Prüfungsfragen

Question 1

Fall 1: Keine Fall-Vignette

Answer 1

Unterschied drogeninduzierte Psychose (F1x.5) DD: schizophrene Psychose (F20.0)

1 ) Diagnosekriterien:
Drogeninduzierte Psychose
Schizophrene Psychose

2 ) Therapie mit Clozapin:
 Dosierschema: Einmaldosis/d
 Initial 12,5mg 0-0-1, bis Ende der 2. Woche max. TD 50mg;
 Max. 2x/Woche Erhöhung um je 12,5mg
 Durchschnittl. empf. TD: 25-37,5mg, max. TD 50mg, selten 100mg
 Kontrolluntersuchungen:
 Vor Therapiebeginn: BB, Diff.-BB, BZ-TP, HbA1c, CRP, Trop-T, TG, EEG
 Woche 1-16: wöchentlich BB, Diff.-BB, CRP, Trop-T
 Ab Woche 17: monatlich BB, Diff.-BB
 Halbjährlich bei stabilem Pat.: Clozapinspiegel, HbA1c, BZ-TP, TG
 Nebenwirkungen: Agranulocytose, Krampfanfälle, Myokarditis, Gewichtszunahme, DM, Hypersalivation, Müdigkeit, kaum EPS.
Keine Kombination mit Carbamazepin und BZO (Synkopen, Atemstillstand)

4 ) Extrapyramidal motorische Symptomatik:
Verursacht durch die Blockade der postsynaptischen Dopamin-D2-Rezeptoren.
Bei atyp. Neuroleptika ist das Risiko sehr gering oder wie bei Clozapin gar nicht vorhanden.

Klinische Symptomatik EPS:
 Akathisie: Unvermögen ruhig zu sitzen, die Patienten laufen unruhig hin und her oder
zeigen eine eigenartige Trippelsymptomatik. Marching-in-place-Syndrom. Pseudoakathisie.
 Parkinsonoid: Tremor, Rigor, Akinese. Rabbit-Syndrom (Mümmeln, Ruhetremor Mund, Kinn, Kiefer).
 Dystonie: kurz anhaltende oder auch fixierte abnorme Körperhaltungen, v.a. in der
Mundgegend, Augen, Hals und Rücken. Ursache sind unwillkürliche Muskelkontraktionen. Bsp.: oromandibulär, pharyngeal-laryngeal, lingual, zervikal (Torti- Antero-, Laterokollis), okulogyre Krise,
Blepharospasmus, generalisierte Dystonie.
 Dyskinesie: unwillkürliche hyperkinetische Bewegungen, meist im Mundbereich, oft auch leichte Bewegungen an den Fingern, Armen, Zehen oder Beinen.

Je nach Zeitpunkt des Auftretens unterscheidet man:
 Frühdyskinesien: in der 1. Behandlungswoche
 Spätdyskinesien: tardive Dyskinesien, nach längerer Behandlungsdauer

5 ) Therapie:
 Neuroleptikum absetzen
 Biperiden (Anticholinergikum) i.v. akut und p.o. in weiterer Folge für einige Tage
 BZO bei Gegenanzeige für die Gabe eines Anticholinergikums

Question 2

ad Fall 1) Allgemeine ICD 10 Kriterien der Schizophrenie (paranoid, hebephren, kataton, undifferenziert)

Answer 2

G1.: mindestens eines der Symptome, unter 1. oder mindestens zwei unter 2. sollten in der meisten Zeit während einer psychotischen Episode von mindestens einem Monat Dauer vorhanden sein (oder während einiger Zeit an den meisten Tagen).

1. Mind. 1 von (=1. Rangsymptome):
   a) Gedankenlautwerden, -eingebung, -entzug oder -ausbreitung (ICH-STÖRUNG)
   b) Kontrollwahn, Beeinflussungswahn, Gefühl des Gemachten (deutlich bezogen auf Körper- oder Gliederbewegungen oder bestimmte Gedanken, Tätigkeiten oder Empfindungen); Wahnwahrnehmung (INHALTLICHE DENKSTÖRUNG)
   c) Kommentierende oder dialogische Stimmen (die über das Verhalten des Patienten reden oder untereinander über ihn diskutieren), oder Stimmen, die aus bestimmten Körperteilen kommen (AKUSTISCHE HALLUZINATIONEN)
   d) Anhaltender kulturell unangemessener, bizarrer und völlig unrealistischer WAHN, wie der, das Wetter kontrollieren zu können oder mit Außerirdischen in Verbindung zu stehen.
2. Oder mind 2 von:
   a) Anhaltende HALLUZINATIONEN jeder Sinnesmodalität, täglich während mindestens eines Monats, begleitet von flüchtigen oder undeutlichen ausgebildeten Wahngedanken ohne deutlichen affektiven Inhalt oder begleitet von langanhaltenden überwertigen Ideen.
   b) Neologismen, Gedankenabreißen oder Einschiebungen in den Gedankenfluss, was zu Zerfahrenheit oder Danebenreden führt (FORMALE DENKSTÖRUNG)
   c) KATATONE SYMPTOME wie Erregung, Haltungsstereotypien oder wächserne Biegsamkeit (Flexibilitas cerea), Negativismus, Mutismus oder Stupor
   d) NEGATIVSYMPTOME wie Apathie, Sprachverarmung, verflachte oder inadäquate Affekte (nicht durch eine Depression oder eine neuroleptische Medikation verursacht)

G2.: Ausschlussvorbehalte der allgemeinen Schizophrenie
1. Wenn auch die Kriterien für eine manische Episode oder eine depressive Episode erfüllt werden, müssen die unter G1.1. und G1.2. aufgelisteten Kriterien VOR DER AFFEKTIVEN STÖRUNG aufgetreten sein.
2. Die Störung kann nicht einer organischen Gehirnerkrankung oder einer Alkohol- oder Substanzintoxikation, einem Abhängigkeitssyndrom oder einem Entzugssyndrom zugeordnet werden.

Question 3

ad Fall 1 F1x.5 Psychotische Störung

Answer 3

A. Beginn von psychotischen Symptomen während des Substanzgebrauchs oder innerhalb von 2 Wochen nach Substanzgebrauch

B. Dauer der psychotischen Symptome länger als 48h.

C. Dauer der Störung NICHT länger als 6 Monate.

5. Stelle:
   F1x.50 schizophreniform
   F1x.51 vorwiegend wahnhaft
   F1x.52 vorwiegend halluzinatorisch
   F1x.53 vorwiegend polymorph
   F1x.54 vorwiegend depressive Symptome
   F1x.55 vorwiegend manische Symptome
   F1x.56 gemischt

abrupt (Beginn innerhalb v. 48h)
akut (Beginn nach mehr als 48h, aber innerhalb von 2 Wochen)

Ausschluss: F10.7-F19.7 (durch Alkohol oder psychoakt. Substanzen bedingter Restzustand und verzögert auftretende psychotische Störung)

Begriffe: Alkoholhalluzinose
alkoholischer Eifersuchtswahn
alkoholische Paranoia
Alkoholpsychose, n.n.b.

Alkoholischer Eifersuchtswahn
* am häufigsten (sonst Verfolgungswahn mit paranoid-ängstl. Stimmung)
* unkorrigierbare Überzeugung v. Untreue des Partners
* Behandlung: Unterstützung Abstinenz, Antipsychotika

Question 4

Fall 2 Patientin, ca. 55 Jahre, in Begleitung des Gatten (62, Pensionist), beide wirken etwas verwahrlost. Langjährige Alkoholanamnese, Pat. bagatellisiert Problematik; BZD-Missbrauch (unterschiedlichste Substanzen), Entzugserscheinungen in Anamnese. Kurzzeitgedächtnisstörungen, erzählt von
Dingen, die 15 Jahre zurückliegen (Tod des einzigen Sohnes)
Befunde: multiple körperliche, durch C2 bedingte Erkrankungen (Steatosis hep., Gastritis, PNP…)

Answer 4

Diagnose: Amnestisches Syndrom bei Alkoholabhängigkeit (F10.6, F10.2), Benzodiazepin-Abhängigkeit (F13.2)

1 ) Diagnosekriterien (psychiatrisch): Amnestisches Syndrom, Alkoholabhängigkeit, Benzodiazepin-Abhängigkeit

2 ) Folgeerkrankungen eines chronischen Alkoholkonsums:
 Körperlich: chronisch entzündliche Prozesse des GIT (Gastritis, morgendliches Erbrechen, Diarrhoe), Unfähigkeit Nahrung aufzunehmen, allgemeine Schwäche, geringe Immunabwehr, Leberschäden (Fettleber, Zirrhose, Hepatitis, Spider naevi, Aszites, Gynäkomastie, ikterisches Hautbild
und Skleren), Pankreatitis, alkohol. CMP, Optikusatrophie, Potenzprobleme, Amenorrhoe, DM, Hypertonie, alkoholtoxische Embryopathie.
 Psychisch-neurologisch: Delirium tremens, Alkoholhalluzinose, organ. Psychosyndrom, PNP, Wernicke-Korsakow-Enzephalopathie.

3 ) Komorbiditäten: Angststörung, Depression, Hypomanie oder Manie
Therapievorgehen: Ambulant vs. Stationär (Adhärenz, Gefahr der Entwicklung einer ausgeprägten Entzugssymptomatik und Delirentwicklung bei langjähriger Abhängigkeit, Mehrfachabhängigkeit,
Risiko für epilept. Anfall (Alkohol und BZO), Suizidhandlungen, soziale Einbettung,
verkehrstechnische Anbindung, Therapiemotivation.

4 ) Medikamentöse Therapie:
rasch einleiten und ausreichend dosieren, ausschleichend im Verlauf absetzen,
Behandlung komorbider Störungen.
BZO mit mittellanger HWZ und ohne aktive
Metaboliten wegen besserer Steuerbarkeit und geringer Gefahr der Akkumulation (Lorazepam, Oxazepam), Antidot: Flumazenil.

Weitere Medikamente: GHB, Antiepileptika, Neuroleptika, Clomethiazol, Meprobamat, Tiaprid.

Rückfallprophylaxe: Anti-Craving Substanzen (Naltrexon, Acamprosat), Alkoholdehydrogenaseblocker, Aversionsbehandlung (Disulfiram, Calciumcarbamid).

Question 5

ad Fall 2: ICD Kriterien Alkoholabhängigkeit

Answer 5

Drei oder mehr der folgenden Kriterien sollten zusammen mindestens einen Monat lang bestanden haben; falls sie nur für eine kürzere Zeit aufgetreten sind, sollten sie innerhalb von zwölf Monaten wiederholt bestanden haben.
1. Starkes Verlangen (Craving) oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren.
2. Kontrollverlust über Beginn, Beendigung oder Menge aber auch über geplanten Zeitraum
des Substanzkonsum oder diesen zu verringern oder zu kontrollieren.
3. Entzugssymptome, wenn Substanz reduziert oder abgesetzt wird
4. Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung
5. Einengung auf Substanzgebraucht mit Interessensverlust an alltäglichen Aktivitäten.
6. Anhaltender Substanzgebrauch trotz deutlicher und bewusster Folgeschäden

Question 6

ad Fall 2: Alkoholfolgeerkrankungen (bzw. somatische Komorbiditäten)

Answer 6

-> Oropharynx, Ösophagus, Magen, Darm, Leber, Pankreas, Herz-Kreislauf, Krebs, Stoffwechselerkr., Knochenödem, Muskelatrophie, ZNS, PNP

ZNS: Alkoholhalluzinose, Wernicke-Encephalopathie, Korsakow-Syndrom (Thiaminmangel), Delirium tremens, Kleinhirndegeneration, Alkoholbedingte Persönlichkeitsänderung und Demenz, zentrale pontine Myelinolyse, hämorrhagischer/ischämischer Insult

Hirnentwicklungsstörung: Alkoholembryopathie

PNS: Polyneuropathie

Pankreas: Akute Pankreatitis; chron. kalzifizierende Pankreatitis

Leber: Fettleber, Fettleberheptatitis, äthyltox. Leherzirrhose, hepatozell. Karzinom, Aszites

GI: morgendliches Erbrechen, Durchfall, zirrhosebed. Ösophagusvarizen, akute Erosive Gastritis, Ulcus, Mallory Weiss Syndrom, Stomatitis, Gingivitis, Zungen-/Pharynx-Ca, Refluxösophagitis, Ösophaguskarzinom

Traumen - Frakturen
COPD
Mangelernährung

Augen: Tabak-Alkohol-Amblyopie (ernährungsbed. Schädigung des Sehnervs)

Muskeln/Knochen: Myopathie, tox. Knochenödem

Herz: äthyltox. Kardiomyopathie, Herzrhythmusstörungen (u.a. Holiday Heart), art. Hypertonus, KHK? stumme Infarkte (wegen PNP)

Endokrin: Hyperkortisolismus, Hodenatrophie, sek. DM, metabol. Syndrom,Störung von Glukose- und Lipidstoffwechsel, Hyperlipidämie, Hypetriglyceridämie, Hyperurikämie, Libidoverlust, Impotenz, Oligo- und Amenorrhö

Blut: Folsäuremangel mit hyperchromer Anämie, Leukozytose, Thrombozytopenie

Neoplasien: Darm, Brust, Mundboden, Kehlkopf, Ösophagus, Magen, Colon, Leber

PROGNOSE:
hohe Mortalität wegen somat. und psychischen Folgeerkrankungen, hohe Suizidrate

Question 7

ad Fall 2: F1x.6 Amnestisches Syndrom (Korsakow-Syndrom)

Answer 7

A. Gedächtnisstörungen in beiden Bereichen:
1. Störung des Kurzzeitgedächtnisses (vermindertes Lernen v. neuem Material) in einem Ausmaß, der das tägliche Leben beeinträchtigt.
2. verminderte Fähigkeit, sich an vergangene Ereignisse zu erinnern. (Langzeitgedächtnis)

B. Fehlen (oder relatives Fehlen) folgender Merkmale:
1. Störung des Immediatgedächtnisses (z.B. mit Nachsprechen v. Zahlenreihen z-N. 6 Ziffern vorwärts)
2. Bewusstseinstrübung und Aufmerksamkeitsstörung, wie unter F05, Kriterium A. beschrieben.
3. allgemeiner intellektueller Verfall (Demenz).

