Rhumato Flashcards
Noé
1
Q
==
Liquide synovial non inflammatoire, quantité GB?
A
≦ 2000
2
Q
Arthrite septique, quantité GB à la ponction?
A
> 50 000
(>75% PN indicatif de bactérien)
3
Q
Arthrite inflammatoire séro-négative : ddx
A
Arthrite psoriasique
Arthrite associée MII
Spondylite ankylosante
Arthrite réactive
4
Q
Ddx Facteur rhumatoide +
A
PAR
Connectivite
Hépatite C
Cryoglobulinémie
Endocardite
Âge
Malignité (Cellule B)
5
Q
Comment on dx une PAR?
A
Clinique : polyarthrite symétrique petites articulations > 6 sem
Pas besoin de radio (pas dans les critères)
25% PAR sont séroneg
Anti CCP spécifique 95% (prédit mx érosive)
6
Q
Épanchement pleural rhumatoïde a quelle particularité?
A
Exsudat stérile, glucose bas++
7
Q
Contre-indications au Methotrexate
A
- Grossesse, allaitement, désir grossesse
- Maladie pulm interstitielle sx (ok si fortuite, légère)
- Maladie hépatique avancée connue (ok si MAFLD avec Enzymes N)
- Insuffisance médullaire / cytopénies sévères
- Infection sévère active
8
Q
Schéma traitement PAR
A
#1 DMARDS
- MTX d’emblée sauf si CI, +/- combiné avec autre DMARD
- réponse 3-6 mois
SI INSUFFISANTE =
#2 BIOLOGIQUE
- Anti-TNF + MTX (Ada, Etanercept)
- switch 2e ANTI-TNF si éhec vs Abatacept (anti-cellule T)
Réduire dose si rémission > 6mois
9
Q
Molécules synthétiques DMARD
A
- Methotrexate
- Hydroxychloroquine
- Sulfasalasine
- Leflunomide
10
Q
Molécules biologiques
A
- TNFi (Adalimumab, infliximab, etanercept)
- Tocilizumab (IL-6)
- Abatacept (T cell inhib)
- Rituximab (anti-CD20)
11
Q
Petites molécules synthétiques ciblées
A
- Tofacitinib
- Baricitinib
- Upadacitinib
- Apremilast
tinib = JAKi = pas 1ère ligne car risque MACE, MTE, cancer
12
Q
Quelles molécules biologiques éviter en IC NYHA III-IV?
A
Anti-TNF
Si développé sous tx -> switch autre agent
13
Q
Indications thérapie antivirale pour HepB avec les biologiques?
A
- Tous les biologiques : HBcAg+ et HBsAg+
- Rituximab : HBcAg+ (peu importe le sAg)
14
Q
Effets 2e et monitoring sous MTX?
A
Effets 2e
- Hépatotox
- Pancytopénie
- Ulcères oraux
- Tératogène
- Pulm (PH, fibrose)
Acide folique
Monitoring
- Initiale : Hep B/C, FSC, créat, RxP
- FSC, BH, créat q2-4 sem x 3 mois, q12 sem ensuite
q3semx3mois puis q 3 mois, 333
15
Q
Effets 2e et monitoring sous Hydroxychloroquine?
A
Effets 2e
- Rétine
- Rash, photosensib.
Monitoring
- Ophtalmo initiale, q1an
16
Q
Effets 2e et monitoring sous Leflunomide?
A
Effets 2e
- Hépatotox
- Myelosuppression
- Teratogène
- GI (no, do,dlr)
- Neuropathie
Monitoring
- Initiale : Hep B/C, FSC, BH, créat
- FSC, BH, créat q2-4sem x3mois, q12 sem ensuite
q3semx3mois puis q 3 mois, 333 Idem à MTX
17
Q
Effets 2e et monitoring sous sulfasalazine?
