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Med INTERNA I > Patología pleural > Flashcards

Patología pleural Flashcards

1
Q

características de la pleura visceral

A
  • recubre el pulmón
  • irrigación pulmonar
  • drenaje linfático pulmonar
  • sin inervación somática
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Q

características de la pleura parietal

A
  • costal/diafragmática/mediastínica
  • irrigación sistémica
  • drenaje linfático a mediastino e intercostal
  • inervación somática
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3
Q

características del líquido pleural

A
  • En equilibrio de su: formación y absorción
  • Formación a través de: filtración capilar por medio de la pleura parietal, son 15 ml al día
  • Absorción es a través de: drenaje linfático de los vasos linfáticos en pleura parietal y su apertura se llaman estomas, tmb son 15 ml al día, pero puede aumentar hasta 20 veces
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4
Q

cuándo ocurre el derrame pleural

A

aumento en la formación de líquido pleural excede la máxima capacidad de absorción

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5
Q

qué es el derrame pleural

A

acumulación de líquido en espacio pleural

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6
Q

causas de derrame pleural

A

enfermedades de la pleura, parénquima pulmonar, extrapulmonares

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7
Q

causas por las que se produce derrame pleural

A
  1. Aumento de la permeabilidad capilar: inflamación pleural, liquido pleural con alta CT de proteínas
  2. Aumento de la gradiente de presión hidrostática: aumento de presión venosa sistémica o pulmonar, baja CT de proteínas
  3. Disminución de la presión pleural: atelectasia, LP con baja CT de proteínas
  4. Disminución de la presión osmótica plasmática: hipoproteinemia, LP con abaja CT de proteínas
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8
Q

Que haya aumento flujo de entrada de líquido en la pleura puede deberse a

A
  1. Rotura de vasos sanguíneos
  2. Rotura del conducto torácico
  3. Paso de liquido peritoneal a la cavidad pleural por defectos diafragmáticos
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9
Q

Disminución del flujo de salida: linfáticos parietales
1. Factores intrínsecos que disminuyen contractibilidad

A

a. Citoquinas y endotoxinas
b. Trastornos endocrinos → hipotiroidismo
c. Radiación o drogas
d. Infiltración neoplásica
e. Anormalidades anatómicas Sd uñas amarillas

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10
Q

causa más frecuente de factores externos que generan una disminución en el flujo de salida del líquido pleural

A

bloqueo de estomas: depósitos de fibrina, neoplasia pleural

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11
Q

cómo abordar un paciente con derrame pleural

A

a. Historia clínica + EF: 75% dx diferencial
b. Pueden ser: asintomático o sintomático
c. Síntomas: disnea, dolor torácico pleurítico o permanente, tos
d. EF: taquipnea, trepopnea, matidez, disminución VV, egofonía, pectoriloquia áfona, frotes
pleurales
e. Preguntar por enfermedades concomitantes: cardiopatías, infecciones respiratorias, neoplasias,
mesenquimopatias
f. Hábitos: Tabaco.
g. Fármacos
h. Antecedentes laborales

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12
Q

Rx tórax en derrame pleural

A

Evidencia derrame en 200 ml proyección PA y 50 ml proyección lateral.

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13
Q

ecografía en derrame pleural

A

i. Detecta derrames pequeños, evaluar evidencia de tabicaciones, permite guiar punciones y colocación de catéter
ii. Disminuye complicaciones y punciones frustradas.

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14
Q

TAC en derrame pleural

A

i. Se realiza con medio contraste
ii. Visualiza cavidad pleural, evalúa parénquima y mediastinos, detecta liquido/masas, orienta benignidad/malignidad
iii. Signos de malignidad: modularidad pleural, irregularidad pleural visceral o engrosamiento
de pleura mediastínica, engrosamiento parietal > 1 cm, engrosamiento pleural circunferencial

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15
Q

PET/CT en derrame pleural

A

i. Cuando es útil: derrame maligno
ii. Alta sensibilidad y valor predictivo negativo alto
iii. Uso en pacientes con cancer pulmonar
iv. Fasos positivos: pleuritis urémica, derrame paraneumonico, TBC pleural, post pleurodesis

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16
Q

broncoscopía en derrame pleural

A

i. Que es: endoscopia a lo largo del árbol traqueobronquial
ii. Indicada con coexiste derrame +: hemoptisis, retracción ipsilateral del mediastino (sospecha de tumor endobronquial), nódulos o masas pulmonares.

