Artrite Reumatoide Flashcards
Qual a definição de AR?
Doença inflamatória crônica de inicio insidioso com acometimento de articulações, podendo gerar deformidades
Qual seu curso?
Intermitente = remissão e atividade -> seguindo processo contínua de lesão tecidual
Principais acometimentos (na articulação)?
membrana sinovial e cartilagem que reverte as articulações diartrodiais
marco fundamental
potencial para destruição cartilaginosa e erosão óssea, com posterior deformidade articular
SINOVITE CRÔNICA –> EROSÕES ÓSSEAS E DEFORMIDADE ARTICULAR
fatores de risco
- 25-55 anos
- sexo feminino (após 65 fica igual)
- genética (HLA-DRB1, HLA-DR4)
- parente de 1º grau
- tabagismo, a exposição ocupacional à sílica, ao asbesto e à madeira.
lesão histológica básica na patogênese
inflamação das membranas sinoviais (sinovite = pannus)
o que é membrana sinovial?
tecido especializado que reveste a porção interna dos espaços articulares em articulações diartrodiais.
tipos de articulações existentes
(1) sinartrodiais; –> tecido fibrocartilaginoso e pouca mobilidade
(2) anfiartrodiais; –> tecido fibrocartilaginoso e pouca mobilidade
(3) diartrodiais ou “sinoviais” –> une os ossos longos e com grande mobilidade
componentes das articulações diartrodiais
- cartilagem articular -
- cavidade articular -cápsula fibrosa que recobre as extremidades óssea // contendo liquido sinovial, produzido pela membrana sinovial p/ facilitar o deslizamento
- cápsula fibrosa
como é chamado o tecido inflamatório sinovial em proliferação?
Pannus
patogênese
sinovite (pannus - recobrindo as articulações intra-articulares) –> lesão dos tecidos vizinhos por contiguidade (devido inflamação crônica) –> destruição da cartilagem, ossos, ligamento e tendões –> enzimas proteolíticas (colagenase -entre pannus e cartilagem)
–> formação do Pannus (sinovite), com destruição
das cartilagens das diartroses, originando deformidades
quadro clínico
- insidiosa
- dor e rigidez articular intermitente
- sintomas constitucionais (fadiga, mal-estar, anorexia e mialgia)
- semanas a meses = artrite simétrica de pequenas articulações das mãos e dos punhos (pés pode também - metatarsofalangianas)
- pode começar com uma única articulação de forma branda OU com poliartrite rapidamente progressiva (peq/grandes art)
- evolução p/ deteriorização crescente das articulações (limita seu cotidiano)
- depressão / perda ponderal
articulações preservadas
interfalangianas distais e as pequenas articulações dos pés
–> pensar em artrite psoriásica ou osteoartrite
o que é a artrite indiferenciada?
Pacientes abrem o quadro com acometimento de uma única articulação, de pequena intensidade, curta duração e com mínimas sequelas articulares
principal causa de óbito
doenças cardiovasculares (doença coronariana e a insuficiência cardíaca congestiva)
patologias e condições associadas ao quadro de artrite reumatóide
- aterosclerose acelerada (estado inflamatório crônico –> maior oxidação dos lipídios
circulantes –> acumulo na intima) - estrias gordurosas
- risco cardiovascular aumentado, memso com has, dm e tabagismo em controle
- pcr é diretamente proporcional ao risco CV)
- osteoporose
- linfoma difuso de grandes céls
relação da osteoporose com a AR
citocinas estimulam os osteoclastos –> osteoporose difusa
imobilização prolongada
terapia com glicocorticoide
manifestações articulares
- dor articular (principal sintoma)
- aumento do volume articular (principal sinal)
- rigidez matinal >1h
- calor (eritema incomum -infecciosa ou induzida por cristais)
- posição antálgica - mantem articulações em flexão (> capacidade volumetrica e < distenção capsular)
–>
- fibrose dos tecidos periarticulares, anquilose das sup ósseas e contratura/atrofia muscular = deformidades fixas
sequencia do acometimento articular
iniciando pelas mãos (metacarpofalangianas e
interfalangianas proximais) e pés (metatarso falangianas)
–> progredindo em seguida para punhos, joelhos, cotovelos, tornozelos, quadril
e ombros
- Coluna Cervical SUPERIOR, ATM* e Cricoaritenoides
causa do aumento de volume
acúmulo de líquido sinovial + hipertrofia da sinóvia + espessamento da cápsula
achados nas mãos
- tumefação das interfalangianas proximais (simétrica)
- desvio ulnar dos dedos (frouxidão dos tecidos moles nas art. metacarpofalangeanas)
- subluxações e proeminências ósseas
- pescoço de cisne
- abotoadura
características do pescoço de cisne
hiperextensão das interfalangianas proximais, em combinação com a flexão das interfalangianas distais
características da abotoadura
hiperflexão das interfalangianas proximais,
com hiperextensão das distais
achados nos punhos
- punhos em dorso de camelo (deformidades dos punhos + metacarpofalangeanas)
- síndrome do túnel do carpo - hipertrofia sinovial + compressão do n. mediano contra lig. transverso do carpo
manobras na síndrome do túnel do carpo
- tinel = punho percussão no meio do punho
- phalen = mãos em flexão forçada por 30 a 60 seg
–> dor + parestesia
** n. mediano envolto do ligamento transverso do carpo
achados nos joelhos
- sinal da tecla - derrame articular / compressão da patela
- cisto de baker - bolsa na membrana sinovial, podendo invadir os planos musculares
*pode simular tvp, por dor e edema local
Se um paciente com AR desenvolve dor e edema de panturrilha, em que temos que pensar além de trombose venosa profunda?
