Urologie Flashcards
Caractéristiques d’une vessie de lutte
Hypertrophie détrusorienne puis apparition de trabéculations et de diverticules vésicaux. Au stade ultime, vessie distendue et non fonctionnelle. Il existe alors une rétention chronique indolore entraînant des fuites par regorgement. Une insuffisance rénale chronique obstructive liée au reflux et à la dilatation bilatérale des cavités pyélocalicielles peut alors apparaître.
A propos des SBAU, quelles étiologies éliminer devant une prédominance des symptômes de la phase de remplissage ? + examens à faire + citer quelques symptômes
(pollakiurie diurne et nocturne, urgenturie, nycturie, incontinence)
- tumeur de vessie (–> recherche hématurie, cytologie urinaire, écho vésicale et fibroscopie vésicale)
- vessie neurologique centrale (parkinson, SEP, AVC)
- prostatite (–>ecbu)
- calcul ou corps étranger de vessie (–> écho vesicale, fibroscopie vésicale)
Face à une nycturie prédominante ou isolée quelles étiologies éliminer en priorité ?
- prise de diurétiques
- inversion physiologique du rythme nyctémeral lié au vieillissement
- saos
- syndrome oedémateux
La lithiase vésicale est le plus souvent le signe de …. par opposition aux lithiases rénales qui sont le signe de ….
mauvaise vidange
désordre métabolique
Qu’est-ce que le score IPSS et à quoi ça sert ? + stades du score
Le score IPSS permet l’évaluation fonctionnelle de la miction dans l’hypertrophie bénigne de la prostate. Il permet de:
* évoquer des diag diff ou associés éventuels
* évaluer la sévérité des symptômes:
- IPSS 1-7= légers
- IPSS 8-18= modérés
- IPSS 19-35= sévères
Quels sont les ttt médic possibles de l’HBP ?
Les trois principaux:
- - alphabloquants (alfuzosine [Xatral], doxazosine)
- Inhibiteurs 5 alpha réductase (I5AR)
peuvent être associés en bithérapie si innefficacité de la monothérapie
- inhibiteurs de la phosphodiesterase de type 5 (IPDE5)
niveau de recommandation inférieur:
- Phytothérapie
- Anticholinergiques
Traitements ablatifs traditionnels de l’HBP
- la résection transurétrale de prostate (RTUP)
- Adénomectomie par voie haute (ACH)
HBP: ttt ablatifs modernes
- résection transurétrale de prostate bipolaire
- vaporisation endoscopique de la prostate au laser
- énucléation endoscopique de la prostate au laser.
HBP: TTT non ablatifs
- incision cervico-prostatique
- pose d’implants Urolift
Définition histologique de l’HBP
L’HBP correspond histologiquement au développement d’une hyperplasie glandulaire et stromale au sein de la zone de transition de la prostate, le plus souvent associée à une inflammation chronique
Contre indications du cathéter sus-pubien
- absence de globe vésical (CI absolue)
- pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-pubienne (fémoro-fémoral croisé) –> CI absolue
- ATCD de K de la vessie (risque d’essaimage dans la paroi)
- hématurie macroscopique (risque de K de vessie méconnu et risque d’obstruction du cathé par des caillots)
- troubles de l’hémostase, patient sous antico
- cicatrices de laparotomie (CI relative, s’assurer avec une échographie qu’il n’y ait pas d’anse digestive intercalée entre la vessie et la paroi)
Causes médicamenteuses de rétention aigue d’urine
- anticholinergiques (médicaments avec effet anticholinergique direct ou secondaire)
- morphiniques (au cours des rachianesthésies et des anesthésies péridurales notamment)
- autres ttt (moins fréquent): sympathomimétiques, béta2 mimétiques, inhibiteurs calciques
Contre indication du sondage vésical
- sténose urétrale
- trauma de l’urètre notamment en cas de polytraumatisme (fracture du bassin associée à une urétrorragie)
- prostatite aigue (CI relative, possible si patient apyrétique et après mise en route d’une atbthérapie)
- présence d’un sphincter urinaire artificiel (nécessité de désactivation préalable du système
Qu’est-ce que le syndrome de levée d’obstacle SLO (explication physiopath) et quelle CAT ?
