginale chez l’adulte
traumatisme testiculaire,
cancer du testicule,
torsion testiculaire,
infection.
définition orchidopexie
L’orchidopexie est une intervention chirurgicale permettant de fixer le testicule à l’intérieur du scrotum.
Les différents types de tumeurs du testicule
I- Les tumeurs germinales (95% des tumeurs primitives du testicule):
* tumeurs germinales séminomateuses
* tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
II- autres types:
- tumeurs du stroma gonadique: (à cellules de Leydig ou à cellules de Sertoli)
- le gonadoblastome
- l’adénocarcinome du rete testis
tumeurs du testicule: en présence de séminome au sein d’une tumeur mosaique comportant des contingents non séminomateux, comment on classe la tumeur ?
on la classe comme TGNS, tumeur germinale non séminomateuse
tumeurs du testicule épidémio, prévalence
- Les tumeurs germinales du testicule sont rares.
- Leur incidence, en augmentation, est d’environ 8,7 nouveaux cas/100 000 hommes/an en France soit environ 2700 cas.
- 1,5% des tumeurs solides de l’homme et se situent au 4ème rang des tumeurs urologiques (derrière prostate, vessie/voies excrétrices supérieures, rein)
- pic d’incidence entre 30 et 34 ans. Le séminome se déclare plutôt vers 39 ans.
extension métastatique des tumeurs germinales testiculaires
- lymphophile, principalement aux ganglions rétropéritonéaux axiaux (péricave et périaortique), moins fréquemment aux ganglions pelviens iliaques, médiastinaux ou sus-claviculaires gauche le drainage se fait par voie iliaque puis lombo-aortique et N’A PAS DE RELAIS INGUINAL
- hématogène principalement aux poumons, plus rarement au foie et au cerveau
fdr reconnus de tumeurs germinales du testicule
+ facteurs en cours d’investigation et “situations rares”
Les fdr reconnus sont:
- atcd personnel (controlatéral) ou familial du premier degré de tumeur germinal
- une cryptorchidie ou ectopie testiculaire
- atrophie testiculaire
- infertilité
fdr en cours d’investigation:
- pesticides
- perturbateurs endocriniens
- cannabis
Situations rares: les tumeurs germinales s’intègrent parfois dans une affection syndromique –> DOWN, KLINFELTER
Qu’est-ce que le signe de Chevassu (andrologie) ?
Persistance du sillon épididyme-testicule devant un nodule testiculaire qui signe l’origine testiculaire de la tumeur
place des biopsies transscrotales dans le diagnostic histologique des tumeurs du testicules
ELLES SONT ABOSLUMENT PROSCRITES.
Démarche diagnostic K testicule
- repose sur la clinique et
- échographie scrotale: examen systématique de première intention –> Se approchant les 95% couplé à la clinique
- Scan TAP pierre angulaire du bilan d’extension.
- (tep au 18 FDG n’est pas reco et l’IRM (encéphalique, hépatique …) trouvera une place en seconde intention si point d’appel)
- BILAN systématique de trois marqueurs:
-AFP: alpha foeto-protéine
-hCG totales: hormones chorionique gonadotrope humaine, produite par le choriocarcinome et 20% des séminomes
-LDH: reflet de la masse tumorale
Ces marqueurs ont un intérêt d’orientation diagnostic positif et un intérêt pronostique dans les formes métastatiques.
K du testicule, diagnostic positif histologique
La confirmation histologique est obtenue par l’orchidectomie totale. Le principe en est l’exérèse du testicule, du cordon spermatique par voie inguinale, avec ligature première du cordon.
Il s’agit du dernier geste diagnostique et du premier geste thérapeutique L’orchidectomie est réalisée à l’issue du bilan clinique et du bilan d’extension.
Tumeurs du testicule. Qu’évoque un aspect échographique de lésion hypoéchogène, ovalaire, bien limitée, peu vascularisée, habitée par des structures concentriques dites “en pelures d’oignon”
C’est l’aspect échographique typique d’une tumeur bénigne: le kyste épidermoide testiculaire
K testicules, avant le ttt de ces tumeurs que faut-il proposer au patient ?
conservation des gamètes
Définition d’une dysfonction érectile
Incapacité d’obtenir et/ou de maintenir une érection suffisante pour permettre une activité sexuelle satisfaisante pendant au moins 3 mois
Comment évaluer l’efficacité d’une méthode contraceptive ? Interprétation et limites
L’efficacité d’une méthode contraceptive est évaluée par l’indice de Pearl (IP) calculé par la formule suivante: IP(%) = [(nb de grossesses non planifiées/nombre de mois d’utilisation d’une méthode contraceptive) x 1200]/100
Plus l’IP est faible plus la méthode contraceptive est efficace.
Cependant, il s’agit de l’efficacité théorique d’une méthode contraceptive puisque l’IP est toujours calculé en condition d’utilisation optimale.
Quels sont les 4 diag diff des hématuries ?
–> fausses hématuries:
- hémorragies de voisinage (urétrorragie (saignement en dehors des mictions), génitales)
- coloration d’origine alimentaire (betteraves)
- coloration liée à une prise médicamenteuse
- origine métabolique
fausses hématuries liées à un médicament, quels médicaments ?
- atb: rifampicine, érythromycine, métronidazole
- anti inflammatoire: acide aminosalicylique, salazopyrine, ibuprofène
- vitamines: B12
- laxatifs contenant de la phénolphtaléine
- contact avec un antiseptique: povidone iodée, eau de Javel
fausses hématuries d’origine métabolique
- hémoglobinurie par hémolyse
- myoglobinurie par rhabdomyolyse
- urobiliurie, porphyrie
- intoxication: plomb, mercure
Examens complémentaires de première intention pour explorer une hématurie microscopique
- ECBU avec analyse quantitative et qualitative
- créatininémie
- protéinurie des 24 heures
- échographie réno-vésicale ou réno-vésico prostatique chez l’homme
Place de l’uroscanner dans l’exploration d’une hématurie
Sensibilité pour la détection des tumeurs et calculs de petite taille supérieure à celle de l’échographie. L’acquisition en phase artérielle peut également renseigner sur une anomalie des vaisseaux rénaux (notamment en cas de traumatisme).
L’uroscanner est un examen de deuxième intention sauf dans le cas particulier du traumatisme où il peut être proposé d’emblée
Il sera proposé:
- en cas de négativité de l’échographie si on ne suspecte pas une origine néphrologique
- en complément de l’échographie pour préciser une pathologie du haut appareil urinaire (tumeur rénale ou des voies excrétrices supérieures, calculs…)
Par quel examen peut-on remplacer l’uro scanner en cas de contre indication ?
