Nutrizione Flashcards
caratteristiche della dieta enterale
cosa si valuta sia in quelle polimeriche che monomeriche
Viscosità
apporto calorico di 20/30 kcal/kg/die
via enterale rispettiamo meglio le percentuali (50% carboidrati, 30%proteine, 20% lipidi)
Minerali, vitamine
Fibre (in qualche caso)
Osmolarità: dovrebbe essere uguale a quella dell’intestino, anche se abbiamo già detto che le diete elementari hanno spesso osmolarità elevata.
dieta polimerica enterale
- Contengono i** nutrienti integri o grossolanamente frammentati**
- Distribuzione calorica carboidrati: 50% lipidi: 35-40% proteine: 9-16%
- Le proteine derivano generalmente dal latte
- Hanno bassa osmolarità (130-250 kcal/ml)
- ** Contengono scorie**
- Richiedono attività digestiva
- **Possono contenere lattosio (sono le più palatabili) **o più spesso esserne prive ( per pz intolleranti al lattosio)
Le diete polimeriche si possono anche assumere tramite brick da bere, per questo devono essere palatabili tramite il lattosio e sono aromatizzate.
contengono minerali, vitamine
dieta monomerica
➢ Contengono AA isolati o miscele di AA e oligopeptidi.
➢ Contengono maltodestrine (oligosaccaridi o monosaccaridi)
➢ Contengono un’elevata percentuale di lipidi come MCT (acidi grassi a media catena)
➢ Non richiedono attività digestiva
➢ Sono prive di scorie
➢ Hanno osmolarità elevata
➢ Non sono palatabili (non si possono bere)
- Apporto energetico 1kcal/ml
- 54-75% -lipidi: 9-30% -proteine: 11-16%
- Minerali, vitamine
- Osmolarità 350-520 mOsm/l
- Viscosità
dieta semielementare
- Contengono idrolisati proteica (specie caseina)
- Contengono oligosaccaridi (maltodestrine)
- Contengono lipidi (MCT e LCT)
- ** Hanno bassa osmolarità
* Hanno basso contenuto di scorie
* Richiedono attività digestiva
immunonutrizione
glutammina
la sua particolarità è che, in alcuni casi, pur essendo un amminoacido non essenziale, si comporti come amminoacido essenziale con azione trofica per le cellule ad elevato turnover (leucociti, enterociti, fibroblasti): quindi somministrando la glutammina ci si aspettava che i processi di riparazione fossero più veloci, in realtà questo non è stato mai dimostrato, ragione per cui oggi utilizziamo la glutammina a dosaggio nutrizionale standard senza somministrarla in eccesso,
La glutamina in eccesso veniva somministrata per esempio in condizioni di stress o in caso di traumi, infatti si nota che in questi casi c’è un rilascio di glutamina da parte del muscolo in favore del letto splancnico e del sistema immunitario con proteolisi muscolare e neosintesi di glutamina a partire da amminoacidi liberi, l’obiettivo era quello di ridurre la distruzione muscolare ma anche in questo caso i risultati sono scadenti.
immunonutrizione
Arginina
- Stimola l’escrezione di GH, glucagone, prolattina e rilascio di insulina
- Precursore della sintesi di NO (il quale induce vasodilatazione, regola la sintesi proteica epatica, genera radicali liberi, può esercitare effetti antinfiammatori tramite inibizione del rilascio di mediatori infiammatori)
- Migliora il bilancio azotato e stimola la sintesi di collagene
- Aumenta la risposta dei linfociti T ai mitogeni
Anche l’arginina viene somministrata normalmente in tutte le diete, ma anche in questo caso l’idea era quella che preparando delle miscele arricchite con arginina ottenessimo tutti questi effetti, in realtà questo è stato solo parzialmente dimostrato.
omega-3
➢ Attenuazione della risposta infiammatoria sistemica
➢ Riduzione sintesi mediatori proinfiammatori (PGE2 e LTB4)
➢ Incremento della sintesi di PGE3 e LTB5
➢ Inibizione risposta linfoproliferativa ai mitogeni
➢ Inibisce la produzione di IL-1 e di TNF in presenza di endotossine
immunonutrizione in chirurgia elettiva vs urgenza
L’immunonutrizione è associata ad una minore incidenza di complicanze infettive, soprattutto nei pazienti chirurgici mentre si osserva una maggiore tendenza della mortalità nei pazienti critici sottoposti ad immunonutrizione, mentre non si hanno effetti sulla mortalità nei pazienti chirurgici elettivi.
