Polyarthrite Rhumatoide Flashcards
Plus fréquent des rhumatismes inflammatoires ?
PR
Prévalence = 0,3 à 0,8%
Age moyen de début de la PR ? Sex ratio ?
50ans
Plus fréquent chez la femme avant 60ans mais après le sex ratio s’équilibre
Facteurs favorisants ?
Terrain génétique : HLA DR4, ATCDf de PR
Tabagisme
Stéroïdes sexuel
Lésions élémentaire dans la PR ?
Synovite inflammatoire
=> Destruction articulaire
Physiopathologie dans la PR ?
Cytokine pro inflammatoire : IL1 IL6 et TNFa
Recrutement et inflammation : action de cytokines
LB activé par LT CD4+
PNN dans le liquide synovial
ANgiogenèse et fabrication du pannus synovial
-> atteinte microvasculaire et infiltrat périvasculaire par cellules myéloïdes puis lymphocytes
Localisation des Arthrites ?
Poignets / MCP / IPP / MTP / genoux / épaules / cheville / hanche
Manifestations de la PR ?
- Polyarthrite bilatérale symétrique et nue
- Polyarthrite aigue fébrile 10 à 15%
- Autres : rhizomélique (après 65ans plus fréquent) /
- > monoarthrite du poignet / genou ou ténosynovite isolée
- > Rhumatisme intermittent avec poussée monoarticulaire (spontanément régressif en 24 à 48h)
Débutante : syndrome inflammatoire dans 90% des cas
Diag à évoquer si polyarthrite atypique persistant ?
- endocardite infectieuse
- maladie de Lyme
- maladie de Whipple
Diag diff à évoquer si femme jeune ?
LED
-> Surtout si arthralgies migratrices
Rhumatisme psoriasique +++
Examens complémentaires dans la PR ?
- radio bilatérales et comparatives
=> Mains et poignet de FACE
=> Pied 3/4 +++ et FACE - Radio bassin
- Radio des sites atteint
RADIO DE THORAX (F + P) (sarcoidose ?)
=> Radio plus souvent normale => Echographie + IRM ++++
(Synovite / érosions / siège atteinte articulaire ?)
NFS VS CRP BHC créat BU
Ponction de liquide articulaire => liquide inflammatoire non spécifique / riche en cellules / PNN +++
( Parfois prédominance lymphocytaire )
Facteur rhumatoide ?
IgM plus souvent activité anti IgG
(Classiquement recherché par réaction de Waaler Rose, ou le test au latex) = seuil de 1/80e
Actuellement la détection du FR par néphélométrie ou par ELISA
=> Seuil de 20 UI/mL
Au début: positif dans 50 à 60%
=> Présence à taux significatif début de maladie mauvais pronostic
(Interviens dans les COmplication vasculaires => VASCULARITE)
ACPA ?
Ou ac anti CCP
=> intéressant pour diagnostic précoce des PR +++
Si passage positif => prédire une PR
REconnait peptides citrullinés dont fibirine modifiée présente dans articulation
ANticorps anti nucléaire ?
Retrouvé dans 20% (type anti SSA et anti SSB)
ANticorps anti ADN natif NE SONT PAS RETROUVÉ DANS LA PR +++
Dommages structuraux quand ?
Au cours des 2 premières années+++
Handicap s’aggrave de façon progressive
Maladie hétérogène +++
=> majorité des formes : intermédiaires
Phase état CLinique ?
- atteinte des mains :
-> déformations caractéristiques :
=> Déviation cubitale en coup de vent
=> Pouce en Z
=> Col de cygne (rétraction de l’IPD)
=> Bouttonière (rétraction de l’IPP)
=> Déformation en maillet
Atteinte des poignets :
- LUXATION de la styloïde cubitale (touche de piano)
- COUP DE VENT
Atteinte des pieds : 90%
-> Avant pied plat -> rond (luxation des métatarsiens)
Atteinte des épaules / coudes (flessum)
Coxite rhumatoide 15%
Atteinte du rachis cervical =
- arthrite occipito altoidienne
- Atloido axoidienne (diastasis C1-C2) avec risque impression basilaire
Ténosynovites (favoriser déformation et peuvent se compliquer de RUPTURES TENDINEUSES)
Si manifestation douloureuse cervicale chez PR ?
