Pneumothorax (Item 356) Flashcards
Définition
= air dans l’espace pleural => collapsus partiel ou complet du poumon
On distingue 3 types de PNO selon le mécanisme ?
- Spontané IR : poumon sain, sujet jeune, bénin++, rupture de blebs (bulle) (++), anomalie micro paroi pleurale (poreuse)
- Spontané IIR : poumon malade, >50ans svt, moins bien toléré, peut décompenser la pathologie chro pulmonaire sous jacente
- PNO traumatique
* Trauma direct : # côtes (fermé), arme blanche (ouvert)
* Trauma indirect : hyperp° itnrathoracique, onde de choc
* Iatrogène : pct°, pose de VVC, biopsie trans-bronchique…
Physiopathologie
PNO => hypoventilation alvéolaire => effet shunt => hypoxémie
Le pronostic vital peut être engagé dans 3 situations ?
- PNO compressif (tamponnade gazeuse)
- PNO bilatéral
- Insuffisance respi préalable
Quelles lésions peuvent être à l’origine d’un PNO ? (5)
- Blebs = petites hermies de la plèvre viscérale < 1cm (PNO spontané IR)
-
Bulles d’emphysèmes = volumineuses hernies de la plèvre viscérale >1cm
* svt conséquence du tabac => centro-lobulaire+++ - Lésions kystiques
-
Plaies et rupture bronchopulmonaire
* Trauma ferme : # cote, blast (= contusion) pulmonaire
* Trauma ouvert : arme blanche -
PNO cataméniaux : 24-72h après menstruations
* lié à une fente diaphragmatique congénitale => communication entre cavité pleural et pariétale avec aspiration d’air par le tractus génital
* Endométriose sur la plèvre viscérale
Quelles peuvent être les lésions associées au PNO ? (2)
- Epanchement pleural réactionnel : clair, riche en eosinophile, faible abondance
- Brides symphysaires (adhérences) : freq, région apico-axillaire++, richement vascularisée => hémopéritoine spontané par rupture de brides
Epidémiologie des PNO spontané IR ?
- Adulte <35ans, 80% hommes
- Fumeur 3/4 : car tabac favorise blebs et emphysèmes
* => RR d’un 1er emphysème = 22 H et 9 F - Morphotype :
* longiligne, grande taille
* Sd marfanoïde : le pronostic est lié à l’atteinte vasculaire
Epidémiologie des PNO spontané IIR ?
- BPCO++
- +rarement : asthme ou mucoviscidose (8-20% des patients)
- Exceptionnellement :
* maladies infiltrantes pulmonaires : fibrose, pneumoconiose, histiocytose
* KC pulmonaire
* Infection parenchymateuses nécrosante (staph, klebsielle, BK)
* Patho + rare (cataméniaux)
Quels sont les facteurs favorisants ? (3)
- Grande variation de p° atmosphérique : orage, vols aériens, plongée
- Tabac actif
- +/- facteurs génétiques
/!\ : effort physique à glotte fermée n’est pas un facteur favorisant
Quels signes cliniques fonctionnels possibles du PNO ?
- Douleur tho : brutale, homolat’, latérothoracique ou postérieur, rythmé par la respiration (augmente à la toux)
- Dyspnée d’intensité variable et inconstante
- Toux sèche irritative
- OU asymptomatique
Quels signes physiques lors d’un PNO ?
- diminution/abolition du MV
- disparition de la vibration vocale
- tympanisme à la percussion
- orientation étiologique si trauma
- Hémithorax normal ou distendu et moins mobile
Quel examen pour confirmation diagnostic ?
-
Radio thoracique de Face en inspiration
* /!\ Radio en expiration ne PAS être réalisée++
* Apprécie la taille : apicale, axillaire, complet - TDM non injecté si : doute / trauma / recherche de pathologie sous jacente
- Echographie permet aussi un diag immédiat
Quelle est la définition d’un PNO grave ?
Quelles en sont les étiologies ? (4)
- Dyspnée sévère (cyanose, tirage, polypnée <30/min) et/ou collapsus tensionnel (PAS <90mmHg, malaise, tachy>120)
/!\ : la déviation du médiastin n’est pas en elle-même un signe de gravité
Etiologies:
- PNO compressif (fistule à soupape ne laissant passer l’air que vers la plèvre) => tamponnade gazeuse
- PNO avec brèche à haut débit => diminution de la réserve ventilatoire
- Pathologie respi pré-existante
- Raremenr PNO bilatéral
Les PNO récidivants: épidémiologie
- <30% des PNO spontané récidivent après 1er épisode
- <50% récidive après un 2ème épisode
- La récidive est +svt homolatérale
PNO associé à un pneumomédiastin : physiopathologie, clinique, épidémio
- rare
- svt sur PNO cloisonné canalisant l’épanchement vers les hiles puis médiastin OU si brèche pleurale au niveau des hiles
- => emphysème sous cutanée de la région cervicale, +/- faciès lunaire, obstruction des orifices palpébraux, voix nasonnée
PNO sous ventilation mécanique : quand y penser? particularité diagnostic
- Lors d’une augmentation brutale des p° d’insufflation
- Diagnostic : /!\ en décubitus dorsal, le décollement peut ne pas être visible => intérêt de l’échographie
Quels diagnostics différentiels ?