Par un uro-IRM
Place de l’urétrocystoscopie dans le bilan d’hématurie
Examen important qui est réalisé
- en cas de suspicion de tumeur vésicale à l’échographie ou au scanner
- en cas d’hématurie isolée avec facteurs de risque: patient >50 ans, tabac, exposition professionnelle, contexte évoquant la bilharziose
(collège d’Uro) quelles sont les trois principales causes d’hématuries d’origine glomérulaire ?
- glomérulonéphrite à dépôts mésangiaux d’IgA (maladie de Berger)
- glomérulonéphrite rapidement progressive (GNRP)
- glomérulonéphrite post-infectieuse
Hématurie microscopique isolée , CAT (après le bilan de première intention si pas de cause évidente retrouvée)
Situation fréquente où l’interrogatoire et le bilan étiologique de première intention (ecbu, créat, protéinurie, écho) ne permettent pas d’orienter vers une cause.
Dans cette situation, effectuer systématiquement le bilan suivant, à la recherche en particulier d’une tumeur de l’appareil urinaire:
- cytologie urinaire
- uroscanner
- cystoscopie
En cas de négativité, une surveillance simple uronéphrologique est discutée dont le rythme et les principes ne sont pas clairement définis dans les recommandations. La surveillance sera d’autant plus recommandée qu’il existe des fdr de tumeur urothéliale.
Concernant les hématuries quelles sont les situations d’urgence ?
- la déglobulisation:
- le caillotage
PeC caillotage urines
En cas d’hématuries macroscopiques importantes avec caillotage vésical et/ou rétention aigue d’urine:
- mise en place d’une sonde vésicale double courant
- réalisation d’un ECBU lors de la pose de la sonde
- décaillotage manuel à la seringue
- pose d’une irrigation vésicale en continu dont le débit sera adapté à la couleur des urines
- surveillance des volumes d’entrées/sorties
contre indication au cathéter sus-pubien en raison de la possible tumeur de vessie sous-jacente et de son inefficacité pour réaliser des lavages efficaces compte tenu de son faible diamètre
Insuffisance rénale aigue: indications de dialyse en urgence
- hyperkaliémie
- OAP
- hyperhydratation avec hyponatrémie (troubles de la conscience)
- acidose métabolique
Quel est le principe clé du traitement de l’insuffisance rénale aigue obstructive ?
la dérivation des urines
IRA: Quelles sont les complications de la dérivation urinaire ?
Principale complication: syndrome de levée d’obstacle. Il s’agit d’une polyurie osmotique secondaire à l’incapacité secondaire à concentrer les urines. –> polyurie très abondante, hypokaliémie, déshydratation extracellulaire –> compensation par des solutés IV
Complication des modes de drainage:
- saignement et ulcération au point d’entrée en cas de cathéter sus-pubien
- infection, plaie liée au mauvais positionnement de la sonde en cas de sonde vésicale
- saignement, fistule artérioveineuse ou déplacement de la sonde en cas de néphrostomie.
IRA obstructives: complications de l’obstruction
La stase urinaire peut se compliquer d’infection, de prostatie, de pyonéphrose et rapidement de septicémie.
attention, les urines peuvent être faussement stérile au dessous de l’obstacle et infectées en amont
mortalité au cours de l’IRA lorsqu’elle est prise en charge en réa ou en dialyse en urgence
50% en moyenne
complications métaboliques propres à l’IRA
acidose métabolique
hyperkaliémie
surcharge hydrosodée
risque de dénutrition lié à l’hypercatabolisme azoté
Donner les symptômes des troubles de la phase de remplissage, mictionnelle, post-mictionnelle
Troubles de la phase de remplissage (= phase de retenue) :
Pollakiurie
Polyurie
Nycturie
Impériosité
Syndrome clinique d’hyperactivité vésicale
Enurésie
Incontinence urinaire : Effort/Urgenturie/Mixte
Sensibilité vésicale : Normale/Augmentée/Réduite/Absente
Troubles de la phase mictionnelle (= phase d’évacuation):
Faiblesse du jet
Jet en arrosoir
Jet haché
Jet hésitant
Miction par poussée
Gouttes terminales
Brûlures mictionnelles
Symptômes de la phase post-mictionnelle:
Sensation de vidange incomplète
Gouttes retardataires
Quels sont les 4 grands types de causes de SCHV (Syndrome Clinique d’Hyperactivité Vésicale) ? Quelle catégorie N EN FAIT PAS PARTIE
- iatrogènes
- psychologiques
- neurologies (parkinson, sep, avc …)
- causes locales: obstruction sous-vésicale ou insuffisance sphinctérienne.
ATTENTION: les causes d’agression de la paroi (infections, lithiases, cancer) ne sont pas considérés comme étiologiques d’un SCHV (c’est écrit en rouge et en gros dans le collège d’urologie) –> si ya agression, ce n’est plus un SCHV
quelle système neuro est responsable de la continence ? de la miction ? conséquence sur les étiologies iatrogènes de RAU ?
Retenir que le système sympathique permet la continence
Alors que le système parasympathique est responsable de la miction
=> permet de déduire que la RAU sera secondaire à la prise de sympathomimétiques, parasympatholytiques, anticholineriques
Quels sont les symptômes du syndrome d’hyperactivité vésicale ?
Le syndrome d’hyperactivité vésicale (syndrome irritatif ou d’irritation vésicale) comprend: pollakiuries + urgenturies
différence entre incontinence d’origine périphérique vs centrale
Bien opposer les signes d’incontinence urinaire périphérique vs centrale, qui permet très rapidement de s’orienter en dossier si on a les idées claires.
Dans la vessie périphérique, on aura l’équivalent d’une paralysie flasque (idem que si on parle de paralysie flaque des membres dans les cours de neuro). On aura donc une hypoactivité détrusorienne, à basse pression et donc une incontinence urinaire d’effort par regorgement avec des épisodes de rétention.
A l’inverse, une vessie centrale est dite spastique, avec hyperactivité détrusorienne (comme dans la spasticité du syndome pyramidal), et une haute pression, responsable d’une dyssynergie vésico sphinctérienne et donc d’une urgenturie (et autres signes irritatifs)
Contre indications de la lithotritie extra corporelle
Ci de la LEC :
Infection urinaire non traitée
Obstacle en aval du calcul
Anévrisme de l’artère rénale ou de l’aorte
Grossesse
Troubles de la coagulation non corrigés, traitement par anticoagulants, ou ttt antiagrégant si calcul au niveau rénal
Les dispositifs médicaux implantables (pacemaker) ne sont pas des contre-indications à la LEC, mais imposent une consultation de rythmologie au décours de la séance
Dans la colique néphrétique qu’est-ce qu’on voit dans le tdm sans PDC vs TDM injecté ?