C. Kein objektiver Nachweis (anhand körperlicher, neurologischer und laborchemischer Untersuchungen) und/oder Anamnese einer Störung oder Erkrankung des Gehirns (insbesondere einer, die bilateral diencephale und mediotemporale Strukturen betrifft) außer einer substanzbedingten Störung, die für klinische Symptome, wie unter A. beschrieben, verantwortlch gemacht werden kann)

Begriffe: nicht n.b. substazbedingtes Korsakow-Syndrom
bei assoziiertem Wernicke-Syndrom zusätzlich E51.2

Ausschlus: nicht alkoholbedingtes Korsakow-Syndrom oder Korsakow-Psychose (F04)

DD:
Hirnverletzung
CO-Vergiftung
Infektionen

Question 8

ad Fall 2: Wernicke-Korsakow-Syndrom

Answer 8

->. früher 2 Diagnose, heute nur mehr 1 (?)
-> schwerste Alkoholfolgeerkrankung
-> bei bis zu 10%b der chronischen alkoholabhängigen Pat.
-> durch Fehlernährung Mangel an Vitamin B1 (Thiamin)
-> Typisch: Störung von Kurzzeitgedächtnis (neue Inhalte) + Langzeitgedächtnis

TRIAS:
1. Zerebelläre Ataxie
2. Bewusstseins-/Orientierungsstörungen (66%)
3. Störung der Okulomotorik (Nystagmus, bilat. Abduzensparese, 40%)

(Wernicke-Korsakow-Encephalopathie = schweres amnestisches Syndrom mit Delir, Ophthalmoplegie, Ataxie, Verwirrtheit)

Bildgebung:
- spongiöser Gewebezerfall Aquädukt, III/IV Ventrikel
- Kapillardilatation
- petechiale Blutungen

Therapie:
- Vitamin B1 Kurzinfusion für 5 Tage (100-200mg i.v/d für 4 Tage) -> Prophylaxe auch bei Verdacht
- Residualzustand: Korsakow
- CAVE: bei zu schnellem Ausgleich v. Hyponatriämie: zentrale pontine Myelinolyse (max 10mmol/24h)

CAVE: Glukoseinfusion -> Verstoffwechselung v. Glukose verbraucht Vit.B1 (erhöhter Bedarf!)

Question 9

ad Fall 2: Wernicke Encephalopathie

Answer 9

akuter lebensbedrohlicher Zustand

Symptome:
* Augenbewegungsstörugen (Nystagmus, Ophthalmoplegie, Diplopie)
* Ataxie
* Verwirrung (Desorientierung, Bewusstseinsveränderungen, kogn. Beeinträchtigung)

Question 10

ad Fall 2: Korsakow Syndrom

Answer 10

chronische irreverible Schädigung aus der Wernicke Encephalopathie heraus wenn diese nicht adäquat behandelt wird

Symptome:
* anterograde Amnesie (Speicherung neuer Informationen)
* retrograde Amnesie (Verlust v. Erinnerungen vor Beginn der Erkrankung)
* Konfabulationen (Erfinden von Details um Erinnerungslücken zu schließen)
* Apathie und Desorientierung

Ursache: schwerer Thiaminmangel

Question 11

Fall 3: Keine Fall-Vignette

Answer 11

Diagnose: Benzodiazepin-Intoxikation (F13.0)

Diagnosekriterien (psychiatrisch): Akute Sedativa- oder Hypnotika-Intoxikation

Therapie: Überprüfung Vitalfunktionen (RR, Puls, SpO2, BZ), Atmung (Cave: Atemdepression), Flüssigkeit i.v., Antidot Flumazenil ad KI (Cave: HWZ etwa 30min, deshalb regelm. nachdosieren),
Intensivmedizinische Überwachung, Esmarch Handgriff, Guedeltubus ggf. Intubation, EKG.

Question 12

Fall 3 F1x.0 Akute Intoxikation (Akuter Rausch)

Answer 12

G1 Deutl. Nachweis des kürzlich erfolgten Konsums einer oder mehrer psychotroper Substanzen in ausreichend hoher Dosis für die vorliegende Intoxikation

G2 Symptome oder Anzeichen v. Intoxikation vereinbar mit bekannter Wirkung der betreffenden Substanz und von ausreichendem Schweregrad (klinisch relev. Störung v. Bewusstsein, Kognition, Wahrnehmung, Affekte oder Verhalten)

G3 NICHT erklärbar durch von Substanzgebrauch unabhängiger körperlicher Erkrankung oder andere psychische oder Verhaltensstörung

bei Vorliegen zusätzlich Kodieren: Schädlicher Gebrauch, Abhängigkeitssyndrom oder psychotische Störung

5. Stelle für Komplikationen:
F1x.00 ohne Komplikationen (Symptome wechselnden Schweregrads, meist dosisabh.)
F1x.01 mit Verletzungen oder anderen körperlichen Schäden
F1x.02 mit anderen medizinischen Komplikationen (z.B. Hämatemesis, Aspiration v. Erbrochenem)
F1x.03 mit Delir
F1x.04 mit Wahrnehmungsstörungen
F1x.05 mit Koma
F1x.06 mit Krampfanfällen
F1x.07 pathologischer Rausch (gilt nur für Alkohol)

Question 13

ad Fall 3 F13 akute Sedativa- oder Hypnotika-Intoxikation

Answer 13

A. Allgemeine Kriterien f. akute Intoxikation sind erfüllt.

B. Funktionsgestörtes Verhalten, Mind.1 von:
1. Euphorie und Enthemmung
2. Apathie und Sedierung
3. beleidigendes Verhalten oder Aggressivität
4. Affektlabilität
5. Aufmerksamkeitsstörung
6. anterograde Amnesie
7. gestörte Psychomotorik
8. beeinträchtigte persönliche Leistungsfähigkeit

C. Mind. 1 von:
1. Gangunsicherheit
2. Standunsicherheit
3. verwaschene Sprache
4. Nystagmus
5. Bewusstseinsminderung (z.B: Stupor, Koma)
6. erythematöse Hautschädigungen oder Blasen

-> schwere Sedativa-/Hypnotikaintoxikation kann mit Hypotonie, Hypothermie und einem abgeschwächten Würgereflex einhergehen (T42 kodieren)

Question 14

ad Fall 3 Therapie der akuten Sedativa-Intoxikation

Answer 14

Überdosis v. Barbituraten und Clomethiazol rascher -> geringere Therapeutische Breite

Symptome: Somnolenz bis Koma, Hypotonie, Atemdepression bis -Stillstand

Therapie:
1) Sicherung der Vitalfunktionen
2) Giftelimination
bei Benzos: Flumazenil Anexate® i.v., HWZ 60 Min., kompetetiver Benzodiazepinantagonist
Flumazenil mit 0,1mg i.v. alle 60s bis max. 1(-2)mg verabreichen)
NW: massive Entzugssympt. mit Delir und Krampfanfällen

Question 15

Fall 4 Alkoholabhängigkeitssyndrom (typ. Fallbeispiel) Fall 1: Mann, welcher von Familie (Frau und Tochter) motiviert kommt; erfüllt auch Kriterien für depressive Episode

Answer 15

1 ) ICD-10 Kriterien Alkoholabhängigkeit:

A: Drei oder mehr der folgenden Kriterien sollten zusammen mindestens enen Monat lang bestanden haben; falls sie nur für eine kürzere Zeit aufgetreten sind, sollten sie innerhalb von zwölf Monaten wiederholt bestanden haben.
1. Starkes Verlangen (Craving) oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren.
2. Kontrollverlust über Beginn, Beendigung oder Menge aber auch über geplanten Zeitraum des Substanzkonsum oder diesen zu verringern oder zu kontrollieren.
3. Entzugssymptom, wenn Substanz reduziert oder abgesetzt wird.
4. Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung
5. Einengung auf Substanzgebraucht mit Interessensverlust an alltäglichen Aktivitäten.
6. Anhaltender Substanzgebrauch trotz deutlicher und bewusster Folgeschäden

2 ) Diagnostik (somatisch)
- Traditionelle Biomarker: GGT, CDT; MCV, GOT, GPT (weniger spezifisch als GGT). Sind alles indirekte Zustandsmarker für potenziellen Leberschaden zum Nachweis chronischen Alkoholkonsums.
- Zur Erhöhung der Sensitivität und Spezifität können Antilla-index oder Alc-Index berechnet werden (aus GGT und CDT)
- Direkte Stoffwechselprodukte: Ethylglucuronid (EtG) im Harn oder in den Haaren, Ethylsulfat (EtS), Phosphatitylethanol (PEth), Fettsäureethylester (FAEEs). Haben hohe Sensitivität und Spezifität. Decken komplementäre Zeitfenster des Konsumnachweises ab (EtG, EtS -> 1-3 Tage) (PEth -> 2-4 Wochen). EtG und FAEEs sind monatelang in Haaren nachweisbar.
PEth ist einziger Biomarker, zu dem Korrelation zwischen Trinkmenge und Höhe des Wertes besteht.
- Direkte Zustandsmarker: EtG in Haaren und PEth im Blut
- Typische körperliche Symptome: reduzierter AZ, Inappetenz, Gewichtsverlust, Muskelatro-
phie (primär der Waden), gerötete Gesichtshaut mit Teleangiektasien, Spidernävi, Gastroenteritiden, Magen- und Duodenalulzera, vermehrte Schweißneigung, feuchte/kühle Akren, Schlaf- und Potenzstörungen

3 ) Diagnostik (psychiatrisch)
- AUDIT (Alcohol Use Disorders Identification Test): Erkennen von riskantem Konsumverhalten in Frühphase; AUDIT-C als Kurzversion (3 Frage)
- MALT (Münchner Alkoholismus Test)
- LAST (Lübecker Alkoholabhängigkeits- und missbrauchs-Screening-Test)
- CAGE-Test: einfaches Screening-Instrument für hausärztlichen Alltag
- SMAST (Short Michigan Alcoholism Screening Test)

4) Differentialdiagnosen (psychiatrische Komorbiditäten)
- Affektive Störungen
- Angststörungen
- Schizophrenien und akute psychotische Störungen
- Persönlichkeitsstörungen (v.a. antisoziale PS bei Männern, Borderline-PS bei Frauen)
- Suizidversuche
- Abhängigkeit von anderen Substanzen bei 10% (v.a. Tabak, Medikamente)
- Hyperaktivität

5 ) Komorbiditäten (körperliche Folgeerkrankungen)
- Gastrointestinal, metabolisch: Refluxösophagitis, Ösophagusvarizen, Gastritis, Mallory-Weiss-Syndrom, Pankreatitis (akut und chronisch), Diabetes mellitus, Leberfunktionsstörungen, Hepatopathie, Fettleber, Zirrhose, Aszites, maligne Neoplasien (Mundboden, Kehlkopf, Ösophagus, Magen, Colon, Leber), Hypertriglyzeridämie, Hyperurikämie,
Hypoglykämie, Folsäuremangel, Thiaminmangel mit Wernicke-Korsakow-Syndrom
- Kardiovaskulär: art. HAT, KHK, Insult, dilatative CMP, Myokardinsuffizienz, Erregungsleitungsstörungen (z.B. Holiday Heart), stumme Myokardinfarkte (wegen PNP)
- Sonstige: PNP, Myopathie, zentrale pontine Myelinolyse, Frakturen bei Stürzen, Libidoverlust, Impotenz, Oligo- und Amenorrhö, Alkoholambryopathie

6 ) Psychopharmakotherapie
- Entzugsbehandlung: Ersatzmedikation (BZOs, Tiaprid, Chlomethiazol), evtl Anfallsprophylaxe (Valproinsäure, Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Caroverin); zusätzlich parenterale Thiamnin-Gabe, evtl. Magnesium
- Rückfallprophylaxe: Disulfiram (Aversionsbehandlung), Acamprosat und Naltrexon (Anti-Craving), Nalmefen (Trinkmengenreduzierende Behandlung)

Psychotherapie/psychosoziale Therapie
- Unterstützung bei Selbstmanagement (Rückfallprophylaxe, kontrolliertes Trinken)
- Motivierende Gesprächsführung
- Psychoedukation
- Entspannungs-/körperorientiertes Training
- Soziales Kompetenztraining
- Ergo-/Arbeitstherapie
- Sozialtherapie
- Psychotherapie im engeren Sinne (iVT, Psychodynamik, systemisch, humanistisch)
- 12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker

7 ) Komplikationen des Abhängigkeitssyndroms (psychiatrisch, neurologisch und internistisch – es wurden möglichst viele Krankheitsbilder gewünscht)
- Laborwerte (MCV, GGT, andere LFP, Cholesterin, CDT → wurde genau nachgefragt, was das ist und
über welchen Zeitraum der Parameter Aussagekraft gibt)

8 ) depressive Episode (Schweregrad? Aussagekraft? → erst nach ausreichend langer Periode der Abstinenz endgültig beurteilbar, ob echte Komorbidität vorliegt)

9 ) Anticravingsubstanzen (Revia, Antabus, Campral)

