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Anesth-Réa ECN > Pneumothorax (Item 356) > Flashcards

Pneumothorax (Item 356) Flashcards

1
Q

Définition

A

= air dans l’espace pleural => collapsus partiel ou complet du poumon

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2
Q

On distingue 3 types de PNO selon le mécanisme ?

A
  • Spontané IR : poumon sain, sujet jeune, bénin++, rupture de blebs (bulle) (++), anomalie micro paroi pleurale (poreuse)
  • Spontané IIR : poumon malade, >50ans svt, moins bien toléré, peut décompenser la pathologie chro pulmonaire sous jacente
  • PNO traumatique
    * Trauma direct : # côtes (fermé), arme blanche (ouvert)
    * Trauma indirect : hyperp° itnrathoracique, onde de choc
    * Iatrogène : pct°, pose de VVC, biopsie trans-bronchique…
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3
Q

Physiopathologie

A

PNO => hypoventilation alvéolaire => effet shunt => hypoxémie

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4
Q

Le pronostic vital peut être engagé dans 3 situations ?

A
  • PNO compressif (tamponnade gazeuse)
  • PNO bilatéral
  • Insuffisance respi préalable
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5
Q

Quelles lésions peuvent être à l’origine d’un PNO ? (5)

A
  • Blebs = petites hermies de la plèvre viscérale < 1cm (PNO spontané IR)
  • Bulles d’emphysèmes = volumineuses hernies de la plèvre viscérale >1cm
    * svt conséquence du tabac => centro-lobulaire+++
  • Lésions kystiques
  • Plaies et rupture bronchopulmonaire
    * Trauma ferme : # cote, blast (= contusion) pulmonaire
    * Trauma ouvert : arme blanche
  • PNO cataméniaux : 24-72h après menstruations
    * lié à une fente diaphragmatique congénitale => communication entre cavité pleural et pariétale avec aspiration d’air par le tractus génital
    * Endométriose sur la plèvre viscérale
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6
Q

Quelles peuvent être les lésions associées au PNO ? (2)

A
  • Epanchement pleural réactionnel : clair, riche en eosinophile, faible abondance
  • Brides symphysaires (adhérences) : freq, région apico-axillaire++, richement vascularisée => hémopéritoine spontané par rupture de brides
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7
Q

Epidémiologie des PNO spontané IR ?

A
  • Adulte <35ans, 80% hommes
  • Fumeur 3/4 : car tabac favorise blebs et emphysèmes
    * => RR d’un 1er emphysème = 22 H et 9 F
  • Morphotype :
    * longiligne, grande taille
    * Sd marfanoïde : le pronostic est lié à l’atteinte vasculaire
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8
Q

Epidémiologie des PNO spontané IIR ?

A
  • BPCO++
  • +rarement : asthme ou mucoviscidose (8-20% des patients)
  • Exceptionnellement :
    * maladies infiltrantes pulmonaires : fibrose, pneumoconiose, histiocytose
    * KC pulmonaire
    * Infection parenchymateuses nécrosante (staph, klebsielle, BK)
    * Patho + rare (cataméniaux)
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9
Q

Quels sont les facteurs favorisants ? (3)

A
  • Grande variation de p° atmosphérique : orage, vols aériens, plongée
  • Tabac actif
  • +/- facteurs génétiques

/!\ : effort physique à glotte fermée n’est pas un facteur favorisant

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10
Q

Quels signes cliniques fonctionnels possibles du PNO ?

A
  • Douleur tho : brutale, homolat’, latérothoracique ou postérieur, rythmé par la respiration (augmente à la toux)
  • Dyspnée d’intensité variable et inconstante
  • Toux sèche irritative
  • OU asymptomatique
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11
Q

Quels signes physiques lors d’un PNO ?

A
  • diminution/abolition du MV
  • disparition de la vibration vocale
  • tympanisme à la percussion
  • orientation étiologique si trauma
  • Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
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12
Q

Quel examen pour confirmation diagnostic ?

A
  • Radio thoracique de Face en inspiration
    * /!\ Radio en expiration ne PAS être réalisée++
    * Apprécie la taille : apicale, axillaire, complet
  • TDM non injecté si : doute / trauma / recherche de pathologie sous jacente
  • Echographie permet aussi un diag immédiat
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13
Q

Quelle est la définition d’un PNO grave ?

Quelles en sont les étiologies ? (4)

A
  • Dyspnée sévère (cyanose, tirage, polypnée <30/min) et/ou collapsus tensionnel (PAS <90mmHg, malaise, tachy>120)

/!\ : la déviation du médiastin n’est pas en elle-même un signe de gravité

Etiologies:

  • PNO compressif (fistule à soupape ne laissant passer l’air que vers la plèvre) => tamponnade gazeuse
  • PNO avec brèche à haut débit => diminution de la réserve ventilatoire
  • Pathologie respi pré-existante
  • Raremenr PNO bilatéral
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14
Q

Les PNO récidivants: épidémiologie

A
  • <30% des PNO spontané récidivent après 1er épisode
  • <50% récidive après un 2ème épisode
  • La récidive est +svt homolatérale
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15
Q

PNO associé à un pneumomédiastin : physiopathologie, clinique, épidémio

A
  • rare
  • svt sur PNO cloisonné canalisant l’épanchement vers les hiles puis médiastin OU si brèche pleurale au niveau des hiles
  • => emphysème sous cutanée de la région cervicale, +/- faciès lunaire, obstruction des orifices palpébraux, voix nasonnée
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16
Q

PNO sous ventilation mécanique : quand y penser? particularité diagnostic

A
  • Lors d’une augmentation brutale des p° d’insufflation
  • Diagnostic : /!\ en décubitus dorsal, le décollement peut ne pas être visible => intérêt de l’échographie
17
Q

Quels diagnostics différentiels ?