- survient après dérivation des urines. Il est favorisé par une IRA obstructive due à la rétention aigue d’urine. Du fait de l’augmentation de pression dans les cavités rénales, les reins vont surcompenser afin de maintenir une diurèse. Après dérivation des urines, cette surcompensation va persister quelques temps induisant une polyurie avec risque de déshydratation.
- CAT: la diurèse doit être surveillée toute les heures après dérivation des urines. La polyurie peut parfois être majeure avec un volume supérieur à un litre par heure: la deshydratation consécutive peut engager le pronostic vital du patient. Une réhy parentérale en adaptant les entrées aux sorties doit être mis en place en cas de polyurie liée à un SLO
Epidémio K du rein (proportion de métastases + où ça peut métastaser)
6è K le plus fréquent en France, 3 ème K urologique, voire 2ème maintenant devant la vessie.
Augmentation de l’incidence. 15 000 nouveaux cas en 2018
SR 1,5hommes pour une femme
5500 morts en 2018
10 à 20% sont d’emblée métastatiques
10 à 30% le deviendront après nephrectomie pour un stade localisé
–> peut métastaser dans n’importe quel organe même des années après le diagnostic
Facteurs de risque de K du rein
- tabac
- obésité
- sexe masculin
- HTA
- insuffisance rénale
- transplantation rénale
- exposition environnementale –> trichloréthylène (attention aux métiers suivants: manipulation de caoutchouc, utilisation de peintures / vernis, utilisation de produits d’entretien, de nettoyage et de dégraissage des métaux)
- prédisposition génétiques (VHL, MET, FH, FLCN (BHD), TSC1/2)
prédispositions génétiques familiales K du rein + quel type histologique de k ça prédispose
- la maladie de Von Hippel-Lindau (gène VHL) –> carcinome à cellules claires
- le K rénal papillaire héréditaire (gène MET), qui prédispose aux carcinomes papillaires de type 1
- léiomyomatose cutanéo-utérine héréditaire (gène FH) qui prédispose aux carcinomes papillaires de type 2
- le syndrome de Birt-Hogg-Dubé (gène BHD renommé FLCN) qui prédispose aux carcinomes chromophobes
-On peut ajouter TSC1/TSC2 qui prédispose à l’angiomyolipome qui est une tumeur bénigne et à la sclérose tubéreuse de Bourneville qui est une forme maligne
formes histologiques K du rein (fréquence)
70 à 80% des tumeurs du rein sont des tumeurs malignes. Les carcinomes les plus fréquents sont:
-les carcinomes rénaux à cellules claires (CRCC) 75-85%
-les carcinomes rénaux tubulopapillaires (CRTP) avec deux sous types: 1 et 2 (12-14%)
-les carcinomes chromophobes (4-6%)
Quelles sont les tumeurs rénales bénignes ? + caractéristiques
Les deux plus importantes:
-l’oncocytome (aussi appelé adénome oncocytaire): plus fréquent chez la femme, il peut avoir une cicatrice stellaire centrale visible sur les examens d’imagerie
-l’angiomyolipome:
* tumeur mésenchymateur avec trois composantes: adipeuse, musculaire et vasculaire
* seule tumeur à évoquer si plage graisseuse (densité neg) au TDM
* tumeur rare, plus fréquente chez la femme
* en général petit et isolé
* parfois volumineux et multiple, il faut alors évoquer une sclérose tubéreuse de Bourneville
* risque principal: saignement qui peut justifier un ttt préventif lorsque la taille tumorale est supérieure à 4 cm.
