Propedêutica do Casal Infértil

Question 1

O que é a infertilidade?

Answer 1

É a ausência de gravidez após 1 ano de relações sexuais sem uso de métodos contraceptivos

Question 2

O que é a infertilidade primária?

Answer 2

É a infertilidade quando não houver gestação anterior

Question 3

O que é a esterelidade?

Answer 3

É a incapacidade total, do casal, de gerar filhos

Question 4

O que é a fecundidade?

Answer 4

É a probabilidade de conseguir uma gestação num só ciclo menstrual (Sendo que, estatisticamente, é de 20%)

Question 5

O que é a infertilidade secundária?

Answer 5

É a infertilidade quando já houve gestação anterior

Question 6

Quais os principais fatores de risco para a infertilidade?

Answer 6

1) Idade
2) Tabagismo
3) Obesidade (IMC>27)
4) Desnutrição/Baixo peso (IMC<17)
5) Doença inflamatória pélvica
6) Endometriose
7) Fatores ambientais ou ocupacionais

Question 7

Quais as principais causas de infertilidade nas mulheres?

Answer 7

1) Desordens ovulatórias (a exemplo de SOP, hiperprolactinemia, transtorno da tireoide e doenças da adrenal)
2) Obstrução tubária (Fator tubo-ovariano e, uma grande parte, causada pela DIP - Doença inflamatória pélvica)
3) Endometriose (É uma causa isolada, pois pode ser causa de infertilidade por obstrução tubária ou por desordem ovulatória)
4) Outras causas idiopáticas

Question 8

Qual o objetivo da realização de uma propedêutica da infertilidade?

Answer 8

Individualizar os possíveis fatores responsáveis pela infertilidade e orientar uma conduta terapêutica.

OBS.: É preciso enfatizar que a infertilidade é um problema do casal.

Question 9

Qual a relação entre a idade e a infertilidade?

Answer 9

Há uma baixa produção de gametas, e da qualidade dessas células. Além disso, quando a paciente com útero possui mais de 30 anos, se classifica o casal como infértil a partir de 6 meses e deve-se iniciar a investigação.

Question 10

Quais os fatores masculinas que podem ser causas de infertilidade?

Answer 10

1) Ausência total ou parcial de espermatozoides
2) Alteração na motilidade
3) Forma
4) Anticorpos anti-espermáticos
5) Varicocele

Question 11

Qual o passo a passo da investigação da infertilidade?

Answer 11

A) Anamnese detalhada
B) Exame físico minucioso
C) Exames complementares inespecíficos
D) Investigação com exames específicos

Question 12

Quais aspectos devem ser pesquisados na anamnese da paciente feminina?

Answer 12

1) Idade da mulher
2) Tempo de exposição à infertilidade e tratamentos já realizados
3) História ginecológica e regularidade do ciclo menstrual
4) Gestações anteriores e problemas obstétricos (ex.Sd Asherman)
5) Vida sexual e uso de lubrificantes e duchas vaginais
6) Presença de dispaurenia e/ou dismenorreia
7) Hábitos de vida: etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas
8) Cirurgias abdominais prévias
9) Antecedentes de DST (DIP) e infecções recorrentes do trato urinário
10) Atividade profissional e exposições ambientais e ocupacionais
11) Uso de medicamentos e métodos contraceptivos
12) Doenças sistêmicas: autoimunes, endócrinas, infectocontagiosas,
neoplasias, etc

Question 13

Quais os aspectos avaliados no exame físico da paciente feminina?

Answer 13

1) Peso, altura, IMC, biótipo, distribuição dos pelos (para saber se tem síndrome
hiperandrogênica), galactorreia, PA, palpação da tireoide
2) Exame ginecológico completo: avaliar posição e mobilidade do útero, bem como presença de dor a sua manipulação; pesquisar nódulos nos ligamentos uterossacrais e septo vaginal

OBS.: O exame físico ginecológico é normal na maioria das mulheres inférteis.

