PEDIATRIA 2 Flashcards
IMUNOLOGIA DIGESTIVA
Los factores inmunológicos son escasos al nacer por lo que las grandes moléculas antigénicas pueden
absorberse e ingresar al organismo con el riesgo de desencadenar una reacción alérgica. La madurez de este
sistema defensivo se logra después de los tres meses y la introducción de toda molécula ajena a la especie
humana no se aconseja hasta después de los seis meses de edad.
La leche humana con grandes cantidades de lactoferrina, lizosima, IgA, IgM, IgG suple los mecanismos
inmunológicos inmaduros durante los primeros seis meses de vida.
FUNCIONES IMUNOLOGICAS
La barrera intestinal es un mecanismo de defensa frente a
las injurias que puede ofrecer el medio externo (bacterias o
alimentos). Esta barrera está compuesta por factores no inmu-
nológicos como la saliva, la acidez gástrica, la flora intestinal
y enzimas –como las proteasas– que degradan grandes molé-
culas que, de ser ab- sorbidas, podrían actuar como antígenos.
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Los factores inmunológicos son el tejido linfoide asociado
al intestino (GALT), el moco, la población de células B y la
inmunoglobulina A secretoria.
Funciones inmunológicas
Todos estos factores son escasos al nacimiento por lo que las
grandes moléculas antigénicas pueden atravesar la membrana
celular del enterocito e ingresar al organismo con el riesgo de
desencadenar una reacción alérgica. La madurez de este siste-
ma defensivo se logra después de los tres meses y la introduc-
ción de toda molécula ajena a la especie humana no se acon-
seja hasta después de los seis meses de edad. La leche humana
con grandes cantidades de lactoferrina, lizosima, IgA, IgM,
IgG suple los mecanismos inmunológicos inmaduros durante
los primeros seis meses de vida.
Diferentes componentes de la flora bacteriana (probióticos)
estimularían a los Linfocitos T intestinal en su función inmu-
nológica.
SECRECION INTESTINAL
La leche materna contiene proteínas globulares solubles que llegan al duodeno predigeridas por las enzimas
gástricas en pequeños coágulos con péptidos de alto PM que son hidrolizados por acción de la tripsina
pancreática. Esta se segrega a partir de un zimógeno llamado tripsinógeno, activado por la enteroquinasa
intestinal, cuya secreción aumenta durante el primer año de vida.
Las sales biliares y la lipasa pancreática son escasas al nacer. Por eso, los lípidos de la leche materna se
digieren gracias a la lipasa lingual del niño y a la lipasa de la leche materna. Hacia los 6 meses de edad, la
concentración de sales biliares permite emulsionar adecuadamente las grasas y el aumento de la lipasa
pancreática, hidrolizarlas. Hacia el año de vida se alcanzan niveles de sales biliares que permiten incorporar
grasas en cantidades moderadas sin riesgo de mala absorción.
La alfa amilasa pancreática e intestinal alcanzan niveles adecuados hacia el 6 mes y recién después del año
de vida permiten la incorporación de glúcidos complejos como los almidones.
La absorción intestinal de los ácidos grasos esenciales y de la galactosa de la leche materna es indispensable
para la formación de la mielina.
SECRECION GASTRICA
Secreción gástrica
- Tanto la pepsina como el ácido clorhídrico (HCl) son escasos al nacer y su secreción va aumentando
durante el primer año de vida permitiendo la incorporación de proteínas fibrosas a partir del
séptimo y octavo mes.
- En los niños la capacidad gástrica es menor que en los adultos pero el pH es mayor (alrededor de 5).
Esto dificulta la acción de la pepsina, cuyo pH óptimo es de alrededor de 1-2. Sin embargo, existen
otras proteinasas capaces de degradar las proteínas de la leche materna, tales como las catepsinas.
- El pH más alto que el del adulto facilita la colonización bacteriana de gérmenes saprófitos en el
intestino superior.
- La escasa secreción de HCl perturba la absorción intestinal del hierro, pero la misma está favorecida
por enzimas especiales contenidas en la leche materna (lactoferrina) lo que permite un
aprovechamiento del 80 al 90%.
SECRECION SALIVAL
Secreción salival
- Las glándulas salivales son muy pequeñas y con escasa capacidad secretoria en RN y el lactante. Se
van desarrollando durante el primer año de vida y alcanzan una maduración completa a los dos años
- Segregan amilasa para digerir almidones complejos pero estos no están presentes en la leche
materna por lo cual presenta escasa relevancia en el RN.
