Pneumologia Flashcards
Tuberculose - diagnóstico:
- Maior ou igual a 10 anos:
- < 10 anos:
Tuberculose - diagnóstico:
- Maior ou igual a 10 anos: 2 de 3 critérios autorizam o tratamento
– Clínica
– Radiologia
– Escarro:
— Teste rápido molecular (TRM-TB): padrão-ouro; 1 amostra
— Baciloscopia (BAAR): se TRM-TB indisponível; 2 amostras ou mais
— Cultura: se dúvida ou para complementar informações quando TRM-TB positivo
- < 10 anos:
– Pontuação maior ou igual a 40 pontos -> tratar
— Clínica: 15 pontos
— Raio-X: 15 pontos
— Contato com paciente sintomático: 10 pontos
— Prova tuberculínica: 10 pontos
— Desnutrição: 5 pontos -> principal fator de risco para diminuição da imunidade
– Alternativa: cultura do lavado gástrico por sonda nasogástrica
Diagnóstico tuberculose extrapulmonar forma pleural - análise do líquido pleural:
Líquido pleural:
- Exsudato, glicose baixa, incolor
- Predomínio de polimorfonucleares no início, depois linfomononuclear
Tempo para o paciente bacilífero deixar de transmitir TB após iniciar o tratamento:
15 dias
Tuberculose - tratamento:
- Esquema básico:
- Esquema para meningite tuberculosa e TB osteoarticular:
Básico:
- RIPE por 6 meses (2 meses de RIPE e 4 meses de RI)
- Se < 10 anos: não usar E (risco de neurite óptica)
Meningite tuberculosa e TB osteoarticular:
- RIPE por 12 meses (2 meses de RIPE e 10 meses de RI)
- Corticoide 1-3 meses para a meningite tuberculosa (reduzir sequelas)
Diagnóstico TB latente:
- Exame:
- Interpretação do resultado:
- Conduta:
Prova tuberculínica (PPD): antígeno injetado na derme do paciente
- Se < 5mm: não infectado; repetir em 8 semanas
- Se > 5mm: infectado; tratar a infecção latente para evitar adoecimento no futuro
Diagnóstico de TEP - pontuação do escore de Wells:
- 1 ponto:
- 1,5 ponto:
- 3 pontos:
- 1 ponto: câncer, hemoptise
- 1,5 ponto: imobilização, taquicardia, episódio prévio
- 3 pontos: clínica de TVP, outros diagnósticos descartados
5 ou mais pontos é TEP provável -> não fazer D-dímeros (apenas se < 5 pontos)
Diagnóstico de TEP - valores de referência de D-dímeros e conduta:
Se < 500 é outro diagnóstico
Se > 500 continua a investigação com ângio-TC ou outros exames (cintilografia, doppler de MMII, arteriografia)
Tratamento TEP:
- TEP leve ou moderado:
- TEP maciço/grave (instabilidade hemodinâmica ou disfunção de VD):
Tratamento TEP:
- TEP leve ou moderado: heparina de baixo peso molecular + cumarínico (anticoagulante) -> mas se sangramento ao uso de anticoagulação -> fazer filtro de veia cava inferior
- TEP maciço/grave (instabilidade hemodinâmica ou disfunção de VD): trombolítico até 14 dias após o TEP -> mas se sangramento ao uso de trombolítico -> fazer embolectomia cirúrgica
Incidência de câncer no Brasil - 1º ao 4º lugares e o que mais mata:
1º próstata, 2º mama, 3º colorretal, 4º pulmão (é o que mais mata)
Câncer de pulmão (tipos histológicos) - epidemiologia, relação com tabagismo, clínica, diagnóstico:
- Não pequenas células:
– Adenocarcinoma:
– Epidermoide:
– Grandes células:
- Pequenas células (oat cells):
Câncer de pulmão (tipos histológicos) - epidemiologia, relação com tabagismo, clínica, diagnóstico:
- Não pequenas células:
