Anestesia locale Flashcards
dove si lega l’anestetico locale
Si lega reversibilmente a specifici recettori adiacenti al poro dei canali per il Na+ presenti nei nervi ed impedisce il movimento ionico attraverso di esso.
- Impediscono la conduzione nelle membrane eccitabili diminuendo o impedendo l’elevato aumento transitorio di permeabilità al sodio che normalmente è prodotto da una depolarizzazione della membrana.
- Viene così alterata la struttura del canale del sodio che perde la sua funzionalità e la membrana del nervo rimane polarizzata e non più eccitabile.
- Nella maggior parte dei pazienti, il trattamento con AL causa prima scomparsa del dolore, poi della sensibilità alla temperatura, al tocco e alla pressione, fino alla scomparsa della funzione motoria.
AL ideale
- Ottima potenza ed efficacia a basse concentrazioni (le fibre del dolore sono le C amieliniche e le δ poco mielinizzate)
- Buona penetrabilità → passino bene la barriera della dura madre (nel caso di peridurale o sub-aracnoidea)
- Breve periodo di latenza (onset)
- Lunga durata d’azione
- Bassa tossicità sistemica (bassa neuro- e cardiotossicità)
- Nessuna neurotossicità (non solo centrale ma anche periferico)
- Completa reversibilità d’azione
- pH (pKa) della preparazione il più possibile vicino a quello fisiologico → la molecola dell’AL si trova in due diverse modalità, dissociata e non dissociata: più il pKa si allontana dal PH, più si può avere una forma tutta dissociata/in dissociata.
- Nessun fastidio all’iniezione (solo la Ropivacaina)
- Stabilità della preparazione
amino-esteri
non più usati, vengono metabolizzati dalle colinesterasi plasmatiche e hanno una durata più breve e instabile
a. Procaina
b. Clorprocaina
c. Tetracaina
amino-ammidi
metabolizzati dal fegato, durano più a lungo e sono più stabili come durata d’azione
rapporto tra onset e pka
più il farmaco è vicino al ph fisiologico più il suo onset è rapido.
se la pka è basica, il farmaco è più lipofilo con onset più lento
se la pka è più acida, il farmaco è più idrofilo, dissociato, con onsrt rapido
come abbassare la pka
carbonazione
riscaldamento
eliminazione AL
Tutti i metaboliti degli anestetici locali vengono escreti a livello renale [e solo in minima parte escreti inalterati. Nell’uso acuto come quello chirurgico questo discorso è poco rilevante, ma è molto importante nei pazienti in cui se ne fa un uso cronico, come nei pazienti che hanno un sondino peridurale, oggi meno frequente rispetto al passato, o la pompa midollare. Nei soggetti che presentano insufficienza renale ci sarà accumulo dei metaboliti di anestetico locale nel sangue, alcuni sono molecole con attività farmacologica, e si potranno avere effetti eccessivi dopo 20-30 giorni di utilizzo.]
meccanismo d’azione (aspetti ancora in studio)
sembra che l’AL si leghi diversamento al recettore in base alla configurazione del canale del Na (aperto, chiuso, inattivo)
a parità di affinità la configurazione del canale induce l’AL a legarsi.
è poi stato studiato come ad esempio la benzocaina può dare blocco della trasmissione nervosa in forma non dissociata. Si impianterebbe nella membrana lipoproteica facendola espandere modificando la struttura del canale del sodio. questo spiegherebbe l’azione SNC e non periferica
AL e neuroinfiammazione
Recenti studi dimostrano che l’anestetico locale è in grado di bloccare la neuroinfiammazione centrale: cioè l’attivazione della glia. Questo non attraverso i canali del sodio, ma attraverso il legame con alcune sostanze pro infiammatorie precedenti alle citochine, che stimolerebbero l’attività infiammatoria della glia. Questo spiegherebbe perché l’anestetico locale funzioni così bene nella prevenzione della sensibilizzazione centrale del dolore.
AL durante il parto
- Appena si inserisce il sondino epidurale, l’anestesista somministra una dose di carico con concentrazione di 0,100 che blocca anche le fibre motorie.
- Dopo si continua con la dose di 0,0625. Nel caso in cui la donna stia particolarmente
soffrendo, l’anestesista dovrà decidere se aumentare la dose di anestetico (col rischio che la muscolatura si blocchi e il parto diventi lunghissimo) o aggiungere un oppiaceo come Fentanyl e Sulfentanyl direttamente in epidurale in quanto lipofili (“dove li metto si fermano”) → l’oppiaceo agisce a livello del midollo inibendo il passaggio del messaggio algogeno nelle corna posteriori del midollo (tra primo e secondo neurone della via) aprendo il canale del K+ e bloccando il pda. - Si usa la Ketamina in quanto ha un’azione sinergica con AL, oppiacei e gas alogenati.
concentrazione del farmaco
Se io ho una concentrazione di farmaco del 2%, vuol dire che ho 2 g di prodotto in 100 ml di soluzione, quindi 2000 mg in 100 ml. Quindi se 2000 mg in 100 ml, avrò 20 mg per ogni ml di soluzione (2000:100=20).
