Endócrino Flashcards
Diagnóstico de DM2 - valores de referência:
- Glicemia de jejum:
- Glicemia 2h após TOTG:
- HbA1c:
Diagnóstico pré-DM:
- Glicemia de jejum:
- Glicemia 2h após TOTG:
- HbA1c:
Diagnóstico de DM2 - valores de referência:
- Glicemia de jejum: maior ou igual a 126
- Glicemia 2h após TOTG: maior ou igual a 200 (mais sensível)
- HbA1c: maior ou igual a 6,5%
- 2 testes alterados (o mesmo ou testes diferentes) ou 1 alterado (glicemia [de jejum ou não] maior ou igual a 200) + sintomas (“4Ps” ou cetoacidose)
Diagnóstico pré-DM:
- Glicemia de jejum 100-125
- Glicemia 2h após TOTG 140-199 (mais sensível)
- HbA1c 5,7-6,4
- Não precisa repetir nenhum dos testes para diagnóstico de pré-DM, mas se o teste feito foi o de glicemia de jejum deve-se fazer o TOTG para descartar DM
Rastreamento DM:
- Idade:
- IMC:
Rastreamento DM:
- Idade maior ou igual a 35 anos
- IMC maior ou igual a 25 + 1 fator de risco
– Fatores de risco: HF de 1º grau, doença CV, HAS, sedentarismo, dislipidemia, SOP, acantose nigrans, DMG, HIV, pré-DM
DM tipo 1:
- Alvos glicêmicos:
– HbA1c:
– Glicemia de jejum:
– Glicemia pós-prandial:
– Se em ambiente hospitalar (tipos 1 ou 2):
DM tipo 1:
- Alvos glicêmicos: não abaixo dos valores de referência pelo risco de hipoglicemia
– HbA1c < 7%; idoso debilitado < 8-8,5%
– Glicemia de jejum 80-130
– Glicemia pós-prandial < 180
– Se em ambiente hospitalar (tipos 1 ou 2): manter entre 140 e 180
Indicações de metformina para pré-DM:
Indicações de metformina para pré-DM: < 60 anos, IMC > 35, história de DMG, síndrome metabólica ou glicemia de jejum maior ou igual a 110
Cetoacidose diabética - diagnóstico:
- Glicemia > 200
- Cetonemia ou cetonuria 3+/4+
- pH < 7,30 e HCO3 < 15-18
Insulina e reposição de K na cetoacidose diabética:
- Se K baixo:
- Se K normal:
- Se K alto:
Valores de referência do K:
- K baixo:
- K normal:
- K alto:
Insulinoterapia EV e reposição de K:
- Se K baixo: repor K e não iniciar insulina até que K normalize
- Se K normal: repor K e iniciar insulina
- Se K alto: iniciar insulina
Valores de referência do K:
- K baixo: < 3,5
- K normal: 3,5-5
- K alto: > 5
DM2 - tratamento:
- Sem doença cardíaca ou renal:
– HbA1c:
— < 7,5%:
— 7,5-9%:
— > 9% ou glicemia maior ou igual a 250:
- Com doença cardíaca ou renal:
DM2 - tratamento:
- Sem doença cardíaca ou renal:
– HbA1c:
— < 7,5%: metformina
— 7,5-9%: metformina + 2ª droga
— > 9% ou glicemia maior ou igual a 250: metformina + insulina (sempre manter metformina, exceto se desenvolver DRC)
- Com doença cardíaca ou renal:
– Iniciar com GLP1 (glutidas) ou SGLT2 (gliflozinas)
— Se não melhorar, seguir o mesmo esquema acima “sem doença cardíaca ou renal” de acordo com a HbA1c (mantendo o uso de GLP1 ou SGLT2)
Exemplos de insulina, tempo de início e tempo de duração:
- Ultrarrápida:
- Rápida:
- Lenta:
- Ultrarrápida: aspart, lispro e glulisina
– Início em 5min e duração de 2-4h - Rápida: regular
– Início em 30min e duração de 4-6h - Lenta:
– NPH
— Início em 1-4h e duração de +- 12h
– Determir e glargina
— Início em 2h e duração de 18-24h
– Degludeca
— Início em < 2h e duração de > 40h
Rastreamento doença renal do diabetes, retinopatia diabética e neuropatia diabética:
- DM1:
- DM2:
- DM1: anual após 5 anos do diagnóstico, a partir dos 11 anos
- DM2: anual desde o diagnóstico
Tratamento farmacológico da neuropatia diabética:
- Sintomático:
- Restaurador do nervo:
- Sintomático para dor neuropática:
– 1ª linha: AD tricíclicos, IRSN (duais), gabapentina
– 2ª linha: pregabalina e associação de IRSN (duais) + anticonvulsivante - Restaurador do nervo:
– Fisioterapia
– Ácido alfa-lipoico