– Adenocarcinoma: 45% dos casos (mais comum); aumentando a incidência; mais comum em não tabagistas; periférico (origem no parênquima); dor pleurítica; biópsia percutânea
– Epidermoide: 30% dos casos; diminuindo a incidência; central, com cavitações; maior relação com tabagismo; hemoptise; broncoscopia
– Grandes células: 10% casos; periférico, com cavitações; dor torácica; biópsia percutânea (cai pouco)
- Pequenas células (oat cells): 15% dos casos; bastante associado a síndromes paraneoplásicas; central; hemoptise; broncoscopia
Câncer de pulmão - características benignas e malignas da TC:
- Espiculado:
- Coroa radiada:
- Olho de boi:
- Sólido:
- Borda irregular:
- Excêntrica:
- Salpicado:
- Em pipoca:
- Calcificação difusa ou central:
- Hamartoma:
- Associação com adenopatia:
- Espiculado: M
- Coroa radiada: M
- Olho de boi: B
- Sólido: M
- Borda irregular: M
- Excêntrica: M
- Salpicado: M
- Em pipoca: B
- Calcificação difusa ou central: B
- Hamartoma: B
- Associação com adenopatia: M
Câncer de pulmão - síndromes compressivas (tumor que comprime estruturas adjacentes):
Câncer de pulmão - síndromes compressivas (tumor que comprime estruturas adjacentes):
- Tumor de Pancoast: dor torácica, dor no ombro e no braço, compressão de plexo braquial, síndrome de Horner (ptose + miose + anidrose [ausência de transpiração])
- Síndrome da veia cava superior: câncer de pequenas células (oat cells), edema de face, turgência jugular, varizes no tórax e em MMSS (congestão venosa, gerando assimetria de MMSS)
Câncer de pulmão - síndromes paraneoplásicas: só ler
Síndromes paraneoplásicas:
- Pequenas células: SIAD, Cushing, síndromes neurológicas; 90% das síndromes paraneoplásicas
- Adenocarcinoma: osteoartropatia hipertrófica
- Epidermoide: hipercalcemia
Sarcoma de partes moles:
- Localização:
- Tipo histológico:
- Diagnóstico:
- Tratamento:
Sarcoma de partes moles:
- Localização: extremidades (braço e coxa/glúteos)
- Tipo histológico: lipossarcoma
- Diagnóstico: core biopsy
- Tratamento: ressecção radical com margens de 1 a 2cm
Só ler:
- Câncer de pulmão: sempre fazer investigação linfonodal
- Edema de MMII + dispneia = pensar em TEP
Raio-X de tuberculose (não a cavitação):
Adenopatia/adenomegalia hilar (linfonodomegalia), as vezes com derrame pleural
Tuberculose extrapulmonar - forma mais comum:
A forma pleural é a mais comum no Brasil, exceto em HIV+, mulheres e crianças, que é a forma ganglionar (linfonodal) -> falando apenas da forma extrapulmonar, pois em toda a população a mais comum é a forma pulmonar
Efeitos adversos do RIPE no tratamento da tuberculose:
- RIP:
- R:
- I:
- P:
- E:
Efeitos adversos do RIPE no tratamento da tuberculose:
- RIP: intolerância gástrica
- R: gripe, alergia (nefrite intersticial aguda, asma), suor e urina alaranjados, púrpura
- I: neuropatia periférica (causa deficiência de piridoxina [vitamina B6]; se deficiência, repor B6)
- P: hiperuricemia (pode precipitar gota)
- E: neurite óptica (reverter com piridoxina)
Tratamento para tuberculose - se hepatotoxicidade, qual a conduta:
Interromper RIPE por 30 dias
- Se melhorar após 30 dias: reintroduzir RE, depois I, depois P (de 3-7 dias)
- Se não melhorar: prescrever E + capreomicina + levofloxacino
Tratamento para tuberculose latente:
- 1ª escolha (atual): isoniazida + rifapentina (12 doses por 3 meses)