- La glándulas salivales menores de la lengua segregan lipasa lingual que junto a la lipasa de la leche
materna comienzan a degradar los lípidos cuando estos llegan al intestino.
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PERISTALTISMO INTESTINAL
El intestino del recién nacido mide entre 240 y 300 cm y presenta un peristaltismo que tiene
características particulares.
- Presentan complejos motores migratorios (CMM) que aparecen cada 20 a 44 minutos y duran 7 a
10 minutos. Servirían para barrer los restos de alimentos y bacterias que quedan en el intestino
entre comidas y podrían ser la base que explicaría la presencia de cólicos en los lactantes. Al ir
madurando el aparato digestivo, estos movimientos se hacen menos frecuentes.
- El tránsito intestinal en el neonato puede durar entre 6 y 16 horas desde el duodeno hasta el recto.
El RN presenta el reflejo gastrocólico que se desencadena cuando el estómago se distiende, con la
ingesta de alimentos, hecho que desencadena la contracción del recto, causando la defecación.
Como come cada dos o tres horas es probable que tenga deposiciones cada vez que come. Este
patrón neurodigestivo, si bien persiste durante toda la vida es modificado por las pautas sociales y
culturales, hecho que influye para que el niño mayor y el adulto tengan menos defecaciones diarias.
MOTILIDAD GASTROESOFAGICA
- En el recién nacido, el cardias y los esfínteres esofágicos inferior y superior suelen ser menos
competentes y pequeñas porciones de leche pueden refluir por el cardias hacia el esófago y desde
este hasta la boca. Por eso se recomienda sostener al niño semisentado o vertical durante un tiempo
posterior a la mamada
MASTIGACION
A los 5 meses ya aparecen movimientos de la mandíbula hacia arriba y hacia abajo, de tipo
masticatorio. Simultáneamente, comienza a desaparecer el reflejo de extrución, lo que permite la
introducción de alimentos semisólidos como papillas, independientemente de la presencia de los
dientes.
- A los 8-10 meses aparecen movimientos laterales de la lengua que llevan los alimentos hacia los
molares
- A los 12-18 meses aparecen los movimientos rotatorios completos que permiten triturar carnes y
algunas frutas y vegetales.
- Dentición decidua: los 20 dientes caducos (“de leche”) comienzan su erupción entre los 6 y 8 meses
completándose alrededor de los 3 años.
- Dentición definitiva: Aproximadamente a los 6 años comienzan a caerse los dientes de leche, siendo
reemplazados por los 32 dientes definitivos, proceso que se completa alrededor de los 12 años.
- La fuerza masticatoria aumenta con la edad, alcanzando hacia los 6 años el 40% de la del adulto y
se logra la fuerza completa recién a los 16 años. Así aumenta la eficiencia para cortar y triturar los
alimentos
REFLEJOS DEL RN
Reflejos del recién nacido
El RN sano manifiesta, desde su nacimiento, varios reflejos importantes para su alimentación:
- el reflejo de búsqueda y hociqueo: cuando se estimula la zona peribucal, se producen intensos
movimientos de búsqueda del pezón.
- el reflejo de succión: cualquier estímulo táctil que actúe sobre el paladar duro en su parte posterior
estimula vigorosos movimientos de los músculos de las mejillas (succión)
- el reflejo de extrusión: la introducción de alimentos sólidos que estimulen los receptores táctiles
causan la compresión de la lengua sobre el paladar y la expulsión de dichos alimentos.
Así, al introducir el pezón y parte de la areola en la boca del niño y estimular el paladar, se desencadena el
reflejo de succión para así extraer la leche de los conductos galactóforos y al presionar la mama sobre el
paladar con la lengua se completa el vaciamiento de los mismos por la extrusión. Todos estos reflejos están
coordinados con el reflejo de deglución durante el cual la glotis desciende impidiendo el pasaje de la leche
o el alimento a la laringe y se contraen los músculos de la faringe desencadenando la deglución. Si bien los
movimientos de succión y deglución están presentes desde el segundo trimestre del embarazo (desde la
semana 28), sólo se coordinan a las 36 semanas de gestación.
INTRODUCION
El proceso nutricional requiere de un aparato digestivo y
circulatorio indemne y un sistema metabólico que utilice los
diferentes nutrientes de manera óptima El aparato digestivo tiene la función de traslado de los nu-
trientes, para lo cual debe tener una actividad motora adecua-
da. Debe contar también con un sistema enzimático eficiente
que le permita la digestión de los nutrien- tes y una estructura
anatomo-histo-fisiológica que posibilite el pasaje al sistema
circulatorio de los nutrientes digeridos (absorción).
