Paziente politraumatizzato Flashcards
Valutazione primaria del trauma
Airway and Cervical Area
Breathing
Circulation
Disabilty
Environment/exposure
Airway and cervical spine
(cosa è fondamentale avere in queste manovre)
indicazioni all’intubazione
In tutte le manovre citate da qui in poi, è fondamentale la somministrazione di ossigeno ad alta concentrazione + monitoraggio con pulsossimetro.
- Ostruzione delle vie aeree post-traumatica
- Vomito con rischio di inalazione
- Ipoventilazione in respiro spontaneo o ipossia nonostante somministrazione di ossigeno [appartengono al punto “B”, quindi tornare al punto A ed eseguire
l’intubazione!] - Stato di coma con GSC < 9
INTUBAZIONE
Se quindi indicata, opportuna e fattibile, procedere con l’intubazione. Tuttavia:
i. Suggerito il ricorso alle manovre di manipolazione laringea esterna (OELM) se un primo tentativo di intubazione risulta fallimentare.
ii. Ricorrere ad un presidio extraglottico (PEG) es. LAM o tubo faringeo se intubazione fallimentare dopo 3 tentativi o non rispettato il criterio di fattibilità.
iii. Ricorrere alla ventilazione con pallone e maschera se i metodi prima citati risultano inefficaci.
iv. Infine, ricorso all’accesso tracheale diretto (cricotirotomia percutanea) se nessuno dei metodi precedentemente citati riescono ad essere applicati.
Breathing (2 opzioni)
Se la vittima non è cosciente e non respira, o non respira normalmente e non presenta segni di circolazione → RCP
Se la vittima respira, cosciente o non, procedere con lo schema OPACS:
O (osservare il respiro)
P (palpare, tipo enfisema, espansibilità, lembo costale)
A (auscultare MV)
C (contare FR)
S (SpO2%)
Circulation
(se circolazione assentei)
Se circolazione assente → RCP, tranne nei seguenti casi:
i. Lesioni incompatibili con la vita (decapitazione, carbonizzazione ecc.), Segni di morte certa (rigor, macchie ipostatiche), Emergenze plurime in cui il numero dei soccorritori è limitato e vi siano vittime in gravi condizioni (triage), Vittime incarcerate in posizione seduta o semiseduta prima dell’estricazione (MCE inefficace).
Durante l’RCP cercare di riconoscere le cause potenzialmente reversibili es. ipossiemia, PNX iperteso, ipovolemia, ** il riconoscimento e trattamento delle cause ha priorità rispetto allo stesso RCP in quanto la rianimazione ha scarsa efficacia se arresto da ipovolemia, TC o PNX.**
RCP da iniziare sul luogo, qualunque sia l’esito [es. eccetto se trauma penetrante vicino alla struttura ospedaliera]
se la circolazione è presente
Controllo di importanti emorragie
Valutazione emodinamica
- Controllo del polso radiale e tempo di riempimento capillare [tempo > 2 sec indica
un rallentamento della circolazione con capillaroparesi]
- Misurazione della PA e monitoraggio ECG
Duplice accesso:
- Le vene tendono a collassare nelle condizioni di shock.
- L’incannulamento potrebbe infatti non essere più possibile in fase avanzata.
terpia infusionale
Controllo importanti emorragie
- Controllo di emorragie esterne
- Controllo delle emorragie interne difficile [Wrapping della pelvi → ipovolemia e sospetta frattura instabile del bacino: avvolgimento della pelvi in modo da ridurre il volume tamponando temporaneamente l’emorragia venosa]
valutazione secondaria
a. Esame completo della vittima (esame testa-piedi)
b. Verifica della dinamica dell’evento
c. Immobilizzazione delle fratture e della colonna per preparare la vittima ad essere trasportata
d. Rivalutazione continua dell’ABCD
ESAME TESTA PIEDI
segni da danno alla base cranica
otoliquorrea/rino
otorragia/rino
ematoma periorbitario da procione
Ematoma dietro al processo mastoideo (segno di Battle)
ESAME TESTA PIEDI
LESIONI ENCEFALO
anisocoria
midriasi
deficit emilato
riflesso pupillare abolito
ESAME TESTA PIEDI
LESIONI RACHIDE CERVICALE
i. Segni e sintomi di lesione midollare:
1. Parestesia
2. Priapismo
3. Alterazione della sensibilità e motilità agli arti
4. Ipotensione con bradicardia
ESAME TESTA PIEDI
bacino
a. Cingolo pelvico
i. Valutare la stabilità della pelvi attraverso leggera e simmetrica compressione delle ali iliache.