=> RADIO rachis cervical de face / bouche ouverte / profil avec clichés dynamiques
Signes de PR à la radio après combien de temps ?
6mois à 1an
Signes élémentaires de PR ?
- apparition érosions périarticulaire puis GÉODES INTRAOSSEUSES
- secondaire = pincement articulaire = destruction cartilage
- AUGMENTATION DE LA TRANSPARENCE EPIPHYSAIRE (OSTÉOPOROSE EN BANDE epiphysaire) précoce
Association érosion géode et pincement articulaire = DESTRUCTION ARTICULAIRE +++
Nodosité rhumatoide ?
Rares au début Chez 10 à 20% des patients Fermes / mobiles / indolores / => crêtes cubitales / tendon Achille (Parfois viscéral +)
Pas PATHOGNOMONIQUES
+/- efflorescence => nodulite rhumatoide (parfois sous MTX)
Histo des nodules rhumatoïdes ?
- nécrose fibrinoide centrale
- Histyocytes en palissades
- couronne de cellules lympho plasmocytaires
Vascularite rhumatoide ?
Rare (moins 1%)
-> Polyarthrites anciennes
Purpura vasculaire / NÉCROSES DIGITALES
Ulcères à l’emporte pièce (apparition brutale)
Livedo réticulaire
=> Vascularite leucocytoclasique ou angéite nécrosante sans microanévrisme
Syndrome sec dans la PR ?
Oui dans 20 à 25%
SSA et SSB fréquence de 5%
Atteinte de l’amylose AA ?
Rénale => protéinurie puis secondairement
Atteinte pulmonaire ?
Pleurésie rhumatoide
Fibrose interstitielle diffuse
Nodules des 2 champs pulmonaires
Atteinte de l’œil ?
Sclérite et épisclérite
Rare
=> mauvais pronostic : risque de scléromalacie
Syndrome de Felty ?
Leuconeutropénie et splénomégalie isolée
=> mauvais pronostic
Pseudo syndrome de Felty ?
Lymphocytose à large lymphocytes granulomateux
=> prolifération médullaire et sanguine de LT
Neutropénie + splénomégalie + thrombopénie + hépatomégalie
Facteurs pronostics ?
- début aigu poly articulaire
- atteinte extra articulaire
- apparition précoce érosions
- syndrome inflammatoire élevé
- précocité du FR et présence anti CCP
- mauvaise réponse au traitement de fond optimal
- statut socio-économique défavorisé
Polyarthrite sévère selon HAS ?
si HAQ > 0,5
Lésions structurales
Ou systémique
Suivi d’une PR ?
Évaluation régulière par rhumato : /3mois puis /6mois
=> adapter façon optimale le traitement
- > EVA
- > DAS 28 (NAD, NAG, appréciation globale, CRP)
-> Suivi régulier par ;
suivi Sd inflammatoire
Radio standard des mains / poignets / pieds : comparaison /6mois puis /an puis /3à 4ans
Traitement de la PR objectifs ?
- soulager douleurs
- stopper évolution
- prévenir handicap
Soulager les douleurs ?
Antalgiques /
avant 75 ans => AINS
Après 75ans => CTC (ou si avant 75ans AINS pas assez efficaces)
0,1mg/kg/j
Ponctions évacuatrices / infiltrations
Orthèses ergothérapie = posturales de repos la nuit
Inflammatoire : Kinésithérapie douce et prudente
Accalmie = active (force musculaire)
SI poussée : REPOS / vessie de glace / orthèse de repos
(REmarque CTC et ATCD d’ulcère = ajout IPP +++)
Traitement de fond ?
Indispensable +++
-> stoppe progression radiologique
Réduire fréquence / durée / intensité des poussées / réduire activité
=> COntraception efficace
=> mise a jour vaccin
=> foyer infectieux (tuberculose latente ? = Radio + IDR)
=> NFS VS CRP BHC créatinine
Plus souvent MTX 10 à 20mg /semaine (acide folique 48h après MTX)
NFS et transa /2S puis /2mois
Si homme : pas procréer 3 mois qui suivent l’arrêt
Si femme : pas procréer dans 1 mois
Indication d’une synoviorthèse isotopique ?
SI inflammatoire malgré une ou plusieurs infiltrations cortisoniques
