Pelviespondilopatías Flashcards
Qué son las pelviespondilopatías?
- Conjunto de enfermedades inflamatorias que comprometen:
> Articulaciones periféricas
> Esqueleto axial
> Sitios de Entesis
- Pueden tener > Compromiso ocular > Compromiso cutáneo > Compromiso neurológico > Compromiso pulmonar > Compromiso cardíaco
A qué se asocian fuertemente las pelviespondilopatías? qué carácter tienen?
- Al gen HLA B27 en un 97%
- Tienen agregación familiar de un 10-20%
De qué formas se puede manifestar una Espondilitis anquilosante?
- Espondilitis Indiferenciada,
- Artritis Psoriásica,
- Uveítis anteriores
- Artritis Reactivas,
- Artritis asociadas a Colitis Ulcerosa/ Enfermedad de Crohn
- Pelviespondilopatía juvenil
Cómo se diferencia una Pelviespondilopatía de una artritis?
- Ausencia de factor reumatoideo y de nódulos reumatoideos
- Compromiso de columna en forma ascendente y lumbago inflamatorio
- Artritis periférica y entesitis
- Fuerte relación con HLA B27
- Relación familiar
- Mayor frecuencia en hombres
- Compromiso ocular (uveitis uni o bilateral)
Qué gen del HLA B27 permite la liberación del LT, para su posterior clonación al interactuar con un Ag de MO, a pesar de ser autorreactivo?
Qué gen de HLA B27 tiene como destino supresión del LT auto reactivo?
- HLA B2705 = LT auto reactivo que es liberado desde el timo
- HLA B2709 = LT auto reactivo que es suprimido en el timo
HLA B2705: Características
- Más propenso a auto reactividad
- Al unirse al MO produce expansión celular (clonación)
En caso de dolor lumbar crónico en Hombres o Mujeres jóvenes, qué se debe sospechar?
- Pelviespondilopatía anquilosante
* Principalmente en hombres
Espondiloartritis anquilosante
- Definición
- Articulaciones que afecta
- Asociación a
- Enfermedad inflamatoria crónica sistémica
- Afecta articulaciones:
> sacroiliacas de manera bilateral
> Esqueleto axial
> Articulaciones periféricas (raro) - Se asocia a gen HLA B27 en 97% de casos
- Agregación familiar de 10-20%
Clínica de Espondiloartritis anquilosante
- Dolor lumbar inflamatorio
- Artritis de articulaciones de carga, caderas, rodillas y tobillos.
- Tendinitis aquiliana o fascitis plantar, o tendinitis manguito de rotadores.
- Uveitis anterior (25%)
- Varón joven.
Cuáles son las características de un dolor lumbar inflamatorio?
- Aumenta en reposo
- Mejora con el ejercicio
- Rigidez matinal de una hora
- Puede despertar en la noche por dolor
Alertas rojas de lumbago inflamatorio
- Baja de peso
- Dolor
- Fiebre
Fisiopatología de Espondiloartritis anquilosante
- Proceso inflamatorio
- Proceso de reparación de tejido = granulatorio
- Calcificación y osificación
- Calcificación de ligamentos = COLUMNA EN CAÑA DE BAMBÚ
Qué alteraciones produce a nivel sacroiliaco la Espondiloartritis anquilosante? Qué refiere el paciente con estas alteraciones?
- Calcificación de articulación y cierre
- Relevante en mujeres embarazadas
- Paciente refiere:
> Dolor lumbar
> Dolor de glúteo medio (por inflamación de articulación sacroiliaca)
hallazgos al examen físico en paciente con Espondiloartritis anquilosante ?
- Columna Cervical: limitación de movilidad y rigidez
- Columna Torácica: expansión pulmonar menor a 3 cms
- Columna Lumbar: Test de Schober positivo (menos de 5 cms)
- Articulaciones sacroiliacas: dolor de gluteo a la palpación y compresión lateral
5- Tendón de Aquiles: dolor a la palpación del tendón
Cómo se realiza el Dx de Pelviespondilopatía anquilosante?
En base a sospechas clínicas:
- Dolor lumbar inflamatorio
- Sinovitis asimétricas o de predominio crural
- Entesitis en pacientes jóvenes
- Historia familiar (psoriasis, pelviespondilopatías, enfermedad de Crohn, colitis)
- Diarrea aguda, uveítis o cervicitis en el último mes
- Dolor alternante de glúteos
- Sacroileítis
Criterios de clasificación ESSG: Considera Espondilopatía anquilosante si es que se cumple
- Dolor lumbar inflamatorio
- Sinovitis (asimétrica o de EEII)
Y al menos 1 de los siguientes:
- Entesitis (talón)
- Historial Familiar Positiva.
