Artritis Reumatoide Flashcards

1
Q

Características de Artritis Reumatoide:

  • Definición
  • Articulaciones que afecta
  • Etiología
  • Tejidos que afecta
  • Produce a nivel general
A
  • Enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica
  • Afecta todas las articulaciones del cuerpo
  • Etiología desconocido
  • Afecta también tejido extra articular
  • Produce limitación funcional progresiva
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2
Q

Características de Artritis Reumatoide:

  • Clínica (visión general)
  • Carácter temporal del daño articular
  • Aparición de erosiones óseas
  • Daño producido por la artritis
A
  • Expresión clínica variable
  • Daño articular temprano
  • En el 70% de pacientes con AR hay daño articular a los 2 años
  • Provoca daño estructural permanente
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3
Q

Cuál es la expectativa de vida de una personas con Artritis Reumatoide?

A
  • 5 a 7 años
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4
Q

Qué es importante en cuanto al dx y tto de la AR? Por qué razón?

A
  • Es muy relevante hacer Dx y Tto precoz para mejorar el pronóstico
  • Esto porque las secuelas no son reversibles
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5
Q

Qué relación hay entre los años con AR y el poder trabajar?

A
  • Después de 10 años: 50% no pueden trabajar

- Después de 20 años: 90% no pueden trabajar

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6
Q

Epidemiología de AR:

  • Incidencia
  • Prevalencia
  • Más frecuente en
A
  • Incidencia: 2-4 casos por 100.000 personas
  • Prevalencia: 0,5 a 1%
  • Más frecuente en mujeres que hombres (3 veces más)
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7
Q

Epidemiología de AR:

  • Promedio de edad en que ocurre
  • Disposición en gemelos
A
  • Edad: 40-60 años

- Mayor disposición en gemelos monocigotos 10-30%

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8
Q

Qué se puede decir en relación a los cambios histopatológicos en la AR ?

A
  • Son característicos, pero NO SON PATOGNOMONICOS
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9
Q

En qué consiste la lesión articular en la AR?

A
  • Reacción articular con infiltración y proliferación que involucra a la membrana sinovial
  • PANNUS REUMATOIDE
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10
Q

Qué características tiene el pannus reumatoide?

A
  • Duro, fibrosis que creció e invadió la sinovial
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11
Q

La sinovitis es patognomónica de AR?

A
  • Sinovitis = aumento de volumen articular
  • Puede deberse también a artrosis
  • NO ES patognomónica de AR
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12
Q

Cambios histopatológicos tempranos en AR

A
    • Daño en microvasculatura sinovial con oclusión de luz
    • Edema de células endoteliales
    • Infiltración de LT CD4 y CD8
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13
Q

Cambios histopatológicos tardíos en AR

A
    • Infiltrado linfocítico difuso de cél plasmáticas y multinucleares
    • Membrana sinovial hipertrófica por proliferación de vasos sanguíneos
    • Infiltrado de fibroblastos (dureza de membrana)
    • Multiplicación y crecimiento de capas y revestimiento sinovial
    • Invasión de cartílago y hueso periarticular = produce erosiones
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14
Q

Las biopsias nos dan resultados patognomónicos?

A
  • NO, ninguna biopsia es patognomónica
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15
Q

Factores genéticos de AR

A

Es poligénica:

  • HLA-DR4
  • HLADR1 (DRB1)
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16
Q

Componentes de AR

A
  • Genéticos
  • Inmunológicos
  • Citoquinas pro inflamatorias
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17
Q

Factores inmunológicos de AR

A
  • papel principal: células T

- activación policlonal linfocitos B: FR

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18
Q

Citoquinas inflamatorias involucradas en AR

A

IL-1
IL-6
TNF-alfa

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19
Q

Ag gatillante de AR

A
  • Desconocido
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20
Q

Manifestaciones clínicas de AR

A
    • Articulares
    • Tenosinovitis
    • Rigidez matinal
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21
Q

Manifestaciones clínicas articulares de AR

A
  • Aumento de volumen articular con signos inflamatorios (edema, eritema)
  • Dolor
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22
Q

Qué ocurre con las articulaciones del 60-70% de pacientes con AR?

A
  • Hay compromiso de 3 o más articulaciones de manera simétrica, bilateral y aditiva
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23
Q

Qué ocurre con las articulaciones del 20-30% de pacientes con AR?