Castelli B. Primera Cátedra de Pediatría. Facultad de Ciencias Médicas, UNR.
El sistema circulatorio a través de los vasos porta venosos y
linfáticos llevará estos nutrientes a los órganos de reserva y a
aquellos que lo requieran para su función (energética, plástica,
enzimática, inmunológica).
APARATO DIGESTIVO
Función motora…………………………traslado de alimentos.
Función enzimática…………………digestión de los alimentos.
Función absortiva…………….pasaje al sistema circulatorio.
Aparato circulatorio
Función de traslado de nutrientes………………. por el siste-
ma porta venoso al hígado.
……………………………………………………………….por el sistema
linfático a la circulación general.
Hígado, grasa y plasma……………… depósito de nutrientes.
Mitocondrias ………………………….síntesis de proteínas,
utilizando los aminoácidos y la energía aportados por la
dieta
FUNCION MOTORA
El recién nacido (RN) de término sano se encuentra en con-
diciones anatomofisiológicas de alimentarse, digerir y absor-
ber el alimento que se le ofrece, siempre y cuando se respeten
su madurez psicomotriz y sus capacidades metabólica, enzi-
mática e inmunológica.
El RN sano presenta, desde el nacimiento, dos reflejos im-portantes para su alimentación: el reflejo de hociqueo y un
vigoroso reflejo de succión y extrución coordinado con los
movimientos deglutorios. El reflejo de hociqueo se evidencia
cuando se estimula la zona peribucal, produciéndose intensos
movimientos de búsqueda.
Cualquier estímulo táctil que actúe sobre el paladar duro
en su parte posterior vigorosos movimientos de los músculos
de las mejillas (succión) y la compresión de la lengua sobre el
paladar (extrución). Al introducir el pezón y parte de la areola
en la boca del niño y estimular el paladar, se desencadena el
reflejo de succión extrayendo de esta manera la leche de los
conductos galactóforos y al presionar la mama sobre el pala-
dar con la lengua se completa el vaciamiento de los mismos
(extrución). simultaneamente la glotis desciende impidiendo el pasaje
de la leche o el alimento a la laringe y se contraen los mús-
culos de la faringe desencadenando la deglución. Si bien los
movimientos de succión y deglución están presentes desde el
segundo trimestre del embarazo, sólo se coordinan a las 36 se-
manas de gestación. En el RN de término sano, la madurez de
los reflejos de succión y deglución aseguran una alimentación
sin riesgos.
A los 5 meses ya aparecen movimientos de la mandíbula
hacia arriba y hacia abajo, de tipo masticatorio y, simultánea-
mente, comienza a desaparecer el reflejo de extrución, lo que
permite la introducción de alimentos semisólidos como pa-
pillas, independientemente de la presencia de los dientes. Los
movimientos laterales de la lengua que llevan los alimentos
hacia los molares no aparecen hasta los ocho o diez meses,
mientras que los movimientos rotatorios completos que per-
miten triturar carnes y algunas frutas y vegetales, aparecen re-
cién de los doce a dieciocho meses.
Los dientes caducos (“de leche”) comienzan su erupción en-
tre los 6 y 8 meses completándose alrededor de los 3 años.
Aproximadamente a los 6 años comienza su caída y la apari-
ción de los dientes definitivos, proceso que se completa alre-
dedor de los 12 años. Los procesos madurativos referidos a la
dentición tienen un amplio rango de variación dentro de la
normalidad por lo que son poco útiles para determinar edad
cronológica.
La fuerza de la masticación, y con ello la eficiencia para
cortar y triturar los alimentos, aumenta con la edad. A los 6 años alcanza el 40% de la del adulto y se logra la fuerza com-
pleta recién a los 16 años. Estos eventos madurativos indican
la edad mínima en que los alimentos pueden ser físicamente
manejados por los niños.El alimento, leche exclusivamente o papillas según la edad,
progresará hacia el esófago. Este posee, al igual que todo el
aparato digestivo, una doble capa de músculo liso que se con-
trae rítmicamente impulsando el alimento hacia el estómago.