Bilan biologique d’une tumeur du rein + objectif de ce bilan
Le bilan d’une tumeur du rein est simple:
- créat/ DFG
- NFS
En cas de tumeur métastatique, il faut ajouter:
- bilan hépatique
- LDH
- PAL
- calcémie
- bilan de coag
- plaquettes
Objectif du bilan: évaluer la fonction rénale, déterminer les facteurs pronostiques (en cas de tumeurs métastatiques), dépister un syndrome paranéoplasique: anémie, hypercalcémie, cholestase, syndrome inflammatoire
Examen de référence pour faire le diagnostic de tumeur du rein
TDM abdo avec injection: 4 temps: sans injection, artériel (ou précoce), tubulaire et excréteur (ou tardif).
Sur quels examens d’imagerie repose le diagnostic des tumeurs du rein ?
-échographie, qui peut être injectée (échographie de contraste) (différencie tumeurs solides et kystiques) couplé au TDM abdo injecté ou l’IRM
Dans quels cas va t-on préférer l’IRM rénale au TDM pour le diag des tumeurs du rein ?
- altération de la fonction rénale (DFG<60)
- exploration des lésions kystiques mal caractérisées par les autres examens d’imagerie
- évaluation du niveau supérieur d’un thrombus veineux
nb sur ce dernier point: dans certaines tumeurs rénales, comme le carcinome à cellules claires, il peut y avoir une extension tumorale dans les veines, notamment: la veine rénale, la veine cave inférieure, parfois jusqu’à l’oreillette droite. Il s’agit donc d’évaluer l’extension d’un tel thrombus
Dans quels cas les tumeurs du rein deviennent symptomatiques ?
- lorsqu’elles sont volumineuses (pesanteur ou masse lombaire)
- lorsqu’elles envahissent les voies excrétrices (hématurie macro ou micro)
- lorsqu’elles sont métastatiques (associées à un AEG, ou alors symptômes à type de dyspnée, douleurs osseuses, troubles neurologiques etc)
- dans certains cas associées à un syndrome paranéoplasique (hypercalcémie, polyglobulie, syndrome inflammatoire, fièvre inexpliquée….)
Indications de la biopsie d’une tumeur du rein
La biopsie n’est pas systématique et sa place est discutée. Elle est recommandée lorsque ses résultats sont susceptibles d’influencer la décision thérapeutique.
Les indications sont les suivantes:
* avant de donner un traitement médical en cas de tumeur métastatique
* en cas d’incertitude diagnostique sur l’imagerie (lorsqu’on pense qu’il peut s’agir d’une tumeur qui n’est pas un cancer du rein: sarcome, lymphome, métastase d’une autre tumeur)
* avant décision de surveillance active d’une petite tumeur
* avant thermoablation d’une petite tumeur
* en cas de petite tumeur chez une personne âgée (>70 ans) avec des comorbidités
Stratégie diagnostique tumeur du rein métastatique (+ bilan d’imagerie/histologie)
La nature tissulaire de la tumeur est déterminée par l’écho ou la TDM (réhaussement significatif >15 UH de la tumeur au temps artériel)
–> si signes de métastases à distance (contexte clinique):
- TDM TAP (qui confirme les lésions secondaires qui peuvent être multiples)
- compléter le bilan avec scintigraphie osseuse et TDM cérebral
- obtenir une preuve histologique, le plus souvent par biopsie percutanée, ou des fois par nephrectomie
nb: ne pas oublier bilan bio
Qu’est-ce qu’une petite tumeur du rein, quel bilan ?
On parle de petite tumeur du rein en cas de tumeur tissulaire, isolée, de moins de 4cm. SOuvent de découverte fortuite.
Le TDM TAP injecté est suffisant pour le bilan d’extension.
EN général pas d’anomalie bio associée
La biopsie percutanée peut être proposée pour confirmer le diagnostic avant de proposer un ttt dans les situations les plus difficiles
Ce sont des tumeurs malignes dans 80% des cas
Tumeurs du rein différence :
- localisée de plus de 4cm
- localement avancée
-tumeur localisée de plus de 4cm = T1b et T2 = tumeurs localisées qui n’ont pas dépassé la capsule du rein = tumeurs intracapsulaires
en général asymptomatique et de découverte fortuite
souvent maligne, biopsie non nécessaire avant ttt sauf cas particulier
-tumeur localement avancée = tumeur du rein qui ne sont ni intracapsulaire (T1 T2) ni métastatiques (M1).
