Pneumonia Adquirida na Comunidade Flashcards
CONCEITO DE PNEUMONIA
SINAIS E SINTOMAS CONSISTENTES COM INFECÇÃO DO TRATO RESP INFERIO ASSOCIADO A NOVO INFILTRADO NO RX DE TÓRAX, NA AUSÊNCIA DE OUTRA EXPLICAÇÃO
–> TB, COVID, DOENÇAS FIBROSANTES DO PARÊNQUIMA PULMONAR…
DEFINIÇÃO DE PAC
Infecção dos alvéolos e bronquíolos, podendo ser causada por bactérias, vírus e fungos
** fora do ambiente hospitalar ou até 48 horas de sua admissão
O QUE É PNM PARA PROVA DE RESIDÊNCIA?
Clínica + Exame físico (< 40% clínicos diagnosticam) + “mancha no pulmão” + Consolidação: troca ar alveolar
por líquido/material inflamatório
O QUE É A PNEUMONIA ALVEOLAR?
inflamação na luz dos alvéolos
O QUE É A PNEUMONIA INTERSITICIAL?
inflamação no interstício alveolar e peribrônquico
O QUE É A BRONCOPNEUMONIA?
Lesão em parede brônquica e inflamação peribrônquica, com invasão dos alvéolos vizinhos
O QUE É CONSOLIDAÇÃO? COMO É NO RX?
sinal de doenças respiratórias caracterizada por substituição do ar alveolar por líquido prejudicial (como transudato, exsudato ou tecido conjuntivo), lesionando a área
–> área opaca, obscurecendo os vasos e as paredes das vias aéreas
EPIDEMIOLOGIA
- extremos de idade (< 5 e > 65 anos)
- outono e inverno
੦ segunda causa de internação hospitalar
੦ terceira causa de óbito
੦ mortalidade é maior em idosos e portadores de comorbidades, mas está diminuindo
PATOGÊNESE
Os agentes infecciosos penetram as vias aéreas inferiores por:
੦ aspiração das vias aéreas superiores
੦ inalação de aerossóis
੦ via hematogênica
RELAÇÃO DA INFLUENZA E COVID19 COM A PNEUMONIA
Podem anteceder e facilitar a ação de pneumococo, S. aureus e H. influenzae
ETIOLOGIA MAIS COMUM
Streptococo pneumoniae (16-60%), Haemophilus influenzae (3-38%), Mycoplasma pneumoniar (1-20% - atípico)
–> + ou - 100 agentes
–> vírus (10-30%)
੦ influenza A e B
੦ adenovírus tipos 3, 4 e 7
੦ parainfluenza
੦ vírus sincicial respiratório
ETIOLOGIA DA PNEUMONIA EM PACIENTES COM AIDS
Depende do grau de imunodeficiência
੦ CD4 > 200: semelhante imunocompetente
੦ CD4 < 200: pneumocistose, maior incidência de S. aureus e P. aeruginosa
੦ CD4 < 100: criptococose
੦ CD4 < 50: citomegalovírus, micobactérias atípica
QUANDO FAZER CULTURA?
- PAC grave
- Não respondedores ao ATB empírico
- Internados UTI
*** NUNCA ATRASAR O TTO
DIAGNÓSTICO MICROBIOLÓGICO
- Hemocultura, Gram + cultura do escarro
- Pesquisar antígeno urinário, broncoscopia com coleta de LBA ou aspirado endotraqueal, toracocentese, sorologia, PCR e biópsia pulmonar
SUSPEITA DE AGENTE ETIOLÓGICO ANAERÓBIOS
- Dentes em mal estado de conservação
- Fator de risco para broncoaspiração
- Expectoração volumosa e fétida
- Raios X
** abscesso pulmonar
** pulmão direito e segmentos posteriores de lobos superiores inferiores
–> Pneumonia aspirativa
QUANDO PENSAR EM PSEUDOMONAS AERUGINOSA
- Pneumopatia estrutural (bronquiectasia e DPOC)
- Uso crônico de corticoide
- Uso recente de antibiótico
QUADRO DA PNEUMONIA “ATÍPICA” E SUAS ETIOLOGIAS
Quadro insidioso
- tosse seca, febrícula
Mycoplasma pneumoniae
Chlamydophyla pneumoniae
Legionella pneumophila
–> DIFERENCIAR DE COVID
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS
quadro radiológico compatível + um critério maior ou dois critérios menores
CRITÉRIOS MAIORES NO DX
੦ tosse 80-90%
੦ expectoração 60-80%
੦ febre (T ≥ 37,8ºC) 68-78%
CRITÉRIOS MENORES NO DX
੦ dor torácica
੦ dispneia
੦ ausculta pulmonar alterada
੦ confusão mental
੦ leucocitose > 12.000/mm³
QUADRO CLÍNICO DA PNEUMONIA EM IDOSOS
- Tosse, febre, dispneia – menos prevalentes
- Confusão mental, diminuição da capacidade funcional
- Descompensa a doença de base
- 2/3 dos casos com taquicardia e taquipneia
EXAME FÍSICO
Síndrome da condensação:
- frêmito toracovocal aumentado
- macicez
- estertores crepitantes)
IMPORTÂNCIA DO RX
–> EXAME OBRIGATÓRIO PARA DX!!