A
  • Hay compromiso mono u oligoarticular
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24
Q

Articulaciones más afectadas en AR en orden decreciente

A
    • Metacarpofalángicas (MCF)
    • Interfalángicas proximales (IFP)
    • Metatarsofalángicas
    • IFP de pies; tobillos, rodillas
    • Codos, hombros, caderas
    • ATM, atlantoaxoidea, cricoaritenoidea
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25
Qué articulación permite distinguir la AR de la artritis psoriática y artrosis?
- El compromiso de las articulaciones interfalángicas distales (IFD)
26
Diferencias entre artrosis y AR?
- Compromiso de IFD | - Palpación de Nódulos de Heberden características
27
Qué se pesquisa a nivel de mano en caso de AR?
- Desviación cubital de manos - Deformidad en cuello de cisne - Deformidad en Boutonniere
28
Qué se pesquisa a nivel de pies en caso de AR?
- Hallux valgo | - Dedos en garra
29
Qué se pesquisa a nivel de rodilla en caso de AR?
- Signo del témpano - Signo de Polley - Quistes de Baker - Genuvalgo
30
Qué caracteriza al compromiso axial en caso de AR?
- Se limita a columna cervical, en la articulación atlantoaxoidea
31
Qué complicaciones puede provocar la afección de la articulación atlantoaxoidea?
1. - Tetraplejia por subluxación 2. - Infecciones urinarias a repetición 3. - Muerte súbita por impactación bulbar de la apófisis odontoides
32
En qué casos debe realizarse estudio con radiografías dinámicas de columna cervical?
- Paciente con AR severa - Factor reumatoide alto - Dolor cervical
33
De qué forma se realiza la Rx dinámica de columna cervical?
- Flexión cervical máxima - Extensión cervical máxima - El espacio articular atlantoaxoideo no debe superar los 3 mm
34
Qué articulaciones afecta principalmente la AR?
- Articulaciones pequeñas principalmente | - También puede afectar grandes articulaciones
35
Qué es el DAS 28?
``` - Sirve para ver qué tan activo está el paciente, considera: > Articulaciones dolorosas > Aumento de volumen > Disminución del rango de movilidad > Valor de PCR y VHS ```
36
Efecto en corto tiempo (artritis temprana)
1.- Inflamación articular (>3) 2.- Dolor articular 3.- Compromiso estado general 4- Rigidez matinal > 30 minutos
37
Efecto a largo plazo (artritis tardia)
1. - Daño permanente en tendones, ligamentos, cartilagos, hueso 2. - Deformidad articular 3. - Compromiso ligamentoso 4. - Disfunción funcional
38
En qué artritis se presentan complicaciones extra articulares?
- AR erosivas - AR severas - AR de larga duración - Con factor reumatoideo positivo a título alto - C4 bajo *Confieren mayor gravedad y peor pronóstico
39
En qué momento es más frecuente que se presenten las complicaciones extra articulares?
- Durante el curso de la enfermedad
40
Por qué se caracteriza el Síndrome de Sjögren
- Xeroftalmia | - Xerostomía
41
Complicaciones cutáneas de AR
- Nódulos reumatoideos 20-50% | - En codo y manos
42
Complicaciones oculares de AR
- Síndrome de Sjögren 30-40% - Episcleritis - Escleritis - Escleromalacia - Melting corneal
43
Complicaciones cardíacas de AR
- Pericarditis - Derrame pericardico - Miocarditis - Endocarditis
44
Complicaciones Pulmonares de AR
- Bronqueolitis obliterante - Pleuritis - Derrame pleural - Nódulos reumatoideos pulmonares - Síndrome de Kaplan - Alveolitis fibrosante 20%
45
Por qué razón se produce Alveolitis fibrosante en algunos pacientes con AR?
- Por el uso de metrotexato - Por el uso de drogas anti TNF-alfa *Se aconseja Rituximab
46
Complicaciones vasculares de AR
- Sd. de Raynaud 5-10% - Crioglobulinemia - Vasculitis leucocitoclástica - Livido reticulares - Úlceras EII
47
Complicaciones neurológicas de AR
- Mononeuritis múltiple (falta de fuerza distal)
48
Complicaciones hematológicas de AR
- Síndrome de Felty
49
En qué consiste el Sd de Felty?
- Leucopenia - Esplenomegalia - Adenopatías
50
Qué se pesquisa en hemograma de paciente con AR? con qué se confunde este resultado?
- Anemia normocítica normocrónica - Trombocitosis - Eosinofilia - Este resultado es confundido con anemia ferropriva