– Avaliar níveis de vitamina B12 e vitamina D -> suplementar se baixo
Tratamento pé diabético se houver infecção:
- Infecção leve:
- Infecção moderada à grave:
- Infecção leve (eritema < 2cm e sem sinais sistêmicos): penicilina ou cefalosporina de 1 geração
- Infecção moderada à grave (eritema > 2cm ou sinais sistêmicos):
– Amoxicilina + clavulanato ou ampicilina + sulbactam ou cefalosporina de 2ª/3ª geração
– Considerar carbapenêmicos, ou cefalosporina de 2ª/3ª geração + clindamicina ou metronidazol, se perna isquêmica/necrose
– Desbridamento se abcesso, necrose, envolvimento ósseo/articular extenso, crepitação ou sepse
DM2 - Exemplos de medicamentos de cada classe:
- Inibidores SGLT2:
- Glitazona:
- Inibidores DPP4:
- Sulfonilureia:
- Biguanida:
- Agonistas GLP1:
DM2 - Exemplos de medicamentos de cada classe:
- Inibidores SGLT2: empagliflozina, dapagliflozina
- Glitazona: pioglitazona
- Inibidores DPP4: linagliptina, sitagliptina
- Sulfonilureia: glibenclamida, gliclazida, glimepirida
- Biguanida: metformina
- Agonistas GLP1: liraglutida, semaglutida (osempic)
Particularidades dos medicamentos orais para DM:
- Metformina:
– Bom para:
– Contraindicação:
- Pioglitazona:
– Contraindicação:
- Sulfonilureias (glibenclamida):
– Efeitos adversos:
- Agonistas GLP1 (semaglutida ([osempic]):
– Contraindicação:
- Inibidores SGLT2:
– Efeitos adversos:
Particularidades dos medicamentos orais para DM:
- Metformina:
– Bom para: redução de peso
– Contraindicação: “insuficiências” graves/descompensadas, ClCr < 30
- Pioglitazona:
– Contraindicação: osteoporose (evitar em idosos)
Sulfonilureias (glibenclamida):
- Efeitos adversos: aumento de peso, risco de hipoglicemia
- Agonistas GLP1 (semaglutida ([osempic]):
– Contraindicação: TFG < 15 (preferir os DPP4)
- Inibidores SGLT2:
– Efeitos adversos: infecções genitourinárias, cetoacidose diabética
Inibidores DPP4 é neutro quanto ao ganho de peso
Inibidores SGLT2 e SGLT1 têm benefícios CV e renal e redução de peso
Cetoacidose diabética:
- Critérios de cura (4):
- Conduta se com critérios de cura:
- Conduta se sem critérios de cura:
- Repor bicarbonato se:
Cetoacidose diabética:
- Critérios de cura:
– Glicemia < 200 + 2 dos seguintes:
— HCO3 > 15
— Ânion gap < 12
— pH > 7,30
- Conduta se com critérios de cura: começar com insulina SC e retirar a insulina EV 1-2h depois
- Conduta se sem critérios de cura: adicionar soro glicosado 5% + redução da velocidade da infusão de insulina
- Repor bicarbonato se: somente se pH < 6,9
Hipoglicemia - tratamento agudo:
Tratamento agudo: glicose
- Se acordado: 15-20g de glicose VO (ex.: suco de laranja, coca-cola, açúcar) (sempre preferível VO como primeira opção)
- Se hipoglicemia grau 3 (alterações de consciência):
– Sem acesso venoso (em casa, na rua): glucagon 0,5-1mg SC
– Com acesso venoso (no hospital): glicose hipertônica 20-25g
- Se etilistas ou desnutridos: repor tiamina antes da glicose
Complicações da tireoidectomia:
- Nervos acometidos e lesões:
- Outros:
- N. laríngeo superior: perda do timbre
- N. laríngeo inferior ou recorrente: rouquidão se unilateral (mais comum), insuficiência respiratória se bilateral
- Hipoparatireoidismo e hipocalcemia: mais comum
– Clínica: parestesias, câimbras, sinal de Chvostek/Trousseau
– Tratamento: gluconato de cálcio EV ou carbonato de cálcio
Conceitos:
- TSH baixo e T3/T4 baixo:
- TSH alto e T3/T4 baixo:
- TSH alto e T3/T4 alto:
- TSH baixo e T3/T4 alto:
- TSH baixo e T3/T4 normal:
- TSH alto e T3/T4 normal:
- TSH baixo e T3/T4 baixo: hipotireoidismo central
- TSH alto e T3/T4 baixo: hipotireoidismo periférico