- Alternativas:
– Isoniazida: 270 doses ou 180 doses
– Rifampicina 120 doses (4 meses) -> para < 10 anos e > 50 anos ou se intolerância à isoniazida
Profilaxia tuberculose para RN (evitar gerar uma TB latente no primeiro contato do RN com a TB):
- Não vacinar com BCG ao nascimento
- I ou R por 3 meses + PPD no 3º mês
– Se PPD positivo (> 5mm): não vacinar + 3 meses de I ou 1 mês de R
– Se PPD negativo (< 5mm): vacinar BCG
Aspergilose:
- Fator de risco:
- Clínica:
- Diagnóstico:
- Tratamento:
Aspergilose:
- Fator de risco: imunossupressão
- Clínica: tríade clássica -> febre + dor pleurítica + hemoptise
- Diagnóstico: raio-X (lua crescente com bola fúngica)
- Tratamento: variconazol; anfotericina B se disseminada/grave
TEP - alteração no ECG:
ECG: taquicardia sinusal (padrão S1Q3T3 – onda S proeminente em D1, onda Q proeminente em D3 e onda T invertida em D3)
Marcadores do TEP e relação com prognóstico:
- BNP e troponina: têm relação com prognóstico
- D-dímeros: não tem relação com prognóstico
TEP - 1º exame e exame padrão-ouro:
Ângio-TC é o 1º exame
Arteriografia é o padrão-ouro
Espirometria - valores de VEF1/CVF e suas causas:
- Obstrutivo:
- Restritivo:
Espirometria - valores de VEF1/CVF e suas causas:
- Obstrutivo: < 70% ou < 0,7
– Prova broncodilatadora: asma responde (VEF1 > 200ml E > 12%); DPOC não
- Restritivo: normal ou aumentada
– Pneumopatias intersticiais difusas (fibrose pulmonar idiopática, pneumonite por hipersensibilidade, granulomatose de células de Langerhans, linfangioleiomiomatose)
Asma ambulatorial - tratamento farmacológico > 12 anos:
- Se necessário:
- Manutenção:
- Se necessário: CI dose baixa (budesonida 200-400mcg/dia) + beta-2-longa (formoterol 6mcg)
– Opção: CI + beta-2-curta - Controle/manutenção:
– Passos 1 e 2: CI dose baixa + beta-2-longa, se necessário (igual “se necessário” acima)
– Passo 3: CI dose baixa + beta-2-longa, uso regular
– Passo 4: CI dose média (budesonida 400-800mcg/dia) + beta-2-longa, uso regular
– Passo 5: CI dose alta (budesonida > 800mcg/dia) + beta-2-longa, uso regular + especialista (avaliar tiotrópio [LAMA] ou anti-IgE ou anti-IL-4 ou anti-IL-5)
Acima de 12 anos é beta-2-longa
Abaixo de 12 anos é beta-2-curta
Asma ambulatorial - tratamento farmacológico 6 a 11 anos:
- Se necessário:
- Manutenção:
- Se necessário: beta-2-curta; ou CI dose baixa (100-200mcg/dia) + beta-2-curta
- Controle/manutenção:
– Passo 1: beta-2-curta; ou CI dose baixa + beta-2-curta, se necessário
– Passo 2: CI dose baixa, uso regular
– Passo 3: CI dose baixa + beta-2-longa, uso regular; ou CI dose média (200-400mcg/dia), uso regular
– Passo 4: CI dose média + beta-2-longa, uso regular; opção de adicionar tiotrópio ou anti-leucotrienos; encaminhar todos desta etapa para o especialista
– Passo 5: CI dose média + beta-2-longa, uso regular + especialista (fenotipagem para associar anti-IgE ou anti-IL-5 ou corticoide VO)
Acima de 12 anos é beta-2-longa
Abaixo de 12 anos é beta-2-curta
Asma - classificação de controle - perguntas e avaliação das perguntas:
- Perguntas: nas últimas 4 semanas…
– Limitação de atividades?
– Sintomas diurnos > 2x por semana (ou > 1x por semana se menor ou igual a 5 anos)?
– Despertar noturno com sintoma?