Question 14

Quais os exames complementares que devem ser solicitados na investigação feminina?

Answer 14

1) Hemograma e glicemia
2) Sorologias para: hepatites virais, HIV, sífilis, clamídia, toxoplasmose, rubéola e citomegalovírus.
3) Dosagens hormonais: FSH, LH, estradiol, prolactina, TSH, T4 livre, testosterona, S-DHE e 17-0H-progesterona.

Question 15

Na investigação específica masculina, o que deve ser feito para observar o fator masculino?

Answer 15

O espermograma, que devem seguir as orientações de coleta e análise, para padronizar os resultados:
A) Amostra colhida após masturbação
B) Amostra colhida após abstinência de 3-5 dias
C) Amostra examinada em, no máximo, 2-3 horas.
OBS.: É necessário que existam o mínimo de 2 coletas espaçadas por 4 semanas.

Question 16

Quais os parâmetros avaliados no espermograma?

Answer 16

1) Cor: opaca (alterações sugerem infecções)
2) pH: pH elevado – sugere obstrução ou agenesia dos ductos ejaculatórios, vesículas seminíferas e/ou ductos deferentes
3) Volume: maior ou igual 2ml
A) <2 ml= HIPOESPERMIA, sugere obstrução de vias
eferentes, ejaculação retrógrada
B) > ou = 5ml=HIPERESPERMIA sugere infecção da próstata e/ou vesículas seminíferas
4) Concentração: > 20 milhões/ml
A) OLIGOZOOSPERMIA <20milhões/ml
B) OLIGOZOOSPERMIA SEVERA <5 milhões/ml
C) AZOOSPERMIA: ausência de espermatozoides
5) Motilidade: A> ou igual 25%, A+B> ou igual 50%
A) movimento progressivo linear rápido
B) movimento progressivo linear lento ou não linear
C) movimento não progressivo
D) imóvel
*ASTENOZOOSPERMIA: <50% de espermatozoides
móveis graus A e B – disfunção testicular
6) Vitalidade > 50% vivos (normal)
A) NECROZOOSPERMIA < 50% de espermatozoides vivos
7) Morfologia: >14% (Kruger,1986) ou >15% (OMS,1999) não
apresentam pequenas normalidades
A) Teratozoospermia <14-15% de formas normais – indicação de ICSI, pelo baixo índice de sucesso da FIV.

Question 17

Onde são, de forma mais expressiva, observadas alterações no espermograma?

Answer 17

A) Cabeça: sugere processo tóxico, como na varicocele
B) Peça intermediária: sugere causa genética ou distúrbio da
capacitação espermática no epidídimo
C) Anomalias na cauda: sugere processo infecciosoinflamatório ou problemas genéticos
D) Leucócitos: são anormais ejaculados com > 1 milhão de leucócitos/mL – processos inflamatórios ou presença de células
germinativas imaturas (OMS)

Question 18

Quais são as alterações mais comuns encontradas no espermograma?

Answer 18

1) Diminuição do número de espermatozoides
2) Pouca mobilidade dos espermatozoides
3) Espermatozoide anormais
4) Ausência de produção de espermatozoides

Question 19

Quais são os fatores que interferem na produção e motilidade dos espermatozoides (IPP)?

Answer 19

1) Idade
2) Temperatura
3) Uso de drogas entorpecentes ou terapêuticas
4) Álcool
5) Atividade sexual
6) Nutrição
7) Stress

Question 20

Quais são as doenças mais comuns observadas na investigação masculina?

Answer 20

A) Varicocele
B) Infecções (a exemplo de Clamídia, que pode causar obstrução dos ductos deferentes)
C) Problemas cromossômicos/genéticos
D) Malformações

Question 21

No que se baseia a pesquisa de problemas hormonais da mulher e da ovulação?