A
  • Douleurs thoraciques respiro-dépendantes (cf item)

Situations +difficiles :

  • Dyspnée aigue sans sd pleural typique
  • Décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique (BPCO, muco, fibrose…)
  • Bulles géantes d’emphysème d’un patient BPCO sévère
18
Q

Quels traitements possibles pour un PNO spontané ? Non grave et grave ? (indication du drainage en 1ère intention : 5)

A
  • *Abstention :**
  • Si peu ou pas asymptomatique, pour un petit PNO partiel
  • O2 (>10L/min) accélère la résorption
  • On évacue si décollement axillaire >2cm
  • *Mini drain + valve anti-retour:** (alternative à l’exsufflation manuelle)
  • permet un retour à domicile, nécessite un suivi rapproché en externe
  • *Exsufflation à l’aiguille :**
  • Voie thoracique antérieure (2-3ème espace intercostal), en dehors de la ligne médio-axillaire (éviter artère mammaire interne), demi assis ou couché
  • Si échec: drainage pleural

Drainage pleural :
- en 1ère intention si :
* PNO compressif : après exsufflation à l’aiguille simple en urgence
* PNO secondaire
* Patiente sous ventilation mécanique
* PNO bilatéral
* Epanchement associé

* très sympyomatique
- Méthodologie :
* Abord antérieur ou axillaire
* Evacuation de l’air : spontané (valve unidirectionnelle) ou active (en aspiration douce à -10/-20cmd’h2O pour éviter l’oedème de réexpansion)
* Ablation : après réexpansion complète du poumon en l’absence d’apsiration et de fuite persistante

19
Q

Quelles techniques de prévention des récidives ? (2)

A
  • *Thoracoscopie médicale = pleurodèse au talc :**
  • Accolement feuillet pariétal et viscéral par insufflation de talc clalibré (AG ou locale)
  • => 8% de récidive
  • *Thoracoscopie chirurgicale**
  • ttt local : électrocagulation, laser, suture, ligature, agrafe
  • Pleurodèse par : abrasion (5% récidive), ablation partielle de plèvre pariétale (1% récidive mais morbidité >)
  • Ttt de la pathologie sous jacente: bullectomie : effet sur la récidive discuté (sauf si bulle rompue à l’origine du PNO est identifiée)
20
Q

Epidémiologie du risque de récidive ?

A

- 1er épisode de PNO spontané IR : 30%
* 2/3 des récidives se font dans les 2 premières années : 62% au 2ème épidose et 83% au 3ème épisode
* taille et ttt initiale n’influence pas la récidive
* pas de prédiction de récidive sur le nombre de blebs ou bulles au TDM

- PNO spontané IIR : 40-80% de récidives

21
Q

Indications d’une pleurodèse ?

A
  • Récidive homolat’ ou 1er épisode controlat’
  • 1er épisode si persistance d’une fuite aérienne (>4j) = persistance d’un bullage au drainage aspiratif
  • Si mucoviscidose + PNO : peut être indiqué au 1er épisode
22
Q

Quels conseils après un PNO ?

A
  • Arrêt tabac +++ systématique
  • Pas de preuve pour limiter l’activité physique
  • Avion : ne favorise pas en soi les PNO mais majore le volume d’un PNO pré-existant par l’hypobarie. Délai de 2-3 semaine est recommandé après un PNO
  • Plongée: bulles + ATCD de PNO => CI+++
  • Grossesse: augmente risque de récidives => suivi nécessaire jusqu’au terme
  • PNO cataménial (pdnt menstrues) => PEC thoracique chirurgicale + gynécologique (analogue GnRH)
  • VIH : svt lié à pneumocystose, risque majeur de fistule persiste après pleurodèse chir
23
Q

Résumé des indications des traitements :

A

PS : drainage poss en ambulatoire (sans hospit!!)

24
Q

Si PNo par trauma thoracique ou iatrogène ?

A
  • Même démarche en fct° de la taille et de la tolérance
  • Si hémothorax associé => drainage + exploration thoracique (drainer épanchement + contrôler saignement)
  • Bilan des lésions associées par :
    * TDM : hémothorax/péricarde, plaie/rupture trachéobronchique, volet thoracique, pneumomédiastin/péricarde, Lésions vasculaire midastinale, #costal/sternale/rachidienne
    * Fibroscopie : si suspicion de # trachéobronchique traumatique

Anesth-Réa ECN (19 decks)

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