Sur le TDM SANS PDC dans la Colique néphrétique :
TOUTES les natures de calculs sont visualisées SAUF les médicamenteux (ttt du VIH +++)
Sensibilité et spécificité de 98 %
Etudie calcul, sa densité, son diamètre, taille du rein, épaisseur parenchymateuse
Rim Signe = Halo d’oedème urétéral autour du calcul
Signe de la comète : l’obstruction d’une veine pelvienne par une phlébolithe/ pelvien (calcul pelvien enclavé sur le trajet d’une veine)
la dilatation urétéropyélocalicielle
l’infiltration péri-rénale
le flou de la graisse du hile
l’augmentation de la taille du rein
l’oedème de la jonction urétérovésicale.
Sur le TDM AVEC PDC dans la Colique néphrétique :
Etudie sécrétion, excrétion rénale
réhaussement du parenchyme rénal
analyse de la filière urinaire (Uro-TDM)
Dans la colique néphrétique qu’est-ce qu’on voit dans le tdm sans PDC vs TDM injecté ?
Sur le TDM SANS PDC dans la Colique néphrétique :
TOUTES les natures de calculs sont visualisées SAUF les médicamenteux (ttt du VIH +++)
Sensibilité et spécificité de 98 %
Etudie calcul, sa densité, son diamètre, taille du rein, épaisseur parenchymateuse
Rim Signe = Halo d’oedème urétéral autour du calcul
Signe de la comète : l’obstruction d’une veine pelvienne par une phlébolithe/ pelvien (calcul pelvien enclavé sur le trajet d’une veine)
la dilatation urétéropyélocalicielle
l’infiltration péri-rénale
le flou de la graisse du hile
l’augmentation de la taille du rein
l’oedème de la jonction urétérovésicale.
Sur le TDM AVEC PDC dans la Colique néphrétique :
Etudie sécrétion, excrétion rénale
réhaussement du parenchyme rénal
analyse de la filière urinaire (Uro-TDM)
Différence localisation hypertrophie bénigne prostate vs adénocarcinome
HBP: dans la zone de transition
ADK: partie périphérique
Classification d’Amico
Afinde mieux guider la prise en charge du cancer de la prostate, les patients doivent être classés en trois groupes de risque (classification d’AMico):
- risque faible: PSA<10 ET score ISUP 1 ET tumeur impalpable ou palpable limité à la moitié d’un lobe (stade T0-T2a)
- risque intermédiaire: 10<PSA<20 ou grade ISUP 2 ou 3 ou stade T2b
- risque élevé: PSA>20 OU grade ISUP 4-5 OU stade clinique T2c
K de la prostate, indication des hormonothérapies
Elles ne sont pas indiquées seules. Ce sont des traitements adjuvants à la radiothérapie.
K prostate, quelles sont les options thérapeutiques en fonction du stade d’Amico de la tumeur (localisée) ?
- localisé faible risque
La surveillance active est le traitement recommandé
Les options sont: prostatectomie totale (sans curage), JAMAIS PARTIELLE
radiothérapie,
curiethérapie
Dans le cadre d’essais cliniques uniquement: cryothérapie, HIFU (ultrasons focalisés de haute fréquence)
Le traitement hormonal seul: non recommandé
-localisé risque intermédiaire
Prostatectomie totale +/- curage
Radiothérapie +/- hormonothérapie 6 mois
Curiethérapie (si PSA<15 ET ISUP2)
Surveillance active: dans des cas sélectionnés (optionnel)
Cryothérapie et HIFU: uniquement dans le cadre d’essais cliniques
Le traitement hormonal seul: non recommandé
-localisé haut risque
Hormonothérapie longue (18-36 mois) avec radiothérapie pelvienne
Prostatectomie totale avec curage
Cryothérapie et HIFU: non recommandés
Place de l’abstention surveillance dans le K de la prostate
Cette modalité de prise en charge est palliative. Elle consiste à ne traiter la maladie qu’à partir de l’apparition des symptômes. Elle est généralement limitée aux patients qui ont une probabilité de survie limitée.
Quels sont les moyens de suppression androgéniques potentiellement utlisé(s) dans la prise en charge du cancer de la prostate ?
- castration chirurgicale
- antagoniste LH/RH
- Agoniste LH/RH
- Antiandrogènes non stéroidiens de première génération
- antiandrogènes stéroidiens
A quel âge on commence le dépistage du K de la prostate ?
On commence le dépistage à :
- 50 dans la population générale si espérance de vie supérieure à 10ans
- Dès 40 ans chez hommes à risque : Antécédents familial ou origine afro-antillaise (recommandation AFU 2020-2022)
il existe une discordance avec le dernier collège d’urologie qui précise que l’âge est de 45 ans, l’HAS ne permettant pas de trancher sur ce point, on préfère suivre les dernières reco AFU
Principaux facteurs de risque ADK prostatique
Principaux facteurs de risque d’adénocarcinome prostatique :
Généraux :
- Age > 50 ans
- Ethnie afro-antillaise
Prédisposition génétique
Syndrome métabolique
Antécédent familial d’adénocarcinome prostatique
Pathologie prédisposante :
- Lésion pré-cancéreuse : Néoplasie intra-prostatique
Iatrogène : Androgénothérapie
Acétate de Cyrotérone dans le K de la prostate: action (centrale ou périph ?) délai avant castration, réversibilité, indications
ACETATE DE CYPROTERONE (antiandrogène)
Action centrale (idem analogues) + périphérique (idem antiandrogènes non stéroïdiens)
- Délai avant castration : 7 jours
- Traitement réversible (différence avec l’orchidectomie)
- Indications restreintes car nombreux EI, non indiqué en adjuvant d’une radiothérapie
Démarche diagnostic devant PSA augmenté ou anomalie au TR (k prostate)
Attention, tout PSA anormal doit être recontrôlé à un mois avant adressage à un urologue !!
Celle-ci repose sur la réalisation d’une IRM prostatique et pelvienne multiparamétrique puis sur des biopsies de prostate écho-guidées
L’IRM prostatique prostatique est systématique avant une biopsie prostatique. L’IRM permet de détecter les lésions supectes dans la glande et de mieux échantillonner la prostate avec des prélèvements biopsiques supplémentaires la zone la plus suspecte (biopsie ciblée). Si le PSA sérique ou le toucher rectal sont anormaux, une IRM prostatique normale n’élimine pas la nécessité de biopsie. Les images vues à l’IRM sont classées par le score PI-RADS (1-2 : faible risque de cancer – 3 : équivoque – 4-5 : risque significatif de cancer). Les images PI-RADS 3, 4 et 5 sont biopsiées en plus des 12 prélèvements systématiques de la biopsie prostatique.
