Patología pleural Flashcards
características de la pleura visceral
- recubre el pulmón
- irrigación pulmonar
- drenaje linfático pulmonar
- sin inervación somática
características de la pleura parietal
- costal/diafragmática/mediastínica
- irrigación sistémica
- drenaje linfático a mediastino e intercostal
- inervación somática
características del líquido pleural
- En equilibrio de su: formación y absorción
- Formación a través de: filtración capilar por medio de la pleura parietal, son 15 ml al día
- Absorción es a través de: drenaje linfático de los vasos linfáticos en pleura parietal y su apertura se llaman estomas, tmb son 15 ml al día, pero puede aumentar hasta 20 veces
cuándo ocurre el derrame pleural
aumento en la formación de líquido pleural excede la máxima capacidad de absorción
qué es el derrame pleural
acumulación de líquido en espacio pleural
causas de derrame pleural
enfermedades de la pleura, parénquima pulmonar, extrapulmonares
causas por las que se produce derrame pleural
- Aumento de la permeabilidad capilar: inflamación pleural, liquido pleural con alta CT de proteínas
- Aumento de la gradiente de presión hidrostática: aumento de presión venosa sistémica o pulmonar, baja CT de proteínas
- Disminución de la presión pleural: atelectasia, LP con baja CT de proteínas
- Disminución de la presión osmótica plasmática: hipoproteinemia, LP con abaja CT de proteínas
Que haya aumento flujo de entrada de líquido en la pleura puede deberse a
- Rotura de vasos sanguíneos
- Rotura del conducto torácico
- Paso de liquido peritoneal a la cavidad pleural por defectos diafragmáticos
Disminución del flujo de salida: linfáticos parietales
1. Factores intrínsecos que disminuyen contractibilidad
a. Citoquinas y endotoxinas
b. Trastornos endocrinos → hipotiroidismo
c. Radiación o drogas
d. Infiltración neoplásica
e. Anormalidades anatómicas Sd uñas amarillas
causa más frecuente de factores externos que generan una disminución en el flujo de salida del líquido pleural
bloqueo de estomas: depósitos de fibrina, neoplasia pleural
cómo abordar un paciente con derrame pleural
a. Historia clínica + EF: 75% dx diferencial
b. Pueden ser: asintomático o sintomático
c. Síntomas: disnea, dolor torácico pleurítico o permanente, tos
d. EF: taquipnea, trepopnea, matidez, disminución VV, egofonía, pectoriloquia áfona, frotes
pleurales
e. Preguntar por enfermedades concomitantes: cardiopatías, infecciones respiratorias, neoplasias,
mesenquimopatias
f. Hábitos: Tabaco.
g. Fármacos
h. Antecedentes laborales
Rx tórax en derrame pleural
Evidencia derrame en 200 ml proyección PA y 50 ml proyección lateral.
ecografía en derrame pleural
i. Detecta derrames pequeños, evaluar evidencia de tabicaciones, permite guiar punciones y colocación de catéter
ii. Disminuye complicaciones y punciones frustradas.
TAC en derrame pleural
i. Se realiza con medio contraste
ii. Visualiza cavidad pleural, evalúa parénquima y mediastinos, detecta liquido/masas, orienta benignidad/malignidad
iii. Signos de malignidad: modularidad pleural, irregularidad pleural visceral o engrosamiento
de pleura mediastínica, engrosamiento parietal > 1 cm, engrosamiento pleural circunferencial
PET/CT en derrame pleural
i. Cuando es útil: derrame maligno
ii. Alta sensibilidad y valor predictivo negativo alto
iii. Uso en pacientes con cancer pulmonar
iv. Fasos positivos: pleuritis urémica, derrame paraneumonico, TBC pleural, post pleurodesis
broncoscopía en derrame pleural
i. Que es: endoscopia a lo largo del árbol traqueobronquial
ii. Indicada con coexiste derrame +: hemoptisis, retracción ipsilateral del mediastino (sospecha de tumor endobronquial), nódulos o masas pulmonares.