Question 16

ad Fall 4 Diagnostik der Alkoholabhängigkeit

Answer 16

• Anamnese, Fremdanamnese
• Atemalkohol
• Labor:
• GGT (erhöht bei tgl. Alkohol über 4-6 Wo.)
• GOT (ASAT, geringe Sens. und Spezifität)
• GPT (ALAT)
• MCV (bei ca. 50% erhöht, Normal bei Absetzen innerhalb von 2-4 Mo.)
• Ammoniak
• Blutalkohol
• CDT (höhere Spezifität, HWZ 14 Tage)
• Ethylglucuronid (hohe Sensitivität + Spezifität! Konsummarker -> 72h Nachweis, Urin + Haar + Serum -> Stoffwechselprodukt v. Alkohol)
  -> erh. Leberwerte sind indirekte Zustandsmarker bei chron. Alkoholkonsum mit Leberschädigung
  (Cholesterin???)
• Phosphatidylethanol im Blut (Wert korreliert mit Trinkmenge), Phosphatidylethanol (PEth) und Fettsäureethylester (FAEEs) (Konsensus, noch aktuell?)
• EtG und FAEEs in Haaren monatelang nachweisbar
• Screening:
• MALT Münchner Alkoholismustest
• CAGE Test
• AUDIT Alcohol Use Disorder Identification Test
• AUDIT-C (Kurzform)
• FAST Test

Beurteilung des Schweregrads der Abhängigkeit
- CIDI (Composite INternational Diagnosis Interview)
- SKID IV
- Trierer Alkoholismus Inventar
- Göttinger Abhängigkeitsskala

Question 17

ad Fall 4 Psychiatrische Komorbiditäten der Alkoholabhängigkeit

Answer 17

• ADHS
• Affektive Störungen (unipolar + bipolar)
• Angststörungen
• PTBS
• Schizophrenien und akute (einmalige) psychotische Störungen
• Persönlichkeitsstörungen (v.a. antisoziale PS bei Männern, Borderline-PS bei Frauen)
• Suizidversuche
• Abhängigkeit von anderen Substanzen bei 10% (v.a. Tabak, Medikamente)

30-60% der Frauen und 20-40% der Männer haben psychiatrische Komorbidität

Diagnostik psychiatrischer Komorbiditäten außerhalb der Exazerbationsphasen

Therapie der psychiatrischen Erkrankungen parallel zur Alkoholtherapie

Question 18

ad Fall 4 Depressive Episode und Alkoholabhängigkeit

Answer 18

Schweregrad? Aussagekraft? → erst nach ausreichend langer Periode der
Abstinenz endgültig beurteilbar, ob echte Komorbidität vorliegt

Question 19

ad Fall 4 Medikamentöse Behandlung des Alkoholentzugssyndroms

Answer 19

Ziel: sichern Vitalfunktionen, Reduktion vegetativer Entzugssymptome, Vermeidung schwerer Komplikationen

1. Wahl Benzodiazepine
-> Benzodiazepine wirksamer als Antiepileptika zur Prävention v. Entzugsanfällen, Beginn bei <1,5%. oder sobald Entzugssymptome beginnen, mittellange HWZ + keine akt. Metaboliuten

Oxazepam Praxiten® 75-150mg (50-500mg), z.B. Praxiten 50mg 4xtgl. und 4x 1/2 bei Bedarf

oder Diazepam wegen antikonvulsiver Wirkung oder erwartbarer schwerer ES, 10mg 1/1/1/1/2 + 4x1/2 bei Bedarf, bei multiplem Substanzgebrauch, reine Medikamentenabh., CAVE: Kumulationsgefahr

oder Lorazepam Temesta® (eher nicht wegen höherem Suchtpotential), 5-7,5mg (max. 20mg)

-> Ausschleichen der Benzodiazepine über 10 Tage

-> evt. zusätzlich Tiaprid Delpral® 200-400mg (keine Daten für Monotherapie, v.a. bei vegetativen NW)

Antiepileptika zur Vorbeugung von Entzugsanfällen -> nur in begründeten Fällen zusätzlich (SHT, Meningitis, Epilepsie, zu erwartenden schweren Entzug)
- -> Levetiracetam Keppra® v.a. bei Leberschädigung
ansonsten:
- Carbamazepin (CAVE WW, belastet Leber)
- Valproinsäure 600-2000mg
- Oxacarbamazepin 600-2400mg
- Caroverin 160-240mg/d

zusätzlich bei unzureichender Benzodiazepinwirkung:
- Quetiapin
- Tiaprid

zusätzlich parenterale Thiamin-Gabe

(lt. Konsensus Ersatzmedikation neben BZOs auch Tiaprid und Chlomethiazol), evt. Anfallsprophylaxe (Valproinsäure, Carbamazepin, Oxcarbamazepin, Caroverin), evtl. Magnesium))

Question 20

ad Fall 4 Medikamentöse Behandlung zur Rückfallprophylaxe

Answer 20

1) Disulfiram (Aversionsbehandlung) = Antabus®, irreversible Inhibition Aldehyddehydrogenase -> Vergiftung durch Verhinderung des Alkoholabbaus (Akkumulation Acetaldehyd -> Übelkeit, Kopfschmerz, Erythem, RR-Schwankung, Synkopen, Herzfrequenzschwankungen)
DAS = Disulfiram-Alkohol-Reaktion
Second line bei fehlender Response auf Acamprosat, Naltexon
zur Aufrechterhaltung des Abstinenzverhaltens
KI: KHK, schwerwiegende Herzrhythmusstörungen, CMP, cerebrale Durchblutungsstörungen, Hypothyreose, Ösophagusvarizen, Leberzirrhose, Asthma bronchiale, Major Depression, schizophrene Psychose
Dosierung: 1. Tag 1,5g; 2. Tag 1,0g; 3. Tag 0,5g (Erhaltungsdosis)

2) Acamprosat = Campral®
Anti-Craving-Substanz
mind 6 Monate Behandlungsdauer,
3x2Tbl. tgl.
Wirkweise: red. Craving (relief craving)
Wirkung über glutamaterges System (Bindung an NMDA Rezeptor) -> wirkt Überaktivität entgegen und blockiert extrazelluläres Dopamin, (auch Wirkung an GABA?)
KI: schwere Leberinsuff!, SS, Stillzeit, Niereninsuff. (Krea >120mcmol/l)
NW: initial GI-Beschwerden, Diarrhoe, Juckreiz, Kopschmerz
Dosis: 3x2 Tbl. à 333mg

3) Naltrexon = Dependex® (Anti-Craving)
mind. 6 Monate Behandlungsdauer
Wirkweise: kompetetiver Opioidrezeptor-Antagonist (Endorphine), reduziert alkoholinduzierte Belohnungserlebnisse (Hemmung v. endorphonvermittelten angenehmen Effekte von Alkohol), reduziert Verlangen, nur für die Behandlung exzessiven Cravings (reward craving)
negativer Naltrexon-Provokationstest vorher notwendig
verträgt sich mit Alkohol -> Trinkmengenreduktion möglich
antagonisiert Opiate -> Harntest vorher
KI: schwere Leberinsuffizienz, akute Heptatitis, Opioidanalgetika
Dosis: 25 mg für 1 Woche, dann 50mg/d, abendliche Einnahme
NW: Übelkeit, Schwindel, Müdigkeit, GI-Beschwerden, Kopfschmerz

4) Kombination Acaprosat + Naltrexon bei Versagen der EInzelsubstanzen

(5) Nalmefen Selincro® (Trinkmengenreduzierende Behandlung), nicht am Markt
Wirkung: Opioid-System-Modulator (Antagonist am my-Rez., Agonist am kapa-Rez.)
Indikation: Alkoholabh. mit Konsum auf hohem Risikoniveau ohne ENtzugssyptome
KI: Opioidanalgetika, schwere Leber/Nierenfunktionsst.
Dosis: 18mg/d (1 Tbl.))

(6) GHB Gammahydroxybuttersäure = Alcover® off Label, keine Empfehlung, Senkung Krampfschwelle, hohes Suchtpotential

(7) Baclofen = Lioresal®, erhöhte Krampfschwelle?)

(8) Topiramat als Anti-Craving Substanz)

9) SSRI oder Trazodon zur Behandlung der Begleitsymptome, 2-3 Wochen nach Entzug ggf. Antidepressiva

Question 21

ad Fall 4 Psychotherapie/ psychosoziale Therapie der Alkoholabhängigkeit

Answer 21

• Unterstützung bei Selbstmanagement (Rückfallprophylaxe, kontrolliertes Trinken)
• Motivierende Gesprächsführung (MI)
• Psychoedukation
• Entspannungs-/körperorientiertes Training
• Soziales Kompetenztraining
• Ergo-/Arbeitstherapie
• Sozialtherapie (soziale Integration, Arbeitsfähigkeit)
• Psychotherapie im engeren Sinn (iVT, Psychodynamik, systemisch, humanistisch), auch weiter im ambulanten Setting
• Selbsthilfegruppen (12-Schritte-Programm der Anonymen Alkoholiker)

Ziel:
- Schaffung der Änderungsmotivation, Alkohol als Störfaktor
- Erlernen von alternativen Verhaltensweisen zum Konsum
- Beeinflussung innerpsychischer Faktoren
- Erhöhung sozialer Kompetenz
- Veränderung des Erlebens der eigenen Persönlichkeit
- Einbezug v. Angehörigen
- Lebensneugestaltung, autonom, freudvoll
- Basis: vertrauensvolle wertschätzende Beziehung

Question 22

ad Fall 4 Psychotherapie bei Alkoholabhängigkeit

Answer 22

KVT, psychodymaische Kurzzeittherapie
* Einzel und Gruppentherapie
* Gruppe: Informationsvermittlung, Entspannungsverfahren
* Gruppe+Einzel: Techniken zur Rückfallprävention
* EInzel: Verhaltensanalyse und kognitive Umstrukturierung
* Paar-, Angehörigenarbeit
* Selbsthilfeliteratur

Question 23

Fall 5 50-Jähriger Mann kommt mit Notarzt, „verwirrt“ aber kontaktierbar […], leicht ablenkbar, Tremor, Hyperhidrosis, […] anamnestische gibt der Pat. auch regelmäßigen Alkoholkonsum an, der seit ca.
3 Tagen pausiert scheint.

Answer 23

Diagnose: Alkoholentzugssyndrom/Delir

1 ) ICD-10-Kriterien
1 a) Allgemeine Kriterien für Entzugssyndrom:
- G1: Nachweis des Absetzens oder Reduzierens einer Substanz, nach wiederholtem Konsum dieser Substanz, der meist lang anhaltend und/oder in hoher Menge erfolgte
- G2: Symptome und Anzeichen, die den bekannten Merkmalen eines Entzugssyndroms der betreffenden Substanz entsprechen.
- G3: Die Symptome und Anzeichen sind nicht durch eine vom Substanzgebrauch unabhängige körperliche Krankheit zu erklären und nicht besser auf eine andere psychische oder Verhaltensstörung zurückzuführen.

1 b) Diagnostische Kriterien für Alkoholentzugssyndrom:
- A: Die allgemeinen Kriterien für ein Entzugssyndrom sind erfüllt.
- B: Drei der folgenden Symptome:
1. Tremor der vorgehaltenen Hände, der Zunge oder der Augenlider
2. Schwitzen
3. Übelkeit, Würgen und Erbrechen
4. Tachykardie oder Hypertonie
5. Psychomotorische Unruhe
6. Kopfschmerzen
7. Insomnie
8. Krankheitsgefühl oder Schwäche
9. Vorübergehende optische, taktile oder akustische Halluzinationen oder Illusionen
10. Krampfanfälle

1 c) Entzugssyndrom mit Delir:
- A: Die allgemeinen Kriterien für ein Entzugssyndrom sind erfüllt.
- B: Die allgemeinen Kriterien für ein Delir (F05) sind erfüllt.

2 ) Diagnostik (somatisch)
Erste Stufe (Diagnostische Maßnahmen bei einem Delir):
1a.: Anamnese und Befund, v.a. Fremd- und Medikamentenanamnese; klinische
Untersuchung (Vitalparameter!) einschließlich internistischen und neurologischen Status
und kurzer kognitiver Testung
1b.: Notfalllabor (BZ, BSG, BB, Diff., Elyte, Leber, Quick, Albumin, Krea, Harnstoff),
Infektionssuche (Harn, Th-Rö.)
- Zweite Stufe:
2a.: Labor (Ammoniak, Blutgase, Blutkulturen, Magnesium, SD-Werte, Vit-B12, Thiamin),
Toxikologie in Abhängigkeit von Anamnese (Alkohol, Digitalis, Lithium)
2b.: EKG
2c.: CT/MRT
2d.: EEG
2e.: Liquoruntersuchung

Diagnostik (psychiatrisch)
- MMSE, kurze Tests wie Zahlennachsprechen, Subtraktionsaufgaben
- Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU)
- Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)
- Nursing Delirium Screening Scale (Nu-DESC)
- 3D-CAM
- CAM-S
- DOS (Delirium observation scale)

3 ) Differenzialdiagnosen
- ZNS-Erkrankungen (bakterielle oder virale Meningitis, Insult, hypertensive Enzephalopathie, Subarachnoidalblutung, Lupus erythematodes, Disseminierte intravasale Gerinnung, thrombotische thrombozytopenische Purpura)
- Systemische Erkrankungen (Hypo-/Hyperglykämie, Hypo-/Hyperthyreose, thyreotoxische Krise, Hypoadrenalismus, Morbus Addison, Hypo-/Hyperkalzämie, Hyponatriämie, Disäquilibrium-Syndrom)
- Psychiatrisch: Demenz, Wernicke-Krosakow-Syndrom, Alkoholhalluzinose, Schizophrenie

4 ) Komorbiditäten
- Atrophie des Kleinhirnoberwurms (Intentionstremor, Dysarthrie, Ataxie, Nystagmus) und Großhirnatrophien (Einbußen der psychischen Leistungsfähigkeit, kognitive und visuomotorische Defizite
- Wernicke-Enzephalopathie: durch Thiaminmangel; Leitsymptome sind Bewusstseinseintrübung, Ataxie und Augenmuskelstörungen (Ophthalmoplegie, konjugierte Blicklähmungen, Pupillenstörungen, Nystagmen). Häufig gehen dem Magen-Darm-Störungen und
Fieber voraus.
- Korsakow-Syndrom: Leitsymptome sind Störungen des Alt-und Neugedächtnisses (mit Konfabulationen), Konzentrations- und Orientierungsstörungen. Häufig entstehen ausgedehnte Symptome einer PNP.
- Wernicke-Korsakow-Syndrom: wird auch alkoholbedingte amnestische Störung genannt.
- PNP
- Schlafstörungen

5 ) Psychopharmakotherapie
- Neuroleptika (Haloperidol, Risperidon, Quetiapin, Olanzapin)
- BZOs (Diazepam, Lorazepam, Oxazepam) nur beim Alkoholentzugsdelir
- Anfallsschutz -> Entzugsdelir erhöht Wahrscheinlichkeit eines Entzugskrampfanfalls.