Place des explorations complémentaires après le diagnostic de cancer de la prostate.
Se fait selon la classification d’Amico:
- faible risque: IRM prostatique et pelvienne
- risque intermédiaire: IRM pelvienne + scintigraphie osseuse avec TEMP/TDM (si ISUP: 3, 4 ou 5)
- haut risque: Tomoscintigraphie osseuse
IRM prostatique et ganglionnaire
TDM TAP dans les dernières recommandations de l’AFU 2020 - Patient M1: TDM TAP, scintigraphie osseuse. optionnelle: IRM prostatique et pelvienne, TEP PSMA/TEP choline
Qu’est-ce que le score ISUP + signification
Il s’agit d’un score caractérisant le degré de différenciation de la tumeur. C’est le facteur pronostic le plus important.
Il est noté de 1 à 5 –> 5 étant le plus aggressif.
AUparavant on utilisait le score de Gleason (qui est parfois mentionné, mais c’est bien le score ISUP qui permet de prendre la décision)
Valeurs seuils de PSA de récidive selon le ttt initial
Les valeurs seuils de récidive biologique diffèrent selon le traitement initial :
Après prostatectomie totale : PSA > 0.2 ng/ml
Après radiothérapie : PSA > 2 ng/ml + nadir
Après curiethérapie : PSA > 2 ng/ml + nadir
Après HIFU : PSA > 1.2 ng/ml
Histoire naturelle K du rein (thrombus et métastases)
Dans l’évolution naturelle des cancers du rein, il faut retenir:
- Un important tropisme vasculaire avec thrombus dans la veine rénale puis la VCI
- Des métastases souvent synchrones, avec tropisme:
pulmonaire
Pancréas (la moitié des métastases pancréatiques proviennent d’un cancer du rein)
Surrénales (penser à un primitif du poumon ou du rein en priorité)
Hépatiques
Osseuses (cancer ostéophile)
SNC
Ganglions
(en gros ça métastase à peu près partout)
En revanche, les cancers du rein ne sont pas connus pour donner fréquemment de la carcinose péritonéale.
A propos des tumeurs du rein quels critères doivent faire conseiller une consultation d’oncogénétique
Les critères suivant doivent faire conseiller une consultation d’oncogénétique :
- âge de survenue < 45 ans
- sous type autres que le carcinome à cellules claires
- tumeurs rénales multiples et/ou bilatérales
- antécédent fémilial de cancer du rein
- manifestations extra-rénales évoquand une forme syndromique personnelle ou familiale
Citer deux questionnaires qui permettent de quantifier des fuites urinaires
- USP = Urinary symptoms profile -> permet de quantifier les différents types d’incontinence urinaire et la dysurie
- Score de Sandvik -> évaluation de la fuite par 2 questions : fréquence + quantité
Quel questionnaire pour objectiver les symptômes de l’andropause ?
Score ADAM, Androgen deficiency in aging male
Protocole sondage urinaire
- Mesures d’asepsie et de stérilité pour prevenir le risque d’infection urinaire nosocomiale (quatre temps, gants stériles…)
- Charrière correspond à la taille des sondes (comme le gauge pour une voie veineuse…). Il faut en 1ère intention toujours priviligier une taille importante ≥Ch 18
- On gonfle le balonnet avec de l’eau pure et pas du sérum phy car le sel peut cristalliser ce qui peut gener par la suite le dégonflage du balonnet
- Une sonde à double courant comme son nom l’indique a deux lumières permettant en cas d’hématurie de laisser une voie pour le lavage vésical
- En fin de procédure on recalotte le malade pour éviter un paraphimosis par striction de l’anneau préputial au niveau du sillon balano-préputial
Bilan initial devant suspicion de cancer de la vessie
Devant une suspicion de tumeur de vessie, deux examens sont indiqués en première intention :
- Cytologie urinaire (différente d’un ECBU qui sur 1er jet recherche les IST tandis que sur 2ème jet, recherche les infections urinaires)
- Cystoscopie au fibroscope souple (qui nécessite un ECBU négatif pour éliminer au préalable une infection urinaire)
La REV à quoi ça sert + modalités de réalisation
La REV (Résection Endoscopique de Vessie) = RTUV (résection transurétrale de tumeurs vésicales) est l’examen clé dans une tumeur de vessie. Elle est indiquée si les examens de 1ère intention retrouvent des arguments en faveur de la tumeur. Son interet est double, dans un premier temps diagnostic en visualisant la tumeur et dans un second thérapeutique car elle permet de traiter une TVNIM (Tumeur de Vessie Non Infiltrante le Muscle). Pour cela la résection doit prendre absolument le détrusor, on évaluera ainsi le T du TNM (T2 = atteinte du détrusor) et elle doit etre complète en R0.
Rappel de base : Examen réalisé sous anesthésie générale ou loco-régionale au bloc opératoire, ce qui implique une consultation avec l’anesthésiste, une durée de jeune obligatoire, une suspension des traitements qui font saigner et une ECBU stérile car tout geste sur les voies urinaires est à risque d’infection (2 indications à rechercher et traiter une bactériurie asymptomatique : femme enceinte et geste sur les voies urinaires)
différence en terme d’atteinte entre une TVIM et TVNIM
Si pas d’atteinte de la musculeuse, c’est un T1 donc TVNIM
Si atteinte de la musculeuse, c’est un T2 ou plus et donc TVIM
Bilan d’extension TVNIM
Dans une TVNIM, il n’y a aucun bilan d’extension à distance qui est indiqué car la tumeur est superficielle et n’a pas de risque de dissémination. Mais, il est fait de façon systématique un uro-scanner pour rechercher une tumeur synchrone du haut appareil urinaire, avec un temps tardif ou excrétoire (après vérification de la fonction rénale).
Bilan d’extension TVIM
- TDM TAP injecté et réalisation d’un temps tardif urinaire.
optionnels:
- scintigraphie osseuse (si douleurs osseuses évocatrices, anomalies osseuses au scanner ou présence de métastases pulmonaires)
- scanner cérébral en cas de troubles neurologiques
Quels sont les différents types histologiques de K de la vessie
- carcinomes urothéliaux (95% des cas) : (nb, peut comporter une différenciation épidermoide ou adénocarcinomateuse)
formes rares (5%):
- carcinomes épidermoides (bilharziose)
- adénocarcinome
formes exceptionnelles (<1%) :
- carcinomes neuroendocrines
- sarcomes
A propos des carcinomes épidermoides et des adénocarcinomes de vessie, de quelles prises en charge se rapproche leur prise en charge ?