Malignes dans la grnade majorité des cas, il est donc rare de demander une biopsie avant le traitement
Tumeurs volontier symptomatiques
tumeurs du rein kystique, quel %tage, quels éléments d’imagerie doivent les faire considérer comme atypique, suspects, ou franchement tumoral ?
5 à 10 % des tumeurs du rein, en général peu agressives. Un kyste simple est constitué d’une paroi très fine et a un contenu hydrique. Ces kystes sont très fréquents à partir de 50 ans et sont bénins.
Certains éléments doivent faire considérer le kyste comme atypique, suspect ou franchement tumoral:
- la présence de cloisons
- l’épaississement des parois ou des cloisons
- le réhaussement de la paroi ou des cloisons
- les calcifications
- la présence de végétations intrakystiques
Classification de Bosniak avec degré de surveillance
classification des kystes rénaux
I: Kyste bénin : avec paroi fine, sans cloison intrakystique, sans calcification et sans composante tissulaire. Densité hydrique. Pas de réhaussement après injection de produit de contraste. AUCUNE SURVEILLANCE.
II: kyste bénin atypique : pouvant contenir une fine cloison, de petites calcifications peuvent être présentes dans la paroi du kyste ou au sein de la paroi. Pas de réhaussement à l’injection du produit de contraste. AUCUNE SURVEILLANCE
IIF: kyste atypique probablement bénin mais A SURVEILLER –> F pour follow up cloisons nombreuses et fines. Minime épaississement des parois ou des cloisons (<1mm), minime réhaussement de la paroi et des cloisons. Calcifications pariétales et des cloisons régulières. Kyste hyperdense et entièrement intrarénal et >3cm
III: Kyste suspect avec un risque >50% de malignité: paroi épaisse et irrégulière, calcifications épaisses et irrégulières. Réhaussement significatif de la paroi et des cloisons
IV: KYSTE MALIN kyste avec végétations intrakystiques se réhaussant. Paroi épaisse et irrégulière se réhaussant
diag diff des tumeurs du rein
Il faut différencier les tumeurs primitives du rein qu’elles soient bénignes ou malignes de:
- tumeurs secondaires métastases ou localisations d’un autre K (poumon, mélanome, lymphome etc)
- tumeurs de la voie excrétrice supérieure qui sont les carcinomes urothéliaux. Ces tumeurs peuvent envahir le parenchyme rénal. Plus rares et plus aggressives, se manifestent généralement par une hématurie macroscopique et des crises de coliques néphrétiques
Survie actuelle à 5 ans et à 10 ans des cancer du rein
Environ 70% à 5 ans, à 10 ans environ 50%
Le K du rein est potentiellement très agressif et difficile à traiter. Toutefois, un grand nombre d’entre eux sont diagnostiqués fortuitement à un stade précoce: 75% à un stade loco-régional, d’où une survie prolongée même en comptant tous les stades confondus.
Exploration clinique de l’homme infertile, quels traitements peuvent avoir un effet direct ou indirect sur la spermatogenèse, l’axe gonadotrope ou interférer avec les relations sexuelles ?
- chimiothérapie et radiothérapie
- psychotropes et anticonvulsivants
- stéroides
- alpha bloquants, inhibiteurs de la 5 alpha réductase
Toute bourse aigue douloureuse est …
…. une torsion du cordon spermatique jusqu’à preuve du contraire et ce quelque soit l’âge
Diagnostics différentiels torsion du cordon spermatique
- orchiépididymite aigue
- hernie inguinoscrotale étranglée
- torsion de l’hydatide sessile de Morgagni
- complication locale d’une tumeur testiculaire
- colique néphrétique
- traumatisme testiculaire
tableau clinique torsion cordon spermatique sur testicule cryptorchide
“véritable piège diagnostic”, le tableau clinique est dominé par des douleurs inguinales ou abdominales pouvant faire évoquer une appendicite aigue. La bourse homolatérale est vide.