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17
Q

toracocentesis

A

Toracocentesis puede ser diagnostica o terapéutica
b. Dx: 30 ml para análisis líquidos
c. Terapéutica: grandes volúmenes extraído para alivio de disnea.
d. Se guía por ecografía y disminuye complicaciones
e. Evitar puncionar vasos intercostales y tener un triángulo de seguridad: detrás del pectoral
mayor por delante del dorsal ancho y borde inferior del triángulo es el 5to espacio intercostal
f. Evitar repetir procedimiento

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18
Q

complicaciones de la toracocentesis

A

Nmtorax, reacción vasovagal, dolor sitio punción, sangrado por punción, empiema, punción hígado o bazo, edema de reexpansión

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19
Q

análisis del líquido pleural

A

i. Físico químico – ADA
ii. Recuento celular/formula diferencial
iii. Cultivo corriente y tinción Gram (hemocultivos)
iv. pH
v. BK y cultivo KOCH (MGIT)
vi. Citología y bloque celular
vii. Muestra plasmática: proteínas y LDH

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20
Q

Aspecto y olor del líquido pleural

A

i. hemático: se debe medir pleurocrito -> <1% no tiene importancia, > 1% malignos/tep/traumático, > 50% hcto: hemotórax
ii. Turbio: centrifugar. Si sale turbio TAG > 110 quilotorax, si persiste turbio col >200: pseudoquilotorax, claro: infeccioso
iii. Olor: pútrido empiema, amoniacal urinotorax

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21
Q

¿Trasudado y exudado?

A

i. Exudado: pleura enferma, afección de la pleura o drenaje linfático.
ii. Trasudado: indemnidad pleural: hidrostático/coloides osmóticas

22
Q

causas de transudado

A

IC, hidrotórax hepático, sd nefrótico, diálisis peritoneal, hipoalbuminemia, atelectasia,
pericarditis constrictiva, pulmón atrapado, obstrucción vena cava superior

23
Q

Causas de exudados

A

Infecciones bacterianas, TBC, neoplasias, mesenquimopatías, patología abdominal y pelviana, iatrogénicas, linfopatías, endocrinopatías

24
Q

Criterios de light para exudado

A
  • proteína LP/proteína plasmática >0.5
  • LDH LP/LDH plasma >0.6
  • LDH LP >2/3 el límite normal
    Basta 1 de estos
    Alta sensibilidad y especificidad
25
Q

Problemas con los criterios de light

A

sobreestima exudados hasta un 25%
i. Falsos (+) por uso de diuréticos: IC y
hidrotórax hepático
ii. Como se contrarresta: ¡¡pedir albumina!!
iii. NT-proBNP: > 1500 pg/ml en suero o liquido
pleural: dx de IC con S 91% y E de 93%

26
Q

albúmina para diferenciar IC y HH

A

albúmina plasma-albúmina pleura
>1.2 transudado
<1.2 exudado

27
Q

proteínas para diferenciar IC y HH

A

proteínas plasma-proteínas pleura
>3.1 transudado
<3.1 exudado

28
Q

Recuento celular LP

A
  1. > 50.000: infección
  2. > 10.000: paraneumonico no complicado/pancretitis/LES/absceso subdiafragmatico
  3. < 5000: exudados crónicos: TBC pleural/neoplasia
29
Q

Fórmula diferencial: derrame pleura predomina

A
  1. Linfocitario: > 50% L, enfermedades crónicas
  2. PMNn: > 50% PMNn, enfermedades agudas
  3. Eosinofílico: > 10 Eos
30
Q

patologías que orienta el predominio de PMN

A
  • paraneumónico
  • TEP
  • viral
  • TBC precoz
  • Pancreatitis
31
Q

patologías que orienta el predominio de linfocitos

A
  • neoplasia
  • TBC pleural (90%)
  • AR
  • Linfoma
  • quilotórax
  • sarcoidosis
32
Q

patologías que orienta el predominio de eosinófilos

A
  • aire-sangre
  • neoplasia
  • asbestos
  • drogas
33
Q

glucosa en LP

A
  • Normal: valor similar al plasma
  • <60 indicaría: paraneumónico/neoplásico/TBC, AR/Lupus, hemotórax, urinotorax
34
Q