cisto de baker
**usg doppler
achados nos pés
- dor ao caminhar + dificuldade com calçados = subluxação plantar da cabeça dos metatarsos
- proeminências ósseas –> erosões plantares (trauma de repetição)
achados no envolvimento cervical
- subluxação atlantoaxial (C1 sobre C2)
- espaço entre o processo odontoide e arco do atlas > 3mm
–> maioria não tem fortes dores
- compressão medular “alta”, com manifestações do tipo tetraparesia ou tetraplegia –> paralisia diafragmática e compressão das artérias vertebrais –> insuficiência respiratória e insuficiência vertebrobasilar (vertigens + síncope)
achados nos cotovelos
- contraturas em flexão dos cotovelos (posição antálgica)
- encarceramento dos nervos ulnar e radial –> compressão (ex.: ulnar = “mão em garra”; radial = “mão caída”)
achados nos ombros
tardio!!
dor + limitação funcional // cistos sinoviais
Como é o padrão clássico de acometimento articular na AR?
Artrite simétrica, de início insidioso e curso
intermitente, nas pequenas articulações das
mãos e punhos
Quais são as deformidades articulares mais típicas?
1) Desvio ulnar dos dedos (“mão em Z”)
2) Deformidade em “pescoço de cisne”
3) Deformidade em “abotoadura”
4) Punhos em “dorso de camelo”
Se um paciente com AR desenvolve dor na região anterior do pescoço, associada à disfagia e à rouquidão, devemos suspeitar de qual condição?
Artrite das cricoaritenoides
**abdução e adução das cordas vocais
Em quem são usualmente observados manifestações extraarticulares?
pct com alto tíluo de FR e anti-CCP
alterações cutâneas
- Nódulos Subcutâneos
*se FR negativo, pesquisar gota tofosa crônica
*áreas de maior pressão - Eritema Palmar
- Infartos Acastanhados Distais
- Vasculite Necrosante
tipos de vasculite
1) Vasculite cutânea leucocitoclástica = pequenos infartos acastanhados nas unhas e polpas digitais, que aparecem sob a forma de “lascas” e não têm maiores repercussões
(2) Vasculite necrosante = pequenas e médias artérias, indiferenciável da vasculite (poliarterite nodosa clássica)
alterações oftalmológicas
- Síndrome de Sjögren (secundária)
** lesão da córnea + ceratoconjuntivite seca + xerostomia + aumento das parótidas - Episclerite
** eritema + dor ocular -localizada, sem secreção
** redução da acuidade - Escleromalácea Perfurante
alterações pulmonares
- Derrame Pleural
- Nódulos Reumatoides no Parênquima
*hiv + sinovite generalizada - Cavitação e Pneumotórax
- Fibrose Intersticial Difusa com Pneumonite
- e faveolamento (honeycomb)
- Bronquiolite Constrictiva
- BOOP (Bronquiolite Obliterante com Organização Pneumônica)
- Síndrome de Caplan
- nódulos pulmonares reumatoides + pneumoconiose
–> nódulo isolado = ca
características do derrame pleural na AR
- exsudativo (aumento de LDH e proteínas).
- complemento baixo (embora normal no soro).
- leucócitos < 5.000.