- Psoriasis.
- Enfermedad de Crohn o Colitis ulcerosa.
- Uretritis, Cervicitis o diarrea aguda en el mes previo a la artritis.
- Dolor alternante en nalgas.
- Sacroileítis.
Criterios de Nueva York para Espondilopatía Anquilosante
Criterios clínicos:
- Dolor lumbar y rigidez
- Limitación de movilidad de columna lumbar
- Limitación de expansión torácica
Criterios radiológicos:
- Sacroileítis bilateral mayor o igual a grado 2
- Sacroileitis unilateral grado 3-4
- Se considera Espondilopatía anquilosante cuando se asocia el criterio radiológico a, al menos, un criterio clínico.
Por qué no se utilizan mucho los criterios de Nueva York para E. anquilosante?
- Porque considera signos radiológicos que son evidenciables a los 2-3 años
Criterios de Amor para Espondiloartritis
- Signos
- Puntos necesarios
Considera 4 signos y su desglose:
- Signos clínicos/ historia
- Signos radiológicos
- Terreno genético
- Buena respuesta a AINEs
- Se necesita al menos 6 puntos
Criterios ASAS para Espondilopatía Axial
DEBE SER:
- Paciente con dolor lumbar mayor a 3 meses
- Edad inicio menor a 45 años
+
2.- Sacroileitis en imagen + 1 o más características de EsP
o
3.- HLA-B27 + 2 o más características de EsP
Características de EsP Axial para criterios ASAS
- Dolor lumbar inflamatorio
- Artritis
- Entesitis (talón)
- Uveítis
- Dactilitis
- Psoriasis
- Enf. Crohn/colitis
- Buena respuesta a AINE
- Historia familiar para EsP
- HLA-B27
- PCR elevada
Criterios ASAS para Espondilopatía Axial:
- Sensibilidad y especificidad
- sensibilidad de 82,9%
- especificidad de 84,4%.
Criterios ASAS para Espondilopatía Periférica:
- Sensibilidad y especificidad
- 77,8% de sensibilidad
- 82,2% de especificidad.
Criterios ASAS para Espondilopatía Periférica
DEBE SER paciente con:
- Artritis
- Entesitis
- Dactilitis
+
- 1 o más características de EsP
o
- 2 o más de otras características de EsP
Características de EsP Periférica para criterios ASAS
- Uveitis
- Psoriasis
- Enf Crohn/coliti
- Infección previa
- HLA-B27
- Sacroileitis en imagen
Otras características de EsP Periférica para criterios ASAS
- Artritis
- Entesitis
- Dactilitis
- DLI
- Historia familiar de EsP
Presentación clínica de Espondilopatía en jóvenes
- Artritis periférica
- Entesitis periférica
Presentación clínica de Espondilopatía en adultos
- Compromiso axial
Otros signos de Espondilopatía
- Inflamación de IFP
- Psoriasis ungueal
- Uveítis, uveítis con Tyndall positivo
- Balanitis circinada
Presentación de Espondilopatía periférica
- Entesitis en rodilla
- Entesitis en hombro
- Entesitis en tendón de Aquiles
Exámenes de laboratorio útiles para Espondilopatías
- Paciente hombre joven, con dolor lumbar crónico: VHS y PCR (no siempre son valores altos)
- Determinación de HLA-B27
En relación a la determinación de HLA.B27 en caso de EsP, qué se puede decir?
- NO es criterio diagnóstico per se
- Presente en 6-7% de personas
- Sugiere fuertemente espondilopatía si su presencia se asocia a:
> Dolor lumbar crónico inflamatorio
> Entesitis
Imagenología en sospecha de EsP
- Cintigrama Óseo
- Escáncer
- RNM
- Cintigrama óseo: no se usa
- Scanner: poca utilidad
- RNM: útil, pero caro y operador dependiente
Imagenología en sospecha de EsP:
- Rx
- Rx de columna y articulación sacroiliacas
- Dx de forma tardía
- No permite tto oportuno
Qué ocurre en las espondilitis inicial?
- Inflamación
- Cicatrización
- Osificación
- Fusión de ligamentos en puntos de entesis
Cuántos años pueden pasar desde el inicio del dolor al compromiso radiológico en caso de EsP?
- 2 a 10 años
Qué se ve en la Rx en caso EsP?
- Lesiones, erosiones óseas
- Sindesmofitos (ligamentos osificados)
- Columna en caña de bambú: de forma ascendente (lumbar a torácico)
Qué diferencia a la imagen en Rx en una Artrosis y una EsP?
- Imagen de columna es lisa, derecha y sin osteofitos
Qué se aprecia en una RM en caso de EsP?
