PTI + évaluation par système Flashcards
Ordre des sytèmes lors de l’évaluation des systèmes
De la tête au pieds
1- observation général
2- neuro
3- respiratoire
4- cardio-vasc
5- urinaire
6- digestif et abdominale
7- tegumentaire
6- musculosquelettique
Comment évaluer observation générale
- Inspection de l’apparence générale: regarder expressions, postures, audition, langage verbal
- Questionner pour évaluer présence de symptômes/préoccupations
- Signes vitaux: seulement si pertinents/prévus à l’horaire
Comment évaluer neuro
- Inspecter et questionner état de conscience: alerte, léthargique, somnolent; attentifs aux questions, réponses appropriées?
- Orientation: temps, espace, personne
Si requis, poursuivre examen neuro: pupilles, forces membrs sup et inf…
Comment évaluer respiratoires
Questionnaire et inspection:
- Respiration: fréquence, amplitude, rythme
- Effort respiratoire, tirage, utilisation muscles accessoires, cyanose (centrale, périphérique)
- Toux, expectorations
Si requis, poursuivre: ascultation,…
Appareillage:
- Oxygène: masque, lunettes nasales; vérifier ajustement (débit)
- C-PAP, B-PAP
- Drain thoracique
Comment évaluer cardiovasc
- Pouls: fréquence, amplitude, symétire, rythme
- TA
- Coloration et chaleur membres inf et sup, remplissage capillaire
- Oedème, pouls périphériques
Si requis: brutis cardiaques
Appareillage:
- Solution IV: type, débit, expriation, tubulure, site d’insertion
- Médicament IV en cours: compatibilité
- Cathéter IV avec bouchon intermittent
- Cathéter IV central
Comment évaluer urinaire
- Fréquence et quantité mictions
- Dernières miction
- Caractéristiques de l’urine
Si requis: globe vésical (rétention urinaire), incontinence urinaire
Appareillage:
- Sonde vésicale (intégrité du système, quantité et caractéristiques de l’urine dans le sac collecteur)
Comment évaluer digestif et abdominal
- Diète: NP, sans résidus, sans sel…
- Hydratation
- Nausées/vomissements
- Selles: fréquence, dernières, caractéristiques d’élimination
- Pourtour de l’abdomen, distensions
Si requis: auscultation bruits, percussion, palpation
Appareillage:
- Tube nasogastrique
- Gavage
- Stomie
Comment évaluer tégumentaire
- Couleur et intégrité de la peau (lésions, écchymoses, masse, plaie)
Si requis: turgescence de la peau
Appareillage:
- Pansements (apparence extérieure: écoulements)
- Agrafes, sutures, diachylon de rapprochement
Comment évaluer musculosquelettique (motilité)
- Déformations (fracture, luxation…)
- Démarche, équilibre
Si requis: dlr à la palpation, force musculaire, amplitude de mouvements
Appareillage:
- Aide à la marche (canne, déambulateur…)
- Plâtre, attelle, tractions
Comment savoir si une situation requiert un pti?
Le client requiert-il un suivi clinique particulier déterminé par l’infirmière à partir de son évaluation?
Oui: déterminer/ajuster le PTI
Non: non
C’est quoi des constats, quand les inclure dans le PTI
Des problèmes ou besoins qui ont un impact sur le suivi clinique
Ne sont pas tous inscrit dans le PTI: sont exclues les itnerventions ponctuelles qui ne requièrent pas de suivi; donc ceux qu’on inscrit dans le PTI sont ceux qui nécessitent un suivi particulier
Le contenu du PTI peut pas être standardisé ; ce qui y est mis doit être justifié dans les notes d’évolution
Ne pas mettre dans PTI ce qui n’est pas problématique pour l’instant (ex: pt qui se déplace avec une canne, antécédants d’HTA, douleur soulagée par meds)
Directives infirmières: comment les formuler
Précisier: intervention, fréquence, moment, durée, si applicable
ex: alterner positions q2h
Si directive réservée à l’infirmière, indiquer “par inf”
Si surveillance va pt être faite pour autre que inf, indiquer “aviser inf”