- Gravidade
- Complicações
- Evolução
- Pacientes baixo risco é único exame
** NÃO ATRASAR O TTO
–> 10% pode ser normal
TEMPO ATÉ O RX FICAR “NORMAL”
2 semanas após a apresentação inicial na metade dos casos e, em 6 semanas, em dois terços dos caso
–> ATRASO = Idade avançada, DPOC, imunossupressão,
alcoolismo, diabetes e pneumonia multilobar
QUANDO SOLICITAR TOMOGRAFIA E USG DE TÓRAX NA PNEUMONIA
+ sensibilidade, + acurácia
- Dúvida da presença ou não de infiltrado radiológico
- Na presença de um quadro clínico exuberante associado à radiografia normal
- Na detecção de complicações, tais como derrame pleural loculado e abscesso
—> Não existe PNM com tomografia de tórax normal!!!
RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE PCR NO MANEJO DA PAC
PAC internados em UTI:
–> rápido declínio = mortalidade de 4,8%;
–> declínio lento = 17,3% de mortalidade;
–> sem redução = mortalidade de 36,4%
RECOMENDAÇÕES PARA O USO DE PROCALCITONINA NO MANEJO DA PAC
Mais específica para infecção bacteriana
–> não se eleva em infecção viral = quanto maior o valor, maior a mortalidade
COMO DEFINIR O LOCAL DE TRATAMENTO
CURB-65
C = Confusão mental
U = Ureia acima de 50 mg/dL
R = Respiração (FR > 30 irpm)
B = Pressão arterial (PAS < 90 mmHg e/ou PAD <
60 mmHg)
65 = idade maior que 65 anos
0-1 = ambulatorial
2 = hospitalar
3 ou + = hospitalar pac grave
4-5 = uti
CRITÉRIOS DE GRAVIDADE
CRITÉRIOS DE EWIG – INDICAÇÃO DE UTI
Pelo menos dois critérios menores:
੦ PAS < 90mmHg
੦ PaO₂/FiO₂ < 250
੦ infiltrado multilobar
Pelo menos um critério maior:
੦ necessidade de ventilação mecânica
੦ choque séptico
TRATAMENTO
- Tratamento empírico inicial (patógeno provável)
- Tempo antibiótico inicial < 4-8 horas
–> Ajustar após identificar agente
TTO AMBULATORIAL
–> Previamente sadio e sem uso ATB últimos 3 meses
- Amoxicilina ou amoxicilina + ácido clavulânico
ou - macrolídeos: azitromicina ou claritromicina
Com fatores de risco, doença mais grave, uso recente de antibióticos =
- Betalactâmico + macrolídeo
5 a 7 dias
TTO NA ENFERMARIA
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
- Amoxicilina + ácido clavulânico
- Levofloxacino ou moxifloxacino ou gemifloxacino em monoterapia
੦ 7 a 10 dias
TTO NA UTI
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) ou ampicilina/sulbactam + um macrolídeo (azitromicina ou claritromicina)
- Cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxona ou cefotaxima) + quinolona respiratória
੦ 7 a 14 dias
O QUE FALHA TERAPÊUTICA?
Ausência de melhora ou piora do quadro clínico e radiológico após 48-72 horas
–> Todos os casos deverão ser reavaliados para falha terapêutica
DIANTE FALHA TERAPÊUTICA, O QUE PENSAR?
DX CORRETO = droga errada, adesão, reação adversa, resistência
DX ERRADO
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS
ICC, TEP, vasculites, Ca, bronquioalveolar, linfoma, sarcoidose, BOOP e pneumonite eosinofílica
COMPLICAÇÕES
- Obstrução brônquica
- Abscesso ou necrose pulmonar
- Empiema
- Superinfecção
PREVENÇÃO
VACINAÇÃO
Pneumocóccica (23 valente) ou Prevenar® 13:
- diminui incidência e gravidade da doença
- maiores de 65 anos, esplenectomizados, imunossuprimidos, doenças crônicas etc
