Artritis Reumatoide Flashcards
Características de Artritis Reumatoide:
- Definición
- Articulaciones que afecta
- Etiología
- Tejidos que afecta
- Produce a nivel general
- Enfermedad inflamatoria, sistémica, crónica
- Afecta todas las articulaciones del cuerpo
- Etiología desconocido
- Afecta también tejido extra articular
- Produce limitación funcional progresiva
Características de Artritis Reumatoide:
- Clínica (visión general)
- Carácter temporal del daño articular
- Aparición de erosiones óseas
- Daño producido por la artritis
- Expresión clínica variable
- Daño articular temprano
- En el 70% de pacientes con AR hay daño articular a los 2 años
- Provoca daño estructural permanente
Cuál es la expectativa de vida de una personas con Artritis Reumatoide?
- 5 a 7 años
Qué es importante en cuanto al dx y tto de la AR? Por qué razón?
- Es muy relevante hacer Dx y Tto precoz para mejorar el pronóstico
- Esto porque las secuelas no son reversibles
Qué relación hay entre los años con AR y el poder trabajar?
- Después de 10 años: 50% no pueden trabajar
- Después de 20 años: 90% no pueden trabajar
Epidemiología de AR:
- Incidencia
- Prevalencia
- Más frecuente en
- Incidencia: 2-4 casos por 100.000 personas
- Prevalencia: 0,5 a 1%
- Más frecuente en mujeres que hombres (3 veces más)
Epidemiología de AR:
- Promedio de edad en que ocurre
- Disposición en gemelos
- Edad: 40-60 años
- Mayor disposición en gemelos monocigotos 10-30%
Qué se puede decir en relación a los cambios histopatológicos en la AR ?
- Son característicos, pero NO SON PATOGNOMONICOS
En qué consiste la lesión articular en la AR?
- Reacción articular con infiltración y proliferación que involucra a la membrana sinovial
- PANNUS REUMATOIDE
Qué características tiene el pannus reumatoide?
- Duro, fibrosis que creció e invadió la sinovial
La sinovitis es patognomónica de AR?
- Sinovitis = aumento de volumen articular
- Puede deberse también a artrosis
- NO ES patognomónica de AR
Cambios histopatológicos tempranos en AR
- Daño en microvasculatura sinovial con oclusión de luz
- Edema de células endoteliales
- Infiltración de LT CD4 y CD8
Cambios histopatológicos tardíos en AR
- Infiltrado linfocítico difuso de cél plasmáticas y multinucleares
- Membrana sinovial hipertrófica por proliferación de vasos sanguíneos
- Infiltrado de fibroblastos (dureza de membrana)
- Multiplicación y crecimiento de capas y revestimiento sinovial
- Invasión de cartílago y hueso periarticular = produce erosiones
Las biopsias nos dan resultados patognomónicos?
- NO, ninguna biopsia es patognomónica
Factores genéticos de AR
Es poligénica:
- HLA-DR4
- HLADR1 (DRB1)
Componentes de AR
- Genéticos
- Inmunológicos
- Citoquinas pro inflamatorias
Factores inmunológicos de AR
- papel principal: células T
- activación policlonal linfocitos B: FR
Citoquinas inflamatorias involucradas en AR
IL-1
IL-6
TNF-alfa
Ag gatillante de AR
- Desconocido
Manifestaciones clínicas de AR
- Articulares
- Tenosinovitis
- Rigidez matinal
Manifestaciones clínicas articulares de AR
- Aumento de volumen articular con signos inflamatorios (edema, eritema)
- Dolor
Qué ocurre con las articulaciones del 60-70% de pacientes con AR?
- Hay compromiso de 3 o más articulaciones de manera simétrica, bilateral y aditiva
Qué ocurre con las articulaciones del 20-30% de pacientes con AR?
- Hay compromiso mono u oligoarticular
Articulaciones más afectadas en AR en orden decreciente
- Metacarpofalángicas (MCF)
- Interfalángicas proximales (IFP)
- Metatarsofalángicas
- IFP de pies; tobillos, rodillas
- Codos, hombros, caderas
- ATM, atlantoaxoidea, cricoaritenoidea
Qué articulación permite distinguir la AR de la artritis psoriática y artrosis?
- El compromiso de las articulaciones interfalángicas distales (IFD)
Diferencias entre artrosis y AR?
- Compromiso de IFD
- Palpación de Nódulos de Heberden características
Qué se pesquisa a nivel de mano en caso de AR?
