Emodinamica

Question 1

VN CO e IC

Answer 1

Nei soggetti di età compresa tra 30-40 anni varia tra 5,5-6,5 L/min; tale valore, indicizzato alla superficie corporea, equivale ad un Indice Cardiaco (CI) di 3,2-3,8 L/min/m2

Question 2

CO è indice di

Answer 2

a. Funzionalità cardiaca – la CO dipende dalla GS, a sua volta indicativa della funzionalità miocardica.
b. Riempimento del circolo – la riduzione del ritorno venoso al cuore comporta ↓CO (quindi la CO normale indica un riempimento di circolo normale)
c. Ossigenazione tissutale (DO2) – correlata alla CO (se normale il tessuto periferico è quasi sempre
adeguatamente ossigenato) e anemia

Question 3

PICCO

Answer 3

• Usa una combinazione di due tecniche per il monitoraggio emodinamico e volumetrico avanzato:
  
  • Termodiluizione transpolmonare
    
    • Consiste nell’iniettare rapidamente in A dx un bolo di soluzione fredda (5-10 mL di
      fisiologica o glucosata isotonica a temperatura ambiente o ghiaccio fondente)
    • Il bolo comporta un ↓ della temperatura del sangue rilevato come onda di
      raffreddamento dal termistore all’estremità del catetere in arteria polmonare.
    • Un computer dedicato ricava dall’onda di raffreddamento il fluso/min in a.
      polmonare, fornendo una misura attendibile della CO.
• Analisi del profilo del polso (sfigmogramma)

Question 4

swan gantz

posizionamento

Answer 4

è un catetere a cinque canali che viene introdotto in vena giugulare interna, destra o sinistra, o in succlavia (meglio le giugulari perché hanno un percorso più lineare, che risente meno delle differenze di pressione, a differenza della succlavia, che nel suo decorso piega ad angolo acuto). Dalla giugulare passa nell’atrio destro, nel ventricolo destro, risale in arteria polmonare e alla fine va ad incunearsi nel circolo capillare polmonare.

Question 5

Swan Gantz

valori diretti

Answer 5

PAOP, PAP
PVC
pressione atrio dx e vdx
SvO2
frazione di eiezione e CO

Question 6

swan ganz

valori indiretti

Answer 6

a.Resistenze vascolari sistemiche (SVR e SVRI)
b. Resistenze vascolari polmonari (PVR e PVRI)
c. Lavoro cardiaco
d. Trasporto di O2 (DO2)
e. Consumo di O2 (VO2

Question 7

Swan Gantz

pressione di incuneamento

Answer 7

misurata tra atrio sx e a. polmonare
vn compresi tra 7-12 mmHg.
aumenta in caso di:
- Sovraccarico idrico → misura più corretta del bilancio idrico del paziente rispetto a PVC, in quanto misura direttamente le pressioni di riempimento del VS e quindi quanto sangue arriva ad esso
- Scompenso cardiaco delle sezioni sinistre del cuore
- Edema polmonare

Diminuisce se:

• Disidratazione
• Perdita di volume ematico
• ARDS (N/↓)

DD: in corso di ARDS un catetere SG rileva pressioni basse sulle arterie polmonari. In caso di scompenso cardiaco sinistro, a differenza dell’ARDS, abbiamo un aumentata pressione su tutto il circolo polmonare, a monte dell’atrio di sinistra.

Question 8

ecocardio transesofagea

Answer 8

il catetere si contrappone al cuore e un po’ più in alto all’aorta ascendente. Vedendo il calibro dell’aorta ascendente e il flusso al suo interno si determina la portata cardiaca.

Question 9

FLOTRAC posizionamento

Answer 9

Funzionamento: serve semplicemente incanulare un’arteria periferica per misurare la PA
Può essere;

• la radiale,
• la femorale (se per esempio i pazienti hanno già usato la radiale per angiografie, coronarografie);

Attraverso l’incanulazione di questa arteria si può avere la portata cardiaca in continuo.

Question 10

FLOTRAC

parametri indiretti

Answer 10

RSV, RVP
Entrambe le grandezze vengono misurate in Dyne al secondo per centimetro quadrato. Attualmente, tramite la valutazione della curva di gittata sistolica destra, è possibile ricavare tutti questi parametri col semplice incanulamento dell’arteria radiale polmonare.

La curva di pressione che osserviamo in arteria polmonare mostra delle onde di pressione che rappresentano le singole sistoli. L’area sottesa dalla curva rappresenta in termini matematici la quantità di sangue portata dal ventricolo all’arteria polmonare, e ci fornisce conseguentemente la gittata sistolica. Il fatto di poter fare questa misurazione direttamente in arteria polmonare ci consente di non usare più lo Swan-Ganz.

Question 11

FLOTRAC

SVR

Answer 11

[(pressione arteriosa media- pressione venosa centrale):CO]x80

Question 12

FLOTRAC

RVP

Answer 12

[(P arteriosa Polmonare - pressione di incuneamento):CO]x80

Question 13

PAP da cosa dipende

Answer 13

La Pressione Arteriosa Polmonare (PAP) sta in rapporto con il flusso ematico e resistenze vascolari polmonari (PVR).

Question 14

PAP

PAP VN

Answer 14

Valori normali sono compresi tra PAPs 15-25 mmHg e PAPd 8-15 mmHg; in condizioni normali, la PAPd è simile alla Pressione Arteriosa di Occlusione Polmonare, PAOP, con differenze di 1-4 mmHg

il monitoraggio continuo della PAPd fornisce un indice attendibile della pressione di riempimento ventricolare sinistro e riduce la necessità di ripetuti controlli della PAOP.

Se però PVR sono aumentate, la PAPd può essere aumentata rispetto alla PAOP.

