pankreatit Flashcards
vanligt förlopp pankreatit
inflammation i pankreas
snabbt förlopp
tillfrisknande inom 3-5 dygn vanligen
10-20% mer allvarliga förlopp
vilka är de vanligaste orsaker till pankreatit
alkohol och gallsten = 80-90%
- triglyceridemi (lipidrubbning, TG > 10)
- hyperkalcemi
- iatrogent: trauma, post-op, ERCP
- obstruktion pankreasgång: tumör, ampullastenos, pankreas-divisum etc
- hereditet
- duodenalobstruktion
- ischemi: cirk-svikt, VTE
- infektion
- tumör papill, gallgång, pankreas
- LM
- inflamamtorisk sjukdom: SLE; vskulit; Chrons
SKORPTIONBETT :)
beskriv fatofysiologin för pankreatit vid gallstens
gallsten med obstruktion av gallträder vid ampulla vateri ger ökat tryck i pankreasgången, bakflöde av galla som påverkar endotelceller i pankreasgången men frisättning av enzym och inflammation i pankreaskörteln
hur ger alkohol pankreatit
ökad vätske-bikarbonat sekretion från körteln (stimulerar syrasekretion)
ökat tryck i pankreasgången med minskt avflöde
- ökat tryck pankreasgången, ökad kontraktion sfinkter oddi
frisätting av ROS
höjer TG
hur ger trauma-kir pankreatit
kan direkt skada acinära celler vilket ger frisättning av aktiverat trypsin med nedbrytning av körteln och efterföljande inflammation
generell patogenes vid pankreatit
via olika aktiveringsvägar triggas prematur och ektopisk proteasaktivring
mikrocirkulära förändringar
inflammatoriska processer
symtom
epigastriell smärta, snabbt stegrande, ustrålning rygg
illamående, kräkning, paralytiskt ileus
lokal peritonit epigastriet eventuellt
subfebrilitet
olika grader av cirk påverkan
diffar
ulcus med eller utan perforation
kolecystit-kolangit
rAAA
MO
pneumoni
ileus
vad behövs för diagnos
2/3
- akut epigastriell smärta
- DT-verifikation
- amylas ggr 3 ref
hur utreda
- anamnes: alkohol, stenanamnes
- status: dehydreringsgrad
- lab
- amylas ska vara 3 ggr över referens
- snabb halveringstid, om sent i förloppet är lipas bättre markör (längre halveringstid och mer specifikt), behöver enbart ta provet en gång
- ta även Ca, lipider, peth direkt - ekg
- radiologi
vad talar för gallstenspankreatit
- 3 ggr förhöjt ALAT talar starkt för gallstenspankreatit
val av radiologi
CT buk utmärkt val
- iv kontrast
- obs att förändringnar syns efter 48h
ulj
- dålig sens för pankreatit, ska göras snare för att värdera förekomst av gallsten, i akutskedet sämre pga paralytiskt ileus med gas som skymmer
värdera riskfaktorer
- värdera vårdnivå utifrån cirkulatorisk påverkan och organsvikt
- organsvikt: krea > 170, BT < 90 trots vätska, artärgas pO2 < 8, RLS påverkan, trombocyter 80 - vätska vätska vätska
- RA/NaCl, styr vid urinprodution - riskfaktorer
- ålder > 80 år, obestitas, kronsik njursvikt, CRP > 150, komorbiditet - inflammatoriska markörer
- CRP < 150 efter 48h talar starkt emot svårt förlopp
- CRP > 210 de första 4 dagarna eller > 120 i slutet av första veckan leder ofta till svår pankreatit
- stegring av CRP under förloppet talar för komplikation
bra inflammatoriska markörer vid pankreatit
prokalcitonin
IL-6
CDP
svårighetsgrad
- mild = ingen organsvikt, inga lokala kompliakationer
- medelsvår = organsvikt < 48 h, och/eller lokal komplikation
- svår = organsvikt > 48h, med eller utan lokal komplikation
vilka komplikationer förekommer
pankreasnekros
abscess
pesudocysta
hur värderar man pankreasnekroser
brukar göra CT efter 48-72h för att värdera detta
okomplicerad pankreatit
- inläggning, behandlas symtomatiskt, 90% snabb-läker
- fasta: när smärta minskar kan oralt intag startas
- v-sond: påskyndar EJ läkning men avlastar ventrikel
- VP regelbundet, bedömning 2 ggr/dygn, följd dygsnsurin, prover dagligen för att följa förlopp (Hb, CRP/LPK)
- smärtis
- vätska vätska vätska
- ab nej
- trombosprofylax
- ulj –> om gallsten/sludge överväg kolecystektomi inom samma vårdtillfälle annars ERCP med sfinkterotomi. Om oklar diagnos polikliniskt CT + åb 6v
varför ska alla med pankreatit läggas in
primär bedömning ej prediktiv för förlopp
komplicerad pankreatit
grundbehandling som vid okomplicerad pankreatit, dock krävs ofta IVA-vård
- IVA, fasta, v-sond, vätska, KAD, parenteral nutrition, smärtis, ev AB
- indikation IVA
- SBT < 90 eller MAP < 60 trots vätska, hypoxi, anuri/oliguri
- optimera vätskeintag, VP, CPAP/respirator, svåra fall kan få ARDS - hyperglykemi
- vanligt, insulin - njursikt
- med vätskeretention, ev. hemofiltration - vätskekorrigering och KAD
- vätska och elektrolyter centralt
- hypocalcemi vanligt, behandla om symtomgivande
mer om parenteral nutrition vid komplicerad pankreatit
Fullt näringsstöd så länge de ej kan försörja sig po
stor risk för vikt-ras
Enteral väg om möjligt pga minskar inflammation och translokation tarm (kan räcka med liten del via NG-sond). Enteral behandling bör startas så tidigt som möjligt (inom 3-4 dagar senast). Ofta behövs även parenteral näring för att tillgodose energibehovet.