PeC orchiépididymite
Ttt antibiotique probabiliste: soit d’une IST soit d’une infection urinaire masculine
Si suspi IST, deux choix:
* ceftriaxone IM une injection suivie par doxycycline 10jours
* ofloxacine (FQ) 10 jours
Si suspi point de départ urinaire:
* fluoroquinolones puis relais en fonction de l’antibiogramme 14 jours.
Mesures associées éventuelles:
- port d’un suspensoir ou d’un slip serré à visée antalgique
- repos
- abstinence sexuelle ou au moins port du préservatif
- recherche d’autres IST + depistage partenaires sexuels
- hospitalisation en cas de signes généraux ou locaux sévères.
- chirurgie si forme compliquée (abcès, fonte purulente, nécrose)
diagnostic différentiel cryptorchidie
testicule oscillant: (chez l’enfant) testicule pouvant remonter en dehors de la bourse mais pouvant descendre spontanément ou manuellement et sans tension dans le scrotum, traduit une hyperactivité du muscle crémaster.
A partir de quand peut-on envisager le traitement chirurgical de la cryptorchidie ?
collège: Pas avant un an
dernières reco HAS: à partir de 6-12 mois
Options chirurgicales cryptorchidie
- soit le testicule cryptorchide est palpable et on réalise alors un abaissement testiculaire par voie inguinale avec fixation par voie scrotale
- soit le testicule cryptorchide n’est pas palpable et on débute alors l’intervention laparoscopique exploratrice à la rcherche du testicule: s’il est retrouvé très atrophique, on peut discuter orchidectomie. Si le testicule est de taille satisfaisante et bas situé, il est abaissé en un temps. Si le testicule est très haut situé, abaissement en deux temps: ligature première des vaisseaux spermatiques puis abaissement secondaire par voie inguinale
Différence hydrocèle enfant/adulte
chez l’enfant, l’hydrocèle est due à la persistance d’un canal péritonéovaginal et on parle alors d’hydrocèle communicante
chez l’adulte, ce canal est obturé et l’hydrocèle, non communicante, est le plus souvent idiopathique, par défaut de résorption liquidienne par la vaginale. Elle peut également être réactionnelle à d’autres pathologies comme une orchiépididymite, une torsion du cordon spermatique, un traumatisme testiculaire ou un cancer du testicule.
Pourquoi le varicocèle survient à gauche dans 90% des cas ?
pck la veine spermatique gauche s’abouche dans la veine rénale gauche, ça sera plus souvent le siège d’une insuffisance valvulaire rénérant un reflux veineux.
La veine spermatique droite s’abouche directement dans la veine cave inférieure.
Qu’est-ce que la gangrène de Fournier ? Quels sont les principaux germes responsables ? Gravité
La gangrène de Fournier est une cellulite nécrosante des organes génitaux externes et du périnée. La gangrène est le plus souvent secondaire à une affection locale.
Les germes responsables sont: anaérobies, E. Coli, pseudomonas aeruginosa, et streptocoques.
C’est grave, 10-15% de mortalité
Gangrène de Fournier (fasciite nécrosante des OGE) PeC
urgence médico-chirurgicale:
- PeC réanimatoire
- bilan: NFS, créatininémie, hémostase, groupe sanguin, RAI, gazo, lactates, bilan bactériologique (hémoc, ECBU, prélèvements locaux).
- triple antibiothérapie parentérale active sur les germes anaérobies: pénicilline/C3G + métronidazole + aminoside
- ttt chir sous AG avec excision/parage de tous les tissus nécrotiques, à renouveller tant que les lésions progressent
- si nécessaire, une colostomie de décharge est confectionnée en cas de lésions proches de l’anus.
- les testicules sont parfois protégés temporairement par enfouissement au niveau inguinal ou à la face interne des cuisses.
- des pansements doivent ensuite être réalisés très régulièrement (toutes le 48-72h) nécessitant souvent des AG itératives.
- à distance, une reconstruction en chirurgie plastique avec lambeaux peut être envisagée.
