Péritonite aiguë (item 352) Flashcards
Def péritonite primaire ? (classification Hambourg)
3 grandes causes ?
Infection spontanée, MONObactérienne du péritoine d’origine hématogène ou par translocation.
- infection du liquide d’ascite chez le cirrhotique
- infection à Staph sur KT de dialyse péritonéale
- péritonite spontanée à pneumocoque
Def péritonite secondaire ?
QQ sous-causes ? (tableau)
diffusion d’une infection abdo localisée ou perforation d’un viscère digestif par trauma ou en post-op.
Def péritonite tertiaire ?
infections abdominales persistantes malgré traitement (résistance, levures), souvent associé à défaillance multiviscérale.
Diagnostic clinique de péritonite ?
Douleur abdo:
- intense
- généralisée parfois localisée
- de début brutal ou progressivement croissante
- accompagnée ou non de signes infectieux
+
- contracture abdo : signe tardif, très spé ++
- défense : signe précoce
- douleur au TR au cul de sac de Douglas
- douleur vive à décompression brutale fosse iliaque
- > signes d’irritation péritonéale
+ rechercher signes de choc!!
NB: signes d’irritation péritonéale parfois abs chez PA et obèses
Décrire la contracture ?
Signe majeur de péritonite aigue.
-> Contraction rigide, tonique, invincible, permanente et douloureuse des muscles de la ceinture abdominale.
Examens complémentaires face à une péritonite ?
Diagn clinique le + svt
1) Bio: fonction rénale, iono déshydratation, acidose métabolique, NFS (hyperleucocytose)
2) ASP + RP : recherche un pneumopéritoine visible sous forme d’un croissant clair gazeux sous diaphragmatique uni ou bilatéral signant la perforation d’un organe creux.
3) MAIS maintenant on préfère le Scan abdo: + Se, si examen cl douteux.
SANS inj si fct rénale mauvaise
Etiologies péritonite 2nde ? (tableau)
Perforation appendice: progressif, FID, pas de pneumopéritoine !!! CRP et hyperleuco
Perforation ulcère: brutale, épigastre, pneumopéritoine, pas de fièvre ni hyperleuco au début
Perforation diverticule : progressif, FIG, pneumop, SIB
Perforation d’ulcère gastrique ou duodénal :
- tableau clinique
- quels examens ? peut-on réaliser une endo dig haute ?
- douleur épigastrique brutale puis généralisée (rechercher prise AINS + gastro-toxiques)
- pas de SIB au début : péritonite chimique
- pneumopéritoine associé : croissant gazeux sur ASP/scanner + tympanisme pré-hépatique à la percussion
- contracture, défense paroi abdo
- TR
CI endoscopie digestive haute !!!
Péritonite diverticulaire :
ex clinique ?
- généralisée d’emblée par perforation d’un diverticule
ou perforation 2nd abcès péri-sigmoïdien compliquant une diverticulite
Signes :
- SIB avec fièvre et hyperleuco marquée
- contracture et douleur en FIG
- défense des autres quadrants
- douleur au TR
- pneumopéritoine bilatéral volumineux associé à épanchement intra-abdo et infiltration graisse péri-sigmoïdienne
- iléus paralytique possible (= distension du grêle)
Péritonite appendiculaire ?
- généralisée d’emblée ou compliquant un abcès ou plastron
Signes :
- SIB, TR douloureux
- nausées
- douleur en FID continue locale puis diffuse à tout l’abdomen
- fièvre élevée 39-40°
- PAS de pneumopéritoine
- pas forcément de tb du transit
Péritonite post-op ? qd survient-elle ?
- csq d’une fuite d’anastomose digestive ou plaie opératoire méconnue de l’intestin
- survient entre J5 et J7
En cas de fièvre post-op non expliquée par des pathologies extra-digestives : TDM avec opacification
PRUDENCE : fait la part des choses entre péritonite post-op et douleur/iléus paralytique/sd inflammatoire/fièvre habituels après chirurgie
Traitement des péritonites primaires ?
infection liquide d’ascite TT
infection KT dialyse TT
Hospit + ATB proba jusqu’aux résultats analyses bio
- infection du liquide d’ascite: ATB sur germes dig + remplissage par Albumine
- infection à staph/BGN/candida via KTT de dialyse: Vancomycine-aminoside intrapéritonéales (si pas de réponse à 48h de ttt = ablation du KT de dialyse).
TTT d’une péritonite secondaire ?
Urgence chirurgicale+++ :
- NFS, hémostase, RAI, Gs, Iono, hémoc, VVP x 2
- corriger tb hydroélectriques, remplissage si choc hypovolémique.
- ATB probabiliste IV : AUGMENTIN + AMINOSIDE
ou C3G + METRONIDAZOLE (Flagyl)
ou si allergie: FQ+ AMINOSIDE + METRONIDAZOLE
En contexte nosocomial: TAZOCILLINE + AMINOSIDE Puis on adapte aux hémocultures ou aux prélèvments pré opératoires, durée 5 à 15 JOURS (5 suffisent si non compliquée)
V ou F : 1/4 des E. coli communautaires sont résistants à l’Augmentin ?
VRAI c’est pour ça qu’on l’associe à un aminoside.
Pilly : quel est le traitement des péritonites communautaires en probabiliste ? - ATB probabiliste ? si allergie ? - en ca de sepsis ou choc septique ?
ATB 1ère intention : - C3G (ceftriaxone/céfotaxime) + métronidazole OU - Amoxicilline - acide clavulanique + Gentamicine
Alternative si allergie : - Levofloxacine + gentamicine + métronidazole En cas de sepsis/choc septique : - Pipéracilline/tazobactam + gentamicine (ose unique de gentamicine si choc) +/- antifongique (échinocandine) si facteur de risque.
Durée de traitement :
48h si péritonite localisée
5 jours si généralisée.
