Incontinência Urinária

Question 1

O que é a incontinência urinária?

Answer 1

É a perda involuntária de urina objetivamente demonstrável (ICS).

Question 2

O que é essencial ao diagnóstico da Incontinência Urinária?

Answer 2

Uma anamnese contendo dados bem colhidos (a exemplo de Idade, raça, sintomas urinários, número de gestações e partos, cesarianas ou normais, traumas ou cirurgias pélvicas, doenças sistêmicas e neurológicas, medicamentos em uso, etc.) e um exame físico bem feito.

Question 3

Qual a classificação da Incontinência Urinária?

Answer 3

1. Incontinência urinária de esforço (IUE): uma vez que existem diversos graus de esforço, a incontinência é graduada em leve, moderada e severa.
2. Incontinência urinária de urgência (IUU): sendo aquela que ocorre por contrações involuntárias do detrusor da bexiga, ou seja, sem a vontade da paciente.
3. Incontinência urinária mista: associação de ambas.

Question 4

Qual o fator que leva a uma frequência maior da incontinência urinária nas mulheres?

Answer 4

O tamanho da uretra, já que é órgão responsável por reter a urina.

Question 5

Existem drogas que produzem um efeito sobre o trato urinário inferior?

Answer 5

Sim, a exemplo de álcool, cafeína, IECA, opioides, entre outras.

Question 6

Quais são os fatores predisponentes da incontinência urinária feminina?

Answer 6

Idade, sexo, genética, raça, condição neurológica, condição anatômica e status do colágeno.

Question 7

Quais são os fatores desencadeantes da incontinência urinária feminina?

Answer 7

Paridade (já que a gravidez produz um estresse grande para o períneo, portanto o alto número de gestações aumenta o risco da paciente ter incontinência urinária no futuro e, durante a própria gestação é comum de isto acontecer, principalmente aos esforços); cirurgias, lesões de nervo pélvico ou muscular (que podem ocorrer em virtude de traumas) e radiação.

Question 8

Quais são os fatores promotores (aqueles que podemos modificar) da incontinência urinária feminina?

Answer 8

Disfunção intestinal, irritantes dietéticos, tipo de atividade, obesidade, menopausa, infecção, medicamentos, doença pulmonar e doença psiquiátrica.

Question 9

Quais são os fatores transitórios e reversíveis da incontinência urinária feminina?

Answer 9

Infecção, vaginite atrófica (a falta de estrogênio leva a atrofia da musculatura, diminuindo os mecanismos de continência), ação medicamentosa, poliúria, imobilidade e constipação.

Question 10

Qual a segunda principal causa de incontinência urinária feminina?

Answer 10

A incontinência urinária de urgência.

Question 11

Qual o tipo de bexiga da incontinência urinária feminina?

Answer 11

Bexiga hiperativa ou hiperatividade detrusora.

Question 12

O que é a incontinência urinária de urgência?

Answer 12

É definida enquanto a presença de contrações involuntárias do músculo detrusor da bexiga, durante a fase de enchimento (quando a urina está entrando na bexiga).

Question 13

Qual o principal sintoma da incontinência urinária de urgência?

Answer 13

A urgência miccional, que é o desejo súbito de ir ao banheiro para urinar.

Question 14

Quais os sintomas presentes na incontinência urinária de urgência?

Answer 14

1. O aumento da frequência miccional: uma pessoa em condições normais possui um intervalo de 4/4h, e um dos sintomas aqui indica a ida ao banheiro em mais do que 7 vezes.
2. Noctúria, que é acordar a noite para urinar (ao menos 2x, para ser considerado patológico)
3. Enurese, que é o esvaziamento completo involuntário da bexiga.

Question 15

Qual o tipo mais frequente de incontinência urinária feminina?

Answer 15

A incontinência urinária de esforço, que pode ser definida como um sintoma, sinal e uma condição urodinâmica.

Question 16

Quais o principal sintoma da incontinência urinária de esforço?

Answer 16

Perda involuntária de urina, sincrônica aos esforços (como tosse, espirro, exercício físico e mudança de posição).

Question 17

Quais o principal sinal apresentado no exame físico de uma paciente com incontinência urinária de esforço?

Answer 17

Perda involuntária, através do óstio uretral externo (observada após esforço).

Question 18

Qual a principal condição urodinâmica apresentada por uma paciente com incontinência urinária de esforço?

Answer 18

A perda involuntária de urina, pelo meato externo uretral (que ocorre quando a pressão intravesical excede a pressão máxima de fechamento uretral, através de algum esforço, na ausência de atividade de detrusor).

Question 19

O que é a bexiga e qual sua função?

Answer 19

É um órgão oco, revestido por epitélio de células transicionais em paredes de três camadas de músculo liso denominado detrusor; com a função de armazenar e liberar a urina voluntariamente.

Question 20

Quais as camadas histológicas da uretra?