A
Effets 2e
- GI
- Céphalée
- Rash
- Contre-indiqué si allergie sulfa
Monitoring
- Initiale : FSC, BH, créat
q2-4sem x3mois, q12 sem ensuite
q3semx3mois puis q 3 mois, 333 Idem à MTX sauf hépatite
18
Q
Conduite avec hépatotoxicité du MTX?
A
Légère enzymite = baisser dose
Enzyme >2LSN = HOLD, reprendre dose +faible 1-2 sem post normalisation
19
Q
Conduite avec effet 2e GI et muqueux du MTX?
A
Acide folique 5 mg!
Anti H2, IPP
Leucovorin
20
Q
Conduite avec pneumonite sous Methotrexate?
A
Cesser MTX et ne pas reprendre
21
Q
Risques inhérents aux biologiques et dépistage pré-tx
A
- Infections (nouvelles ou réactivation)
- LED médicamenteux
- Réaction cutanée locale
- Malignité
DÉPISTAGE
- Séro Hep B/C
- Quantiféron +/- RxP
22
Q
Biologiques et malignité : considérations/précautions?
A
- Lymphoprolif = Rituximab
- Atcd néo solide = consulter Onco
- Atcd néo peau = préférer DMARD (éviter Anti=TNF, mélanome!)
23
Q
Combien de temps traiter une TB latente pré biologique?
A
Au moins 1 mois
TB latente si
QTB+ | RXP-
QTB+|RXP+|expecto-
24
Q
Combien de temps traiter une TB active pré biologique
A
FULL traitement (selon régime)
TB active si
QTB+ |expecto +
25
Recommandation vaccinale pour les immunosupprimés?
- Influenza q 1 an
- Pneumoccoque
- Herpes (non live preferred)
- VPH (19-45 ans)
- COVID
- Tetanos standard
- Hep A et B selon risque seulement
## Footnote
Pas de vaccin vivant < 4 sem avant bio
26
Vaccin non vivant, que faire avec immunosuppression?
**MTX** : hold 2 sem post influenza
**Ritux** : Vaccin à la date due, puis Ritux 2 sem post
**Pred** : ok influenza, délai autre vaccin ad <20mg
27
Vaccin vivant atténué, que faire avec immunosuppression?
Suspendre tx **4 sem post**
**Suspendre avant** :
Pred, DMARD : 4 sem
Biologique : 1 dose
Rituximab : 6 mois
IVIG : 8-11 mois
iJAK : 1 sem
28
DDx de la PAR
- **PA** de la personne âgée (souvent PMR like, grosses articul.)
- Arthrite **virale** (parvo, EBV, hepB/C)
- **RSSSPE** : Sym, polyarthrite, old men paranéo?! = PRED
- **Hémochromatose** : acute, RA-like, CPPD, ostéophyte crochets MCP
29
DDx arthropathies seroneg
**PEAR**
- Psoriasic
- Enteropathic (type 1 oligo corrèle MII, type 2 polyarthrite indépendant de MII)
- Ankylosante (asym)
- Réactive (asym)
**HLA-B27 not diagnostic**
## Footnote
Uvéite, enthesite, réponse AINS, atteinte cutanée variable et multiple
30
Traitement atteinte AXIALE spondylarthropathie
- **AINS**
- **BIOLOGIQUE**
**iTNFa** (Adalimu, Etanercept, Inflix)
**iIL-17** (Secukinumab, Ixekizumab...zumab)
- 2e ligne **iJAK** vs switch biologique
- PAS DE CORTICO NI DMARD
## Footnote
iJAK : tinib (Tofacitinib, Upadacitinib) BLACK BOX
IL-17 éviter en MII
31
Traitement atteinte PÉRIPHÉRIQUE spondylarthropathie?
- **AINS** (Celebrex en MII)
- **Cortico**
- **DMARD** (mtx, sulfasalasine, leflunomide)
- **Biologique**
## Footnote
BLACK BOX iJAK (CV, TEV, décès, malignité)
32
Clinique typique et tx arthrite réactive?