Answer 21

Na pesquisa da reserva folicular ovariana, na presença de ovulação/anovulação e defeitos da mesma (a exemplo de disovulias/insuficiência do corpo lúteo).

Question 22

Como se avalia o potencial ovariano?

Answer 22

1) Dosagem do FSH no 3º dia do ciclo menstrual, que é o melhor para refletir a reserva ovariana.
OBS.1: Quanto MAIOR o FSH basal, menor é a reserva folicular (e vice-versa).
2) Teste de clomifeno
3) Dosagem de inibina B
4) Dosagem de AMH (hormônio antimulleriano)

Question 23

O que é a dosagem do FSH no 3º dia do ciclo menstrual?

Answer 23

É um exame clássico para avaliar o potencial ovariano, feito muito em mulheres com mais de 35 anos (com menos não espera que essa reserva esteja baixa).

VALORES:
<15mUI/ml = boa reserva.
>25mUI/ml = baixa reserva, com pior prognóstico de tratamento.

Question 24

Qual a importância do FSH na infertilidade?

Answer 24

Já que o FSH é um hormônio folículo
estimulante, aumenta de acordo com o ciclo menstrual para aumentar a produção de folículos, o folículo crescendo produz
estrogênio, que vai diminuir o FSH por feedback negativo. No
decorrer da vida, a mulher vai perdendo os óvulos e precisa cada
vez de mais FSH para estimular esses óvulos, logo, quanto mais
alto o FSH pior a reserva dela, logo produz menos estrogênio.

Question 25

Na prática clínica, quais exames são solicitados para avaliar o potencial ovariano?

Answer 25

É o FSH, primordialmente, que é coberto pelo SUS. Sendo que, quando o resultado é alterado, é solicitado o exame de dosagem do AMH (hormônio antimulleriano) - porém este é mais caro, e muitas vezes não é coberto pela rede privada de saúde.

Question 26

O que é o teste do clomifeno?

Answer 26

É um teste de avaliação do potencial ovariano, no qual dosa-se o FSH no 3º dia do ciclo e, em seguida, prescreve-se o citrato de clomifeno do 5º ao 9º dia do ciclo. No 10º dia dosa-se novamente o FSH.

VALORES > 26mUI/mL = baixa reserva.

Question 27

O que é a dosagem de inibina B?

Answer 27

É um exame complementar para avaliar o potencial ovariano, na qual se dosa um marcador produzido pelo folículo ovariano, que realiza um feedback negativo no FSH.

Logo, quanto mais baixa a inibina B, pior é o resultado.

Question 28

O que é a dosagem de AMH?

Answer 28

É um exame complementar para avaliar o potencial ovariano, na qual se dosa o hormônio antimulleriano, que é produzido em pequenas quantidades pelos folículos ovarianos.
Logo, quanto menor a [AMH], menor a reserva ovariana.

A vantagem desse exame é que o AMH tem uma produção constante, podendo ser dosado em qualquer fase do ciclo.

Question 29

Quando realizar exames para avaliar a ovulação e a fase lútea?

Answer 29

Em geral, para pacientes que possuem problemas na ovulação com sintomas clássicos como menstruações irregulares e oligomenorréia (intervalos muito longos).

Question 30

Quais são os exames que avaliam a ovulação e a fase lútea?

Answer 30

1) USG transvaginal seriada
2) Dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo
3) Biópsia de endométrio

Question 31

O que se observa na USG transvaginal seriada na pesquisa de ovulação e da fase lútea?

Answer 31

No período periovulatório, se visualiza o crescimento do folículo e o seu desaparecimento após a ovulação.

Question 32

Como é feita a dosagem de progesterona na segunda fase do ciclo menstrual?

Answer 32

A coleta de sangue deve ser feita entre o 19º e 22º dia do ciclo menstrual.

Os valores <2ng/ml são compatíveis com anovulação, e valores >10 ng/ml são sugestivos de fase lútea equilibrada.