tossicità SNC AL
Concentrazione di lidocaina tra 4-10 γ1/ml
- Pizzicore e formicolio lingua
- Sonnolenza, vertigini
- Senso di ebbrezza
- Difficoltà visive e auditive
- Logorrea o difficoltà di espressione verbale
- Nistagmo
- Tremori alle estremità
Concentrazione di lidocaina > 10 γ/ml → convulsioni tonico-cloniche e crisi epilettiche
Concentrazione di lidocaina > 20 γ/ml → depressione corticale e sottocorticale, depressione respiratoria, coma e morte
Oggi si possono iniettare endovena dei lipidi, almeno 100 ml, i quali bloccano il legame dell’anestetico locale che è andato in circolo con i canali del sodio. Il nome del farmaco è Intralipid: è lo stesso usato nei riparti per dare una quota necessaria di lipidi nelle nutrizioni per via parenterale completa.
La tossicità può essere aggravata da:
- Acidosi → aumenta la quota ionizzata
-
Ipercapnia → aumento del flusso sanguigno cerebrale
o Il trattamento prevede:- Ossigenazione con FiO2
- Diazepam (oggi il midazolam ma il diazepam funziona meglio) 10-20 mg
- Tiopentone sodico 100-150 mg (non c’è in commercio, ma solo come scorta per stato di male epilettico)
Tossicità Cardio
Effetto diretto → inotropo negativo, blocco conduzione cardiaca
Effetto indiretto → alterazioni cardiache mediate dal SNC o alterazioni del SNA
Se blocchiamo il SNC possiamo inibire il centro cardio-acceleratore del tronco che da l’impulso al seno atriale. Se blocchiamo il simpatico andiamo a ridurre notevolmente le resistenze periferiche e centrali dei vasi sanguigni, con conseguenti crolli pressori e ristagno di sangue in periferia e ridotto ritorno al cuore. Il circolo periferico vasodilata in maniera importane perché manca l’attività adrenergica perché gli α-recettori arteriolari sono “paralizzati” dall’anestetico locale,
perchè allora si può usare la lidocaina come trattamento nel paziente con tachicardia ventricolare? le linee guida indicano di iniettare nel sangue la lidocaina 5 ml (100 mg in bolo) Perché la lidocaina è in grado di bloccare la conduzione del fascio atrio-ventricolare e riduce la frequenza, ma a questi dosaggi 100 mg non ha azione cardiotossica, perché nel sangue raggiunge una concentrazione che è chiaramente inferiore a quei 15 γ/ml che invece determinano problemi cardiaci.
Lidocaina cinetica
-molto liposolubile
-metabolismo epatico con fromazione di metaboliti attivi
-onset 5-10 min e durata intermedia 70-90 min
dose lidocaina
4,5-5 mg/kg adulto
fino a 7 mg/kg bambino
lidocaina adr
metaemoglobinemia
Bupivacaina caratteristiche molecola
*ha due isomeri L e R. l’isomero R ha più affinità sul recettore
* legame con le prot plasmatiche alto (Attenzione ai pazienti cachettici e agli anziani che hanno un deficit di α1-glicoproteina acida e albumina e in gravidanza col deficit di α1-glicoproteina)
* ha un pka di 8 quindi agisce più lentamente, onset time di 20-30 min. La lunga durata d’azione, assieme alla tendenza a produrre preferenzialmente un blocco più sensitivo > motorio, lo rende un farmaco molto diffuso per indurre analgesia prolungata durante il parto e nel periodo post-operatorio.
Blocca i canali del sodio in modo rapido ma con reversione molto lenta del blocco (fast in slow ou
mepivacaina cinetica
molto liposolubile, veloce, onset in 10-15 min e durata di 80-90 min
metabolismo epatico
no tossicità sistemica no cordiotossico
mepivacaina controindicazioni
neonato(clearence lenta) e blocchi centrali
mepivacaina dose
4-8 mg/kg adulto
tossicità bupivacaina
Concentrazione plasmatica tossica 2-4 γ/ml
Molto cardiotossica (gravi aritmie ventricolari e depressione miocardica in seguito ad accidentale
somministrazione intravasale):
Azione aritmogena 16 vv maggiore della lidocaina e 7 vv maggiore della ropicavaina
Per tale motivo si preferisce usare la Levo-bupivacaina (isomero levogiro), dotato di più rapida dissociazione sui canali del sodio cardiaci, ma ugualmente cardiotossica → è quindi solo questione di tempi di interazione
col recettore.
Differenze levo e bupivacaina
la levobupivacaina ha onset più rapido, clearence più rapida, meno cardiotossicità, volume di distribuzione minore e azione centrale ridotta
dove agisce la ropivacaina
canali del sodio (allunga PR)
canali del K (allunga QT)
è meno liposolubile della bupi quindi blocca i canali del sodio per meno e la reversione è più rapida azione max 45 min
ropivacaina cinetica
poco liposolubile
pka 8
onset lento
legame con le prot alto
ha anche azione vasocostrittrice
clearence maggiore rispetto alla bupivacaina e quindi può risultare meno tossica
può essere somministrata per via intratecale, è meno cardiotossica,