- Asym, mono-oligo, MI > MS
- jours à 4 sem post GEV ou uréthrite
- Peut se chroniciser, récidiver
- Chlamydia, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campy
**TX**
- AINS, cortico IA
- DMARD si chronicise
33
Arthrite septique :
Germes typiques
Articulation native = Staph aureus
Prosthétique = Staph aureus
Anémie falciforme = Salmonelle
Nosocomial = SARM, pseudo
CGN = neisseria (traiter Chlamydia aussi)
Empirique = SASM + SARM
34
Arthrite septique :
Couverture ATB?
- Communauté
- Nosocomiale
- BGN
- CGN
- Empirique
- G+ Communauté : Ancef
- G+ Nosocomiale : Vanco
- BGN : Ceftri + antipseudo
- CGN : Ceftri (+tx chlamydia si neisseria)
- Empirique (Ceftri + Vanco)
## Footnote
Chlam = Doxy 100 BID 7j ou Azithro 1g x1
35
Arthrite gonococcique, clinique et tx?
1. Tenosynovite, lésion peau, polyarthralgie migratrice
2. Arthrite sans rien autre (tx prolongé)
**Ceftriaxone** (+/- tx Chlam)
## Footnote
Chlam = Doxy 100 BID 7j ou Azithro 1g x1
36
Arthrite de Lyme : clinique et traitement?
Aigu : arthralgie, myalgie
Arthrite Lyme : late onset >6 mois, oligo, synovite. surtout genou, liquide inflammatoire
Dx = **Clinique & Sero Lyme +**
PCR synovial possible
**Tx**
ATB PO X **28jrs (Doxy ou Amox)**
Si echec et synovites severe : **Ceftri 2-4sem**
Si se chronicise, echec ATB IV : **Ref rhumato, DMARD/bio**
37
FR d'hyperuricémie?
- Diète riche en purines
- SLT
- Hémolyse
- Polycythémie
- IR
- Rx : thiazide, ASA, pyrazinamide
38
Présentation clinique de la CPPD
## Footnote
Calcium pyrophosphate dihydrate disease CPPD
- Pseudogoutte (aigu, mono,oligo)
- PAR-like
- OA
- Crowned dens syndrome
39
Causes 2e de CPPD? (6)
- Hypothyroïdie
- HypoMg
- HypoPh
- Hémochromatose
- HyperPTH
- Wilson
40
Traitement de la Goutte en aigu
- AINS
- Colchicine
- Cortico IA/PO
- IL-1 bloc (Anakinra)
- Si sous allopurinol, pas besoin de le suspendre
41
Posologie colchicine
- CrCl > 30 : 1.2x1, 0.6 à 1h puis 0.6 BID ad résolution sx
- CrCl < 30 : 0.3 mg die
- CrCl<10 : éviter
- Surdose peut etre life threatening, pas anti-dote, pas dialysable
42
Indications traitement chronique de la goutte
**Définitifs**
- ≧2 crises/an
- Goutte tophacée
- Érosions
**Conditionnels : 1 crise ET:**
- IRC stade 3+
- Acide urique >**535**
- Urolithiase
43
Traitement chronique de la goutte
1. Allopurinol
- 100 mg/d (50 IRC st4), titrer ad acide urique < **356** OU **300 si tophi**
- Sd hypersensibilité (TEN,SJS, eosi, hepatic necrosis, nephritis)
- **HLA-B*5801**
**Asie du sud-est et noirs**
2. Febuxostat
- 2e ligne si intolérant allo
- Rash, diarrhée
44
DDx de FAN+
- LED, sclérodermie, MCTD, Lupus rx, PM/DM, PAR
- Thyroide, hépatite AI, MII,
- Hépatite C, TB, Parvo
- Sain (10% des 1/80)
Pas utiliser pour activité de la maladie, ne pas répéter
**Sensible 95% LED**
45
Marqueurs d'activité maladie LED?