- Signos de sacroileitis inflamatoria activa
- Sin cambios óseos
- Edema óseo
Cambios Rx óseos en caso de EsP
- Erosiones
- Esclerosis
- Disminución de espacio de articulación sacroiliaca
Qué es más grave: una sacroileitis avanzada o una espondiloartritis avanzada?
- Espondiloartritis avanzada: por la RIGIDEZ de columna
Cómo es el compromiso de cadera en caso de EsP? y cuando se afecta al talón?
- Compromiso de cadera SIMÉTRICO
- Inflamación de talón produce fascitis plantar
- Paciente hombre de 50 años
- Dolor lumbar crónico de unos 15 años asociado a rigidez de columna
- Radiografía de columna se encuentra signo de la caña de bambú positivo
Diagnóstico es…
Espondiloartritis anquilosante.
- Paciente hombre de 50 años
- Dolor lumbar crónico de unos 15 años asociado a rigidez de columna
- Radiografía de columna se encuentra signo de la caña de bambú NEGATIVO
Qué debe hacerse?
- Se deben pesquisar las características del dolor:
o Inflamatorio (dolor de reposo, rigidez matutina, etc.)
o Dolor alternante de nalgas
o Artritis periférica de grandes articulaciones
o Entesitis (del tendón de Aquiles o de la fascia plantar)
o Antecedentes de psoriasis, de enfermedad inflamatoria intestinal, de uveítis u otras enfermedades autoinmunes
o Reactantes de fase aguda elevados (VHS y PCR)
o Infecciones previas ( que hayan precedido al dolor lumbar crónico)
o Historia familiar positiva
- Paciente hombre de 50 años
- Dolor lumbar crónico de unos 15 años asociado a rigidez de columna
- Radiografía de columna se encuentra signo de la caña de bambú Negativo
- 4 o más manifestaciones de EsP
El diagnóstico es…
Espondilitis anquilosante
- Paciente hombre de 50 años
- Dolor lumbar crónico de unos 15 años asociado a rigidez de columna
- Radiografía de columna se encuentra signo de la caña de bambú negativo
- 2-3 manifestaciones de EsP
Qué se hace?
- Prueba para determinar HLA-B27
- Si es positivo: Espondilitis anquilosante
- Si es negativo: Otro Dx
- Paciente hombre de 50 años
- Dolor lumbar crónico de unos 15 años asociado a rigidez de columna
- Radiografía de columna se encuentra signo de la caña de bambú Negativo
- 0-1 manifestaciones de EsP
Qué se hace?
- HLA-B27
- Negativa: Otro Dx
- HLA-B27
- Positiva: Se realiza RNM en búsqueda de signos inflamatorios
> Negativo: Otro Dx
> Positivo: Espondilitis anquilosante
Cuál es la utilidad de los Algoritmos y Pirámide Diagnóstica para EsP ?
- Hacer el Dx de EsP en período no Radiológico
- Para evitar complicaciones tardías de anquilosis, donde el tto consiste en prótesis
Tto no farmacológico en EsP
- Educación
- Terapia física y rehabilitación
tto farmacológico de primera línea en EsP
- Antiinflamatorios
> Efectos adversos: ulceras, gastritis - Metotrexato + Axulfidine: mejoría en zonas periféricas, no se usa mucho
Tto farmacológico de segunda línea en EsP
- Biológicos
> Ac anti TNF alfa (etanercept, adalimumab, infliximab)
> Nuevos biológicos:
- Ustekinumab (bloquea IL12-23)
- Sekukinumab (bloquea IL-17)
Algoritmo a seguir en tto de EsP
- Anti inflamatorios a altas dosis
- Otro anti inflamatorio
- Biológicos
En EsP, el tto de: - Educación - Ejercicio - Terapia física - Rehabilitación - Grupos de ayuda En qué casos sirve?
- EsP axial y periférica
Los Anti inflamatorios en el tto de EsP sirven para
- EsP axial y periférica
La azulfidine en tto de EsP sirve para
- Sólo en articulaciones periférica
Las infiltraciones con corticoides en tto de EsP, funcionan para
- Tendinitis
Los TNF-alfa en tto de EsP sirven para
- EsP axial y periférica
Los Biológicos en tto de EsP sirven para
- EsP axial y periférica
Qué problema tiene el tto de EsP axial ?
- Funciona sólo con biológico o AINEs
- Son medicamentos CAROS
- Se debe estar seguro en el diagnóstico
Paciente con dolor lumbar, de más de 3 meses de evolución, de tipo inflamatorio…cómo se procede?
- Pedir VHS y PCR
- Derivar a reumatólogo