täck energibehov, ej överbehandla pga ger metabol stress
smärtlindring vid avancerad pankreatit
morfin på schema eller som PCA pump
ev eda
AB vid komplicerad pankreatit
ska ej ges profylaktiskt
ska enbart ges vid infektionsmisstanke
- feber, stigande infektionsparametrar
- sämre AT
- radiologisk tecken på infektion pankreasnekros
vad gör man vid infektion vid pankreatit
blod-urinodla
- leda andra infektionsfokus: pnuemoni, infekterad CVK, UVI = fråga infektion
vid septisk chock/kolangit
- pip-taz 4gx3
- ERCP vid tecken på gallvägsobstruktion (patologiska levervärden + dilaterade gallvägar och/eller ikterus)
- ej nödvändigt med ERCP/EST uutan tecken till gallvägsstas
vilka komplikationer ses inom 1 v vid akut pankreatit
abcess
vätskeansamling
sekundär infektion i nekros
blödning
kolangit
buk-kompartment
MOS
vilka komplikationer ses efter 4 v
pseudoaneurysm
pseudocysta
walled off nekrosis
kolonfistel
vilka är det viktigaste akuta komplikationerna
pankreasnekros
vätskeansamling
= åverkar prognos
diagnost ställs med CT-kontrast (eller MR)
vilka patienter ska ha ha AB
pankreasnekros med gasblåsor eller andra infektionstecken
feber
CRP > 150
förhöjt procalcitonin
leukocytos
= bredspektrum
vad måste man göra innan insättning av AB vid pankreasnekros med infektion
dränering för odling
- ulj eller CT-ledd eller endoskopiskt via ventrikel
- dvs perkutant eller endoskopsikt
hur kan man dränera abcesser pankreas
perkutant (ULJ, CT)
endoskopiskt via ventrikel
vad är vanligaste orsaken till död vid pankreatit
infektion pankreasnekros
ofta translokation tarm, gallväg eller blodbanan
vanligen e. coli, pseudomonas aeurginosa eller enterkocker
infektionsrisk 70% 3e veckan, efter 4 veckor har 505 av nekroser resorberats om ej infektion uppstått
svårt med vätskeansamlingar peripankreatitskt
svårt att avgöra om med DT om dessa är infekterade eller ej, om klinisk misstanke om infektion gör aspiration för odling
kirurgisk behandling av pankreatit
vid infekterade nekroser OM radiologisk dränering ej är möjligt och IVA-vård med AB ej varit effektivt
- progriderande MOS, septikemi
ofta ej aktuellt de 2-3 första veckorna efter insjuknande
- perkutan dräneringskanal, drän lämnas kvar
gallstensorsakad svår pankreatit
kolecystektomi under samma vårdtillfälle
dock blir det ofta förskjutet då pat måste återhämta sig kliniskt
pseydocystor
20% får detta
- smärta
- kvarstående amylasstegring
ulj eller CT/MR
asymatomatiska cystor behöver ej följas
behandla om smärta efter 6-8 v, ff.a. om > 6-8 cm
- perkutant drän med ulj, lyckas ofta om icke-kommunicerande cysta (amylas i cysta < 3 ggr fef), om cystan kommunicerar med pankrasgång kirurgisk intervention pga stor risk recidiv