Psychotherapie/psychosoziale Therapie
- Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Delir: stationäre Aufnahme (Mortalitätsrate bis zu 25%), Reduktion einer Selbst- oder Fremdgefährdung (Beschränkungsmaßnahmen), Zuwendung durch Vertrauensperson mit ruhiger Gesprächsführung, Einbeziehen von Angehörigen, Erleichterung der Orientierung (Brille, Hörgerät), freundliche, gewohnte Umgebung, gute Beleuchtung
- Phasen der Veränderungsbereitschaft (Prochaska, DiClementi aus „Suchtmedizin
kompakt“): Vorbesinnungsphase, Besinnungsphase, Vorbereitungsphase = Entscheidungsphase (Stadium der Entscheidung und Planung der Veränderung), Handlungsphase (konkrete Handlungsgestaltung in Richtung Konsumreduktion oder Abstinenz), Stabilisierungsphase (Aufrechterhaltung), Beendigungsphase (diese wird hier nur der Vollständigkeit halber angeführt, da es dann häufig als Rückfall auftritt).
- Motivierende Gesprächsführung über alle Therapiephasen hinweg (Frühintervention, Entgiftung, Qualifizierter Entzug, Entwöhnung, Nachbetreuung).

1 ) Diagnose: Alkoholentzugsyndrom mit Delir (Begründung anhand der ICD 10 Kriterien)
3 ) DD: organische
– z.B.: traumatische Raumforderungen wie Subduralhämatom; obwohl Sturz verneint wird, kann dies nicht sicher ausgeschlossen werden;
- Entzugssyndrom weiterer Substanzen, Metabolische Entgleisungen
2 ) Diagnostik: (Fremd)-Anamnese, Internistischer und neurologischer Status, Drogenharn/Labor (Paramenter: BB, Leber, Niere, Pankreas, Elektrolyte, Blutfette, Vit. B 12, Folsäure, TSH, BZ) CCT (cMRT).
5 ) Therapie: Entzugstherapie, Entwöhnung und Rückfallsprophylaxe in Abstimmung vom
motivationalen Stadium des Pat. (Prohaska und Di Clementi: Precontemplation. Kontemplation … siehe Consensus Alkohol).
- Medikamentös in erster Linie Benzodiazepine vorzugsweise mit mittlerer HWZ: Oxazepam, Lorazepam, (Cave Kumulation bei Diazepam). Antiepileptikum primär nicht lt. Guidlines empfohlen.

Question 24

ad Fall 5 F1x.3 Entzugssyndrom

Answer 24

G1. Nachweis des Absetzens oder Reduzierens einer Substanz, nach wiederholtem Konsum dieser Substanz, der meist langanhaltend und/oder in hoher Menge erfolgte.

G2. Symptome und Anzeichen, die den bekannten Merkmalen eines Entzugssyndroms der betreffenden Substanz(en) entsprechen.

G3. Symptome und Anzeichen sind NICHT durch eine vom Substanzgebrauch unabhängige körperliche Krankheit zu erklären und nicht besser auf eine andere psychische oder Verhaltensstörung zurückzuführen.

5. Stelle:

F1x.30 ohne Komplikationen
F1x.31 mit Krampfanfällen

Question 25

ad Fall 5 F1x.4 Entzugssyndrom mit Delir

Answer 25

A. Allgemeine Kriterien für ein Entzugssyndrom (F1x.3) sind erfüllt.

B. Allgemeine Kriterien für ein Delir (F05) sind erfüllt.

5. Stelle:
   F1x.40 ohne Krampfanfälle
   F1x.41 mit Krampfanfällen

Anmerkung:
F05 Kriterien:
- Bewusstseinsstörung
- Störung der Kognition, Immediat/Kurzzeitgedächtnis, Desorientierung
- psychomotorische Störung
- Störung von Schlaf oder Schlaf-Wach-Rhythmus

Question 26

ad Fall 5 Delirkriterien F05 Delir, nicht durch Alkohol oder andere psychotrope Substanzen bedingt

Answer 26

A. Bewusstseinsstörung (Bewusstseinstrübung), d.h. verminderte Klarheit in der Umgebungswahrnehmung mit einer reduzierten Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen.

B. Störungen der Kognition, manifestiert durch die 2 folgenden Merkmale:
1. BEeinträchtigung des Immediatgedächtnisses (der unmittelbaren Wiedergabe) und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis.
2. Desorientierung zu Zeit, Ort oder Person.

C. Mind. 1 von den folgenden psychomot. Störungen:
1. rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität
2. verlängerte Reaktionszeit
3. vermehrter oder verminderter Redefluss
4. verstärke Schreckreaktion

D. Störung des Schlafs oder des Schlaf-Wach-Rhythmus, mind. 1 der folgenden Merkmale:
1. Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit am Tage oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus
2. nächtl. Verschlimmerung der Symptome (sun downing)
3. unangenehme Träume oder Alpträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen oder Illusionen weiterbestehen können.

E. Plötzlicher Beginn und Änderung der Syptomausprägung im Tagesverlauf

F. Objektiver Nachweis aufgrund der Anamnese, der körperlichen ,neurologischen und laborchemischen Untersuchungen einer zugrundeliegenden zerebralen oder systemischen Krankheit (außer einer durch psychotrope Substanzen bedingten), die für die klinischen Symptome A. bis E. verantwortlich gemacht werden können.

Weitere Symptome (typisch, aber nicht spezifisch):
- Affektive Störungen wie Depression, Angst oder Furcht, Reizbarkeit, Euphorie, Apathie oder staunende Ratlosigkeit
- Wahrnehmungsstörungen (Illusionen oder Halluzinationen, meist optische)
- inkohärentes Denken
- flüchtige Wahnideen

Mit der 4. Stelle kann man kodieren, ob Delir bei/ohne Demenz vorliegt.

F05.0 Delir ohne Demenz
F05.1 Delir bei Demenz

Ausschluss:
- durch Alkohol oder andere psychotrope Subst. bedingtes Delirium tremens

Question 27

ad Fall 5 F10.3 Alkoholentzugssyndrom (Prädelir)

Answer 27

A. Allgemeine Kriterien für Entzugssyndrom G1-G3 erfüllt

B. Mind. 3 von:
1. Tremor (der vorgehaltenen Hände, Zunge oder Augenlider)
2. Schwitzen
3. Übelkeit, Würgen, Erbrechen
4. Tachykardie oder Hypertonie
5. psychomot. Unruhe
6. Kopfschmerzen
7. Insomnie
8. Krankheitsgefühl oder Schwäche
9. vorübergehende optische, taktile oder akustische Halluzinationen oder Illusionen
10. Krampfanfälle (Grand Mal)

Anmerkung:
Illusion = Reizquelle wird als anders interpretiert
Halluzination = keine Reizquelle

Question 28

ad Fall 5 F10.4 Alkoholdelir = Delirium tremens

Answer 28

• 5-15% der Alkoholabhängigen
• 2 Formen:
  1) Kontinuitätsdelir (selten, aus Kontinuitität des Trinkens heraus)
  2) Alkoholentzugsdelir (häufiger, 1-3 Tage nach Alkoholentzug)

Auslöser: durch Infekte/Unfälle Absetzen von Alkohol
Letalität bis zu 25% (bei opt. Behandl. <2%)
50% initialer epileptischer Anfall
Dauer 3-5 Tage (max. 20)

zusätzlich zu Symptomen von Entzugssyndrom:
1. Orientierungs- und quantitiative Bewusstseinsstörung
2. Bewusstseinstrübung
3. Desorientiertheit
4. Situations-/Personenverkennung
5. Optische Halluzinationen (weiße Mäuse), Akoasmen
6. Paranoides Erleben
7. Erhöhte Suggestibilität
8. Hypermotorik (Nesteln, Herumsuchen), psychomot. Unruhe
9. ausgeprägte vegetative, psychomotorische und körperliche Symptome

Question 29

ad Fall 5 Therapie Alkoholentzugsdelir

Answer 29

Therapie:
- Intensivüberwachung
- Ausgleich Elektrolyte, Vitamin B1

• i.v. Benzodiazepine (Diazepam hochdosiert 120-240mg, sonst Midazolam, Lorazepam mögl.)
• evt. Haloperidol (CAVE delirogen), bei optischen Halluzinationen, i.v. Haloperidol unter Monitoring (oder besser i.m. …), geringeres Risiko f. Krampfanfall
• Clonidin (Catapresan) .> Therapie der noradrenergen Hyperaktivität
• Carbamazepim einziges zugelassenes Antikonvulsivum?

Question 30

ad Fall 5 Alkoholentzugssyndrom

Answer 30

• 6-8h nach Trinkstopp
• in den ersten 48h stärkste Sympt.
• Dauer 3-7 Tage
• Wegfall inhibitorischer Aktivität (GABAerge Wirkung v. Alkohol) -> kortikale Überstimulation

ZNS-Symptome:
- innere Unruhe
- Affektlabilität, gereizte Stimmung
- Angst + Schreckhaftigkeit
- Konzentrationsstörungen und leichte Ablenkbarkeit

bei 30-50% med. Behandlung notwendig

Question 31

a

ad Fall 5 schweres Alkoholentzugssyndrom

Answer 31

• Delirante Zustände
• Epileptische Anfälle (15%)
• hypertensive Krisen + Herzrhythmusstörungen
• Elektrolytentgleisungen
• Hypo/Hyperthermie oder Rhabdomyolyse

Risikofaktoren:
Benzos, Beikonsum v. anderen Drogen, schwere Entzugssymptome / Delir in der Anamnese, hohe Trinkmenge, somat. Komorb. + Elektrolytverschiebungen

Question 32

Fall 6 Fall 1: Junger Mann liegt mit engen Pupillen nicht ansprechbar vor Ambulanz, somnolent, bradycard etc.-bessert sich auf Gabe eines Medikamentes iv. (Präparat?)

Answer 32

Diagnose: Akute Opioidintoxikation

1 a) ICD-10 Kriterien
Allgemeine Kriterien für Intoxikation:
- G1.: Deutlicher Nachweis des kürzlich erfolgten Konsums einer oder mehrerer psychotroper Substanzen in einer für die vorliegende Intoxikation ausreichend hohen Dosis.
- G2.: Symptome oder Anzeichen für eine Intoxikation, vereinbar mit den unten näher ausgeführten bekannten Wirkungen der in Frage kommenden Substanz und von ausreichendem Schweregrad, um Störungen von klinischer Relevanz des Bewusstseins, der Kognition, der Wahrnehmung, der Affekte oder des Verhaltens zu verursachen.
- G3.: Die Symptome und Anzeichen sind nicht erklärbar durch eine vom Substanzgebrauch unabhängige körperliche Krankheit, und sie sind nicht besser erklärbar durch eine andere psychische oder Verhaltensstörung.

1 b) Diagnostische Kriterien für Opioidintoxikation:
- A: Die allgemeinen Kriterien für eine akute Intoxikation sind erfüllt.
- B: Funktionsgestörtes Verhalten, deutlich an mindestens einem der folgenden Merkmale:
1. Apathie und Sedierung
2. Enthemmung
3. Psychomotorische Verlangsamung
4. Aufmerksamkeitsstörung
5. Beeinträchtigung der persönlichen Leistungsfähigkeit
- C: Mindestens eins der folgenden Anzeichen:
1. Schläfrigkeit
2. Verwaschene Sprache
3. Miosis (jedoch Pupillenerweiterung bei Anoxie nach schwerer Überdosierung)
4. Bewusstseinsminderung (z.B. Stupor, Koma)
- Eine schwere akute Opioidintoxikation kann einhergehen mit einer Atemdepression (und
Hypoxie), Hypotonie und Hypothermie.