toracocentesis
Toracocentesis puede ser diagnostica o terapéutica
b. Dx: 30 ml para análisis líquidos
c. Terapéutica: grandes volúmenes extraído para alivio de disnea.
d. Se guía por ecografía y disminuye complicaciones
e. Evitar puncionar vasos intercostales y tener un triángulo de seguridad: detrás del pectoral
mayor por delante del dorsal ancho y borde inferior del triángulo es el 5to espacio intercostal
f. Evitar repetir procedimiento
complicaciones de la toracocentesis
Nmtorax, reacción vasovagal, dolor sitio punción, sangrado por punción, empiema, punción hígado o bazo, edema de reexpansión
análisis del líquido pleural
i. Físico químico – ADA
ii. Recuento celular/formula diferencial
iii. Cultivo corriente y tinción Gram (hemocultivos)
iv. pH
v. BK y cultivo KOCH (MGIT)
vi. Citología y bloque celular
vii. Muestra plasmática: proteínas y LDH
Aspecto y olor del líquido pleural
i. hemático: se debe medir pleurocrito -> <1% no tiene importancia, > 1% malignos/tep/traumático, > 50% hcto: hemotórax
ii. Turbio: centrifugar. Si sale turbio TAG > 110 quilotorax, si persiste turbio col >200: pseudoquilotorax, claro: infeccioso
iii. Olor: pútrido empiema, amoniacal urinotorax
¿Trasudado y exudado?
i. Exudado: pleura enferma, afección de la pleura o drenaje linfático.
ii. Trasudado: indemnidad pleural: hidrostático/coloides osmóticas
causas de transudado
IC, hidrotórax hepático, sd nefrótico, diálisis peritoneal, hipoalbuminemia, atelectasia,
pericarditis constrictiva, pulmón atrapado, obstrucción vena cava superior
Causas de exudados
Infecciones bacterianas, TBC, neoplasias, mesenquimopatías, patología abdominal y pelviana, iatrogénicas, linfopatías, endocrinopatías
Criterios de light para exudado
- proteína LP/proteína plasmática >0.5
- LDH LP/LDH plasma >0.6
- LDH LP >2/3 el límite normal
Basta 1 de estos
Alta sensibilidad y especificidad
Problemas con los criterios de light
sobreestima exudados hasta un 25%
i. Falsos (+) por uso de diuréticos: IC y
hidrotórax hepático
ii. Como se contrarresta: ¡¡pedir albumina!!
iii. NT-proBNP: > 1500 pg/ml en suero o liquido
pleural: dx de IC con S 91% y E de 93%
albúmina para diferenciar IC y HH
albúmina plasma-albúmina pleura
>1.2 transudado
<1.2 exudado
proteínas para diferenciar IC y HH
proteínas plasma-proteínas pleura
>3.1 transudado
<3.1 exudado
Recuento celular LP
- > 50.000: infección
- > 10.000: paraneumonico no complicado/pancretitis/LES/absceso subdiafragmatico
- < 5000: exudados crónicos: TBC pleural/neoplasia
Fórmula diferencial: derrame pleura predomina
- Linfocitario: > 50% L, enfermedades crónicas
- PMNn: > 50% PMNn, enfermedades agudas
- Eosinofílico: > 10 Eos
patologías que orienta el predominio de PMN
- paraneumónico
- TEP
- viral
- TBC precoz
- Pancreatitis
patologías que orienta el predominio de linfocitos
- neoplasia
- TBC pleural (90%)
- AR
- Linfoma
- quilotórax
- sarcoidosis
patologías que orienta el predominio de eosinófilos
- aire-sangre
- neoplasia
- asbestos
- drogas
glucosa en LP
- Normal: valor similar al plasma
- <60 indicaría: paraneumónico/neoplásico/TBC, AR/Lupus, hemotórax, urinotorax
LDH en LP
- Marcador de inflamación pleural
- > 1000: empiema, AR, neoplasias
pH en LP
- jeringa heparinizada: saca todas las burbujas para que esté en anaerobiosis
- Infección: pH bajo 7.2, debe instalarse un tubo para drenaje pleural
- neoplasia: pH<7.3 con importancia pronóstica. + compromiso tumoral, citológico (+), fracaso de pleurodesis–>menor sobrevida
Citología de LP
- (+): Confirma malignidad
- Rendimiento cercano al 60% en contexto de adenocarcinoma.