- Desviación cubital de manos
- Deformidad en cuello de cisne
- Deformidad en Boutonniere
Qué se pesquisa a nivel de pies en caso de AR?
- Hallux valgo
- Dedos en garra
Qué se pesquisa a nivel de rodilla en caso de AR?
- Signo del témpano
- Signo de Polley
- Quistes de Baker
- Genuvalgo
Qué caracteriza al compromiso axial en caso de AR?
- Se limita a columna cervical, en la articulación atlantoaxoidea
Qué complicaciones puede provocar la afección de la articulación atlantoaxoidea?
- Tetraplejia por subluxación
- Infecciones urinarias a repetición
- Muerte súbita por impactación bulbar de la apófisis odontoides
En qué casos debe realizarse estudio con radiografías dinámicas de columna cervical?
- Paciente con AR severa
- Factor reumatoide alto
- Dolor cervical
De qué forma se realiza la Rx dinámica de columna cervical?
- Flexión cervical máxima
- Extensión cervical máxima
- El espacio articular atlantoaxoideo no debe superar los 3 mm
Qué articulaciones afecta principalmente la AR?
- Articulaciones pequeñas principalmente
- También puede afectar grandes articulaciones
Qué es el DAS 28?
- Sirve para ver qué tan activo está el paciente, considera: > Articulaciones dolorosas > Aumento de volumen > Disminución del rango de movilidad > Valor de PCR y VHS
Efecto en corto tiempo (artritis temprana)
1.- Inflamación articular (>3)
2.- Dolor articular
3.- Compromiso estado general
4- Rigidez matinal > 30 minutos
Efecto a largo plazo (artritis tardia)
- Daño permanente en tendones, ligamentos, cartilagos, hueso
- Deformidad articular
- Compromiso ligamentoso
- Disfunción funcional
En qué artritis se presentan complicaciones extra articulares?
- AR erosivas
- AR severas
- AR de larga duración
- Con factor reumatoideo positivo a título alto
- C4 bajo
*Confieren mayor gravedad y peor pronóstico
En qué momento es más frecuente que se presenten las complicaciones extra articulares?
- Durante el curso de la enfermedad
Por qué se caracteriza el Síndrome de Sjögren
- Xeroftalmia
- Xerostomía
Complicaciones cutáneas de AR
- Nódulos reumatoideos 20-50%
- En codo y manos
Complicaciones oculares de AR
- Síndrome de Sjögren 30-40%
- Episcleritis
- Escleritis
- Escleromalacia
- Melting corneal
Complicaciones cardíacas de AR
- Pericarditis
- Derrame pericardico
- Miocarditis
- Endocarditis
Complicaciones Pulmonares de AR
- Bronqueolitis obliterante
- Pleuritis
- Derrame pleural
- Nódulos reumatoideos pulmonares
- Síndrome de Kaplan
- Alveolitis fibrosante 20%
Por qué razón se produce Alveolitis fibrosante en algunos pacientes con AR?
- Por el uso de metrotexato
- Por el uso de drogas anti TNF-alfa
*Se aconseja Rituximab
Complicaciones vasculares de AR
- Sd. de Raynaud 5-10%
- Crioglobulinemia
- Vasculitis leucocitoclástica
- Livido reticulares
- Úlceras EII
Complicaciones neurológicas de AR
- Mononeuritis múltiple (falta de fuerza distal)
Complicaciones hematológicas de AR
- Síndrome de Felty
En qué consiste el Sd de Felty?
- Leucopenia
- Esplenomegalia
- Adenopatías
Qué se pesquisa en hemograma de paciente con AR? con qué se confunde este resultado?
- Anemia normocítica normocrónica
- Trombocitosis
- Eosinofilia
- Este resultado es confundido con anemia ferropriva
Qué pacientes con AR tienen anemia?
- Los que mejor responden al tto con IL-6
- IL-6 frena la producción de glóbulos rojos
En qué casos se realiza Velocidad de sedimentación y Proteína C reactiva? (VHS y PCR)
- Cuando están elevados dichos parámetros
- Se asocian a inflamación articular
A qué se asocia la AR, considerada como enfermedad sistémica?