Diversi fattori infatti invalidano questa approssimazione:

• Ipossia → nel piccolo circolo comporta ↑PVR (nel grande circolo vasodilatazione)
• Acidosi metabolica o respiratoria → aumentano il tono vascolare
• Embolia polmonare passiva e disseminazione microembolica → ↑PVR
• Affezioni croniche parenchimali (BPCO, fibrosi) o primitive vascolari
• Scompenso ventricolare sn, primitivo o secondario ad eccessivo incremento delle SVR →
  incrementato lavoro ventricolare dx per mantenere normale il gradiente pressorio dx-sn.

Question 15

PAP

quando aumenta

Answer 15

• Sovraccarico idrico
• Scompenso cardiaco sinistro
• Pericardite costrittiva
• Embolia polmonare

Question 16

PAP

quando diminuisce

Answer 16

scompenso dx
stenosi tricuspide e polmonare

Question 17

PVC

come viene misurata

Answer 17

Può essere misurata mediante un catetere in vena centrale attraverso un grosso vaso venoso (vena giugulare interna o succlavia)

Question 18

PVC

Per cosa si usa

Answer 18

• È una P media: si considerano valori normali compresi tra 0-7 mmHg (0-10 cmH2O)
• Misura la pressione con la quale il sangue torna al cuore.
• Riflette accuratamente la pressione di riempimento telediastolico V dx (a patto che non vi sia una
  stenosi della tricuspide): al termine della diastole le pressioni in A e V dx si equilibrano.
• Dà informazioni sul bilancio idrico (informazione tardiva ma la più importante oggi)

Le modificazioni dell’assetto cardiovascolare che modificano la PVC sono costituite da variazioni della volemia, efficienza ventricolare destra e sinistra, resistente vascolari polmonari e sistemiche.

Question 19

PVC

quando aumenta

Answer 19

• Scompenso cardiaco dx e sn (tardivamente)
• Sovraccarico idrico
• Embolia polmonare
• TC [ricorda la triade di Beck: ipotensione, toni parafonici, turgidità delle giugulari; polso paradosso]
• Stenosi tricuspidale
• Ipertensione polmonare
• Condizioni in cui il mediastino è compresso → CPAP, fibrosi cistica, BPCO

Question 20

PVC

quando diminuisce

Answer 20

• Shock distributivo
• Ipovolemia

Question 21

PVC

fluid challenge test

Answer 21

Nei soggetti in gravi condizioni, in cui coesistono alterazioni della volemia, funzionalità cardiaca e
polmonare, la PVC risulta utile solo valutandone le modificazioni in risposta all’espansione volemica
→ Fluid Challenge Test (“test di riempimento volemico”)

• Effettuata mediante:
  A. Valutazione della PVC basale.
  B. Infusione di 250-300 mL di colloidi o 750-1000 mL di cristalloidi in 10 min
  C. Valutazione della PVC rispetto al valore di partenza:
  
  • Se aumento < 3 cmH2O rispetto al basale, il test può essere ripetuto.
    Se aumento > 5 cmH2O → la pompa non accetta un ulteriore trattamento con espansione volemica e bisogna agire sulla contrattilità e/o postcarico ventricolare, valutando l’opportunità di ricorrere ad un monitoraggio emodinamico più completo.

Nel paziente in respirazione spontanea la PVC va misurata a fine espirazione
Nel paziente in ventilazione meccanica la PVC va misurata a fine insufflazione (in assenza di driver respiratorio a ventilatore fermo)
Quindi: PVC, P in Vdx, PAP, PAOP devono essere rilevate in fase tele-espiratoria.

Question 22

Trasporto di ossigeno

Answer 22

Il trasporto di ossigeno dipende dalla gittata cardiaca e dalla concentrazione arteriosa di ossigeno, cioè da come funziona il polmone. Si chiama DO2 ed è dato dal prodotto tra la gittata cardiaca, il valore di emoglobina che il paziente ha, il valore di 1,34 (è un coefficiente di legame dell’emoglobina all’ossigeno) e la saturazione di ossigeno, sommato al prodotto tra pressione parziale di ossigeno nell’arteria, di solito sugli 80/90, e il valore di 0,003.
Il valore di 0,003 indica che l’ossigeno libero nel sangue, non legato all’emoglobina che non conta niente per l’ossigenazione tissutale.

L’ossigeno libero non serve a molto per l’ossigenazione tissutale tuttavia, nella terapia iperbarica, si parla di PaO2 di 700- 800 mmHg, diventando utile al fine di aumentare l’ossigenazione. Nell’intossicazione da CO (affinità 100 volte superiore) se aumenta la concentrazione e pressione parziale di un composto che compete con il CO, spiazza più facilmente il legame con esso.

Question 23

consumo di ossigeno

Answer 23

Variabile che esprime la quantità di O2 consumata dai tessuti.
È determinata da VO2= CO x (CaO2 – CvO2) dove CvO2= (Hb x 1,34 x SvO2) + (PvO2 x 0,003)= 110-115 ml/min/m

Question 24

SATURAZIONE VENOSA CENTRALE ScVO2/SATURAZIONE VENOSA MISTA

funzione

Answer 24

La saturazione dell’ossigeno nel sangue venoso misto (SvO2) e nel sangue venoso centrale (ScvO2) sono utilizzati per valutare l’equilibrio tra apporto e consumo di ossigeno.

• Diminuzioni di SvO2 e ScvO2 indicano stress metabolico, ma non necessariamente ipossia tissutale
• La ScvO2 è generalmente inferiore alla SvO2 del 2-3% a causa delle differenze di estrazione di O2 tra le parti superiori e inferiori del corpo, viene misurata in VCS valutando quindi il consumo di ossigeno della periferia eccetto che il consumo del cuore.