La capa interna de músculo liso se engrosa en la parte inferior
del esófago, en su unión con el estómago, constituyendo un
esfínter llamado cardias. Cuando el alimento que ya ha llena-
do el estómago, comienza a pasar al duodeno (primera parte
del intestino) se desencadena un reflejo que contrae al cardias
y favorece los movimientos peristálticos del estómago para su
vaciado. El tiempo de vaciado del estómago depende de las
características químicas del alimento. Es más rápido con los
alimentos de baja densidad calórica y con triglicéridos de ca-
dena mediana, que con aquellos de cadena larga.En el RN, el cardias suele ser menos competente y pequeñas
porciones de leche pueden refluir por el cardias y el esófago
hasta la boca. Por esta razón, es conveniente sostener al niño
semisentado o vertical durante un tiempo posterior a la ma-
mada El estómago presenta en su unión con el duodeno un en-
grosamiento muscular llamado píloro. El alimento que llega
al intestino, que en el recién nacido mide entre 240 y 300 cm.,
progresa por el mismo gracias a los movimientos de contrac-
ción de la musculatura (peristaltismo), modulados por gan-
glios nerviosos existentes entre sus fibras y en el mesenterio.El peristaltismo en el recién nacido y el niño tiene caracte-
rísticas particulares. Se presentan en esta etapa los complejos
motores de migración que, según la edad, aparecen cada 20 a
44 minutos y duran 7 a 10 minutos. Servirían para barrer los
restos de alimentos y bacterias que quedan en el intestino en-
tre comidas y podrían ser la base fisiológica de los cólicos del
lactante menor. Con la maduración del aparato digestivo, estos
movimientos se hacen cada vez menos frecuentes. El tránsito
intestinal en el neonato puede durar entre 6 y 16 horas desde
el duodeno –pasando por yeyuno, ilion, colon– hasta el recto.stómago se distiende, con la llegada de alimen-
tos se produce un reflejo que contrae el recto, el reflejo gastro-
cólico, que sumado a los reflejos motores de migración produ-
ce la defecación. Como el niño pequeño come cada dos o tres
horas es probable que tenga deposiciones cada vez que come.
Este patrón neurodigestivo persiste durante toda la vida pero
las pautas sociales y culturales influyen para que el niño mayor
y el adulto tengan una o dos defecaciones por día
funcion enzimatica
Además de triturar e impulsar los alimentos, el aparato di-
gestivo cumple con las funciones de digerirlos y absorberlos.
La digestión consiste en la acción de reducir los alimentos a partículas a fin de que puedan atravesar la mu-cosa intestinal
(es decir absorbibles).
Para que tenga lugar la digestión, las glándulas del sistema
digestivo deben producir diversas enzimas responsables de la
reducción de las complejas moléculas de los alimentos a par-
tículas absorbibles: monosacáridos, aminoácidos (aa) y ácidos
grasos. Veamos este proceso a lo largo del tracto digestivo Boca
En la boca, la secreción más conocida es la saliva, produci-
da por las glándulas salivales. Estas son muy pequeñas y con
escasa funcionalidad en RN y el lactante. Pero en el tercio pos-
terior de la lengua, se encuentran unas glándulas de secreción
serosa que producen una lipasa lingual fundamental para la
digestión de las grasas en el RN y el lactante. Esta lipasa, po-
tenciada por la lipasa que contiene la leche materna, comienza
a actuar cuando llega al duodeno.
años alcanza el 40% de la del adulto y se logra la fuerza com-
pleta recién a los 16 años. Estos eventos madurativos indican
la edad mínima en que los alimentos pueden ser físicamente
manejados por los niños.
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En la escasa saliva producida por el RN y el lactante, se en-
cuentra una amilasa que podría ser utilizada por el niño para
la digestión de los hidratos de carbono complejos, pero dado
que los mismos no están presentes en la leche de madre, su
importancia es muy reducida en el lactante. Las glándulas salivales se van desarrollando durante el pri-
mer año de vida y alcanzan una maduración completa a los
dos años permitiendo completar el proceso de digestión en
la boca.El estómago es un órgano de reservorio transitorio de los
alimentos y cumple funciones de mezcla por sus importan-
tes movimientos peristálticos. Pero, además, en su mucosa y
epitelio se encuentran importantes glán- dulas de secreción
productoras de ácido clorhídrico (ClH), pepsina, lipasa gás-
trica (importante en el niño) y factor antianémico. Los dos
primeros sirven para desdoblar las proteínas en estructuras
más simples, sobre las que puedan actuar las enzimas intesti-
nales. Tanto la pepsina como el ClH son escasos al nacimiento
y su volumen va aumentando en el transcurso del primer año
de vida permitiendo la incorporación de proteínas fibrosas a
partir del séptimo y octavo mes. La estructura proteica de la
leche de madre no necesita grandes cantidades de ClH ni de
pepsina. Sin embargo, el HCl es necesario para mantener la
acidez del medio gástrico y limitar la proliferación bacteriana
en el intestino superior.