OBS.: Quando ovula tem aumento da progesterona, e se não ovula, não há progesterona.

Question 33

O que se procura nos exames complementares do fator anatômico/tubo-peritoneal?

Answer 33

A integridade anatômica do útero, das tubas e do colo uterino.

Question 34

Quais são os exames complementares do fator anatômico/tubo-peritoneal?

Answer 34

1) USG transvaginal
2) Histerossalpingografia
3) Sorologia para clamídia
4) Histeroscopia

Question 35

O que é o USG transvaginal, e quais os seus potenciais diagnósticos para questões do fator anatômico/tubo-peritoneal?

Answer 35

É um exame simples e pouco invasivo, que é importante na avaliação inicial da mulher infértil, fornecendo informações importantes sobre a anatomia dos órgãos pélvicos e deve ser realizado na fase folicular tardia, para melhor visualização do endométrio, miométrio e ovários.

Os potenciais diagnósticos são:
1) Do útero: miomas uterinos (tamanho e localização); pólipos;
anomalias estruturais, como alterações do formato do útero
(útero bicorno ou didelfo); alterações anatômicas do endométrio
2) Dos ovários: cistos, tumores e aspecto policístico

Question 36

O que é a histerossalpingografia para avaliação dos fatores anatômicos/tubo-peritoneal?

Answer 36

É um exame contrastado do aparelho genital feminino, que é essencial na avaliação da infertilidade pois informa as condições de permeabilidade das tubas e traz informações sobre a integridade da cavidade uterina.

Question 37

O que deve ser avaliado nas chapas dos exames de histerossalpingografia na avaliação dos fatores anatômicos/tubo-peritoneal?

Answer 37

Estenoses, sinéquias (aderências), septos, pólipos, malformações uterinas, obstruções tubárias e lesões mínimas tubárias.

OBS.: Quando a prova de COT é positiva, indica trompas pérvias com passagem do contraste.

Question 38

Qual a razão de realizar sorologia para clamídia (por imunotestes) para avaliação dos fatores anatômicos/tubo-peritoneal?

Answer 38

A bactéria, que é transmissível sexualmente, pode causar obstrução das trompas, alterações do colo uterino e é ruim para fertilidade.

Question 39

Qual a razão de realizar Histeroscopia para avaliação dos fatores anatômicos/tubo-peritoneal?

Answer 39

É o melhor exame para avaliar a cavidade endometrial, podendo servir como terapêutica; sendo que, geralmente, só é indicada quando há alterações na USG transvaginal ou na histerossalpingografia.

OBS.: Esse exame informa pouco sobre as tubas uterinas.

Question 40

Quais o exame complementar solicitado para avaliar o fator endometriose?

Answer 40

Videolaparoscopia, que é o padrão-ouro para avaliar a cavidade pélvica.
Geralmente, é indicada quando há obstrução tubária na Histerossalpingografia ou na suspeita de endometriose.

OBS.: As alterações na
permeabilidade tubária, aderências e endometriose são diagnosticadas e podem, ao mesmo tempo, ser tratadas cirurgicamente.

Question 41

Qual a razão de buscar fatores imunológicos nos exames complementares da infertilidade?

Answer 41

Realizar uma pesquisa da incompatibilidade entre o muco cervical e o espermatozoide, o embrião e o útero, ou entre os gametas femininos e masculinos, causada pela hostilidade, a mulher pode rejeitar esse feto.

Question 42

O que se procura realizar no tratamento da infertilidade?

Answer 42

Basicamente, trata-se a causa, tenta também meios alternativos, entre elas:
1) Técnicas de reprodução assistida, fertilização in vitro (os melhores espermatozoides são
escolhidos, captados)
2) Injeção intracitoplasmática de espermatozoides (pega-se um espermatozoide, um óvulo, unindo-os no microscópio, é muito usada nos homens que
tem a produção muito baixa de sptz).