1 c) Diagnostische Kriterien für Opiodentzugssyndrom:
- A: Die allgemeinen Kriterien für ein Entzugssyndrom sind erfüllt.
- B: Drei der folgenden Symptome:
1. Verlangen (Craving) nach einem Opiat
2. Rhinorrhoe
3. Tränenfluss
4. Muskelschmerzen oder -krämpfe
5. Abdominelle Spasmen
6. Übelkeit oder Erbrechen
7. Diarrhö
8. Pupillenerweiterung
9. Piloarrektion oder wiederholter Schauer
10. Tachykardie oder Hypertonie
11. Gähnen
12. Unruhiger Schlaf

2 ) Diagnostik (somatisch)
- Körperliche Untersuchung (neurologisch, internistisch)
- Labor, Harn, Alkomat, EKG, ggf. Bildgebung, EEG
- Drogenharn, Haaranalyse, Speicheltest
- Schwangerschaftstest
- Lues, Hepatitis, HIV, Tuberkulin-Test
Diagnostik (psychiatrisch)
- Anamneseerhebung (Fremd-/ Medikamentenanamnese, Suchtanamnese)

Bei Opioidabhängigkeit kommt es zu einer bedeutsamen Toleranzentwicklung sowie zum Auftreten von Entzugssymptomen bei abruptem Absetzen.

3 ) Differenzialdiagnose
- Intoxikation mit BZOs, Barbituraten, Alkohol
- Entzug von stimulierenden Substanzen (z.B. Kokain)
- Zustand nach Stimulanzienrausch
- Koma durch zerebrales Geschehen?

4 ) Komorbiditäten
- Dermatologische Auffälligkeiten, insbesondere Abszesse
- Gefäßdefekte mit Embolien, Tetanus
- Pathologischer Zahnstatus
- Infektiöse und parasitäre Erkrankungen (Endokarditis)
- Geschlechtskrankheiten
- HIV- und Hepatitis-Infektionen
- Gastrointestinale Störungen (Obstipation)
- Zerebrale Schädigungen
- Psychiatrisch (drogeninduzierte Psychosen, affektive Störungen, Schizophrenien,
Persönlichkeitsstörungen)

5 ) Psychopharmakotherapie
- Naloxon i.v. oder i.m. als Opiat-Antagonist; üblicherweise 0,4-0,8mg/h. Antagonistische
Wirkung von etwa einer Stunde, sodass nach Abklingen der Wirkung ggf. neuerlich Intoxika-
tion auftritt.
- Bei Lungenödem, Aspirationspneumonie oder akutem Lungenversagen ist Intubation und Beatmung notwendig
- Bei ausgeprägter Hypotonie ist Gabe von adrenergen Substanzen notwendig.

6 ) Nach Gabe von Naloxon kann Opioidentzugssyndrom auftreten, eingeteilt nach Schweregrad:
1. Angst, Craving
2. Gähnen, Schwitzen, Tränenfluss, Rhinorrhö
3. Mydriasis, Piloerrektion, Tremor, Muskelzucken, Myalgie, Hitze-/Kälteschauer
4. Schlaflosigkeit, Hypertonie, erhöhte Temperatur, Tachykardie, Hyperventilation, Übelkeit
5. Fieber, Erbrechen, Diarrhö, Spontanejakulation, Muskelkrämpfe, Leukozytose, Glukose und Laktaterhöhung

7) Psychotherapie/psychosoziale Therapie
- Maßnahmen zur Kontaktaufnahme und Schadensminderung
- Körperliche Entgiftung und aktive Motivationsförderung zur qualifizierten Entgiftung
- Entwöhnungsbehandlung
- Substitutionsbehandlung mit Opioidagonisten bei Patienten, die zum Behandlungszeitpunkt nicht zu einer abstinenzorientierten Therapie bereit sind und für die eine entsprechende Indikation besteht, oder der Einsatz von Opioidantagonisten nach abgeschlossener Entgiftung
- Nachsorge
Indikationskriterien für Substitutionsbehandlung (lt. Berger):
Substitutionstherapie wird als „harm reduction“ gesehen, die häufig mit Effekten wie einer Abnahme des Gebrauchs illegaler Opioide, der Senkung der Kriminalitäts- und Arbeitslosigkeitsrate sowie einer geringeren Inzidenz von HIV-Infektionen begründet wird. Weiters wird die medizinische und psychiatrische Versorgung gesichert und familien-/psychotherapeutische und
sozialarbeiterische Interventionen angeboten.
Indikationskriterien:
- Es besteht eine manifeste Opiatabhängigkeit
- Die Anzeichen für eine körperliche Abhängigkeit müssen erfüllt sein.
- Die Substitutionstherapie stellt bei Abwägung aller entscheidungsrelevanten
Gesichtspunkte gegenüber primär abstinenzorientierten Therapieformen die erfolgversprechendere Behandlung dar.
- In begründeten Fällen kann eine Substitutionsbehandlung auch nach einer abstinenten Phase eingeleitet werden.
- Besondere Sorgfalt bei der Indikationsstellung ist bei jüngeren und erst kürzlich abhängigen Patienten geboten. I.d.R. nur Übergangsmaßnahme.
- Bei bestehender Schwangerschaft ist die Substitutionstherapie die Behandlung der Wahl, um Risiken für Mutter und Kind zeitnah zu vermindern und adäquate medizinische und soziale Hilfsmaßnahmen einzuleiten.
- Ein die Substitution gefährdender Gebrauch weiterer psychotroper Substanzen muss bei
Einleitung der Substitution berücksichtigt und je nach Ausmaß behandelt werden.
- In Deutschland muss der Pat. Für eine diamorphingestützte Substitutionsbehandlung das
23. Lj. Vollendet haben, seine Opioidabhängigkeit seit mindestens 5 Jahren bestehen und von schwerwiegenden somatischen und psychischen Störungen begleitet sein. Der derzeitige Konsum muss überwiegend i.v. erfolgen. Es muss ein Nachweis erbracht werden, dass zwei erfolglos beendete Behandlungsversuche mit zumindest einem anderen Substitut mindestens über 6 Monate bestanden hat.

8 ) Substitute:
- Methadon, L-Polamidon (vollsynthetisches Opioid)
- Codein, Dihydrocodein (in Ausnahmefällen zur Überbrückung)
- Partielle Opioidagonisten: Pentazocin, Buprenorphin, Tilidin
- Opioidantagonisten: nach erfolgreichen Entzug mit Naloxon i..v. kann auf orales Naltrexon umgestiegen werden
- Diamorphin: Heroin als Substitutionsmittel

• Diagnose Fall 1?- Opioid-Intoxikation
• Therapie Fall 1? Narcanti (Naloxon)- HWZ ?- 15-30 min
• Reaktion nach Med. Verabreichung ?
• NW. Zusätzl. ev. AHT, O2 Gabe
• Opiat-Entzugsyndrom: alle Kriterien nach ICD; plus Bedingungen für eine Substitutionstherapie

Question 33

ad Fall 6 F11.0 Akute Opioidintoxikation

Answer 33

A. Allgemeine Kriterien für akute Intoxikation sind erfüllt.

B. Funktionsgestörtes Verhalten, deutl. an mind. 1 von:
1. Apathie oder Sedierung
2. Enthemmung
3. psychomot. Verlangsamung
4. Aufmerksamkeitsstörung
5. Einschränkung der Urteilsfähigkeit
6. Beeinträchtigung der persönlichen Leistungsfähigkeit

C. Mind. 1 von somat. Sy.:
1. Schläfrigkeit
2. verwaschene Sprache
3. Miosis (jedoch Pupillenerweiterung bei Anoxie nach schwerer Überdosierung)
4. Bewusstseinsminderung (Stupor, Koma)

-> schwere Intox -> Atemdepression/Hypoxie, Hypotonoe, Hypothermie (Kodierung auch unter T40)

Question 34

ad Fall 6 Opioidintoxikation

Answer 34

Rauschzustand ca. 15 Min. nach Konsum v. Heroin - Euphorie, Losgelöstsein, erhöhtes Selbstbewusstsein
-> sedierende Wirkung: Apathie, Dysphorie, psychomot. Verlangsamung, kogn. St.

Wirkung: Hemmung Sympathikus -> Überwiegen d. Parasympathikus
Zeichen:
- Rötung d. Gesichts, Hautjucken, Miosis, Benommenheit
- Hypotonie, Bradykardie, Hypothermie, Blasensphinkterspasmen, evt. Krampfanfälle
- Komplikation: Atemdepression, Bewusstlosigkeit

Question 35

ad Fall 6 Therapie der Opioidintoxikation

Answer 35

bei Atemdepression i.v. oder i.m. (oder s.c.) Naloxon Narcanti®
-> minutenweise 0,1-0,2mg bis Atemdepression/Bewusstlosigkeit nachlassen, Dosierung bis 2mg (bis 10mg)
CAVE: kurze HWZ, Nachdosierung bis 2-3x
bei Überdosierung: massive Entzugssymptome

Question 36

pil

ad Fall 6 F11.3 Opidentzugssyndrom

Answer 36

A. Allgemeine Kriterien für Entzugssyndrom F1x.3 sind erfüllt (kann auch nach Gabe v. Antagonisten nach kurzer Einnahme auftreten).

B. 3 von:
1. Craving (Verlangen) nach Opiat
2. Rhinorrhoe oder Niesen
3. Tränenfluss
4. Muskelschmerzen oder -krämpfe
5. abdominelle Spasmen
6. ÜBelkeit oder Erbrechen
7. Diarrhoe
8. Pupillenerweiterung
9. Piloarrektion oder wiederholte Schauer
10. Tachykardie oder Hypertonie
11. Gähnen
12. unruhiger Schlaf

Question 37

ad Fall 6 Opiatentzugssyndrom Allgemein

Answer 37

Beginn 4-8h nach letzter Heroindosis
Maximum nach 1-3d
Abklingen nach 1 Woche bei Heroin
Entzugssyndrom nach Ende einer Substitutionsbehandlung deutl. länger

Methadon:
BEginn ES 12-24h
Maximum 4-6d
Dauer: mind. 10-21d

Question 38

ad Fall 6 Komorbiditäten der Opiatabhängigkeit

Answer 38

Psychisch:
* somatoforme Störungen 1-10%
* schizophrene St. 0-14%
* affektive St. 7-74%
* Persönlichkeitsstörungen 26-68%

Somatisch:
Hepatitis B (B und C haben ca. 50-70%)
Hepatitis C
HIV <5%

Question 39

ad Fall 6 Therapie bei Opioidabhängigkeit

Answer 39

1) Kontaktaufnahme und Schadensminimierung: niederschwellige Angebote - Streetworker, Kontaktladen, Selbsthilfegruppen, Schulung v. i.v. Konsumierenden, Spritzenautomaten u. -austausch, Impfprogramme, Drogentelefon

2) Qualifizierte Entzugsbehandlung mit aktiver Motivationsfärderung zur Weiterbehandlung
* Kalter Entzug ohne Opioide, abruptes Absetzen, hohe Abbruchrate
Med-Unterstützung:
Clonidin 6x150mcg Catapresan® zur Linderung adrenerger Überaktivität
Doxepin
NSAR
Paspertin
Benzos nur bei begleitender Benzoabh.

• Opioidgestützter warmer Entzug mit Ersatzstoffen Methadon oder Buprenorphin, Dosisfindung: Aufosieren über 2 Tage bis keine ES mehr, dann über 2(-4) Wochen schrittweise absetzen, Entlassung bei sauberem Harntest (5 Tage nach letzter Substanzeinnahme)
  L-Polamidon (linksdehendes Methadon = Levomethadon) ist doppelt so wirksam wie Methadon (Dosis halb so hoch)

3) Langzeitentwöhnungsbehandlung
stat. oder ambulante Entwöhnungsprogramme 6-12 Monate

4) Substitutionsbehandlung
-> wenn völlige Abstinenz nicht erreichbar ist
Ziele:
psychosoz. Stabilisierung d. Abhängigkeit
Entkriminalisierung (red. Beschaffungskriminalität)
Distanzierung v. Drogenszene
Verbesserung der psychischen und körperlichen Gesundheit
Reintegration in Arbeitsprozess
-> idealerweise nach Stabilisierung Dosisreduktion bis zu vollst. Abstinenz

Siehe Psychopharma-Kapitel

Question 40

Fall 7 24-jähriger Mann mit akustischen Halluzinationen, psychomotorischer Unruhe etc.; würde Kriterien der paranoiden Schizophrenie erfüllen, zusätzlich Cannabiskonsum und St.p.
Motorradunfall von vor einem Jahr

Answer 40

1 ) ICD-10 Kriterien
F12.5 psychotisches Syndrom durch Cannabis-Konsum

Diagnostische Kriterien:
- A.: Beginn von psychotischen Symptomen während des Substanzgebrauches oder innerhalb von zwei Wochen nach Substanzgebrauch.
- B.: Dauer der psychotischen Symptome länger als 48 Stunden.
- C.: Dauer der Störung nicht länger als 6 Monate.

2 a) Diagnostik (somatisch)
- Anamneseerhebung (Fremd-/ Medikamentenanamnese, Suchtanamnese)
- Körperliche Untersuchung (neurologisch, internistisch)
- Labor, Harn, Alkomat, EKG, ggf. Bildgebung, EEG
- Drogenharn, Haaranalyse, Speicheltest
- Schwangerschaftstest
- Lues, Hepatitis, HIV, Tuberkulin-Test

2 b) Diagnostik (psychiatrisch)
- Anamneseerhebung (Fremd-/ Medikamentenanamnese, Suchtanamnese)
- Symptome können nicht durch eine akute Intoxikation geklärt werden und sind auch nicht Teil eines Entzugssyndroms
- Halluzinationen (meist akustisch, oft aber auf mehr als einem Sinnesgebiet)
- Wahrnehmungsstörungen und Wahnvorstellungen (oft paranoid)
- Psychomotorische Störungen (Erregung oder Stupor)
- Abnorme Affekte (intensive Angst bis zur Ekstase)
- Sensorium ist meist klar, Bewusstsein meist eingeschränkt jedoch keine ausgeprägte Ver-
wirrtheit

3 a) Differenzialdiagnosen
Psychiatrisch:
- Induzierte Psychose DD Intoxikationspsychose (F12.5 DD F12.03/F12.04)
- F23.0 oder F23.1 -> bei längerem Andauern ändern auf F22 oder F20
- F07.2 (Organisches Psychosyndrom)
- F06.0 oder F06.2 (organische Halluzinose, organische schizophreniforme Störung)

3 b) Neurologisch:
- Anfallsleiden, zerebrale Läsionen/Raumforderungen, Meningitis, ect.