ii. In presenza di lesioni ossee, considerare il trasporto ad un Centro dove sia possibile arrestare l’emorragia mediante embolizzazione.
b. Organi pelvici
i. Ricercare ferite penetranti, ematuria, soffusione emorragica dei genitali esterni
L’approccio al paziente con fratture vertebrali implica una valutazione in termini di:
o Deficit neurologici
o Stabilità (lesione stabile/instabile) → classificazione di Denis
o Caratteristiche radiologiche della lesione
fratture del rachide cervicali più comuni
in caso di:
Tamponamento → iperestensione acuta seguita da iperflessione
Incidente frontale → iperflessione da decelerazione brusca seguita da iperestensione per contraccolpo.
c. Fratture dell’atlante specie per sollecitazione assiale sul rachide cervicale; spesso associate a fratture di C1 e C2; in questo contesto → Frattura di Jefferson (18%) [interessamento
contemporaneo di arco anteriore e posteriore dell’atlante]
d. Fratture del dente dell’epistrofeo (20%) di grado variabile, da fratture stabili ad instabili
e. Fratture dell’arco neurale posteriore dell’epistrofeo
Fratture del rachide dorsale cause
a. Mobilità molto limitata, quindi meccanismi in genere rappresentati da:
Iperflessione
Carico assiale
b. Possono essere distinte in:
- Fratture da compressione a cuneo anteriore [carico assiale + flessione]
- Da scoppio [compressione assiale]
- Fratture di Chance, lesioni che attraversno trasversalmente il corpo vertebrale
- Fratture-lussazioni
Class di Denis
Classificazione di Denis → suddivisione schematica della colonna vertebrale toracica in 3 colonne verticali (colonne di Denis) per valutazione di stabilità / instabilità:
Anteriore → legamento longitudinale anteriore, gran parte del soma vertebrale
Media → margine posteriore del soma vertebrale, legamento longitudinale posteriore e anulus fibrosus
Posteriore → peduncoli, faccette articolari, lamine, legamento interspinoso
Questa classificazione ha riferimenti clinico-prognostici importanti:
a) Colonna anteriore (es. fratture da compressione a cuneo o fratture a scoppio senza proiezione posteriore di frammenti) → stabili
b) Colonna posteriore → instabili
cause fratture rachide lombare
Specie in traumi da precipitazione o impatto ad elevata velocità
Gravità del deficit neurologico
- Tetra-/paraplegia
- Tetra-/paraparesi
Punteggio ASIA
su 10 gruppi muscolari 5 punti per gruppo con max di 50
su 28 dermatomeri punteggi da 0 a 2 sino a 56
Fisiopatologia TC
Il TC si sviluppa quando la quantità di liquido che si raccoglie in cavità pericardica supera la capacità di
distensione del pericardio.
Il versamento anche modesto (15-20 ml) ma avvenuto rapidamente comporta un ostacolo alla normale
dinamica e ritorno venoso.
Ne consegue:
1) Aumento della P intrapericardica
2) Riduzione del rilasciamento diastolico fino alla adiastolia
3) Compressione del cuore
4) Limitazione dell’afflusso di sangue ai ventricoli
Le principali conseguenze fisiopatologiche sono:
1) Riduzione della GC a causa del ridotto riempimento ventricolare durante la diastole
2) Aumento della PVC → ostacolato svuotamento atriale con incremento della pressione a monte.
3) Tachicardia e vasocostrizione periferica
4) Shock cardiogeno
quadro clinico TC
Triade di Beck → aumento della PV, ipotensione arteriosa, toni cardiaci ovattati.
Turgore delle giugulari
Tachicardia
Congestione sistemica con presenza di polso paradosso
Segno rilevabile in corso di E.O. determinato dalla caduta di pressione arteriosa sistemica > 10 mmHg sino ad una totale scomparsa del polso durante un atto inspiratorio.
Durante la fase inspiratoria si dovrebbe osservare un aumento del ritorno venoso; trovando però un ostacolo, si avranno alterazioni emodinamiche tali da determinare uno schiacciamento del cuore sx ad opera del cuore dx con conseguente crollo della pressione sistemica arteriosa.