- la prise en charge des carcinomes épidermoides se rapproche de celle des cancers du poumons du même type
- la prise en charge de ADK se rapproche de celle des cancers digestifs de même type
TVIM vs TVNIM %tage au diagnostic et survie à 5 ans
TVNIM majoritaire au diagnostic (80%) et 80% de survie à 5 ans
TVIM minoritaire au diagnostic (20%) et 50 % de survie à 5 ans
Qu’est ce que l’enurésie ?
Enurésie = Miction complète, involontaire, nocturne
(pipi au lit)
Quel score permet d’évaluer le retentissement fonctionnel de l’hypertophie benigne de la prostate ?
Le score IPSS (international prostate symptom score)
Quel bilan systématique devant une HBP ? (en med G et chez l’urologue)
Le bilan systématique devant une HBP comprend :
- en médecine générale : interrogatoire sur les SBAU et la sexualité, TR, ECBU
- chez l’urologue on ajoutera à cela une débitmétrie et une mesure du résidu postmictionnel
(nb: PSA, créat, echo réno-vésico-prostatique, bilan urodynamique c’est optionnel)
Place du dosage des PSA dans l’HBP
recommandé de manière OPTIONNELLE et adaptée au contexte clinique.
Permet de dépister un K de prostate. L’HBP entraîne aussi une élévation du taux de PSA sérique, de l’ordre de 0,1 ng/mL par gramme d’HBP.
Ainsi le dépistage doit être individuel et non systématique
Classe médicamenteuse et effets indésirables du Xatral (+ nom de la molécule)
C’est un alphabloquant
Les effets secondaire du Xatral® (Alfusozine) sont :
- Céphalées
- Vertiges
- Hypotension orthostatique (d’ou la prise au coucher)
- Ejaculation rétrograde (par ouverture du col lié à la relaxation des fibres lisses)
Influence des I5AR sur le PSA. A quoi faudra t-il par conséquent être vigilant ? CIter deux molécules I5AR
Les inhibiteur de la 5 alpha réductase (Chibroproscar®(Finastéride) - Dutastéride) diminuent le taux de PSA de 50%. Par conséquent lors du dépistage du cancer de la prostate il faudra considérer que le taux de PSA est en réalité deux fois supérieur. attention c’est un piège classique
Quels sont les deux prinicipaux ATB à avoir une bonne diffusion prostatique ?
Quels ATB n’ont pas de place dans le ttt des IU masculines et pk ?
Les deux principaux:
- fluoroquinolones
- cotrimoxazole
Le céféxime, l’augmentin, la fosfomycine-trométalol, la nitrofudantoine, le pivmecillinam n’ont pas de place dans le traitement des IU masculines en raison d’une diffusion prostatique insuffisante.
IU masculine, que faire en cas d’évolution défavorable après 72h d’ATB adaptée ? (nb: préciser ce qu’est l’évolution défavorable)
En cas d’évolution défavorable après 72h d’atb adaptée (persistance de la fièvre, sans amélioration clinique, apparition de signes de gravité) il est recommandé d’effectuer:
- un ECBU
- un examen d’imagerie pour rechercher une complication (not abcès prostatique ou extension périprostatique) : soit IRM de la prostate soit échographie par voie endo-rectale
Qu’est-ce que le TURP syndrom ? Quels signes contient-il ?
TURP syndrom: Transurethral resection of prostate syndrome
Complication des RTUP : bien que quasi inexistant de nos jours car les RTUP sont maintenant réalisées avec des pinces bipolaires (vs monopolaires à l’époque), ce syndrome est bien décrit dans le collège et à connaître.
Cette complication résulte de l’utilisation de glycocolle (pour transmettre l’électricité) qui est un liquide hyperosmolaire à l’origine d’une hyponatrémie de dilution (surtout si rachi associée, saignement peropératoire abondant et durée opératoire supérieure à 60min). Le tableau associe des troubles visuels (mouches volantes), céphalées, hypotension, bradycardie et douleurs thoraciques.
Principes de PeC des paraphymosis
Les principes de PEC du paraphimosis sont :
- ablation de la sonde vésicale si contexte iatrogène
- diminuer l’oedème par compression du gland et du prépuce avec des compresses imbibées de produit hypertonique (manitol ou G30) ce qui contribue à diminuer l’oedème
- Faire pression sur le gland et recaloter (mouvement de piston de seringue)
- Si échec -> indications à une section de l’anneau préputial ou une posthectomie en urgence
Dans quel cas la douleur testiculaire est-elle classique dans une colique néphrétique ?
La douleur testiculaire est classique lorsque le calcul est rétro-méatique.
Examen de première intention devant une crise de colique néphrétique
L’examen d’imagerie de première intention est le TDM abdomino-pelvien sans injection.
Le couple écho-ASP reste cependant mentionné dans le collège et le LISA
Colique néphrétique simple, quelle PeC ? Quelle indication à dériver les urines en urgence ?
colique néphrétique simple, le traitement est médical et en ambulatoire.
- Kétoprofène qui est le traitement de référence de la crise de colique néphrétique.
- La Paracétamol est indiqué en association.
- On aura facilement recours à la Morphine pour une analgésie rapide le temps que l’AINS soit efficace.
3 indications à dériver les urines en urgence : fièvre, anurie, douleur résistante à un traitement optimal (morphine + Kétoprofène)
MHD pour prévenir les récidives de CN à base d’acide urique
Certaines mesures hygiéno-diététiques doivent être adoptées pour prévenir les récidives de crises de calcul à base d’acide urique :
- Hyper-hydratation, c’est la mesure la plus importante, évitant la sursaturation dans les urines, première étape dans la formation du calcul
- Diminution des apports en purines (viandes, bières…)
- Les apports en laitage, appauvris en lipides, doivent être encouragés
- Les thiazidiques favorisent l’hyperuricémie, à switcher par un autre anti-hypertenseur
CN: PeC des formes accompagnées de signes de gravité/ compliquées
- hospitalisation en urgence
- ECBU et mise en place de VVP
- si fièvre: ttt atb (céphalosporine + un aminoside: ceftriaxone 1 à 2 g/24h en IV ou en IM et gentamycine 3 mg/kg/24h ou plutôt amikacine mnt), car considéré comme des pyélonéphrites obstructives
- drainage des urines (quelque soit la forme: fébrile, anurique, hyperalgique)
- l’obstacle sera traité à distance de l’épisode aigu
Quel est l’aspect échographique typique d’une tumeur germinale (testicule) ?