3 c) Internistisch:
- Metabolische Entgleisung, Stoffwechselerkrankungen, Speicherkrankheiten

4 ) Komorbidität
- Psychotische Störungen
- Affektive Störungen
- Angststörungen
- Traumafolgestörungen
- Suizidalität
- ADHS
- Bei akuter Vergiftung gelegentlich Herz-Kreislauf-Krisen beschrieben

5 ) Psychopharmakotherapie
- Bei paranoid halluzinatorischen Erleben werden BZOs (z.B. Lorazepam 2mg, Diazepam 5-10mg) und ggf. Neuroleptika (z.B.: Olanzapin 5-10mg) verabreicht. („Suchtmedizin kompakt“)
- Atypische Neuroleptika (allerdings oft unzureichende Wirkung), zeitlich limitiert BZOs (aus Voderholzer)

6 ) Psychotherapie/psychosoziale Therapie
- Bei Intoxikationspsychose: beruhigende Gespräch (Talking down), abschirmende Umgebung)
- Bei induzierter Psychose: supportive Maßnahmen, Psychoedukation
- Bei Cannabisentzug: meist ambulante psychotherapeutische Kurzinterventionen mit motivationsfördernden, psychoedukativen, kognitiv-verhaltenstherapeutischen und familientherapeutischen Elementen (Vodernholzer). Spezifisches Therapieprogramm ist CANDIS-
Therapie (Suchtmedizin kompakt). Bei schweren psychiatrischen Komorbiditäten stationäre Entzugs- und anschließende Entwöhnungsbehandlung.

• DD: F20.0 paranoide Schizophrenie, F06.0 organische Halluzinose,
• Welche Sofortmaßnahmen: Unterbringung ev. notwendig, CCT, Labor, Drogenharn, etc.
• Subarachnoidalzyste in CCT: weiteres Procedere? Neurochirurg. Konsil/Kontaktaufnahme, für
  Einleitung einer entsprechenden Behandlung verantwortlich;
• Akutmedikation: Antipsychotika, cave: Benzodiazepine
• UbG-Kriterien prüfen, Aufnahmeindikation ev Fixierung- gurte in nähe haben, “gummiraum” (irgendein Fachausdruck dafür??) = Aggressionsraum

Question 41

Fall 8 Bekanntes Fallbeispiel; delirante Pat., Miosis, Bewusstseinseintrübung, hoher BZD-Spiegel im Blut.

Answer 41

Diagnose: F13.03 Benzodiazepin-Intoxikation mit Delir

1 a) Allgemeine Kriterien für Intoxikation:
- G1.: Deutlicher Nachweis des kürzlich erfolgten Konsums einer oder mehrerer psychotroper Substanzen in einer für die vorliegende Intoxikation ausreichend hohen Dosis.
- G2.: Symptome oder Anzeichen für eine Intoxikation, vereinbar mit den unten näher ausgeführten bekannten Wirkungen der in Frage kommenden Substanz und von ausreichendem Schweregrad, um Störungen von klinischer Relevanz des Bewusstseins, der Kognition, der Wahrnehmung, der Affekte oder des Verhaltens zu verursachen.
- G3.: Die Symptome und Anzeichen sind nicht erklärbar durch eine vom Substanzgebrauch unabhängige körperliche Krankheit, und sie sind nicht besser erklärbar durch eine andere psychische oder Verhaltensstörung.

1 b) Diagnostische Kriterien für akute BZO-Intoxikation:
- A.: Die allgemeinen Kriterien für eine akute Intoxikation sind erfüllt.
- B.: Funktionsgestörtes Verhalten, deutlich an mindestens einem der folgenden Merkmale:
1. Euphorie und Enthemmung
2. Apathie und Sedierung
3. Beleidigendes Verhalten oder Aggressivität
4. Affektlabilität
5. Aufmerksamkeitsstörung
6. Anterograde Amnesie
7. Gestörte Psychomotorik
8. Beeinträchtigte persönliche Leistungsfähigkeit
- C.: Mindestens eins der folgenden Anzeichen:
1. Gangunsicherheit
2. Standunsicherheit
3. Verwaschene Sprache
4. Nystagmus
5. Bewusstseinsminderung (z.B. Stupor, Koma)
6. Erythematöse Hautschädigung oder Blasen

1 c) Allgemeine Delirkriterien:
- A.: Bewusstseinsstörung (Bewusstseinseintrübung), d.h. verminderte Klarheit in der Umgebungswahrnehmung, mit einer reduzierten Fähigkeit, die Aufmerksamkeit zu fokussieren, aufrechtzuerhalten und umzustellen.
- B.: Störung der Kognition, manifestiert durch die zwei folgenden Merkmale:
1. Beeinträchtigung des Immediatgedächtnisses (der unmittelbaren Wiedergabe) und des Kurzzeitgedächtnisses bei relativ intaktem Langzeitgedächtnis
2. Desorientierung zu Zeit, Ort oder Person.
- C.: Mindestens eine der folgenden psychomotorischen Störungen:
1. Rascher, nicht vorhersagbarer Wechsel zwischen Hypo- und Hyperaktivität
2. Verlängerte Reaktionszeit
3. Vermehrter oder verminderter Redefluss
4. Verstärkte Schreckreaktion
- D.: Störungen des Schlafs oder des Schlaf-Wach-Rhythmus, mindestens durch eins der folgenden Merkmale manifestiert:
1. Schlafstörung, in schweren Fällen völlige Schlaflosigkeit, mit oder ohne Schläfrigkeit
am Tag oder Umkehr des Schlaf-Wach-Rhythmus
2. Nächtliche Verschlimmerung der Symptome
3. Unangenehme Träume oder Albträume, die nach dem Erwachen als Halluzinationen
oder Illusionen weiterbestehen können.
- E.: Plötzlicher Beginn und Änderung der Symptomausprägung im Tagesverlauf.
- F.: Objektiver Nachweis aufgrund der Anamnese, der körperlichen, neurologischen und laborchemischen Untersuchungen einer zugrundeliegenden zerebralen oder systemischen Krankheit (außer einer durch psychotrope Substanzen bedingten), die für die klinischen Symptome A. bis E. verantwortlich gemacht werden kann.

2 a) Diagnostik (somatisch)
- Körperliche Untersuchung (neurologisch, internistisch), Vitalparamter
- Labor, Harn, Alkomat, EKG, ggf. Bildgebung, EEG
- Drogenharn, Haaranalyse, Speicheltest
- Schwangerschaftstest
- Lues, Hepatitis, HIV, Tuberkulin-Test

2 b) Diagnostik (psychiatrisch)
- Anamneseerhebung (Fremd-/Medikamentenanamnese, Suchtanamnese)
- CAM (Confusion Assessment Method), Nu-DESC (Nursing Delirium Screening Scale)
- BZOs, die eine hohe therapeutische Breite haben, führen kaum zu letalen Intoxikationen
- Intoxikationen mit Barbituraten, Methaqualon, Chloralhydrat und Mischintoxikationen (Alkohol, Opioide) können tödlich verlaufen.

3 a) Differenzialdiagnosen
Wichtige DDs schwerer Rauschzustände mit Koma (aus „Die psychiatrische Notfallmedizin“):
- Alkoholintoxikation
- Mischintoxikation
- Hypoglykämie, schwere Leberfunktionsstörungen, Störungen des Wasser-Elektrolyt-Haushalts
- Herz-Kreislauf-Erkrankungen (z.B. St.p. Herz-Kreislauf-Stillstand)
- Schädel-Hirn-Trauma
- Intra-/extrazerebrale Blutungen, zerebraler Insult
- Epilepsie
- Psychose

3 b) Wichtige DDs deliranter Zustandsbilder („psychiatrische Notfallmedizin“):
- Alkoholdelir
- Pharmakoinduziertes Delir
- Drogeninduziertes Delir
- Intoxikationen
- Wernicke-Korsakow-Syndrom
- Demenz
- Zerebrale Hypoxie
- Zerebraler Insult und andere vaskuläre Erkrankungen (Aneurysmen etc.)
- ZNS-Infektion
- Metabolische Störungen
- Exsikkose
- Hitzeschlag, Verbrennungen
- Epilepsie
- Kardiale Schädigungen und Infarkte
- Extra- und intrakranielle Tumoren
- Subdurale/intrazerebrale Hämatome
- Traumata

4 ) Komorbidität
- Zusätzliche Alkohol- und Drogenabhängigkeit
- Angsterkrankungen
- Schlafstörungen
- Persönlichkeitsänderungen nach langer BZO-Abhängigkeit sowie dementielle Entwicklung

5 ) Psychopharmakotherapie
BZO-Intoxikation:
- Flumazenil (Anexate) i.v. Gabe fraktioniert 0,1mg mehrmals hintereinander; im Mittels 0,3-0,6mg. Kurzer HWZ: etwa 60 min; Aufhebung des antagonistischen Effekts nach etwa 2 Stunden.
- Sicherung der Vitalfunktionen mit Intensivüberwachung und evtl. Schutzintubation
- Bei hypotonen Krisen zusätzlich adrenerge Substanzen
- Evtl. Aktivkohle, Magenspülung, wenn Einnahme unmittelbar davor stattgefunden hat Opioid-Intoxikation:
- Naloxon (Narcanti) i.v. Gabe einer Ampulle (0,4mg) fraktioniert bis zur maximalen Dosis von 10mg. Kurze HWZ: etwa 45 min;
- Intensivüberwachung und Sicherung der Vitalfunktionen mit evtl. Schutzintubation
- Glucoseinfusionen
- Bei Hypotonie und Hypoxie -> Volumen- und Sauerstoffzufuhr mit engmaschigem Monitoring
- Bei Lungenödem -> internistische Intensivbehandlung ggf. mit Beatmung und Gabe von Furosemid und Prednisolon
- Ausreichend lange Beobachtungszeit! Entzugssyndrom durch Antagonisten beachten

6 ) Psychotherapie/psychosoziale Therapie
- Allgemeine therapeutische Maßnahmen bei Delir
- BZO-Entzugssyndrom: Tremor der Hände, Zunge oder Augenlider; Übelkeit oder Erbrechen; Tachykardie; Hypotonie beim (Auf)Stehen; psychomotorische Unruhe; Kopfschmerzen; Insomnie; Krankheitsgefühl oder Schwäche; vorübergehende optische, taktile oder akustische Halluzinationen oder Illusionen; paranoide Vorstellungen; Krampfanfälle (grand mal)
- Erstkontakt mit Motivation, Entzug, Entwöhnungstherapie, Nachsorge
- Delirkriterien lt ICD
- Antidot? Flumazenil/Anexate,
- HWZ? Was muss man bei kurzer HWZ beachten? Entzugssyndrom, rasche erneute Eintrübung
- DD? Opiatintoxikation
- Antidot hier? Naloxon/Narcanti
- Wie gehen Sie vor? -> Erstmaßnahmen und Intensivüberwachung
- Wie soll Team bei Erwachen der Pat. vorgehen? Hier sind allgemeine Maßnahmen für Delirpatienten gefragt -> orientierende Maßnahmen, nicht fixieren, 1:1 Betreuung etc.
- Benzodiazepin-Entzugssyndrom: DD plus alkkonsum, entzug; 6 Symptome nach ICD 10;
Diagnostik? mit Bildgebung , EEG (kann man immer sagen); Therapie: 4 Säulen; Erstkontakt-Motivation, Entzug, Entwöhnung, Nachsorge

Question 42

Fall 9 Diagnose und Behandlung F14.0 Kokainintoxikation

Answer 42

Diagnose: F14.0 Kokainintoxikation

1 ) ICD-10 Kriterien
- A.: Die allgemeinen Kriterien für eine akute Intoxikation müssen erfüllt sein.
- B.: Funktionsgestörtes Verhalten oder Wahrnehmungsstörungen, deutlich an mindestens einem der folgenden Merkmale:
1. Euphorie und Gefühl der gesteigerten Energie
2. Erhöhte Vigilanz
3. Grandiose Überzeugungen oder Aktionen
4. Beleidigendes Verhalten oder Aggressivität
5. Streitlust
6. Affektlabilität
7. Repetitives, stereotypes Verhalten
8. Akustische, optische und taktile Illusionen
9. Halluzinationen, gewöhnlich bei erhaltener Orientierung
10. Paranoide Vorstellungen
11. Beeinträchtigte persönliche Leistungsfähigkeit
- C.: Mindestens zwei der folgenden Anzeichen:
1. Tachykardie (manchmal Bradykardie)
2. Kardiale Arrhythmien
3. Hypertonie (manchmal Hypotonie)
4. Schweißausbrüche und Kälteschauer
5. Übelkeit oder Erbrechen
6. Gewichtsverlust
7. Pupillenerweiterung
8. Psychomotorische Unruhe (manchmal Verlangsamung)
9. Muskelschwäche
10. Schmerzen in der Brust
11. Krampfanfälle

2 ) Diagnostik (somatisch)
- Körperliche Untersuchung (neurologisch, internistisch), Vitalparamter
- Labor, Harn, Alkomat, EKG, ggf. Bildgebung, EEG
- Drogenharn, Haaranalyse, Speicheltest
- Schwangerschaftstest
- Lues, Hepatitis, HIV, Tuberkulin-Test
Diagnostik (psychiatrisch)
- Anamneseerhebung (Fremd-/Medikamentenanamnese, Suchtanamnese)