- Un ttt par oxygène hyperbare est parfois entrepris, au plus tôt.
Quel diagnostic redoutez-vous devant un varicocèle gauche d’apparition récente chez un homme de 58 ans ?
Il faut évoquer une tumeur rénale avec invasion de la veine rénale gauche, à l’origine d’une hyperpression dans la veine spermatique gauche qui s’y jette.
Les risques évolutifs de l’orchi-épididymite infectieuse
l’abcédation
la fonte purulente du testicule
l’atrophie testiculaire
l’hypofertilité
les douleurs scrotales chroniques résiduelles.
Les causes d’hydrocèle vaginale chez l’adulte
traumatisme testiculaire,
cancer du testicule,
torsion testiculaire,
infection.
définition orchidopexie
L’orchidopexie est une intervention chirurgicale permettant de fixer le testicule à l’intérieur du scrotum.
Les différents types de tumeurs du testicule
I- Les tumeurs germinales (95% des tumeurs primitives du testicule):
* tumeurs germinales séminomateuses
* tumeurs germinales non séminomateuses (TGNS)
II- autres types:
- tumeurs du stroma gonadique: (à cellules de Leydig ou à cellules de Sertoli)
- le gonadoblastome
- l’adénocarcinome du rete testis
tumeurs du testicule: en présence de séminome au sein d’une tumeur mosaique comportant des contingents non séminomateux, comment on classe la tumeur ?
on la classe comme TGNS, tumeur germinale non séminomateuse
tumeurs du testicule épidémio, prévalence
- Les tumeurs germinales du testicule sont rares.
- Leur incidence, en augmentation, est d’environ 8,7 nouveaux cas/100 000 hommes/an en France soit environ 2700 cas.
- 1,5% des tumeurs solides de l’homme et se situent au 4ème rang des tumeurs urologiques (derrière prostate, vessie/voies excrétrices supérieures, rein)
- pic d’incidence entre 30 et 34 ans. Le séminome se déclare plutôt vers 39 ans.
extension métastatique des tumeurs germinales testiculaires
- lymphophile, principalement aux ganglions rétropéritonéaux axiaux (péricave et périaortique), moins fréquemment aux ganglions pelviens iliaques, médiastinaux ou sus-claviculaires gauche le drainage se fait par voie iliaque puis lombo-aortique et N’A PAS DE RELAIS INGUINAL
- hématogène principalement aux poumons, plus rarement au foie et au cerveau
fdr reconnus de tumeurs germinales du testicule
+ facteurs en cours d’investigation et “situations rares”
Les fdr reconnus sont:
- atcd personnel (controlatéral) ou familial du premier degré de tumeur germinal
- une cryptorchidie ou ectopie testiculaire
- atrophie testiculaire
- infertilité
fdr en cours d’investigation:
- pesticides
- perturbateurs endocriniens
- cannabis
Situations rares: les tumeurs germinales s’intègrent parfois dans une affection syndromique –> DOWN, KLINFELTER
Qu’est-ce que le signe de Chevassu (andrologie) ?
Persistance du sillon épididyme-testicule devant un nodule testiculaire qui signe l’origine testiculaire de la tumeur
place des biopsies transscrotales dans le diagnostic histologique des tumeurs du testicules
ELLES SONT ABOSLUMENT PROSCRITES.
Démarche diagnostic K testicule
- repose sur la clinique et
- échographie scrotale: examen systématique de première intention –> Se approchant les 95% couplé à la clinique
- Scan TAP pierre angulaire du bilan d’extension.
- (tep au 18 FDG n’est pas reco et l’IRM (encéphalique, hépatique …) trouvera une place en seconde intention si point d’appel)
- BILAN systématique de trois marqueurs:
-AFP: alpha foeto-protéine
-hCG totales: hormones chorionique gonadotrope humaine, produite par le choriocarcinome et 20% des séminomes
-LDH: reflet de la masse tumorale
Ces marqueurs ont un intérêt d’orientation diagnostic positif et un intérêt pronostique dans les formes métastatiques.