- TSH alto e T3/T4 alto: hipertireoidismo central
- TSH baixo e T3/T4 alto: hipertireoidismo periférico
- TSH baixo e T3/T4 normal: hipertireoidismo subclínico
- TSH alto e T3/T4 normal com anti-TPO negativo: hipotireoidismo subclínico -> com anti-TPO negativo
Baixo-baixo e alto-alto é central
Mistos são perifericos
Doenças hipotireoidismo:
Doenças hipertireoidismo:
- Doenças hipotireoidismo: Hashimoto, tireoidite aguda, tireoidite subaguda (linfocítica indolor e granulomatosa de Quervain)
- Doenças hipertireoidismo: Graves, bócio multinodular tóxico, adenoma tóxico
Causas medicamentosas de hipo e de hipertireoidismo:
- Hipotireoidismo: lítio
- Hipertireoidismo: amiodarona
Anticorpos de hipo e de hipertireoidismo:
- Hipotireoidismo: anti-TPO (positivo em 95-100% dos casos)
- Hipertireoidismo: TRAb
Tratamento Hashimoto e Graves:
- Hashimoto: levotiroxina 1,6mcg/kg/dia; se idoso e coronariopata iniciar com 25-50mcg/dia e ir aumentando
- Graves: beta-bloqueador; metimazol (1ª opção) ou propiltiuracil (para 1º trimestre gestacional, apenas)
Causas de hipertireoidismo - diagnóstico:
Causas de hipertireoidismo - diagnóstico:
- Bócio multinodular tóxico: cintilografia com múltiplos nódulos quentes
- Doença de Plummer ou adenoma tóxico: cintilografia com 1 nódulo quente
- Graves: cintilografia com captação difusa
Hipertireoidismos: hipercaptação
Hipotireoidismos: hipocaptação
Hipotireoidismo subclínico e hipertireoidismo subclínico - quando tratar:
- Hipertireoidismo subclínico: somente se idosos ou se comorbidades ou se TSH < 0,1 (hiper [alto] = idosos [idade alta]; hipo = outros)
- Hipotireoidismo subclínico: TSH maior ou igual a 10; anti-TPO+; US com tireoidite (padrão heterogêneo); gestantes ou em intenção/tentativa de gestar; alto risco CV com TSH maior ou igual a 7; depressão
Repetir e confirmar laboratórios em 3-6 meses, só depois tratar; se hipo/hipertireoidismo tradicionais não precisa repetir exames para iniciar tratamento
Tireoidite subaguda (granulomatosa de Quervain) - clínica e tratamento:
Tireoidite subaguda (granulomatosa de Quervain)
- Clínica: dor na tireoide, pós-infecção viral (mialgia, mal-estar, febre), leucocitose, aumento de PCR/VHS
- Tratamento: AINEs ou corticoide, betabloqueadores; anti-tireoidianos não
Câncer de tireoide - subtipos mais comuns e confirmação diagnóstica:
Carcinoma papilífero: mais comum; PAAF
Carcinoma folicular: segundo mais comum; histopatológico, e não por PAAF
Nódulo de tireoide - conduta com Bethesda 1 a 6:
1 - Repetir PAAF
2 - Acompanhar (US 1-2 anos)
3 e 4 - Repetir PAAF ou cirurgia + teste molecular
5 e 6 - Cirurgia
Insuficiência adrenal e hiperaldosteronismo primário - laboratório:
- Insuficiência adrenal: hiponatremia, hipercalemia, acidose
- Hiperaldosteronismo primário: hipertensão, hipernatremia, hipocalemia, alcalose
Insuficiência adrenal: (o contrário é hiperaldosteronismo primário, Cushing, feocromocitoma e hiperplasia adrenal congênita)
- Central ou secundária:
– Laboratório:
– Causas: - Periférica ou primária:
– Laboratório:
– Causas:
Insuficiência adrenal:
- Central ou secundária:
– Laboratório: redução de cortisol e de ACTH, aldosterona normal
– Causas: suspensão abrupta, tumores - Periférica ou primária:
– Laboratório: redução de cortisol, aumento de ACTH e redução de aldosterona
– Causas: Addison, autoimune, infecção, metástases
Clínica:
- Insuficiência adrenal:
- Síndrome de Cushing:
- Hiperaldosteronismo primário:
Clínica:
- Insuficiência adrenal: redução da PA, redução da glicemia, redução da pilificação, hiperpigmentação na pele, hiponatremia, hipercalemia, acidose (SRAA não ativado)