3 ) Differenzialdiagnosen
- Intoxikation anderer Stimulanzien
- Raptus bei psychotischen Erkrankungen
- Manie

4 ) Komorbidität bzw. Komplikationen
Psychisch:
- Massive Erregungszustände
- Fremdaggressivität (bis hin zu Tätlichkeit)
- Hypersexualität
- Kokaindelir
- Psychotische Störungen
Somatisch:
- Pektanginöse Beschwerden
- Herzinfarkt
- Kardiomyopathie
- Blutdruckabfall
- Schlaganfall
- Krampfanfälle
- Neurologische Fokaldefizite
- Hyperthermie
- Atemdepression
- Koma
- Herz-Kreislauf-Stillstand
- Gewichtsverlust
- Ulzera an der Nasenschleimhaut

5 ) Psychopharmakotherapie (psychiatrische Notfallmedizin)
Symptomorientierte Akuttherapie bei Kokainintoxikation:
- Schwere Erregung in Verbindung mit Angst: BZO oral, evtl. i.v., initial Diazepam 10mg, evtl.
Dosis alle 2 Stunden wiederholen
- Kokaininduzierte Panikanfälle: Lorazepam 2mg, evtl. mehrfach Gabe; alternativ Propranolol 40-80mg 2xtgl.
- Ausgeprägte Angst bei psychotischer Symptomatik: Haloperidol 5-10mg/d, ggf. auch deutlich mehr (Antipsychotika wirken dabei insbesondere gegen psychotische Symptome, nicht aber gegen die typische kokaininduzierte Euphorie)
- Krampfanfälle: 10mg Diazepam langsam i.v.
- Hyperthermie: Haloperidol 5mg i.m./i.v., physikalische Maßnahmen (kalte Umschläge)
- Akute Überdosierung: Magenspülung nur, wenn möglich, kurz nach dem oralen Konsum;
- bei Störung der Vitalfunktionen -> notfallmedizinische Therapie

6 ) Kokainentzug:
- Ist geprägt durch Dysphorie, Müdigkeit, Schlafstörungen (auch Hypersomnien) und Antriebsmangel. Im depressiven Syndrom kommt es häufig zu Suizidalität.
- Bei depressiven Syndrom können antriebssteigernde trizyklische Antidepressive verabreicht werden. Evtl. Dopaminagonisten (umstritten).
- Abstinenzorientierte Behandlung: verschiedene Med. erprobt, nur Einzelfallberichte über diverse Erfolge von Sertralin, Topiramat, Baclofen, Stimmungsstabilisierer, Beta-Blocker, Disulfiram, Neuroleptika.

7 ) Psychotherapie/psychosoziale Therapie (aus Voderholzer)
- Abstinenzorientierte Behandlung der Kokainabhängigkeit wird nach analogen Prinzipien wie bei Opioidabhängigkeit durchgeführt.
- Behandlung kann stationär, teilstationär oder ambulant erfolgen
- Ziele sind Aufbau von drogenfreiem Lebensstil, Rückfallprophylaxe, Behandlung komorbider psychiatrischer Störungen
- Contingency Management in manchen Studien durchaus erfolgreich.

Question 43

ad Fall 9 F14.0 Akute Kokainintoxikation

Answer 43

A. Allgemeine Kriterien für akute Intoxikation sind erfüllt

V. Funktionsgestörtes Verhalten oder Wahrnehmungsstörungen, mind. 1 von:
1. Euphorie oder Gefühl gesteigerter Energie
2. erhöhte Vigilanz
3. grandiose Überzeugungen oder Aktionen
4. beleidigendes Verhalten oder Aggressivität
5. Streitlust
6. Affektlabilität
7. repetitives, stereotypes Verhalten
8. akustische, optische oder taktile Illusionen
9. Halluzinationen, gewöhnlich bei erhaltener Orientierung
10. paranoide Vorstellungen
11. Beeinträchtigte persönliche Leistungsfähigkeit

C. Mind 2 von
1. Tachykaride (manchmal Bradykardie)
2. kardiale Arrhythmie
3. Hypertonie (manchmal Hypotonie)
4. Schweißausbrüche und Kälteschauer
5. Übelkeit oder Erbrechen
6. Gewichtsverlust
7. Pupillenerweiterung
8. psychomot. Unruhe (manchmal Verlangsamung)
9. Muskelschwäche
10. Schmerzen in der Brust
11. Krampfanfälle

-> beeinträchtigte persönliche Leistungsfähigkeit wird an den sozialen Interaktionen deutlich -> von extremer Geselligkeit bis zu sozialem Rückzug

Question 44

ad Fall 9 Therapie der Intox. mit Kokain/Stimulanzien

Answer 44

Benzodiazepine (1mg Lorazepam)
bei psychot. Sy.: Olanzapin oder Aripiprazol

Question 45

ad Fall 9 somatische Komplikationen durch Kokain

Answer 45

• Lokalanästhesie, Vasokonstriktion
• ZNS Übererregung mit Koordikationsstörungen, Krampfanfällen und Koma
• Dyskinesien und Dystonien
• zerebrale Ischämie, Parenchym- und SAB
• kardiale Arrhythmien, Pneumonien, Atemdepression
• Niereninsuffizienz, Rhabdomyolyse, nekrotisierende Effekte
• Myokardinfarkte (teilweise atypische Symptome)

Question 46

ad Fall 9 Therapie der Kokain-, Amphetamin/Methamphetamin-, Ecstasy-induzierten psych. St.

Answer 46

Kokain
- Antidepressiva
- Mood Stabilizer
- Dopaminantagonisten (Abschwächen v. Kokainwirkung)

Amphetamin/Methamphetamin
- Kalizium-Kanal-Blocker
- Substitution mit Amphetaminen (???)
- Antipsychotika

Ecstasy
- kurzfristige Benzos
- Antipsychotika bei Therapieresistenz
- SSRI

Question 47

ad Fall 9 Therapie der Kokainabhängigkeit

Answer 47

keine Med.zulassung
- TZA (Desipramin Pertofran®, Wiederaufnahmehemmung Sertralin Noradrenalin)
- Bupropion
- keine retardierten Amphetamin-Derivate

Psychotherapie:
- KVT
- Kontingenzmanagement (Kontingenzmanagement ist eine Form der operanten Konditionierung bei der auf zuvor definiertes Verhalten eine definierte Reaktion (Verstärkung) erfolgt. )

-> Kombination Psycho+Pharmakoth.

Question 48

Fall 10 Mann, ca. 40 jährig, Manager (Immobilienmakler), mit 15 zu rauchen begonnen-20 Zig tgl.- mittlerweile 60 tgl., meidet Langstreckenflüge, mehrmals erfolglos versucht aufzuhören, COPD

Answer 48

Diagnose: F17.2 Nikotinabhängigkeit

1 ) ICD-10 Kriterien
A: Drei oder mehr der folgenden Kriterien sollten zusammen mindestens enen Monat lang bestanden haben; falls sie nur für eine kürzere Zeit aufgetreten sind, sollten sie innerhalb von zwölf Monaten wiederholt bestanden haben.
1. Starkes Verlangen (Craving) oder eine Art Zwang, die Substanz zu konsumieren.
2. Kontrollverlust über Beginn, Beendigung oder Menge aber auch über geplanten Zeitraum des Substanzkonsum oder diesen zu verringern oder zu kontrollieren.
3. Entzugssymptom, wenn Substanz reduziert oder abgesetzt wird.
4. Toleranzentwicklung mit Dosissteigerung
5. Einengung auf Substanzgebraucht mit Interessensverlust an alltäglichen Aktivitäten.
6. Anhaltender Substanzgebrauch trotz deutlicher und bewusster Folgeschäden

2 a) Diagnostik (somatisch)
- Körperliche Untersuchung (neurologisch, internistisch), Vitalparamter
- Labor, Harn, Alkomat, EKG, ggf. Bildgebung, EEG
- Drogenharn, Haaranalyse, Speicheltest
- Schwangerschaftstest
- Lungenfunktion

2 b) Diagnostik (psychiatrisch)
- Anamneseerhebung (Fremd-/Medikamentenanamnese, Suchtanamnese packyears)
- Fagerström-Test zur Zigarettenabhängigkeit (FTCD)

3 ) Differenzialdiagnosen
- ?

4 a) Komorbidität bzw. Komplikationen
Folgeschäden:
- Jeder Raucher verliert im Schnitt 8-10 Jahre seines Lebens
- Im Alter zwischen 35 und 69 Jahren verursacht Rauchen etwa
o 40-45% aller Krebstodesfälle
o 90-95% aller Bronchialkarzinome
o 75% aller chronisch obstruktiven Lungenerkrankungen
o 35% aller kardiovaskulären Todesfälle
- Das relative Herzinfarktrisiko steigt auf das 3- bis 4-fache des Nichtrauchers an
- Neugeborene von rauchenden Müttern zeigen ein geringeres Körpergewicht sowie eine reduzierte Körpergröße und tragen ein erhöhtes Risiko für Atemwegserkrankungen und plötzlichen Kindstod (SIDS)
- Passivraucher habe ein erhöhtes Lungenkrebsrisiko

4 b) Psychiatrische Komorbidität:
- Psychiatrische Patienten stellen eine Risikopopulation für hohe Raucherprävalenz dar.
- Raucherprävalenz unter allen psychiatrischen Patienten liegt bei etwa 35-54%
- Erhöhte Raucherprävalenz haben alkohol- und drogenabhängige Patienten, Patienten mit schizophrenen Psychosen und Depressionen.

5 ) Entzugssymptome: Craving, Krankheitsgefühl oder Schwäche, Angst, dysphorische Stimmung, Reizbarkeit und Ruhelosigkeit, Insomnie, Appetitsteigerung, vermehrter Husten, Ulzerationen der
Mundschleimhaut, Konzentrationsschwierigkeiten

6 a) Psychopharmakotherapie
- Nikotinersatztherapie: Nikotinpflaster, -kaugummi, -tabletten, -inhaler, -mundspray. Sollte in ausschleichender Dosierung über wenigstens 12 Wochen erfolgen.

6 b) Kontraindikationen
v.a. hinsichtlich Herz-Kreislauf-System wegen vasokonstriktorischen Wirkung.
- Bupropion: nicht-trizyklisches Antidepressivum, das für die Tabakentwöhnung zugelassen ist;
- Vareniclin (Champix): selektiver partieller Agonist am α4β2-Rezeptor mit gleichzeitig agonistischer und antagonistischer Aktivität, wodurch die Bindung von Nikotin an den Rezeptor verhindert wird. Die Behandlungsdauer sollte 12 Wochen betragen.

7 )Psychotherapie/psychosoziale Therapie (aus Berger)
- Kombination aus VT und Medikation ist laut S3-Leitlinie als Standard anzusehen.
- Zahlreiche Leitfäden für Raucherberatung, -therapie und -entwöhnungsprogramme
- VT-Programme enthalte Methoden der sozialen Unterstützung, Problemlösetraining, kognitive Vorbereitung auf die Abstinenz, Sensibilisierung der Wahrnehmung und Bewältigungsstrategien. Die Inhalte werden als Gruppen- und Einzeltherapien mit 6-10 Sitzungen angeboten.
- 5R-Schema als Kurzintervention:
o Relevance (Bezug erstellen): Ziel -> Motivation an den Status des Rauchers
anknüpfen
o Risks (Risiken benennen): Ziel -> kurz- und langfristige Risiken sowie Risiken für die
Umgebung aufzeigen
o Rewards (Vorteile des Rauchstopps verdeutlichen): Ziel -> emotional bedeutsame
Motive herausarbeiten
o Roadblocks (Hindernisse und Schwierigkeiten ansprechen): Ziel -> Konkretisierung diffus globaler Befürchtungen
o Repetition: Schritte wiederholen
- Selbsthilfemanuale
- Akupunktur, Hypnose, etc. nach Cochrane-Review keine Evidenz für Wirksamkeit
Bausteine einer verhaltenstherapeutischen Behandlung zur Raucherentwöhnung:
- Selbstbeobachtungsphase:
o bewusstes Registrieren des bisher automatisiert ablaufenden Verhaltens
o Bewusstmachen des Zusammenhangs zwischen auslösenden Situationen, Rauch-
verhalten und unmittelbaren Konsequenzen des Rauchens
- Akute Entwöhnungsphase:
o Entscheidung darüber, ob Konsum schrittweise (Teilziele) oder abrupt beendet
werden soll
o Aufbau von Alternativverhalten für das Rauchen und dessen Integration in den
Alltag
o Einsatz von Verträgen, deren Erfüllung belohnt wird
- Stabilisierungsphase:
o Rückfallprophylaxe durch Identifikation kritischer Situationen
o Erarbeiten von Bewältigungsstrategien

Fragen:
- Kriterien der Abhängigkeit? ( Craving, Kontrollverlust, Entzug, Toleranz, Vernachlässigung von Interessen, weiterer Substanzgebrauch trotz schädl. Folgen)
- Kriterien wie lange?- mindest. 3 Kriterien für 1 Monat innerh. der letzten 12 Monate
- Entzugsymptomatik?
- Therapie? VT (Auslöser, Verstärker, subj. Konzepte erfragen, und verändern wie Stress oder
Dauerbelastung, neue Verhaltensschemata erlernen; Nikotinersatzstoffe (Kaugummi, Spray, Inhaler, Pflaster)
- KI?; Zyban (Bupropion), (Wirkmechanismus: nicht über Serotonin-Rezeptoren,
sondern über Dopamin- vermutlch mesolimbisch; Pathway-Belohnungssystem);
Entspannungstherapie (Jacobson, Autogenes Training)

Question 49

ad Fall 10 Psychiatrische Komorbiditäten von Nikotinabh.