- Douleurs thoraciques respiro-dépendantes (cf item)
Situations +difficiles :
- Dyspnée aigue sans sd pleural typique
- Décompensation aigue d’une pathologie respiratoire chronique (BPCO, muco, fibrose…)
- Bulles géantes d’emphysème d’un patient BPCO sévère
Quels traitements possibles pour un PNO spontané ? Non grave et grave ? (indication du drainage en 1ère intention : 5)
- *Abstention :**
- Si peu ou pas asymptomatique, pour un petit PNO partiel
- O2 (>10L/min) accélère la résorption
- On évacue si décollement axillaire >2cm
- *Mini drain + valve anti-retour:** (alternative à l’exsufflation manuelle)
- permet un retour à domicile, nécessite un suivi rapproché en externe
- *Exsufflation à l’aiguille :**
- Voie thoracique antérieure (2-3ème espace intercostal), en dehors de la ligne médio-axillaire (éviter artère mammaire interne), demi assis ou couché
- Si échec: drainage pleural
Drainage pleural :
- en 1ère intention si :
* PNO compressif : après exsufflation à l’aiguille simple en urgence
* PNO secondaire
* Patiente sous ventilation mécanique
* PNO bilatéral
* Epanchement associé
* très sympyomatique
- Méthodologie :
* Abord antérieur ou axillaire
* Evacuation de l’air : spontané (valve unidirectionnelle) ou active (en aspiration douce à -10/-20cmd’h2O pour éviter l’oedème de réexpansion)
* Ablation : après réexpansion complète du poumon en l’absence d’apsiration et de fuite persistante
Quelles techniques de prévention des récidives ? (2)
- *Thoracoscopie médicale = pleurodèse au talc :**
- Accolement feuillet pariétal et viscéral par insufflation de talc clalibré (AG ou locale)
- => 8% de récidive
- *Thoracoscopie chirurgicale**
- ttt local : électrocagulation, laser, suture, ligature, agrafe
- Pleurodèse par : abrasion (5% récidive), ablation partielle de plèvre pariétale (1% récidive mais morbidité >)
- Ttt de la pathologie sous jacente: bullectomie : effet sur la récidive discuté (sauf si bulle rompue à l’origine du PNO est identifiée)
Epidémiologie du risque de récidive ?
- 1er épisode de PNO spontané IR : 30%
* 2/3 des récidives se font dans les 2 premières années : 62% au 2ème épidose et 83% au 3ème épisode
* taille et ttt initiale n’influence pas la récidive
* pas de prédiction de récidive sur le nombre de blebs ou bulles au TDM
- PNO spontané IIR : 40-80% de récidives
Indications d’une pleurodèse ?
- Récidive homolat’ ou 1er épisode controlat’
- 1er épisode si persistance d’une fuite aérienne (>4j) = persistance d’un bullage au drainage aspiratif
- Si mucoviscidose + PNO : peut être indiqué au 1er épisode
Quels conseils après un PNO ?
- Arrêt tabac +++ systématique
- Pas de preuve pour limiter l’activité physique
- Avion : ne favorise pas en soi les PNO mais majore le volume d’un PNO pré-existant par l’hypobarie. Délai de 2-3 semaine est recommandé après un PNO
- Plongée: bulles + ATCD de PNO => CI+++
- Grossesse: augmente risque de récidives => suivi nécessaire jusqu’au terme
- PNO cataménial (pdnt menstrues) => PEC thoracique chirurgicale + gynécologique (analogue GnRH)
- VIH : svt lié à pneumocystose, risque majeur de fistule persiste après pleurodèse chir
Résumé des indications des traitements :
PS : drainage poss en ambulatoire (sans hospit!!)
Si PNo par trauma thoracique ou iatrogène ?
- Même démarche en fct° de la taille et de la tolérance
- Si hémothorax associé => drainage + exploration thoracique (drainer épanchement + contrôler saignement)
- Bilan des lésions associées par :
* TDM : hémothorax/péricarde, plaie/rupture trachéobronchique, volet thoracique, pneumomédiastin/péricarde, Lésions vasculaire midastinale, #costal/sternale/rachidienne
* Fibroscopie : si suspicion de # trachéobronchique traumatique