- Riesgo cardiovascular acelerado
- Alteración pulmonar
- Uveitir, escleritis
- Osteoporosis
Factor reumatoideo:
- Ac contra
- Isotipos
- Ac detectados por látex
- Métodos para detectar IgG e IgA
- Valor negativo
- Ac contra el fragmento Fc del Ac IgG
- Isotipos: IgM, IgA, IgE
- Látex detecta Ac IgM
- Para detectar IgG e IgA: ELISA
- Valor negativo hasta 20 UI/ml
Por qué razón un paciente con Factor reumatoideo negativo, puede tener AR?
- Porque existen isotipos de IgG (IgM, IgA, IgE) que no son detectados por el método de látex
Factor reumatoideo positivo:
- % en individuos normales sanos
- % en personas mayores de 60 años
- % en pacientes con AR
- Positivo en 2% de individuos normales sanos
- Positivo en 5-10% en mayores de 60 años
- Positivo en 80% de pacientes con AR
En qué % de pacientes con AR son positivos los Anticuerpos Antinucleares?
50-70%
A qué patología se asocia cuando hay Ac anti ENA positivo Ro y La?
- Sd. de Sjögren secundario
Biopsia de líquido sinovial:
- Utilidad
- Características normales
- En qué casos está indicada
- Se utiliza para descartar otras causas de artritis: infecciosas o por cristales (gota)
- Líquido sinovial es inflamatorio, 2000-50000 leucocitos, predominio de PMN
- La biopsia está indicada en caso de compromiso monoarticular
Qué utilidad tiene el estudio radiológico en AR?
- Definir Dx
- Chequear evolución
- Ver respuesta al tto
Qué se observa en Rx de manos y pies según tiempo de evolución?
- aumento de vólumen de partes blandas
- osteoprorosis yuxtarticular
- disminución del espacio articular
- erosiones óseas subcondrales
- subluxaciones y desviaciones
- anquilosis ósea
- Estudio radiológico de columna cervical: subluxación atlantoaxoidea
Estudios complementarios en AR:
- Ejemplos
- Utilidad
- Ecografía de partes blandas (operador dependiente)
- Cintigrama óseo (NO se utiliza)
- Escáner (TAC): erosiones
- RNM (permite ver sinovitis, pannus y erosiones)
- Utilidad: para evaluar complicaciones de AR
Diagnóstico clásico de AR
- Rigidez
- Laboratorio
- Rigidez Matutina > 1 hora
- Laboratorio:
Factor Reumatoide positivo (FR)
VHS y PCR elevada
Anemia, leucocitosis, trombocitosis
Análisis de líquido sinovial
Anticuerpo anti CCP
Criterios de clasificación para AR (1987)
- Debe tener al menos 4 de estos criterior
- Rigidez matutina ≥ 1 hora
- Aumento de volumen de partes blandas o sinovitis de al menos 3 articulaciones simultáneamente
- Al menos 1 área articular hinchada: muñecas, MTC-F o IFP
- Artritis simétrica
- Nódulos reumatoides
- Factor Reumatoide (+)
- Erosiones u osteopenia en radiografías de manos y muñecas.
- Los criterios deben estar presentes al menos 6 semanas
Por qué razón se cambiaron los criterios de clasificación para AR ?
- Para poder usar biológicos como tto
- Para Dx en etapa precoz
Nuevos criterios de clasificación: Articulaciones comprometidas
- 1 articulación grande = 0 puntos
- 2 a 10 articulaciones grandes = 1 punto
- 1 a 3 articulaciones pequeñas = 2 puntos
- 4 a 10 articulaciones pequeñas = 3 puntos
- > 10 articulaciones pequeñas = 5 puntos
Nuevos criterios de clasificación: Serología
- FR o anti CCP (ACPA) negativo = 0
- FR o anti CCP (ACPA) positivo bajo = 2
- FR o anti CCP (ACPA) positivo alto = 3
- Positivo alto:
- 3 veces el valor normal
Nuevos criterios de clasificación: Síntomas
- 6 semanas = 1 punto
Nuevos criterios de clasificación: Reactantes de fase aguda
- PCR o VHS normal = 0 puntos
- PCR o VHS aumentado = 1 punto
Qué puntaje del nuevo criterio de clasificación de AR, se considera como AR?
- 6 o más puntos
- Permite comenzar el tto
Qué parámetro serológico es más util si sale positivo?
- Anti CCP (ACPA)
- FR da positivo también en otras enfermedades
Qué utilidad tienen los criterios de clasificación de AR?