- Síndrome de Cushing: hiperglicemia, HAS, fraqueza proximal, osteoporose, hipogonadismo, labilidade emocional, hirsutismo
- Hiperaldosteronismo primário: HAS grave/refratária, alcalose metabólica, hipocalemia, tetania, parestesia, fraqueza
Diagnóstico:
- Síndrome de Cushing (excesso de cortisol):
- Hiperaldosteronismo primário:
Diagnóstico:
- Síndrome de Cushing:
– Dexametasona 1mg à noite e dosar cortisol de manhã: se cortisol normal/aumentado -> teste alterado; paciente saudável tem que apresentar cortisol suprimido/baixo
– Cortisol livre urinário de 24h: cortisol aumentado -> teste alterado
– Cortisol salivar no final da noite: cortisol aumentado -> teste alterado
– Depois, dosar ACTH para definir a causa - Hiperaldosteronismo primário: relação aldosterona/renina -> aumentada
Hiperplasia adrenal congênita:
- Laboratório:
- Clínica:
Hiperplasia adrenal congênita:
- Laboratório: acidose e hipercalemia
- Clínica: virilização no menino e genitália ambígua na menina, hiperandrogenismo
Insuficiência adrenal é o oposto de hiperaldosteronismo
Hipercalcemia:
- Causas e valores de PTH:
- Hiperparatireoidismo primário: PTH alto
- Malignidade: PTH baixo + osso doente (densitometria, cintilografia)
- Hipervitaminose D: PTH baixo + osso saudável
Hiperparatireoidismo primário:
- Laboratório:
- Clínica:
- Tratamento:
– Paratireoidectomia se:
– Se indicação cirúrgica: (fazer qual exame)
Hiperparatireoidismo primário:
- Laboratório: aumento de PTH, aumento de cálcio
- Clínica: fraqueza muscular, mialgia, osteoporose, fraturas, nefrolitíase
- Tratamento:
– Paratireoidectomia se: sintomático; cálcio > 1 acima do limite; calciúria, nefrolitíase ou ClCr < 60; osteoporose ou fratura prévia; < 50 anos
– Se indicação cirúrgica: cintilografia com sestamibi + US para definir qual das 4 paratireoides será a removida
Nódulo de tireoide - características suspeitas: só ler
Nódulo de tireoide - características suspeitas:
- Nódulo hipoecoico, nódulo mais alto do que largo, margens irregulares, microcalcificações, vascularização central (classificação de Chammas 4 ou 5), extensão extratireoidiana
Nódulo de tireoide - abordagem:
- 1º passo: dosar TSH
– Se baixo: fazer cintilografia (excluir adenoma)
— Se quente: adenoma tóxico
— Se frio: investigar malignidade
– Se alto ou normal: investigar malignidade - 2º passo: US para investigar malignidade
– Se < 1cm: acompanhar
– Se maior ou igual a 1cm + características suspeitas: PAAF
Causas de hipertireoidismo - clínica:
- Bócio multinodular tóxico:
- Doença de Plummer ou adenoma tóxico:
- Bócio multinodular tóxico: > 50 anos (Graves 20-50), bócio, arritmia, ICC, compressão da região (disfagia, dispneia, sinal de Pemberton [elevar MMSS e face fica vermelha e turgência jugular devido à congestão])
- Doença de Plummer ou adenoma tóxico: nódulo solitário > 3cm, nódulo palpável + oligossintomático
Nefropatia diabética - diagnóstico:
- Padrão-ouro:
- Exame de escolha:
Nefropatia diabética - diagnóstico:
- Padrão-ouro: albuminúria na urina de 24h
- Exame de escolha: amostra isolada de albuminúria ou relação albumina/creatinina na urina + creatinina (para calcular TFG)
Tratamento do hipertireoidismo exacerbado (crise tireotóxica):
- Propiltiouracil
- Iodo após 1h do propiltiouracil
- Propranolol e corticoide
Estado hiperglicêmico hiperosmolar não cetótico:
- Conceito:
- Mais comum no:
- Tratamento:
- Critérios de cura:
- Conceito: cetoacidose diabética sem acidose e sem corpos cetônicos
- Mais comum no: DM2 idoso
- Tratamento: igual cetoacidose diabética + resolver a osmolaridade
- Critérios de cura: igual cetoacidose diabética + osmolaridade < 310