Quelle différence avec les séminomes ?
lésion tissulaire, globalement hypoéchogène, hétérogène, polycyclique, aux contours festonnés et vascularisé en échodoppler
Les séminomes on verra une masse testiculaire vascularisée en échodoppler, hypoéchogène, mais globalement homogène et bien limitée
Marqueurs tumoraux des K testiculaires + de quel type de K sont ils le marqueur
- Alpha foeto-protéine: elle augmente dans la tumeur du sac vitellin et le carcinome embryonnaire
- HCG totale (pas que la sous-unité béta !) : elle augmente dans le choriocarcinome
- LDH : elle augmente dans les tumeurs séminomateuses et est le reflet du volume et du degré de nécrose tumoral
Jusqu’à quel âge considère t-on qu’il faille proposer un dépistage du K de la prostate (PSA) ?
jusqu’à 70 ans
Symptomatologie tumeur de la prostate
La majorité des patients avec une tumeur de la prostate sont asymptomatiques.
En cas de tumeur plus avancée et donc plus grosse, on peut retrouver :
- des signes obstructifs (mais cela reste rare)
- JAMAIS de symptômes sexuels avant traitement
- Pas d’hémospermie
- AEG, atteintes métastatiques si tumeur évoluée
Quel score pour évaluer objectivement les symptômes de l’andropause ?
score ADAM (Androgen deficiency in aging male)
délai de réflexion vasectomie
4 mois entre les deux consultations pré opératoires
normes OMS 2010 du spermogramme
délai d’abstinence: 3-5j
volume éjaculé: > 1,5 mL
concentration spermatique: > 15 millions/mL
numération par éjaculat: > 39 millions/éjaculat
mobilité progressive des spermatozoides: > 32%
mobilité totale des spermatozoides: > 40%
vitalité: > 58%
pourcentage de formes normales:
- critères stricts: >4%
- classification de David: >23%
concentration en leucocytes: < 1 million
nomenclature des anomalies du spermogramme
(sur deux spermogramme ++)
aspermie: absence de sperme
hypospermie: volume de sperme < 1,5mL
azoospermie: absence de spermatozoides à l’état frais et dans le culot après centrifugation
cryptospermie: absence de spermatozoides à l’état frais mais présence de spermatozoides dans le culot après centrifugation
oligospermie: <15 millions/mL ou <39 millions/éjaculat
asthénospermie: mobilité progressive<32%
nécrospermie: vitalité <58%
tératospermie:
- classification stricte: <4% formes normales
- classifcation de David <23% formes normales
leucospermie > 1 million de leucocytes/mL
Quelle est l’anomalie du spermogramme la plus souvent rencontrée chez l’homme consultant pour infécondité ? Quelles sont les principales étiologies à rechercher ?
C’est l’oligo-asthéno-térato-spermies (OATS):
Les principales étiologies à rechercher:
- varicocèle
- infectieuses
- cryptorchidie
- mode de vie (tabac, cannabis)
- profession (contact avec les pesticides, toxiques)
- génétiques (anomalie du caryotype ou microdéletion du chromosome Y AZFc)
- idiopathiques (aucune cause n’est retrouvée dans environ 40% des cas)
azoospermie obstructive (excrétoire) étiologies à rechercher
L’azoospermie obstructive est la conséquence d’un obstacle bilatéral chez un homme ayant par ailleurs une spermatogenèse normale.
Les principales étiologies sont:
- l’absence bilatérale des canaux déférents et des vésicules séminales: doit faire rechercher systématiqement une mutation du gène CFTR
- l’obstruction bilatérale des voies séminales (épididymes, canaux déférents ou canaux éjaculateurs) : les causes peuvent être infectieuses, chirurgicales ou (rarement) traumatiques
azoospermie non obstrctive (sécretoires) quelles étiologies à rechercher ?
atteinte de la production de spermatozoides par les testicules. La suite des investigations dépend du taux de FSH:
- si taux de FSH effondré : il faut suspecter un hypogonadisme hypogonadotrope avec azoospermie sécretoire d’origine centrale. Les signes d’hypogonadisme sont au premier plan et les patients consultent plus souvent pour un retard de puberté ou des dysfonctions sexuelles que pour infertilité. Les principales étiologies sont le syndrome de Kallmann de Morsier ou les tumeurs hypophysaires.
- si la FSH est élevée: il faut suspecter une origine testiculaire: (60% des cas d’azoospermie) il est fondamental de rechercher tous les atcd du patient (not cryptorchidie, orchite, K). L’examen recherche une tumeur testiculaire, une atrophie testiculaire, et une varicocèle. Un caryotype à la recherche not de Klinfelter (47XXY) et une recherche des microdéletions du chromosome Y doivent être réalisés.
Dysfonction érectile: quels sont les examens de première intention ?
En première intention, il faut effectuer :
* une glycémie à jeun et une hémoglobine glyquée en cas de patient diabétique connu ;
* un bilan lipidique : cholestérol total, HDL, triglycérides ;
* une testostéronémie totale et biodisponible chez les hommes de plus de 50 ans en cas
de symptômes évocateurs de déficit en testostérone ;
* en l’absence de bilan biologique récent, dans les cinq dernières années, demander : NFS,
créatininémie, ionogramme et un bilan hépatique ;
* le PSA total est dosé en fonction des symptômes et de l’examen prostatique et dès lors qu’une
androgénothérapie est envisagée (contre-indication en cas de cancer de la prostate).
évaluer la composante psychologique
Quelles pathologies peuvent être secondaire à un défaut d’oblitération du canal péritonéo-vaginale ? + ttt
- hernie inguinale
- kyste du cordon
- hydrocèle
Quelles pathologies peuvent être secondaire à un défaut d’oblitération du canal péritonéo-vaginale ?
Débimétrie urinaire:
- volume uriné nécessaire pour être interprétable
- courbe normale
- paramètres étudiés
- Pour pouvoir être interprétée un volume uriné > 150 mL est nécessaire
- Paramètres étudiés : volume uriné, débit maximal, débit moyen et le temps moyen
- Courbe normale = forme de cloche avec un débit maximal entre 20 et 30 mL/s alors qu’un débit maximal inférieur à 15 mL/s associé à une courbe aplatie est caractéristique de l’obstruction liée à l’HBP mais ça n’est pas sa seule étiologie
Qu’est-ce que le score IIEF ? + stades
autoquestionnaire qui permet de classer la dysfonction érectile en fonction du score obtenu.