51
Qué pacientes con AR tienen anemia?
- Los que mejor responden al tto con IL-6 | - IL-6 frena la producción de glóbulos rojos
52
En qué casos se realiza Velocidad de sedimentación y Proteína C reactiva? (VHS y PCR)
- Cuando están elevados dichos parámetros | - Se asocian a inflamación articular
53
A qué se asocia la AR, considerada como enfermedad sistémica?
- Riesgo cardiovascular acelerado - Alteración pulmonar - Uveitir, escleritis - Osteoporosis
54
Factor reumatoideo: - Ac contra - Isotipos - Ac detectados por látex - Métodos para detectar IgG e IgA - Valor negativo
- Ac contra el fragmento Fc del Ac IgG - Isotipos: IgM, IgA, IgE - Látex detecta Ac IgM - Para detectar IgG e IgA: ELISA - Valor negativo hasta 20 UI/ml
55
Por qué razón un paciente con Factor reumatoideo negativo, puede tener AR?
- Porque existen isotipos de IgG (IgM, IgA, IgE) que no son detectados por el método de látex
56
Factor reumatoideo positivo: - % en individuos normales sanos - % en personas mayores de 60 años - % en pacientes con AR
- Positivo en 2% de individuos normales sanos - Positivo en 5-10% en mayores de 60 años - Positivo en 80% de pacientes con AR
57
En qué % de pacientes con AR son positivos los Anticuerpos Antinucleares?
50-70%
58
A qué patología se asocia cuando hay Ac anti ENA positivo Ro y La?
- Sd. de Sjögren secundario
59
Biopsia de líquido sinovial: - Utilidad - Características normales - En qué casos está indicada
- Se utiliza para descartar otras causas de artritis: infecciosas o por cristales (gota) - Líquido sinovial es inflamatorio, 2000-50000 leucocitos, predominio de PMN - La biopsia está indicada en caso de compromiso monoarticular
60
Qué utilidad tiene el estudio radiológico en AR?
- Definir Dx - Chequear evolución - Ver respuesta al tto
61
Qué se observa en Rx de manos y pies según tiempo de evolución?
- aumento de vólumen de partes blandas - osteoprorosis yuxtarticular - disminución del espacio articular - erosiones óseas subcondrales - subluxaciones y desviaciones - anquilosis ósea - Estudio radiológico de columna cervical: subluxación atlantoaxoidea
62
Estudios complementarios en AR: - Ejemplos - Utilidad
- Ecografía de partes blandas (operador dependiente) - Cintigrama óseo (NO se utiliza) - Escáner (TAC): erosiones - RNM (permite ver sinovitis, pannus y erosiones) - Utilidad: para evaluar complicaciones de AR
63
Diagnóstico clásico de AR - Rigidez - Laboratorio
- Rigidez Matutina > 1 hora - Laboratorio:  Factor Reumatoide positivo (FR)  VHS y PCR elevada  Anemia, leucocitosis, trombocitosis  Análisis de líquido sinovial  Anticuerpo anti CCP
64
Criterios de clasificación para AR (1987)
- Debe tener al menos 4 de estos criterior 1. - Rigidez matutina ≥ 1 hora 2. - Aumento de volumen de partes blandas o sinovitis de al menos 3 articulaciones simultáneamente 3. - Al menos 1 área articular hinchada: muñecas, MTC-F o IFP 4. - Artritis simétrica 5. - Nódulos reumatoides 6. - Factor Reumatoide (+) 7. - Erosiones u osteopenia en radiografías de manos y muñecas. - Los criterios deben estar presentes al menos 6 semanas
65
Por qué razón se cambiaron los criterios de clasificación para AR ?
- Para poder usar biológicos como tto | - Para Dx en etapa precoz
66
Nuevos criterios de clasificación: Articulaciones comprometidas
- 1 articulación grande = 0 puntos - 2 a 10 articulaciones grandes = 1 punto - 1 a 3 articulaciones pequeñas = 2 puntos - 4 a 10 articulaciones pequeñas = 3 puntos - >10 articulaciones pequeñas = 5 puntos
67
Nuevos criterios de clasificación: Serología
- FR o anti CCP (ACPA) negativo = 0 - FR o anti CCP (ACPA) positivo bajo = 2 - FR o anti CCP (ACPA) positivo alto = 3 * Positivo alto: - 3 veces el valor normal
68
Nuevos criterios de clasificación: Síntomas
- 6 semanas = 1 punto
69
Nuevos criterios de clasificación: Reactantes de fase aguda
- PCR o VHS normal = 0 puntos | - PCR o VHS aumentado = 1 punto
70
Qué puntaje del nuevo criterio de clasificación de AR, se considera como AR?
- 6 o más puntos | - Permite comenzar el tto
71