- Anti-DsDNA
- C3, C4
46
Que comprend le labo ENA
- Anti-Sm (sp+,peu sen)
- Anti-histone (lupus rx, 50-70% LED)
- Anti-RNP (MCTD, 30-40% LED)
- Anti-Ro & La (Sjogren) *♥bloc congénital, lupus cutané néonat*
- Anti-centromère
47
Prise en charge de base LED (non-renal)
- **HCQ pour tous**
- Protection solaire, arrêt tabac
- Vaccination
- Dépistage **annuel cancer du col**
- Si protéinurie >500mg/jr = **IECA, ARA**
48
Traitement LED non-rénal
**Léger**
- #1 HCQ seul
- #2 MTX, AZA, MMF, BEL, ANI
**Modéré**
- #1 MTX, AZA, MMF, BEL, ANI, CNI
- #2 MMF, BEL, ANI, CNI
**Sévère**
- #1 MMF, BEL, ANI, CYC, RTX
- #2 CYC, RTX
## Footnote
HCQ pour tous et cortico prn
Visualiser le tableau multicolore...
49
Bilan rénale chez LED
- créat, eGFR sérique
- analyse urine, sédiment
- rpc sur spot
- Complément, C3C4
50
Critère biopsie rénale en LED?
- Hématurie glomérulaire (acanthocyte), cylindre cellulaire
- Protéinurie >500mg/g ou /24h
- Déclin clairance
51
Classification néphrite lupique (NL)?
I : Minimal mesangial NL
II : Mesangial proliférative NL
.....
III : Focal prolif NL (< 50% glom)
IV : Diffuse prolif NL (≧50% glom)
V : Membraneuse NL
> **immunosup agressive, antiprot et anti-HTA**
.....
VI : Advance sclérotic NL (90% glom)
52
Traitement néphrite lupique classe III/IV
**Induction** = Cortico haute dose + autre
autre = MMF ou MMF+CNI/BEL ou CYC
**Entretien** = Poursuivre molécule induction sauf si CYC
MMF/AZA/CNI +/- BEL
Rituximab considéré si persiste
53
Effets 2e CYC et MMF
**Cyclophosphamide** : infertilité, infection, malignité particulièrement GI, cytopénies
**Mycophenolate Mofetil** : GI, cytopénies, non sécuritaire en grossesse (AZA alors utilisé)
54
Critère dx SAPL
**1. Critère entrée : Ac+** < 3 ans du critère clinique
**2. Atteinte clinique**
- Macro vasc (TEV, thrombose artérielle)
- Microvasc (MAT, livedo)
- Obstetric (≥ 3 a/s < 16s ou MIU > 16s ou PES< 34s)
- Atteinte valve ♥
- Thrombopénie
**==> Score clinique à faire pour confirmer (3 pts cliniques et 3 pts bio pour dx)**
55
Comment interpréter Ac+ en SAPL?
## Footnote
Juste avoir une idée de ce qui est significatif ou pas tant
**1 pts**
- Anticoag lupique + x1
- aCL+/- aB2-GP1 **IgM** modéré ou haut
**4 pts**
- IgG modéré +
**5 pts**
- Anticoag lupique + persistant > 12 sem
- IgG élevé aCL ou aB2-GP1
**7 pts**
- IgG élevé aCL ET aB2-GP1
## Footnote
en ordre croissant d'importance clinique (donne de + en + de points)
56
Traitement SAPL?
- **Thrombotique**
AVK à vie
- Haut risque (AL+, double ou triple+)**sans thrombose**
ASA 80 die
- **SAPL catastrophique** (thrombose ≥ 3 organes simultané ou concomitant)
AVK
Cortico haute dose + PLEX/IVIG
Eculizumab
57
Suivi en grossesse avec AntiRo/La+
PAS atcd lupus neonat : echo foetal sérié sem 16-26
**Atcd+** lupus neonat : echo foetale q semaine 16-26
58
Traitement en grossesse lorsque antiphospholipid antibody+?