- 2da muestra aumenta rendimiento en 8-10%
- Si la primera citología (-) → recurrir a biopsia pleural
Citología Bloqueo celular
- Que se hace: centrifugar 30-50 ml liquido pleural, incluir botón celular, parafina y realizar corte
- Permite: reconocer células malignas y hacer inmunohistoquímicas (identificar el tipo de célula)
microbiología para LP
- Derrame para neumónico: cultivo normal eficiencia del 40-70% pero si se incluyan en hemocultivos puede aumentar el rendimiento hasta 21%
- TBC pleural: BK < 5% pero si lo ponen en cultivo BACTEC aumenta rendimiento hasta 70%
marcadores de TBC pleural
- ADA: marcadores inespecíficos de inflamación
- IFN gama: marcadores de rta inmune específicos
- IGRAS: marcadores de rta inmune específicos, pero SIRVEN EN SANGRE
- PCR/ADN: test de amplificación, pero rendimiento cercano a 50%
ADA en TBC pleural
- Útil para: TBC pleural, VIH +
- Tiene valor predicativo negativo: ADA < 33 es improbable que tenga TBC pleural
- > 33: alto
ADA elevado de predominio linfocitario puede encontrarse en
- TBC
- Maligno
- AR
ADA elevado en derrame de predominio de PMNn puede encontrarse en
- Empiemas
- Derrames para neumónicos
Biopsia pleural
a. Quienes: los que aún no tiene un diagnóstico etiológico
b. Se puede realizar mediante: percutánea a ciegas (COPE), percutánea guiada por imágenes, toracoscopia
Percutánea a ciegas con aguja de COPE
i. Indicada en: sospecha de TBC pleural, S 90% porque compromete de forma homogénea a
la superficie pleural
ii. Se debe tomar > 6 biopsias y enviar muestra a cultivo e histología
iii. Rol limitado en neoplasia S < 50%, compromiso tumoral suele ser en parche, localización es difícil.
Biopsia percutánea guiada por imágenes (ecografía/TAC)
i. No requiere necesariamente de líquido pleural
ii. Identificar zona pleural engrosada, se introduce aguja y se toma la biopsia
iii. Alto rendimiento de dx de DPM (derrame pleural maligno) con citología (-)
iv. S 70-87% E 100%
Biopsia bajo visión directa: Toracoscopia
i. Endoscopia a la cavidad pleural pro-incisión en espacio intercostal
ii. Médica o quirúrgica
iii. Gold estándar en derrame pleural maligno
iv. S de 93-97
v. Alto rendimiento en TBC pleural: S 99%
DPM maligno cómo se maneja
Tomar biopsias, drenaje todo el derrame, pleurodesis con talco, evita repetir procedimientos
Quienes son los que deben tener seguimiento
Pacientes con derrame: 10% queda sin
diagnósticos preciso porque tiene pleuritis crónica
Pleuritis crónica inespecífica
- ¡¡No es un dx clínico!! Es histológico
- > 80% tiene resolución espontánea → benigna
- Seguimiento a largo plazo: 4-15% presenta neoplasia “mesotelioma”: seguimiento por al
menos 2 años.
características de LP del derrame paraneumónico complicado y su manejo
- exudado PMN, ADA bajo, citología (-)
- glucosa <40
- LDH>1000
- loculaciones
- 50% hemitórax
- engrosamiento pleural
manejo: ATB + tubo de drenaje
manejo de empiema
ATB + tubo de drenaje, VTC (bulas) y decorticación
características de LP del derrame pleural maligno y manejo
- exudado linfocitario, ADA bajo, citología (+)
manejo: quimioterapia o radioterapia, pleurodesis (tubo o toracoscopía), catéter crónico
