Amenorreias Flashcards
O que é a amenorreia?
É a ausência de menstruação por mais de 3 meses no menacme (menos que isso é atraso menstrual ou oligomenorreia).
Quais os tipos de amenorreia?
Primária e secundária.
O que é a amenorreia primária?
É aquela ocorrida em pacientes que nunca menstruaram (aos 13 ou 14 anos, sem desenvolvimento puberal, ou aos 15 a 16 anos, com caracteres sexuais secundários desenvolvidos); podendo acontecer com ou sem desenvolvimento de caracteres sexuais secundários.
O que é a amenorreia secundária?
É aquela ocorrida em pacientes que menstruavam normalmente e, por algum motivo, parou de menstruar por um período maior que 3 meses (90 dias). Sendo assim, a principal causa é a SOP (exceto durante a gestação).
Quais são os quatro grandes eventos que ocorrem no início da puberdade de pacientes que menstruam?
- Aparecimento do broto mamário (telarca) – já sob ação do estrogênio
produzido pelo ovário - Aparecimento de pelos pubianos (pubarca)
- Estirão do crescimento
- Menstruação
Quais as possíveis causas de amenorreia?
Fisiológica (a exemplo de gestação, lactação e menopausa) ou Patológica (a exemplo de problemas hipotalâmicos, hipofisários, ovarianos ou anatômicos).
Como você realiza a avaliação/investigação da amenorreia?
Com uma anamnese cuidadosa (coletando informações sobre estilo de vida, estresses e exercícios físicos) e exame físico completo + Afastar a gestação (solicitando BHCG) + Verificar história de manipulação uterina e de doenças do SNC + Observar a existência de genitália anatomicamente normal, bem como os estágios do desenvolvimento puberal e os estigmas de síndromes genéticas + Realizar dosagens hormonais basais e testes funcionais + Realizar exames de imagem (a exemplo de USG, RX de sela túrcica e MRI)
Qual o fluxograma de investigação da amenorreia primária?
1º Observar a presença de caracteres sexuais secundários, considerando que:
A) Quando presentes, é provável que a parte hormonal da mulher está funcional. Segue-se com a solicitação da USS transvaginal ou pélvica (virgens) para avaliar
ou não a presença do útero.
A.1) Quando o útero está ausente, existem duas síndromes clássicas genéticas: a Agenesia mulleriana (cariótipo XX)- 46XX, Rokitansky está habitualmente associada a malformações urinárias e a Insensibilidade androgênica (cariótipo XY) – onde as gônadas são testículos, mas há
insensibilidade periférica aos hormônios masculinos e com isso a
diferenciação sexual da genitália será feminina.
A.2) Quando o útero e os hormônios estiverem presentes, suspeita-se de obstrução do trato genital como hímen imperfurado, septações transversas, agenesia
do colo. São situações que levam a retenção do fluxo menstrual, causando repercussões na mulher.
B) Quando ausentes, não há produção hormonal, e indaga-se acerca de um defeito a nível central (hipotálamo, hipófise) ou disfunção ovariana. Por isso, deve-se determinar os níveis das gonadotrofinas (LH, FSH).
B.1) Quando reduzidas, deve se pensar nas causas hipotalâmicas e hipofisárias (adenomas
– prolactinomas, síndrome da cela vazia, síndrome de Sheehan – necrose hipofisária após hemorragia pós-parto).
B.2) Quando aumentadas, significa que hipotálamo e hipófise estão funcionantes e
deve ser pensado problema ovariano como a Digenesia gonadal/Síndrome de Turner (cariótipo 45XO ou mosaico).
Qual o fluxograma de investigação da amenorreia secundária?
1º A primeira conduta a ser realizada é descartar a possibilidade de gravidez.
2º Determinar os níveis de prolactina e TSH, pois as suas reduções são causas de anovulação.
A) Quando não há ovulação, falta progesterona e deve repor a mesma para observar se ocorre ou não a menstruação.
3º Administrar a progesterona, para afastar a possibilidade de anovulação:
A) Quando depois da administração de progesterona, há ausência de sangramento, após interrupção dela faz-se o teste da progesterona/estrogênio. Quando o teste é positivo, é provável que a alteração esteja no eixo hipotálamo-hipófise-ovário, daí se faz a dosagem de FSH e LH.
A.1) FSH e LH aumentados: o problema está ocorrendo
no ovário que não responde ao estímulo hormonal. A principal causa de amenorreia secundária é falência ovariana (FSH e LH estão muito mais altos que os níveis padrão devido ao feedback) ou menopausa precoce.
A.2) FSH e LH normais ou reduzidos: o problema pode ser central (hipotálamo ou hipófise), necessitando de exames de imagem como RNM de sela túrcica.
B) Quando depois da administração do teste progesterona/estrogênio há ausência de sangramento, deve se pensar em processo de obstrução uterina
(do fluxo de escoamento). Um processo clássico é a sinequia uterina (Síndrome de Asherman – ocorre após curetagem uterinas sucessivas
com colabamento das paredes do endométrio).
C) Quando há amenorreia secundária + FSH alto, deve se pensar em menopausa precoce.
Quais são as causas de amenorreia secundária por anovulação?
- Fisiológica (início do menacme e climatério)
- Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP) - (hiperandrogenismo, anovulação crônica, infertilidade, resistência insulínica periférica e hiperinsulinemia,
obesidade, relação LH/FSH aumentada) - Hipotireoidismo
- Hiperprolactinemia
Quais são as causas de amenorreia secundária por problemas ovarianos?
- Menopausa precoce
- Neoplasias
- Radioterapia pélvica
- Quimioterapia
- Antiblásticas
- Cirurgias
- Abscesso
Quais são as causas de amenorreia secundária por problemas hipotalâmicos e hipofisários?
- Síndrome de Sheehan (pan-hipopituitarismo por necrose hipofisária pós-parto
devido hemorragia). Quando acontece em momentos fora do parto, Sd Simon.
Toda a hipófise para de funcionar. - Adenomas hipofisários (prolactinomas)
- Lesão tumoral ou infiltrativa (craniofaringioma)
- Síndrome da sela túrcica vazia (congênita, pós-cirúrgica ou irradiação) –
ausência de hipófise, causa genética rara - Amenorréia pós-pílula
o Pseudociese (gravidez psicológica) - Anorexia nervosa
- Estresse emocional
- Exercício físico intenso (amenorreia do atleta)
Quais são as outras de amenorreia secundária?
- Síndrome de Ashermann (sinéquias uterinas pós- curetagem)
o Endometrite tuberculosa - Hiperplasia congênita da supra-renal (DD com SOP)
- Síndrome de Addison e Cushing
- Diabetes mellitus
- Uso de medicamentos
- Moléstias consuptivas
- Hepatopatias, nefropatias e cardiopatias
- Processos infecciosos crônicos
- Queimaduras
- Desnutrição