Answer 20

De dentro pra fora:
1. Mucosa
2. Plexo venoso
3. M. Lisa
4. M. estriada

Question 21

Quais as camadas histológicas da uretra?

Answer 21

De dentro pra fora:
1. Mucosa
2. Plexo venoso
3. M. Lisa
4. M. estriada

Question 22

Qual a fisiologia da micção?

Answer 22

Quando aumenta a pressão intravesical, temos o concomitante aumento da pressão uretral.

Question 23

Quais os dois principais mecanismos de fisiopatologia da incontinência urinária de esforço?

Answer 23

A) Hipermobilidade do colo vesical (um comprometimento do suporte anatômico, em que há um descenso e uma rotação do colo vesical e da uretra proximal com o aumento da pressão intra-abdominal durante o esforço) - ocorre por existir um defeito no suporte da bexiga e da uretra, que quando ocorre um esforço, há uma mobilização do colo vesical e uma não sustentação da musculatura estriada.

B) Defeito esfincteriano intrínseco (que representa uma incapacidade do complexo esfincteriano em manter a continência, resultando em abertura do colo vesical e de perda urinária com o aumento da pressão intra-abdominal) - em virtude de um defeito da musculatura lisa e do plexo venoso.

Question 24

Quais os fatores de etiopatogenia da incontinência urinária?

Answer 24

1. Parto normal
2. Obesidade - aumento da pressão abdominal
3. Tabagismo – pigarro, tosse crônica, diminui o estrogênio
4. Hipoestrogenismo
5. Fator constitucional
6. Traumatismos pélvicos
7. Cirurgias em torno do colo vesical
8. Cirurgias pélvicas radicais
9. Constipação
10. Doenças sistêmicas
11. Doenças neurológicas: o controle da micção tem vários níveis neurológicos,
    temos um centro da micção na região do sacro, responsável por receber as fibras dos nervos pélvicos (SNA) e também por levar o impulso da micção até o
    córtex.

Question 25

Quais os aspectos do diagnóstico clínico?

Answer 25

A) Anamnese B) Um diário miccional: que é uma anotação diária da ingestão hídrica, frequência e volume das micções, necessidade e número de proteções higiênicas, momentos de perda, entre outras. Feito em torno de 3 dias. C) Exame físico (inspeção estática e dinâmica do períneo): 1. Visão direta da saída de urina pelo meato uretral 2. Presença de distopias 3. Trofismo perineal 4. Avaliação da mobilidade do colo vesical - TESTE DO COTONETE.

Question 26

Como é feito o testo do cotonete no exame físico ginecológico para a incontinência urinária?

Answer 26

Introdução de um cotonete embebido em anestésico na uretra até a junção uretrovesical e a observação do ângulo que forma com a horizontal, tanto na inspeção estática (repouso), quanto dinâmica (esforço). Uma variação > que 30 graus entre a inspeção estática e dinâmica (manobra de tosse da paciente ou Valsalva), revela defeito no suporte anatômico – hipermobilidade. Na prática não faz muita diferença porque pode gerar falso positivo e negativo. OBS.: A Manobra de Valsava é realizada preferencialmente na posição em pé.

Question 27

Quais os exames propedêuticos realizados em pacientes com suspeita de incontinência urinária?

Answer 27

1. Sedimento urinário e urocultura (afastar infecção urinária, pois pode ser causa dos sintomas da incontinência). 2. Teste do absorvente (pad-test) – geralmente quando não consegue observar a perda de urina ao exame físico. 3. Ultrassonografia do colo vesical. 4. Estudo Urodinâmico (padrão ouro).

Question 28

Qual o procedimento de Estudo Urodinâmico (que é padrão-ouro) para pacientes em suspeita de incontinência urinária?

Answer 28

A inserção de um cateter bem fino na uretra da paciente e, também no ânus, um outro transdutor para fazer medida da pressão intra-abdominal.

Question 29

Quais as indicações de Estudo Urodinâmico para pacientes em suspeita de incontinência urinária?

Answer 29

1. Antes de qualquer tratamento cirúrgico da IUE 2. Insucesso em cirurgia prévia (hoje em dia, antes da cirurgia, é indicado a realização desse estudo) – pacientes com incontinência mista, porque a de urgência não possui tratamento cirúrgico, é farmacológico. Logo, algumas pacientes podem operar mas mesmo assim continuar incontinentes, devido aos dois mecanismos. 3. Insucesso no tratamento conservador 4. Doença neurológica 5. Dúvida diagnóstica 6. Segurança médico-legal

Question 30

Quais são os tópicos do teste urodinâmico existentes para aplicação em pacientes com suspeita de incontinência urinária?

Answer 30

A) CISTOMETRIA- estudo da relação entre volume e pressão vesical no momento do enchimento, é a principal fase do exame. Além de perceber a pressão de perda podemos analisar as contrações involuntárias do detrusor. É a principal avaliação no exame de incontinência. B) UROFLUXOMETRIA- avalia a habilidade ao urinar (fase de esvaziamento) ou a função do esvaziamento. C) ELETROMIOGRAFIA- mostra a integridade da uretra, da musculatura D) PERFIL PRESSÓRICO - que é a medição da pressão uretral da paciente (entretanto, não é relevante ao diagnóstico).