- Para publicaciones (académico)
- En casos de duda de Dx
Tto no farmacológico de AR
- Educación de paciente y familia
- Terapia física y ocupacional
Tto farmacológico de AR
- AINEs
- Corticosteroides
Tto drogas inmunomoduladoras de AR
- Cloroquina – Hidroxicloroquina: sirve para lupus y AR leve
- Azulfidine: AR leve moderada
- Metotrexato: droga BBB, para AR, se usa con Axulfidine o Hidroxicloroq.
- Leflunomida: caro, hepatotóxico.
- Azatioprina: para fibrosis pulmonar
- Ciclosporina: no se usa en AR
- Sales de oro: ya no se utilizan
- Anticuerpos anti TNF alfa
- Abatacept: disminuye daño articular; impide la interacción de LT con CPA actuando a nivel del CD-28
- Mabthera: Bloquea LB-CD20; mata LB de memoria
- Actemra: Bloquea IL-6
Anticuerpos anti TNF alfa
- Acción
- Ejemplos
- Pros y contras
- Bloquean receptor de TNF alfa
- Remicade o infliximab
- Enbrel o etanercept
- Humira o adalimumab
- Golimumab
- Certolizumab
- Pro: excelente acción
- Contras: precio alto y aumenta TBC no clásicas
Cuál es el tto farmacológico de elección en AR?
- Actemra
- Abatacept
- Metrotexato + biológico
Qué inmunomodulador no se puede usar solo en caso de AR? por qué?
- Ac anti TNF alfa
- Porque producen muchos Ac antidroga
Qué complicaciones trae el uso de metotrexato? qué cuidados se deben tener en su uso?
- Daño hepático
- Fibrosis pulmonar
- Hipoplasia medular
- Su uso no está indicado en médicos generales, requiere control estricto
Tipos de evolución de AR:
- Monocíclica
- Policíclica
- Progresiva
- Monocíclica: 20%, 1 ciclo de actividad en 5 años seguido de remisión
- Policíclica: 70% alternancia entre actividad y remisión completo o parcial
- Progresiva: 10% lesión articular creciente sin remisiones
Factores predictores de mal pronóstico en AR
- Edad de inicio ( 75 años)
- Títulos de FR elevados
- VHS y/o PCR persistentemente elevados
- Artritis en más de 20 articulaciones
- Nódulos reumatoídeos
- Erosiones precoces
- Nivel Educacional
- Capacidad Funcional inicial
- Epitopo compartido HLA DRB1
- Anti CCP
Repercusión funcional de la AR:
% de pacientes en relación a años con AR
- 80% de los pacientes discapacitados a los 20 años
- 30% de los pacientes no pueden trabajar a los 10 años
- 30% de los pacientes muertos a los 20 años
A qué es comparable el exceso de mortalidad en AR ?
- Enfermedad coronaria de 3 vasos
- Linfoma de Hodgkin etapa 4
- Se infartan más
- Pueden tener linfoma
Citoquinas pro inflamatorias
- TNFα
- IL-1
- IL-6
- IL-17
Citoquinas anti inflamatorias
- TGF-B
- TNF-a inhibitor
- IL-10, IL-11, IL-13,
- IL-1 receptor antagonist
Estrategia actual para el manejo de la AR
- Dx precoz (sospecha y derivación)
- Tto precoz y agresivo
- Tto adecuado
Factores que retrasan el inicio del tratamiento en AR
- Consulta: Tiempo entre comienzo de síntomas y consulta al médico general
- Derivación: Retraso en derivación al Reumatólogo o médico entrenado en tratar AR
- Dx: Tiempo requerido para hacer el diagnóstico
Tto inicial de AR: leve
- Hidroxicloroquina, cloroquina
- Sulfasalazina (SSZ)
Tto inical de AR: moderada o agresiva
- Metotrexato dosis creciente (25 mg/sem, IM)
- Leflunomida
- Combinaciones
- MTX + tratamientos biológicos
Agentes biológicos anti TNF:
- Ejemplos
- Contras
- Etanercept o Enbrel
- Adalimuma o Humira
- Infliximab o Remicade
- Contras: MUY caros
El mejor tto para pacientes con AR moderada o severa es?
- Metotrexato + Biológico
Características típicas de AR
- Pequeñas articulaciones
- Simétricas
- Aditiva
- Compromiso extra-articular
Diferencia entre fibromialgia y AR
Localización de dolor
- Fibromialgia: dolor generalizado
- AR: dolor específico + inflamación
En base al resultado del examen de FR, qué se puede inferir?
- FR (+) no es patognomónico de AR.
- FR (-) no indica que el paciente NO tiene AR.