LDH en LP

A
  • Marcador de inflamación pleural
  • > 1000: empiema, AR, neoplasias
35
Q

pH en LP

A
  • jeringa heparinizada: saca todas las burbujas para que esté en anaerobiosis
  • Infección: pH bajo 7.2, debe instalarse un tubo para drenaje pleural
  • neoplasia: pH<7.3 con importancia pronóstica. + compromiso tumoral, citológico (+), fracaso de pleurodesis–>menor sobrevida
36
Q

Citología de LP

A
  • (+): Confirma malignidad
  • Rendimiento cercano al 60% en contexto de adenocarcinoma.
  • 2da muestra aumenta rendimiento en 8-10%
  • Si la primera citología (-) → recurrir a biopsia pleural
37
Q

Citología Bloqueo celular

A
  • Que se hace: centrifugar 30-50 ml liquido pleural, incluir botón celular, parafina y realizar corte
  • Permite: reconocer células malignas y hacer inmunohistoquímicas (identificar el tipo de célula)
38
Q

microbiología para LP

A
  • Derrame para neumónico: cultivo normal eficiencia del 40-70% pero si se incluyan en hemocultivos puede aumentar el rendimiento hasta 21%
  • TBC pleural: BK < 5% pero si lo ponen en cultivo BACTEC aumenta rendimiento hasta 70%
39
Q

marcadores de TBC pleural

A
  1. ADA: marcadores inespecíficos de inflamación
  2. IFN gama: marcadores de rta inmune específicos
  3. IGRAS: marcadores de rta inmune específicos, pero SIRVEN EN SANGRE
  4. PCR/ADN: test de amplificación, pero rendimiento cercano a 50%
40
Q

ADA en TBC pleural

A
  • Útil para: TBC pleural, VIH +
  • Tiene valor predicativo negativo: ADA < 33 es improbable que tenga TBC pleural
  • > 33: alto
41
Q

ADA elevado de predominio linfocitario puede encontrarse en

A
  1. TBC
  2. Maligno
  3. AR
42
Q

ADA elevado en derrame de predominio de PMNn puede encontrarse en

A
  1. Empiemas
  2. Derrames para neumónicos
43
Q

Biopsia pleural

A

a. Quienes: los que aún no tiene un diagnóstico etiológico
b. Se puede realizar mediante: percutánea a ciegas (COPE), percutánea guiada por imágenes, toracoscopia

44
Q

Percutánea a ciegas con aguja de COPE

A

i. Indicada en: sospecha de TBC pleural, S 90% porque compromete de forma homogénea a
la superficie pleural
ii. Se debe tomar > 6 biopsias y enviar muestra a cultivo e histología
iii. Rol limitado en neoplasia S < 50%, compromiso tumoral suele ser en parche, localización es difícil.

45
Q

Biopsia percutánea guiada por imágenes (ecografía/TAC)

A

i. No requiere necesariamente de líquido pleural
ii. Identificar zona pleural engrosada, se introduce aguja y se toma la biopsia
iii. Alto rendimiento de dx de DPM (derrame pleural maligno) con citología (-)
iv. S 70-87% E 100%

46
Q

Biopsia bajo visión directa: Toracoscopia

A

i. Endoscopia a la cavidad pleural pro-incisión en espacio intercostal
ii. Médica o quirúrgica
iii. Gold estándar en derrame pleural maligno
iv. S de 93-97
v. Alto rendimiento en TBC pleural: S 99%

47
Q

DPM maligno cómo se maneja

A

Tomar biopsias, drenaje todo el derrame, pleurodesis con talco, evita repetir procedimientos

48
Q

Quienes son los que deben tener seguimiento

A

Pacientes con derrame: 10% queda sin
diagnósticos preciso porque tiene pleuritis crónica

49
Q

Pleuritis crónica inespecífica

A
  • ¡¡No es un dx clínico!! Es histológico
  • > 80% tiene resolución espontánea → benigna
  • Seguimiento a largo plazo: 4-15% presenta neoplasia “mesotelioma”: seguimiento por al
    menos 2 años.
50
Q

características de LP del derrame paraneumónico complicado y su manejo

A
  • exudado PMN, ADA bajo, citología (-)
  • glucosa <40
  • LDH>1000
  • loculaciones
  • 50% hemitórax
  • engrosamiento pleural
    manejo: ATB + tubo de drenaje
51
Q

manejo de empiema

A

ATB + tubo de drenaje, VTC (bulas) y decorticación

52
Q

características de LP del derrame pleural maligno y manejo

A
  • exudado linfocitario, ADA bajo, citología (+)
    manejo: quimioterapia o radioterapia, pleurodesis (tubo o toracoscopía), catéter crónico

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