Question 31

Qual a interpretação do teste urodinâmico feito em pacientes com suspeita de incontinência urinária?

Answer 31

A) No enchimento - após 200 ml e manobra de valsalva a pressão vesical é aferida na perda. B) Quando o valor é menor que 60 cmH2O para perda – Defeito esfincteriano intrínseco. C) Quando o valor é maior que 90cmH2O para perda – Hipermobilidade do colo vesical. OBS.: Observar perda no enchimento - contrações involuntárias bexiga hiperativa P=V/A.

Question 32

Qual a classificação da ureovideodinâmica, segundos os critérios clínicos de Blaivas e Olsson?

Answer 32

Tipo 0: Apesar da queixa típica de IUE, não se consegue observar a perda de urina durante o exame físico ou urodinâmico. Tipo I: O colo vesical permanece fechado e acima da borda inferior da sínfise púbica. Abre-se, aos esforços e sua descida é menor que 2 cm da posição no repouso e há perda sincrônica de urina. Tipo II: semelhante ao tipo I, mas durante o esforço, o colo vesical desce mais que 2 cm, abaixo da sínfise púbica. Tipo III: O colo vesical e uretra proximal estão permanentemente abertos mesmo no repouso, sugerindo haver lesão esfincteriana. OBS.: DEI – defeito esfincteriano intrínseco.

Question 33

Quais os aspectos do tratamento clínico da incontinência urinária feminina?

Answer 33

1. Orientação sobre hábito urinário e ingesta hídrica (ingesta adequada de água). 2. Exercícios perineais (Kegel) – contrair a musculatura vaginal. 3. Eletroestimulação. 4. Cones vaginais - objeto introduzido na vagina com pesos variáveis e a paciente tem que manter dentro da vagina, serve de exercício na fisioterapia. 5. Medicamentos- anti-colinérgicos (uma vez que o parassimpático leva contração do detrusor com consequente eliminação da urina, porém os fármacos inibidores colinérgicos não são seletivos - tendo efeitos colaterais como xerostomia e constipação intestinal. OBS.: Contraindicados em paciente que tem glaucoma e algumas doenças cardíacas), ADT, inibidores da MAO. Todos para incontinência urinária de urgência. 6. Dispositivos de oclusão uretral- pouco utilizado, pois aumenta risco de ITU. 7. Melhora do trofismo vaginal – prescrição de estrogênio. Adjuvante a fisioterapia pélvica.

Question 34

O que é feito no tratamento clínico para melhora do trofismo vaginal?

Answer 34

A prescrição de estrogênio, que é adjuvante a fisioterapia pélvica.

Question 35

Qual a principal terapêutica da incontinência urinária de esforço?

Answer 35

O tratamento cirúrgico.

Question 36

O tratamento cirúrgico é a principal terapêutica de qual tipo de incontinência urinária?

Answer 36

De esforço.

Question 37

Quais as limitações do tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço?

Answer 37

Pacientes obesas, idosas, contraindicações anestésicas e clínicas e recidivas.

Question 38

Quais os principais métodos cirúrgicos para tratamento da incontinência urinária de esforço?

Answer 38

1. Cirurgia de Burch - colpofixação retropúbica. 2. Técnica de Sling. 3. Tension-free vaginal tape. 4. Safyre.

Question 39

Qual a técnica cirúrgica para tratamento da incontinência urinária de esforço mais indicada em pacientes obesas?

Answer 39

Tension-free vaginal tape.

Question 40

Como é feita a abordagem da cirurgia de Burch (Colpofixação retropúbica) no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço?

Answer 40

Por via abdominal, dos fundos de saco vaginais laterais através do espaço retropúbico, seguida de fixação ao ligamento íleopectíneo ou ligamento de Cooper.

Question 41

Quais os fatores de prevenção da incontinência uriária?

Answer 41

1. Programas de educação e promoção da continência urinária. 2. Controle de peso. 3. Melhoria do trofismo vaginal 4. Partos transvaginais assistidos. 5. Controle dos fatores de aumento da pressão intra-abdominal (a exemplo de peso, DPOC, tumores abdominais e constipação crônica).

Question 42

Quando se utiliza a Técnica de Sling no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço?

Answer 42

Na presença ou associação do defeito esfincteriano.

Question 43

Como é feita a Técnica de Sling no tratamento cirúrgico da incontinência urinária de esforço?

Answer 43

Com um suporte de faixa posicionada inferiormente a uretra e fixada, superiormente na parede abdominal. OBS.: É uma técnica com e sem tensão (passamos a fita por baixo da uretra, há fibrose e esta, futuramente, vai ser responsável por sustentar e ocluir a uretra).