- DE sévère: core 5-10
- DE modérée: 11-15
- DE modérée à légère: 16-21
- DE légère: 22-25
- DE normale: 26-30
Au TR, quelle est la clinique de l’HBP
> 20g, souple, indolore, lisse, régulière, disparition sillon médian, évasement bords latéraux
clinique primordiale à bien connaître
V/F: Une prostate douloureuse au toucher rectal est en faveur d’un cancer prostatique
FAUX c’est en faveur d’une prostatite
HBP bilan initial obligatoire chez l’urologue
clinique + interrogatoire: interrogatoire dirigé sur les SBAU et la sexualité + toucher rectal
Paraclinique: ECBU + Débitmétrie + Résidu post-mictionnel
HBP bilan initial chez l’urologue quels examens optionnels ?
le catalogue mictionnel, le PSA, la créat, l’écho de l’appareil urinaire, l’echoendorectale, l’urétrocystoscopie et le bilan urodynamique avec mesure pression débit sont optionnels
HBP bilan initial obligatoire en médecine générale (et facultatif)
Obligatoire: interrogatoire dirigé sur les SBAU et la sexualité, toucher rectal et ECBU + catalogue mictionnel si SBAU prédominant sur la phase de remplissage
Facultatif: catalogue mictionnel, PSA, créat, echo de l’appareil urinaire (voie abdominale)
VF: Un douleur hypogastrique quasi-permanente doit faire évoquer un rétention chronique d’urine
Faux la rétention chronique est indolore
Complications aigues et chroniques de l’HBP
Complications aiguës :
- RAU
- Infection urinaire (prostatite, orchi-epididymite)
- Hématurie par rupture de varice
- IRA obstructive
Complications chroniques :
- RCU : indolore
- Lithiase vésicale (favorisé par la stase urinaire +++)
- IRC obstructive : ne récupère pas forcement après
- Hernie de l’aine (efforts de poussée chronique)
A propos du Tamsulosine
- comment ça agit ?
- quel délai pour efficacité ? (rapide ou pas rapide)
- effet sur l’évolution et le risque de complications ?
- effets indésirables ?
- Traitement symptomatique par relaxation du muscle lisse
- Efficace rapidement (contrairement aux I5AR)
- Pas d’effet sur l’évolution/le risque de complication (contrairement aux I5AR qui diminuent le risque de RAU)
- Effets indésirables : anéjaculation/éjaculation de petit volume/éjaculation rétrograde, hypotension, céphalées, vertiges, trouble accommodation …
Quelles sont les complications de l’HBP indiquant un ttt chir ?
Complications indiquant un traitement chirurgical :
- RAU non désondable
- Calcul vésical
- IRC obstructive
- Hématurie récidivante
- Infections récidivantes
Dans l’HBP quelles sont les indications d’un ttt chir ?
- HBP compliquée
- SBAU modérés/sévères résistant au ttt médical (ou ttt mal toléré)
Complications per et post-op de la prostatectomie totale
Per/post-op (rare) : hémorragie, lymphocèle …
§ Dysfonction Erectile +++ (> 70%) : ± conservation bandelettes neuro si risque faible/intermédiaire ou souhait patient (ca marche ½)
§ Incontinance urinaire ++ : régressive en qq mois (5-10% définitive)
§ Infertilité/anéjaculation constante
Quelle(s) caractéristique(s) de la douleur est/sont évocatrice(s) d’une douleur de colique néphrétique non compliquée ?
La douleur est classiquement très intense, brutale, à type de torsion, irradiant en antérieur/fosse iliaque/organes génitaux externes, fréquemment associée à des signes fonctionnels urinaires et nausées/vomissements.
Agitation
Pas de positions antalgique
Pas de défense
Quel bilan étiologique de première intention après une lithiase urinaire ? Dans quel délai ?
Délai minimum d’1 mois.
Le bilan métabolique de première intention recommandé par le Comité de Lithiase de l’Association Française d’Urologie inclue :
une analyse morphologique et infrarouge (SpectroPhotométrie Infra Rouge : SPIR) du calcul ou des fragments pour déterminer la composition moléculaire et cristalline du calcul,
un bilan métabolique sur :
- un échantillon d’urines fraiches du matin : cristallurie, pH, densité, BU
- analyse des urines des 24 heures : volume total, créatinine, calcium, sodium, urée, urates ,
- analyse sanguine : créatinine, calcémie, glycémie à jeun, uricémie.
Lithiases calciques, quelle étiologie dans la majorité des cas ?
Pour les lithiases calciques, origine primaire = idiopathie dans la grande majorité des cas
Quels sont les facteurs alimentaires lithogènes généraux ?
Apports alimentaires excessifs:
- produits laitiers (favorisent l’hypercalciurie)
- protéines animales (favorisent l’hypercalciurie)
- sel (favorise l’hypercalciurie, bloque les inhibiteurs de la cristallisation)
- aliments riches en oxalates (chocolat, fruits secs, épinards, oseille, rhubarbe, thé, bonbons )
- purines (abats, charcuterie)
- sucres rapides tels que le fructose (favorisent l’hypercalciurie, l’hyperuricurie)
Diminution de la consommation de fibres alimentaires
Le pH normal des urines est de …
Un pH acide, autour de …, favorise la formation des …
Un pH alcalin, autour de 7, favorise ….
5,8
5, favorise la formation de calculs d’acide urique, de cystine et d’oxalate de calcium.
7, favorise les calculs d’infection et les calculs phosphocalciques
Etiologie la plus fréquente d’hématuries (tous sexes confondus)
L’infection urinaire
VF L’hématurie d’origine vésicale est classiquement terminale pendant la miction
A. VRAI. Initial si origine urétro-prostatique et terminale si vésicale.
Place de la RTUV dans le K de la vessie. + modalité de réalisation
En cas de tumeur diagnostiquée endoscopiquement (cystoscopie) ou radiologiquement, une résection
endovésicale, transurétrale, est programmée au bloc opératoire sous anesthésie générale ou
locorégionale, après arrêt (ou relais) des anticoagulants et vérification de la stérilité des urines.
Les copeaux (ou la pièce monobloc) de résection sont analysés en anatomopathologie.
La résection doit :
* être endoscopiquement complète (ce n’est donc pas une biopsie) ;
* être suffisamment profonde pour avoir une analyse du muscle vésical (le détrusor), sans
perforer la vessie ;
* respecter les méats urétéraux s’ils ne sont pas envahis.
La résection est un geste indispensable qui a un rôle :
– diagnostique : permet le diagnostic anatomopathologique de certitude des lésions et leur type histologique ;
– pronostique :
* définit le stade et le grade tumoral,
* distingue TVNIM et TVIM selon l’envahissement ou non du muscle,
* évalue le risque de récidive ou de progression en cas de TVNIM ;
* thérapeutique : en cas de TVNIM c’est souvent le seul geste chirurgical nécessaire et permet de déterminer les examens et traitements complémentaires nécessaires.
A propos de la RTUV dans le K de la vessie, quand-est-ce qu’on va proposer une RTUV “second look” ?