Oligo/anuria
ecg TC
ECG
o Bassi voltaggi nelle derivazioni periferiche
o Alterazioni del tratto ST
o Alternanza elettrica con QRS variabili durante i cicli cardiaci
cause emotorace massivo
o ETX post-traumatico
Generalmente conseguenza di ferite penetranti
Raramente traumi chiusi che interessano per lo più i grossi vasi
o ETX non-traumatico
Neoplastica primitiva o secondaria
Aneurisma o dissezione dell’aorta e dei suoi rami maggiori
Anomalie polmonari congenite
Iatrogeno da CVC, biopsia trans-toracica, toracentesi o post-intervento
Emotorace massivo clinica
La gravità dipende dall’entità del versamento ematico e rapidità con cui si instaura.
Due principali conseguenze:
o Emodinamiche → accumulo di sangue in cavo pleurico che a seconda dell’entità comporta shock con tachicardia, tachipnea, ipotensione ed ipoperfusione periferica
o Respiratorie → accumulo abnorme di sangue con collasso polmonare che altera la dinamica respiratoria, quindi ventilazione e ossigenazione → dispnea, tachipnea, desaturazione periferica.
Dal punto di vista obiettivo ottusità massiva e assenza di MV su emitorace coinvolto
Emotorace terapia
L’approccio dipende non solo dall’entità delle perdite ematiche, ma anche dalla causa che lo determinano.
In generale:
o Se emitorace limitato al seno costo-frenico e no sanguinamento attivo → osservazione
o Se sanguinamento in cavo pleurico stimato > 500 ml → tubo di drenaggio pleurico per evacuazione
o Se versamento attivo > 200 ml/h o >1500 ml → intervento chirurgico d’urgenza con toracotomia
o Emotorace stabile, non rifornito che residuano nonostante posizionamento di drenaggio →
instillazione intrapleurica di fibrinolitici.
quadro clinico e diagnosi lembo costale
Quadro clinico caratterizzato da:
o Dolore intenso e conseguente dispnea antalgica
o Tendenza all’ipossia
o Crepitio sottocutaneo alla palpazione della parete toracica (enfisema sottocutaneo)
o Movimento preternaturale dei segmenti fratturati
RX conferma la diagnosi
trattamento lembo costale
Ossigenoterapia con maschera nei casi più lievi
Intubazione e ventilazione meccanica nei casi più gravi
Trattamento del dolore
Trattamento di eventuale pneumotorace e/o emotorace associati
[In emergenza o guardia medica → 3-4 cerotti da posizionare lungo la parete toracica per coprire il lembo
costale, seguendo il decorso delle cose]
Sintesi chirurgica spesso non necessaria
manovre strumentali trauma addominale
a. Posizionamento di:
i. Sondino naso gastrico (SNG) per:
Prevenire inalazione del contenuto gastrico
Verificare la presenza di emorragia da possibile lesione traumatica del tratto GI
superiore
ii. Catetere vescicale per:
Controllo della diuresi
Svuotamento della vescica (facilita la rivalutazione dell’addome ed esecuzione di manovre diagnostiche invasive)
Sangue nelle urine
b. RX torace e pelvi → fratture, lesioni pleuro-polmonari
trauma addominale con insatbilità emodinamica
- Se instabilità emodinamica associata a traumi penetranti (aperti), con o senza eviscerazione, non servono particolari conferme diagnostiche per decidere un immediato intervento chirurgico.
- Se trauma chiuso, la necessità di una laparotomia d’urgenza può essere confermata mediante:
i. Ecografia FAST1 (Focused Abdominal Sonography for Trauma) → finalizzata alla ricerca di liquido endocavitario in diversi spazi (a seguire), allo scopo di indirizzare immediatamente il paziente in sala operatoria se emodinamicamente instabile
ii. Lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) → permette di visualizzare la presenza di un
emoperitoneo con elevata sensibilità e specificità.
trauma addominale con stabilità emodinamica
a. Se il paziente presenta buona stabilità emodinamica o risponde positivamente ai trattamenti iniziali, candidabile ad un periodo di osservazione breve, o a prosecuzione dell’itero diagnostico.
b. Se dinamica del trauma, clinica addominale, i primi risultati radiologici, la presenza di lesioni scheletriche adiacenti alimentano il sospetto di lesione addominale → approfondimento diagnostico per escludere:
i. Presenza di versamento addominale → accertato rapidamente con FAST o DPL
1. Se negativi → periodo di osservazione
2. Se positivi, valutare l’intervento chirurgico d’urgenza o la prosecuzione degli accertamenti diagnostici.
ii. Presenza di lesioni viscerali suscettibili di intervento chirurgico