**PAS SAPL** : ASA 160 seul
SAPL obstétrical : ASA80 + Hep prophyl ad 6s PP
SAPL thrombotic : ASA80 + Hep tx ad 6s PP
59
Qu'est-ce que l'endocardite de Libman Sacks?
Endocardite non infectieuse 2e SAPL
Thrombus valvulaire de complexe immuns/fibrine/PLT...
Peut emboliser
**TX = A/C et cortico**
60
Sérologie + en Sjogren?
FAN
Anti-Ro
Anti-La
FR
61
Ddx hypertrophie parotide bilat (7)
- Sjogren
- Infectieux (Oreillons, TB, VIH, Bactérie)
- Sarcoidose
- LYMPHOME
**Sjogren> 40x risque Lymphome cell B**
- Anorexie/boulimie
- ROH
- IgG4 (doser d'emblée)
62
Sérologie + en Sclérodermie?
**- Anti-centromère**
CREST 60%, Diffuse 15%
**- Anti-Scl70**/topo1
40%
Pas utile dans suivi maladie
Très spécifique >98%
63
Ce qui définit Sclérodermie diffuse?
- Sclérose cutanée > coudes et genoux
- Atteinte organe interne (Mx interstitielle, crise rénale 20%)
Mauvais pronostic...
64
Ce qui définit sclérodermie limitée?
- Sclérose < coudes (mains, visage, avant-bras)
Calcinose
Raynaud
Eosophageal dysfunction
Sclérodactylie
Télangiectasie
davantage HTP (5-20%)
65
Clinique et PEC crise rénale sclérodermique?
- 10-20% des scléro. diffuse
- **À risque avec pred**, RNAP3 auto-anticorps
- **IRA progressive + HTA + sédiment peu actif**
- Rarement normotensif
- Possible AEC
- **TX = CAPTOPRIL**
## Footnote
PAS de fièvre, thrombopénie, ADAMTS13 normal
66
Dépistage HTP en sclérodermie?
**Nt-proBNP, ETT et TFR** annuel TOUS les sclérodermie
67
Caractéristiques d'un Raynaud primaire (6)
- Femme > H
- Onset vingtaine
- Atcd fam Raynaud
- Symétrique
- Prévisible (froid, trigger stable)
- FAN NEG
68
Caractéristiques d'un Raynaud secondaire (6)
- Homme
- Onset > 40 ans
- Asymétrique
- ACVON base ongle
- Ulcération
- Atteinte du pouce
69
Bilan Raynaud d'allure secondaire? (ne pas bilanter si clairement primaire)
- FSC, créat, hépatique, VS, CRP
- SMU
- TSH
- FAN, ENA, FR, c3/4, cryo
- EPS/EPU
- HBV, HCV
- TCA, APLA
70
Syndrome anti-synthetase : clinique distinctive et anticorps associé?
- Raynaud
- Main de mécanicien
- Arthrite
- Faiblesse proximale
- Pneumopathie interstitielle
- **Anti-Jo1**
**JOE le mécanicien**
71
Myosite à MDA5 : clinique distinctive et anticorps associé?
- Ulcération cutanée importante
- Pneumopathie interstitielle rapidement progressive
- Faiblesse proximale
- **Anti-MDA5**
## Footnote
en plus des rash héliotrope, shawl, etc possible.
72
Myosite à corps d'inclusion : clinique distinctive?
- Homme, plus vieux
- CK pas si haut
- Faiblesse distale!!!
73
Myosite nécrosante auto-immune : clinique distinctive et anticorps associé?
- Myopathie sévère
- CK extreme haut
- Pas atteinte cutanée
- **Anti-HMG CoA reductase** (ad 50% sont naïf aux statine!)
- possiblement sd paranéo, **r/o cancer**
74
Anti-corps de myosite associé aux cancers
- Anti-NXP2
- Anti-TIF1 gamma
- Anti-HMG Coa reductase antibody
**Pour tous les dermatomyosite/ polymyosite : dépistage cancer à jour au minimum**
75
Ddx myosite / myopathie (8)
- Statine
- Colchicine
- Cortico
- Infectieux (VIH, influenza..)