La résection est un geste parfois incomplet et nécessite d’être réalisée une seconde fois 4 à 6
semaines après, ce qui permet de préciser le diagnostic et d’améliorer l’efficacité thérapeutique
(résection dite « de second look ») :
– lorsqu’elle a probablement été incomplète (tumeur volumineuse) ;
– lorsqu’il existe un risque de méconnaître une TVIM :
* tumeur affleurant le muscle (stade T1),
* résection insuffisamment profonde (muscle non visualisé sur les copeaux de résection).
Liste non exhaustive des médicaments à l’origine de troubles de l’érection
- antihypertenseurs : Bbloquants et thiazidiques ++++, antialdostérone, methyldopa, clonidine
- Anti-androgènes
- Antidépresseurs
- Neuroleptiques
- I5AR, fibrates, BZD, kétoconazole …
Bilan de première intention devant une dysfonction érectile
- EAL
- GAJ
- Testostérone totale et biodisponible si > 50 ans et symptômes évocateurs (dépistage DALA)
- NFS, ionogramme, créat, bilan hépatique si non fait dans les 5 dernières années
- PSA selon le contexte et notamment si on envisage une hormonothérapie (hors programme)
Quelle étiologie faut-il envisager en première devant une RAU fébrile chez l’homme ?
Prostatite
PeC Prostatite aiguë compliquée de RAU chez un patient stable sur le plan hémodynamique
- Hospitalisation
- ECBU
- Hémocultures
- C3G en probabiliste
- Drainage des urines (beaucoup de débat sur le choix entre kt sus-pubien et sondage dans la prostatite…)
- Pour l’imagerie : interêt echo rapide si suspicion RAU / sepsis / douleur lombaire
La cryptorchidie touche quel pourcentage des garçons ?
1-2%
Donner def incontinence urinaire fonctionnelle
Incontinence urinairre mixte
Incontinence urinaire multifactorielle
IU fonctionnelle : Fuite involontaire d’urine liée à une difficulté cognitive ou de mouvement empêchant d’atteindre les toilettes malgré un bas appareil normal
IU mixte : Coexistence des deux types : effort et urgence
IU multifactorielle : Perte involontaire d’urine résultant de facteurs multiples à la fois liés au bas appareil urinaire et extra-urinaire (polymédication, changements liés à l’âge, à l’environnement, etc.)
Quels sont les quatre types de facteurs de risque de cancer de la prostate ?
- âge
- facteurs génétiques
- facteurs ethniques (afro-caribéens)
- facteurs hormonaux, alimentaires et environnementaux
facteurs risque génétiques de K de la prostate
- trois cas chez les apparentés du premier ou deuxième degré dans la même branche familiale
- seulement deux cas si un cancer de la prostate est diagnostiqué avant l’âge de 55 ans
- prédisposition le plus souvent polygénique (95%), rarement monogénique (5%)
- histoire familialede cancer du sein ou de l’ovaire (cas de K du sein diagnostiqué avant l’âge de 40 ans et/ou bilatéral et/ou chez un homme; un seul cas de K de l’ovaire)
- gênes HOXB13, BRCA 1 et 2, ATM)
Dans le cancer de la prostate, quels sont les 2 structures dont l’atteinte/le franchissement dans le cadre de l’évolution locale/loco-régionale de la maladie conditionnent le plus le pronostic ?
- vesicules séminales
- capsule prostatique
Quels sont les 2 mécanismes en cause dans l’incontinence urinaire d’effort de la femme ?
2 mécanismes dans l’IU d’effort :
l’hypermobilité cervico-urétrale : le soutènement du col et de l’urètre est déficient du fait du vieillissement tissulaire, de la carence hormonale, des traumatismes obstétricaux. Une manœuvre de soutènement du col et de l’urètre corrige la fuite lors de l’examen clinique
l’insuffisance sphinctérienne
Qu’est-ce qu’une pyonéphrose ? Clinique, Diag, ttt
Une pyonéphrose est un infarctus rénal sceptique :
- évoluant le plus souvent dans les suites d’une lithiases urinaire méconnue ou non surveillée, parfois d’une pyélonéphrite à bas bruit non lithiasique.
- tableau de suppuration profonde avec lombalgies, AEG, Hyperthermie oscillante au long cours, I.Rénale, Infections urinaires récidivantes à BGN
- Diagnostic à l’Uro TDM
- ttt chirurgical par néphrectomie dite de propreté.
gaz du sang caverneux ischémique vs non ischémique
Ischémique: pO2 <30mmHg pCO2 >60 mmHg pH<7,25 mmHg
Non ischémique: pO2>50mmHg pCO2<40mmHg pH>7,35
uel est le type histologique de cancer du rein le plus fréquent chez l’enfant ?
Le nephroblastome
La présence d’une leucocyturie isolée sans germe doit faire évoquer :
une infection urinaire décapitée par une antibiothérapie préalable,
une urétrite,
une vaginite,
un syndrome de la vessie douloureuse (cystite interstitielle),
une tuberculose urogénitale
une période périmenstruelle (hématurie associée).
Une tumeur de vessie
une lithiase urinaire
Quelles sont les autres localisations que le testicule ou l’ovaire pour les tumeurs germinales primitives ? et pourquoi ces localisations existent-elles ?
Il existe d’autres localisations que le testicule ou l’ovaire pour les tumeurs germinales primitives, en raison de la migration des cellules germinales lors de la vie foetale : médiastin antérieur, région sacro-coccygienne, cerveau, rétropéritoine.
EI des IPDE5 + quel est le seul à avoir l’AMM pour le tt de l’HBP ?
HYpotension et collapsus en cas de prise de dérivés nitrés concommitante (contre indication)
Le seul à avoir l’AMM est le tadalafil mais n’est pas remboursé
EI des i5AR
troubles de l’érection
baisse de la libido
gynécomastie
Action pharmacologique des alpha bloquants, des i5aR et des IPDE5
alpha bloquants: baisse du tonus de l’urètre postérieur après 48h de ttt
i5aR: diminution du V prostatique après 6 mois
IPDE5: non élucidé
HBP après ttt chir à combien de temps sont revus les patients ? à partir de combien de temps on juge de l’efficacité du ttt ?
Après traitement chirurgical, les patients sont revus à 6 semaines pour vérifier l’absence de complications. L’efficacité du traitement ne peut être évaluée qu’à partir de 3 mois.
fdr de TURP syndrome
L’abondance du saignement opératoire et la durée de l’opération sont les principaux facteurs de risque de TURP syndrome. Enfin ce syndrome ne peut survenir qu’en cas d’utilisation d’une glycocolle, ce qui est seulement le cas lors d’une RTUP monopolaire. Avec un matériel bipolaire la glycocolle n’est pas nécessaire.
Carctéristiques des calcules des lithiases urinaires: prévalence, nom cristallin, aspect macroscopique, pH urinaire, Densité UH