- Fator Reumatoide +
- glicose estão acentuadamente reduzido
alterações cardíacas
- Pericardite (comum, assintomática)
- (Derrame/Tamponamento)
- IAM por Vasculite das Coronárias
- Nódulos Reumatoides no Miocárdio
- Distúrbios de Condução
análise bioquímica do derrame pericárdico
aumento de proteínas e LDH, diminuição da glicose e queda do complemento, presença de fator reumatoide e imunocomplexos
*igual o pleural
alterações neurológicas
- Nódulos Reumatoides nas Meninges
- Síndrome do Túnel do Carpo/Tarso
- Neuropatia Cervical (subluxação AA)
- Vasculite da Vasa Nervorum com Mononeurite Múltipla
- Vasculite Cerebral
alterações renais
- Nefropatia Membranosa associada à AR
- Nefropatia associada a Medicamentos usados para a AR
** D-penicilamina, sais de ouro ou AINEs - Glomerulonefrite (principalmente mesangial)
** microalbuminúria - Amiloidose
diagnóstico
critérios ACR-EULAR = 6 ou + pts
- envolvimento articular
- sorologia (FR, ACPA)
- reagentes de fase aguda (VHS. PCR)
- duração dos sintomas (6 sem)
*permite diferenciar de infecção viral
População-alvo (em quem o escore deve ser aplicado?)
- Qualquer indivíduo que apresente artrite
em pelo menos uma articulação. - Essa artrite não pode ser melhor explicada
por outra doença
articulações poupadas
NÃO PEGA ESQUELETO AXIAL
CARACTERÍSTICAS NA ARTROCENTESE
aspecto turvo, com viscosidade reduzida, aumento de proteínas e concentração normal ou baixa de glicose
leucometria 5.000 - 50.000 - polimorfonucleares
FR e anti-CCP +
**descartar artrite séptica e artropatia induzida por cristais
Principais alterações da AR no RX simples articular
- Aumento de partes moles e derrame articular.
- Osteopenia justarticular.
- Destruição da cartilagem, diminuição do espaço articular e cistos subcondrais.
- Erosões ósseas marginais.
- Anquiloses e subluxações
diagnósticos diferenciais
- síndromes virais autolimitadas (parvovírus, hepatites B e C, rubéola e mononucleose infecciosa (infecção pelo vírus Epstein-Barr)
- lupus, artrite psorásica, artrite reativa
fatores de pior prognóstico
(1) mais de 20 articulações acometidas; (2)
aumento importante da VHS; (3) erosões ósseas
na radiografia; (4) presença de nódulos reumatoides; (5) altos títulos de FR e anti-CCP; (6) inflamação persistente; (7) idade avançada no
início da doença; e (8) presença de alelos do
HLA que contêm o “epítopo compartilhado”
(principalmente no gene HLA-DRB1
objetivo do tto
colocar doença em remissão // menor grau de ativ possível
Definição de “Remissão da AR” segundo o ACR/EULAR
1) O paciente deve satisfazer TODOS os
seguintes quesitos:
* Ter ≤ 1 articulação dolorosa
* Ter ≤ 1 articulação edemaciada
* Proteína C reativa ≤ 1 mg/dl
* Autoavaliação por parte do paciente
(numa escala padronizada de 0-10) menor ou igual a 1
OU
2) Índice Simplificado de Atividade de Doença (SDAI) ≤ 3.3
princípios no tto
- precoce e agressivo (droga antirreumática modificadora da doença)
- reavaliação em curto tempo -3-5 sem
- individualizado
medidas gerais no tto
- educação
- psicoterapia
- repouso articular (surto agudo) - talas / colar cervical
- fisioterapia -isometrico e dinâmico // fortalecimento
- vacinas antipneumocócica (5 anos) e anti-influenza (anual) // hep B se droga hepatotoxica
tto farmacológico
- AINE -analgesia e desinflamação
- glicocorticoide dose baixa ou intermediaria (prednisona ≤ 7,5 mg/dia, ou > 7,5 e ≤ 30 mg/dia)
- DARMD (metrotexate, leflunomida, cloroquina e hidroxicloroquina, sulfassalazina)
orientações para uso de GC
(1) Evitar o uso de GC sem o uso de uma DARMD.
(2) A doença articular raramente necessita
de uma dose ≥ 10 mg/dia de prednisona ou
equivalente.
(3) Tentar utilizar a menor dose possível.
(4) Usar a terapia como “ponte” até que as
DARMD iniciem seus efeitos.
(5) Profilaxia da osteoporose (se doses ≥ 5
mg/dia de prednisona ou equivalente, por ≥
3 meses, fazer bisfosfonado + cálcio + vitamina D).
o que é sindrome de felty?
esplenomegalia + neutropenia (< 2.000/µL) em portador de AR
**pode ter anemia, trombocitopenia, febre, hepatomegalia e adenomegalia
ou pct com AR longa data + alto titulo de FR/anti-CCP + mult manif. extra-articular + neutropenia + infecção bact repetição