– Uso de medicação de alívio > 2x por semana (ou > 1x por semana se menor ou igual a 5 anos)? - Avaliação das perguntas:
– Controlado: 0 perguntas
– Parcialmente controlado: 1-2 perguntas
– Não controlado: 3-4 perguntas ou se internado
Asma emergencial - tratamento:
- Sempre, na 1ª hora:
- Se grave ou refratária à 1ª hora:
Asma emergencial - tratamento:
- Sempre, na 1ª hora: beta-2-curta, O2, corticoide sistêmico VO
- Se grave ou refratária à 1ª hora: ipratrópio (junto com SABA), sulfato de magnésio 2g EV
- Se “muito grave”: IOT
– Conceito de “muito grave”: sonolência, confusão mental, acidose respiratória, tórax silencioso (ausência de sibilos em paciente com crise asmática -> muito congestionado, via aérea fechada), bradipneia ou insuficiência respiratória
DPOC:
- Classificação de GOLD - estágio:
– 1:
– 2:
– 3:
– 4:
Classificação de Gold:
- Estágio: de acordo com VEF1
– 1: VEF1 maior ou igual a 80%
– 2: VEF1 50-79%
– 3: VEF1 30-49%
– 4: < 30%
DPOC:
- Classificação de GOLD - sinais clínicos:
– A:
– B:
– E:
- Tratamento:
– A:
– B:
– E:
Classificação de Gold:
- Sinais clínicos:
– A: poucos sintomas e 0 a 1 exacerbação por ano
– B: muitos sintomas e 0 a 1 exacerbação por ano
– E: 2 ou mais exacerbações por ano ou 1 internação por ano
- Tratamento:
– A: Broncodilatador de longa
– B: LABA + LAMA
– E: LABA + LAMA + CI se eosinófilos maior ou igual a 300
DPOC - critérios para definição de uso de O2 domiciliar:
- Se PaO2 menor ou igual a 55 ou saturação menor ou igual a 88% em repouso; ou
- Se PaO2 56-59 + policitemia (hematócrito > 55%) ou cor pulmonale (sinais de falência de VD)
Exemplos - medicações para asma/DPOC:
- CI:
- SABA:
- LABA:
- LAMA:
Exemplos - medicações para asma/DPOC:
- CI: budesonida, beclometasona
- SABA (beta-2-curta): salbutamol
- LABA (beta-2-longa): formoterol, salmeterol
- LAMA (anticolinérgico): tiotrópio, ipratrópio
DPOC emergencial - tratamento:
- SABA + ipratrópio se necessário
- Corticoide sistêmico: prednisona 40mg VO ou metilprednisolona EV
- Ventilação
- Sulfato de magnésio 2g EV se refratário a salbutamol, ipratrópio, corticoide e O2
- ATB (clavulin + macrolídeo por 5-7 dias) se: purulência + dispneia e/ou aumento do volume do escarro ou leucocitose; estiver em ventilação mecânica (VNI ou IOT)
Pneumopatias intersticiais difusas:
- Clínica:
- Padrão na espirometria:
- Exemplos:
Pneumopatias intersticiais difusas:
- Clínica: tosse seca e dispneia arrastados, baqueteamento digital, estertor “em velcro”
- Padrão na espirometria: VEF1/CVF normal ou aumentada (restritivo)
- Exemplos: fibrose pulmonar idiopática, pneumonite por hipersensibilidade
Pneumopatias intersticiais difusas (doenças de padrão restritivo na espirometria) - clínica e imagem:
- Fibrose pulmonar idiopática:
- Pneumonite por hipersensibilidade:
- Fibrose pulmonar idiopática: estertor “em velcro”; faveolamento, terço inferior
- Pneumonite por hipersensibilidade: estertor “em velcro”, aves, fazenda; vidro-fosco, 2/3 superiores
Sarcoidose:
- Órgão mais comum e imagem:
- Outros órgãos:
- Diagnóstico:
Sarcoidose:
- Órgão mais comum e imagem: pulmão; adenopatia hilar
- Outros órgãos: ocular (uveíte anterior), renal (hipercalcemia, hipercalciúria)
- Diagnóstico: raio-X ou TC com biópsia
Exame de escarro padrão-ouro para tuberculose:
Teste rápido molecular (TRM-TB): padrão-ouro; 1 amostra; mostra perfil de resistência à rifampicina; pronto em 2h; 1ª escolha (mais rápido e mais fidedigno)
Tuberculose - acompanhamento:
- Baciloscopia (BAAR) mensal ou nos meses pares (2º, 4º e 6, no mínimo -> é indispensável nestes meses)
- Teste rápido (TRM-TB ou PCR) não é bom para acompanhamento
Paracoccidiodomicose:
- Clínica:
- Radiologia:
Paracoccidiodomicose:
- Clínica:
– “Tuberculose do campo”: tosse, expectoração de evolução arrastada, dispneia e febre
– Acometimento cutâneo-mucoso: placas, úlceras e lesões vegetantes (estomatite moriforme)
- Radiologia: infiltrado peri-hilar bilateral e simétrico em “asa de morcego”
Diagnóstico:
- Estertor em velcro:
- Lua crescente com bola fúngica no raio-X:
- Estertor em velcro: pneumopatias intersticiais difusas (fibrose pulmonar idiopática e pneumonite por hipersensibilidade)
- Lua crescente com bola fúngica no raio-X: aspergilose
Diagnóstico:
- Mesotelioma:
- Linfangite “em rosário”:
- Mesotelioma: doença associada à asbestose
- Linfangite “em rosário”: esporotricose
Diagnóstico:
- ADA (adenosina deaminase) > 40:
Tuberculose forma extrapulmonar (pleural)