La lipasa gástrica, junto con la lingual, comienza a actuar en
el estómago sobre los triglicéridos.
El factor antianémico favorece la absorción de la vitamina
B12, que es utilizada en la formación de los glóbulos rojos.
INTESTINO
El intestino puede dividirse, según su estructura y funciona-
lidad, en tres sectores: duodeno, yeyuno-ileon y colon. Cada
uno de los mismos posee estructura y funcionalidad específica
aunque, globalmente, su estructura es similar a la de todo el
sistema digestivo (epitelio, mucosa, submucosa, capa muscu-
lar, plexos mesentéricos, peritoneo) La primera porción del intestino, el duodeno, recibe a través
de los conductos colédoco y de Wirsung las secreciones pro-
ducidas por el hígado y el páncreas La leche de madre contiene proteínas globulares –solubles
y móviles– que llegan al duodeno predigeridas en pequeños
coágulos que son hidrolizados por acción de la tripsina pan-
creática. Al llegar al duodeno, el alimento estimula a la muco-
sa y produce la liberación de una enteroquinasa que produce
la transformación del tripsinógeno pancreático en tripsina. Su
producción está presente desde el nacimiento y aumenta leve-
mente durante el primer año. Por acción de la tripsina, las pro-
teínas son degradadas a polipéptidos. Estos son hidrolizados
y transformados en aminoácidos y péptidos más simples por
acción de las que llegan al duodeno predigeridas en pequeños
coágulos que son hidrolizados por acción de la tripsina pan-
creática. Al llegar al duodeno, el alimento estimula a la muco-
sa y produce la liberación de una enteroquinasa que produce
la transformación del tripsinógeno pancreático en tripsina. Su
producción está presente desde el nacimiento y aumenta leve-
mente durante el primer año. Por acción de la tripsina, las pro-
teínas son degradadas a polipéptidos. Estos son hidrolizados
y transformados en aminoácidos y péptidos más simples por
acción DE LAS PEPTIDASAS Los lípidos, que según su estructura pueden clasificarse en
triglicéridos de cadena mediana (TGM) o de cadena larga
(TGL), son solubilizados por los ácidos biliares provenientes
del hígado y de la vesícula biliar e hidrolizados por la lipasa
pancreática obteniéndose ácidos grasos y monoglicéridos.
Las sales biliares y la lipasa pancreática son escasas al na-
cimiento. Las grasas de la leche materna se digieren gracias
a la lipasa lingual del niño y a la lipasa de la leche materna.
Alrededor de los 6 meses, la concentración de sales biliares
permite una emulsión adecuada de las grasas y el aumento
de la lipasa pancreática, su hidrólisis. Recién al año de edad
se alcanzan niveles de sales biliares que permiten incorporar
grasas en cantidades moderadas sin riesgo de mala absorción.
El glúcido presente en la leche de madre es la lactosa, que es
hidrolizada por la lactasa del ribete en cepillo en una molécula
de glucosa y una de galactosa.
Los glúcidos complejos, polímeros de glucosa como el almi-
dón y el glucógeno, son hidrolizados por la amilasa pancreá-
tica y transformados en disacáridos. Similar función cumple
la alfa amilasa del ribete en cepillo del enterocito. Estas enzi-
mas recién alcanzan niveles adecuados al sexto mes de vida
y sólo después del año tienen actividad efectiva por lo que la
introducción temprana de almidones no es recomendada. Los
disacáridos obtenidos (sacarosa, lactosa y maltosa) son trans-
formados en monosacáridos (glucosa, galactosa y fructuosa)
por las enzimas del ribete en cepillo de las células de las vello-
sidades intestinales (sacarasa, lactasa, y maltasa).
PROTEINAS
Los aminoácidos y oligopéptidos obtenidos por la digestión
en la luz intestinal son absorbidos por las células intestinales
a través de un transporte activo dependiente del sodio (Na).
Atraviesan el enterocito unidos a un transportador específico
y por el sistema venoso llegan al hígado donde se sintetiza la
albúmina. Esta se encuentra en la sangre como un reservorio
circulante de proteínas, pero la mayor parte de los aminoáci-
dos de reserva son intracelulares (pool de aminoácidos). Des-
de allí, son utilizados para síntesis de proteínas musculares,
enzimáticas y nerviosas e, incluso, para obtener energía en
situaciones especiales.
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