Qué parámetro serológico es más util si sale positivo?
- Anti CCP (ACPA) | - FR da positivo también en otras enfermedades
72
Qué utilidad tienen los criterios de clasificación de AR?
- Para publicaciones (académico) | - En casos de duda de Dx
73
Tto no farmacológico de AR
- Educación de paciente y familia | - Terapia física y ocupacional
74
Tto farmacológico de AR
- AINEs | - Corticosteroides
75
Tto drogas inmunomoduladoras de AR
- Cloroquina – Hidroxicloroquina: sirve para lupus y AR leve - Azulfidine: AR leve moderada - Metotrexato: droga BBB, para AR, se usa con Axulfidine o Hidroxicloroq. - Leflunomida: caro, hepatotóxico. - Azatioprina: para fibrosis pulmonar - Ciclosporina: no se usa en AR - Sales de oro: ya no se utilizan - Anticuerpos anti TNF alfa - Abatacept: disminuye daño articular; impide la interacción de LT con CPA actuando a nivel del CD-28 - Mabthera: Bloquea LB-CD20; mata LB de memoria - Actemra: Bloquea IL-6
76
Anticuerpos anti TNF alfa - Acción - Ejemplos - Pros y contras
- Bloquean receptor de TNF alfa - Remicade o infliximab - Enbrel o etanercept - Humira o adalimumab - Golimumab - Certolizumab - Pro: excelente acción - Contras: precio alto y aumenta TBC no clásicas
77
Cuál es el tto farmacológico de elección en AR?
- Actemra - Abatacept - Metrotexato + biológico
78
Qué inmunomodulador no se puede usar solo en caso de AR? por qué?
- Ac anti TNF alfa | - Porque producen muchos Ac antidroga
79
Qué complicaciones trae el uso de metotrexato? qué cuidados se deben tener en su uso?
- Daño hepático - Fibrosis pulmonar - Hipoplasia medular - Su uso no está indicado en médicos generales, requiere control estricto
80
Tipos de evolución de AR: - Monocíclica - Policíclica - Progresiva
- Monocíclica: 20%, 1 ciclo de actividad en 5 años seguido de remisión - Policíclica: 70% alternancia entre actividad y remisión completo o parcial - Progresiva: 10% lesión articular creciente sin remisiones
81
Factores predictores de mal pronóstico en AR
- Edad de inicio ( 75 años) - Títulos de FR elevados - VHS y/o PCR persistentemente elevados - Artritis en más de 20 articulaciones - Nódulos reumatoídeos - Erosiones precoces - Nivel Educacional - Capacidad Funcional inicial - Epitopo compartido HLA DRB1 - Anti CCP
82
Repercusión funcional de la AR: | % de pacientes en relación a años con AR
- 80% de los pacientes discapacitados a los 20 años - 30% de los pacientes no pueden trabajar a los 10 años - 30% de los pacientes muertos a los 20 años
83
A qué es comparable el exceso de mortalidad en AR ?
- Enfermedad coronaria de 3 vasos - Linfoma de Hodgkin etapa 4 * Se infartan más * Pueden tener linfoma
84
Citoquinas pro inflamatorias
- TNFα - IL-1 - IL-6 - IL-17
85
Citoquinas anti inflamatorias
- TGF-B - TNF-a inhibitor - IL-10, IL-11, IL-13, - IL-1 receptor antagonist
86
Estrategia actual para el manejo de la AR
- Dx precoz (sospecha y derivación) - Tto precoz y agresivo - Tto adecuado
87
Factores que retrasan el inicio del tratamiento en AR
- Consulta: Tiempo entre comienzo de síntomas y consulta al médico general - Derivación: Retraso en derivación al Reumatólogo o médico entrenado en tratar AR - Dx: Tiempo requerido para hacer el diagnóstico
88
Tto inicial de AR: leve
- Hidroxicloroquina, cloroquina | - Sulfasalazina (SSZ)
89
Tto inical de AR: moderada o agresiva
- Metotrexato dosis creciente (25 mg/sem, IM) - Leflunomida - Combinaciones - MTX + tratamientos biológicos
90
Agentes biológicos anti TNF: - Ejemplos - Contras
- Etanercept o Enbrel - Adalimuma o Humira - Infliximab o Remicade - Contras: MUY caros
91
El mejor tto para pacientes con AR moderada o severa es?
- Metotrexato + Biológico
92
Características típicas de AR
- Pequeñas articulaciones - Simétricas - Aditiva - Compromiso extra-articular
93
Diferencia entre fibromialgia y AR
Localización de dolor - Fibromialgia: dolor generalizado - AR: dolor específico + inflamación
94
En base al resultado del examen de FR, qué se puede inferir?
- FR (+) no es patognomónico de AR. | - FR (-) no indica que el paciente NO tiene AR.