- Myosite rhumato
- Hypot4
- Desordre E+ (hypoK, hypoPh)
- Génétique/métabo (mitochondrial, etc.)
76
Investigation à faire au dx de dermatomyosite/ polymyosite?
- Biopsie muscle
- Coeur : ecg, tropo, +/- ETT
- ORL : étude déglut/orthophonie
- Respi : spiro avec MIP-MEP
- Dépistage cancer âge +/- TDM TAP
77
Artérite cellule géante : comment poser le dx et investigation à faire
- critère absolu âge ≥ 50
- VS normal EXCLU le dx
- Echo AT et probabilité pré-test élevé = suffisant pour le dx
- biopsie AT < 14jrs de la pred
**Une fois dx posé : CTA ou MRA cou+TAP**
78
Traitement de l'ACG?
**Sx visuels**
- Pulse cortico IV 1g x 3jr
- Pred 1mg/kg/jr + TOCILIZUMAB
**PAS sx visuels**
- Pred 1mg/kg/jr + TOCI
**Atteinte extra-cranienne**
- Pred 1mg/kg/jr + TOCI ou MTZ
- ASA si lésion critique des carotides ou vertébrales
79
Takayasu : diagnostic et traitement
**Dx** (pas mémoriser critère)
HTA, différence entre 2 MS, sx B, claudication, imagerie
IRM > echo/TEP
**Tx** = cortico + MTZ ou AZA ou iTNF
80
PMR : critères (3) essentiels au dx et traitement?
**Critères essentiels** :
Âge > 50
Dlr épaule bilat
VS ou CRP élevée
**Traitement**
Pred 15-20mg/j 2-4 sem puis sevrage
Si récidive : pred à la derniere dose asx puis sevrage plus lent ou DMARD
81
Polyartérite noueuse : élément distinctifs et traitement?
Perte de poids
Cutané : ulcère, nodule, livedo
!Douleur testiculaires!
Douleur abdo post-prandiale
Dx = biopsie
Tx si **2e HBV** : cortico + anti-viraux +/- PLEX
Tx si **idiopathique** :
**Non sévère** : cortico + MTZ ou AZA
**Sévère** (limb/organ threatening) : pulse cortico + CYC 3-6 mois puis entretien MTZ, AZA
pas de PLEX en idiopathique
82
Granulomatosis with Polyangiitis : clinique et traitement?
## Footnote
GPA = Wegener
c-ANCA (PR3) 80%
POUMON - REIN
ORL (croute nasale ,sinusite, sténose trachéale)
**Induction (non sév.)** : Cortico + MTX/AZA/MMF
**Induction (sévère)** :
Pulse cortico IV + RITUXIMAB
CYC si echec ou Cr > 354
Maintien : Ritux ou DMARD si CYC initial
## Footnote
Sévère = GN, hémorragie alv, CNS, coeur, mésentéric, retro-orbital
83
Microscopic polyangiitis : clinique et traitement?
c- ANCA (PR3) 30%
p-ANCA (MPO) 65%
POUMON-REIN
**Induction (non sév.)** : Cortico + MTX/AZA/MMF
**Induction (sévère)** :
Pulse cortico IV + RITUXIMAB
CYC si echec ou Cr > 354
Maintien : Ritux ou DMARD si CYC initial
## Footnote
TX = même que GPA
84
Eosinophilic granulomatosis with polyangiitis : clinique et traitement?
## Footnote
eGPA = Churg-strauss
p-ANCA (MPO) 40%
Asthme, rhinite allergique, eosinophilie, neuropathie
85
Indication de PLEX en vasculite à ANCA?
- Thérapie de secours pour hémorragie pulmonaire
- Considérer si RPGN sous dialyse
- **SI ANTI-GBM CONCOMITANT**