Answer 49

Allgemeinbevölkerung: 35-55% Raucher

Alkohol/Drogenabhängige: 75-90%

Schizophrenie: 70-90%

Depression: 20-50%

ADHS

Question 50

ad Fall 10 Therapie der Nikotinabhängigkeit

Answer 50

Ziel: Beendigung des Tabakrauchens

Suchtentwicklung über Nikotin, aber Gesundheitsschäden durch andere Tabakbestandteile

Abgestuftes Verfahren:
1) Nikotinersatztherapie / nikotinhaltige E-Zigaretten
2) vollständiger Verzicht
-> Kombination m. Verhaltenstherapeutischen Verfahren

Abstinenzrate nach 1 Jahr: 10-30%

Question 51

ad Fall 10 Psychotherapie / Gesprächsstrategien bei Tabakkonsum

Answer 51

motivierende Gesprächsführung 5R
Relevanz
Risiken
Reize und Vorteile d. Rauchstopps
Riegel (Road blocks) Hindernisse f. Abstinenz
Repetition Wiederholung

Selbsthilfetagebücher

Telefonberatungen

buch-/internetbasierte Aufhörprogramme

Psychotherapie:
- spezielle VT Programme Einzel-/Gruppen (G-10 Sitzungen)
soziale Unterstützung
Problemlösetraining
Fertigkeitentraining zum Umgang mit Craving
Erlernen v. Bewältigungsstrategien
kognitive Vorbereitung auf Abstinenz

Selbsthilfemanuale

Question 52

ad Fall 10 Nikotinersatztherapie

Answer 52

nur 5% Abstinenz ohne Nikotinersatz

1) Nikotinersatztherapie: Pflaster, Kaugummi, Nasenspray, bei stärkeren Rauchern Kombi mit Bupropion, 10% Abstinenz, in ausschleichender Dosierung über 12 Wochen mind.

2) E-Zigaretten: meist genutzt, Vorteil: Geschmack, Haptik, genaue Dosierung, individ. Anpassung
Erfolg: 18% Abstinenz
nicht leitlinienbasiert
nur wenn PT, Nikotinersatz + med. nicht erfolgreich

Question 53

ad Fall 10 Medikamentöse Therapie bei Tabakkonsum

Answer 53

Bupropion: 150-300mg, Zulassung zur Rauchentwöhnung, Wiederaufnahmehemmung Dopamin und Noradrenalin, Mittel 2. Wahl wegen Risiko für Krampfanfälle, Tachykardie, Hypertonie + Interaktionen

Varenicilin = Champix®
Partieller Agonist nikotinerger Acetylcholinrezeptoren
Zulassung bei Nikotinabhängigkeit
Hemmung der Wirkung der konsumierten Zigarette
Reduktion d. Belohnungseffekts
Reduktion der Entzugssymptomatik
NW: Übelkeit, Suizidgedanken, Schlafstörungen, Stimmungsschwankungen -> nicht bei depressiven Pat.
Mittel 2. Wahl
Behandlungsdauer mind. 12 Wochen

(Cytisin: Ein in einigen Ländern zugelassenes pflanzliches Medikament, das ähnlich wie Vareniclin wirkt, jedoch weniger Nebenwirkungen zeigt.)

Question 54

ad Fall 10 Diagnostik der Tabakabhängigkeit

Answer 54

CO Messung (Rückschluss auf Rauchverhalten)

Fagerström Test (Einschätzung der Abhängigkeit), Schweregrad, 6 Fragen

Question 55

ad Fall 10 Störungen durch Tabak

Answer 55

Raucher: Frauen 32%, Männer 25%

je niedriger Schulabschluss und Einkommen desto höher Konsumrate

hohe Mortalität wegen somat. Folgeerkrankungen:
- kardiovask.: Herzinfarkte, arterielle Verschlusskrankheiten und Schlaganfälle
- COPD, Chronische Bronchitis
- Lungen-Ca, Tumoren im Mund, Rachen, Kehlkopf, Speiseröhre, Bauchspeicheldrüse und Blase
- Schwangerschaft: Frühgeburten, geringem Geburtsgewicht und erhöhtem Risiko für plötzlichen Kindstod (SIDS)

Shisha-Rauchen entspricht Nikotinmenge von 10 Zigaretten, mehr krebserregende Substanzen und mehr Kohlenmonoxid

Folgeschäden:
durch CO: Arteriosklerose
durch Benzpyrene: Karzinome

Question 56

ad Fall 10 F17.3 Nikotinentzugssyndrom

Answer 56

A. Allgemeine Kriterien für Entzugssyndrom sind erfüllt.

B. 2 von:
1. starkes Verlangen (Craving) nach Tabak (oder Nikotinenth. Produkten)
2. Krankheitsgefühl oder Schwäche
3. Angst
4. dysphorische Stimmung
5. Reizbarkeit oder Ruhelosigkeit
6. Insomnie
7. Appetitsteigerung
8. Vermehrter Husten
9. Ulzerationen der Mundschleimhaut
10. Konzentrationsschwierigkeiten

Symptome: nach wenigen Stunden -> Ungeduld -> red. Herzfrequenz, red. RR -> orthostat. Probleme

Folgen: Gewichtszunahme, DSST, Depressivität

Dauer der ES: 1-4 Wochen (selten Monate)

Question 57

Fall 11 FA Kurs
FALLVIGNETTE 1
* Schlüsselproblem: Fraglich alkoholabhängiger Patient - Erstkontakt
* Schlüsselkompetenz: Diagnostik, Beratung und gemeinsame Therapieplanung bei alkoholabhängigem Patienten, Berücksichtigung der Komorbidität
* Fallbeschreibung:Herr E., 49 Jahre alt, kommt in Begleitung der älteren Tochter und der Gattin in die Ordination. Es ist sofort offenkundig, dass nicht Hr. E., sondern primär seine Angehörigen Interesse an eine Beratung bzw. Behandlung haben. Die Gattin ergreift auch die Initiative und berichtet über die Alkoholprobleme von Hrn. E., welcher scheu, unsicher, voll Scham wirkt.
* Die Gattin sagt, dass die Alkoholprobleme in den beiden letzten Jahren massiv zugenommen haben.
Ihr Mann, an sich schon immer eher wortkarg und eigenbrötlerisch, habe sich noch mehr zurückgezogen, das Interesse an vielen Dingen, die ihn früher interessiert haben, verloren.
* Immer öfter sei er aufgrund von Berauschung nicht mehr arbeitsfähig. Hr. E. trinke versteckt. Im Gegensatz zu früher könne er sich auch bei gemeinsamen Gasthausbesuchen nicht mehr zurückhalten. Schon vor 2 Jahren seien die Leberwerte stark erhöht gewesen, seither meide Hr. E. jeden Kontakt mit dem Hausarzt. Auch früher sei es mit ihm nicht einfach gewesen, er war immer schon ein Pessimist, der fast in jedem Zusammenhang Schwarzmalerei betrieben habe, er sei wenig selbstbewusst gewesen, habe sich, wenn sie es sich so recht überlege, auch vor der Entwicklung
seines Alkoholproblems für wenig interessiert, kaum etwas habe ihm Freude gemacht.
* Hr. E. berichtet von finanziellen Sorgen. Seine Stimmung sei nicht die beste, manchmal sei er über
Wochen richtiggehend depressiv, müde, ohne Energie. Mit dem Schlaf sei es phasenweise auch sehr
problematisch. Auf Nachfrage bejaht der Patient auch Schuldgefühle, Inappetenz und einen Libidoverlust.
* Bei genauerem Fragen zum Alkoholkonsum gibt er an, viel mehr als früher zu vertragen. Er verliere
aber häufig die Kontrolle über die Alkoholmenge

Answer 57

Frage 1
Wie lautet die Diagnose bei diesem Patienten? Begründen Sie dies unter Bezugnahme auf ICD-10.
Ihre Antwort:

Frage 2
Nennen Sie mindestens 3 Laborparameter, die die Diagnose untermauern.
Ihre Antwort:

Frage 3
Nennen Sie 5 psychiatrische, 4 neurologische und mind. 4 somatische Komplikationen bzw. Folgeschäden der Alkoholabhängigkeit.
Ihre Antwort:
psychiatrisch:
- Alkoholhalluzinose
- Delirium tremens
- Wenicke Encephalopathie
- Korsakow Syndrom
- Depression
- Persönlichkeitsänderung und Demenz

neurologisch:
- PNP
- Insulte
- zentrale pontine Myelinolyse
- Kleinhirndegeneration

somatisch:
- Leberzirrhose
- Pankreatitis
- Kardiomyopathie
- Ösophagusvarizen

Frage 4
Nennen Sie eine mögliche psychiatrische Zusatzdiagnose.
Ihre Antwort:
Mittelgradige depressive Episode
(gedrückte Stimmung, Interesselosigkeit, Ermüdbarkeit, Schuldgefühle, Selbstwertminderung, Schlafstörung, Appetitminderung) = 7

Question 58

Fall 12, FA Kurs:
FALLVIGNETTE 2
Schlüsselproblem: Alkoholabhängiger Patient wünscht Entzugsbehandlung
Schlüsselkompetenz: Diagnose der Alkoholabhängigkeit

Fallbeschreibung: Mann, 56-jährig, alleinstehend seit der Scheidung
vor 8a, 2 Kinder zu denen er seit längerem kaum Kontakt hat,
lebt alleine in Gemeindewohnung, Mietrückstand, drohende Delogierung, höhere Verschuldung. Seit
mehreren Jahren ist der Patient arbeitslos. Er wurde entlassen wegen wiederholter Alkoholisierung am
Arbeitsplatz. Auch die Scheidung dürfte mit seinem Trinkverhalten in Zusammenhang stehen.
Verwahrloste äußere Erscheinung, schweißig an Stirn und Händen und deutliches Zittern der Hände.
Atemalkoholtest zeigt nur leichte Alkoholisierung.
Patient gibt an, er trinke seit der Jugend Alkohol, anfangs nur an den Wochenenden, im Laufe der Jahre kam
es jedoch zu immer häufigerem Alkoholkonsum, außerdem wurde die Tagestrinkmenge immer mehr. Zuletzt
hat der Patient täglich getrunken, dies über den Tag verteilt, erster Alkoholkonsum unmittelbar nach dem
Erwachen, auch nächtliches Trinken als Folge von Durchschlafstörungen. Als durchschnittliche
Tagestrinkmenge gibt er 2 bis 3 Liter Wein an, Berauschungen werden negiert. Eine Reduktion der
Trinkmenge hätte er probiert, auch wegen zunehmender sozialer Probleme, er hätte dies jedoch nie geschafft.
Der Patient berichtet über massive Unruhezustände und optische Halluzinationen nach einem versuchtem
Selbstentzug vor einigen Wochen, seit dem trinke er wieder regelmäßig aus Angst vor Entzugserscheinungen.
Der Patient zeigt eine gedrückte Stimmungslage und berichtet über wiederholte Angstzustände, ist im Affekt
flach und hat ausgeprägte Schlafstörungen.
Seit seinem 16. Lebensjahr raucht er, zuletzt 40 Zigaretten pro Tag.
In einem mitgebrachten Laborbefund zeigen sich erhöhte Leberparameter.
Der Patient wurde über Behandlungsmöglichkeiten, ambulante sowie stationäre, aufgeklärt und es wurde mit
ihm eine Behandlung vereinbart.

Answer 58

Frage 1
Anhand welcher Kriterien können sie bei diesem Patienten eine
Alkoholabhängigkeit diagnostizieren?
(Beziehen sie sich dabei auf ICD-10)
Ihre Antwort:
- Zeitkriterium von 1 Monat erfüllt: Jahre
- Einengung (Alkoholisierung am Arbeitsplatz, Scheidung, Verwahrlosung)
- Entzugssymptome (Tremor, Halluz., Delir)
- Toleranzentwicklung (trinkmenge mehr über die Jahre)
- anhaltender Konsum trotz Schäden (Leber, SST, Angst, Stimmung, soziale Schäden)

Frage 2
Nennen sie drei der häufigsten körperlichen Entzugssymptome der
Alkoholabhängigkeit.
Ihre Antwort:
- Tremor
- Schwitzen
- Unruhe
- Tachykardie, erh. RR

Frage 3
Nennen sie drei der wichtigsten Symptome des Delirium tremens
Ihre Antwort:
- Bewusstseinsstörung
- Orientierungsstörung
- opt. Halluzinationen, Akoasmen
- Unruhe, Paranoia, Suggestibilität
- Neologismen, Konfabulationen

Frage 4
Nennen sie drei der häufigsten Komorbiditäten der
Alkoholabhängigkeit.
Ihre Antwort:
- Angststörung
- affektive Störungen
- weitere Suchterkrankungen (Nikotin, Benzos)

Frage 5
Zu welcher Form der Entzugsbehandlung (ambulant versus stationär) würden Sie dem Patienten raten und warum. Nennen sie drei Gründe.
Ihre Antwort:
- kein stabiles soziales Umfeld, soziale Folgeschäden
- deutliche ES, erwartbarer schwerer Entzug, Delirrisiko
- depressive Symptomatik
- Selbstentzug nicht geglückt - wiederholte Entzüge ungünstig
- langjährige Dauer
- Mehrfachabhängigkeit (40Zig/Tag)

Frage 6
Was sind die wichtigsten Laborbefunde im Serum zur Abklärung einer alkoholbedingten Schädigung?
Ihre Antwort:
- GGT
- GOT
- GPT
- MCV
- Ammoniak
- Bilirubin