effetti positivi o negativi arginina
Chirurgia elettiva: effetto positivo
Paz settico: effetto negativo
Nutrizione artificiale nel politrauma
Nei pazienti con trauma cranico o politrauma vi è una **marcata e prolungata fase di ipermetabolismo **con aumento del dispendio energetico del 40% rispetto alla spesa energetica basale predetta secondo la formula di Harris-Benedict, incremento legato al flusso ormonale e metabolico post-traumatico: Febbre, crisi neurovegetative ed epilettiche, agitazione psicomotoria (i pz in realtà sono sedati) e ipertono muscolare sono le maggiori cause dell’incremento osservato del consumo energetico con ampia variazione nei valori misurati con calorimetria indiretta.
Nei pazienti in stress elevato abbiamo un** aumento del rilascio di catecolammine, di cortisolo e di insulina** che hanno come effetto netto un aumento del catabolismo proteico, che è presente nonostante la somministrazione di glucosio, portando a conseguenze come distruzione tessuto muscolare e condizione di insulino resistenza come nel diabete di tipo 2. L’insulino resistenza innesca un circolo vizioso perché la riduzione del glucosio all’interno delle cellule scatena il catabolismo proteico tramite la liberazione di catecolammine e glucocorticoidi per ottenere energia. L’unica soluzione è quella di somministrazione grandi quantità di insulina per via endovenosa. Tutti questi pazienti perdono infatti tantissimo peso nonostante vengano nutriti adeguatamente.
DIETA IPOCALORICA
Il fabbisogno nutrizionale deve essere coperto precocemente (entro i primi 5/7 giorni dal trauma), ricorrendo in prima istanza alla nutrizione enterale e, solo se impossibile e non tollerata, a nutrizione parenterale. Per tale obiettivo l’inizio del supporto deve risultare precoce (48-72 ore dal trauma.)
come limitare il rigurgito nel trauma cranico
Oggi abbiamo superato anche il problema del rigurgito nei pazienti con trauma cranico semplicemente ruotando la testa di 30° rispetto al piano del letto o sollevando la testa e il tronco sopra il piano del letto.
NUTRIZIONE ARTIFICIALE NELL’INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
Il problema principale in questi pazienti è capire se somministrare una dieta prevalentemente lipidica a basso contenuto glucidico, così da evitare un aumento della CO2 e ottenere il quoziente respiratorio ideale per questi pazienti. Oggi questa teoria non ha più così rilevanza essendoci la ventilazione meccanica, ma può essere comunque importante per i pazienti estubati consigliare una dieta a prevalenza lipidica.
L’apporto energetico è di 20-25 kcal/kg/giorno, proteine 0.8-1.2g.
Nutrizione artificiale nella paancreatite acuta
Alimentando i pazienti con un sondino digiunale, stimolando quindi anche le secrezioni pancreatite, i risultati sono superiori (minori complicanze infettive, precoce guarigione della pancreatite, minore mortalità).
Nella PA lieve non vi è indicazione alla nutrizione enterale.
➢ Quota calorica: 25-30 kcal non proteiche /kg/giorno (30% lipidi), arrivando a 35kcal in caso di sepsi.
➢ Se è presente ipertrigliceridemia >400 mg/dl (frequente in questi pazienti), non somministrare lipidi.
Nella fase acuta della PA grave, ottenuto il riequilibrio emodinamico, è consigliata l’associazione tra NE + NP. La NE va iniziata entro le 48-72 ore e aumentata gradualmente, attraverso il sondino digiunale. La nutrizione enterale è sconsigliata in presenza di vomito, fistole, dolore o difesa addominale.
perdita dell’azoto urinario
normale <5g/die
lieve tra 5 e 10
aumentata tra 5 e 15
grave >15
Il supporto nutrizionale dovrebbe essere effettuato in tutti i pazienti, ma soprattutto quelli con:
-
Ipercatabolismo grave
2.** Ipercatabolismo moderato, se in condizioni di stato nutrizionale normale, solo in caso di previsione di assunzione orale <50% del fabbisogno per più di 7 giorni**: [ad esempio, un
paziente che mangia solamente un semolino al giorno non è adeguatamente nutrito; per cui, introdurre un supplemento di macronutrienti per via parenterale o per via enterale può essere
una valida opzione]; - Malnutrizione severa o moderata, con un apporto di nutrienti previsto come insufficiente per un periodo di 5 giorni: [è il caso del periodo precedente all’atto chirurgico, in cui potrebbe essere necessario nutrire il paziente in modo che giunga all’intervento nelle migliori condizioni possibili].
