pankreatit

Question 1

vanligt förlopp pankreatit

Answer 1

inflammation i pankreas
snabbt förlopp
tillfrisknande inom 3-5 dygn vanligen
10-20% mer allvarliga förlopp

Question 2

vilka är de vanligaste orsaker till pankreatit

Answer 2

alkohol och gallsten = 80-90%
- triglyceridemi (lipidrubbning, TG > 10)
- hyperkalcemi
- iatrogent: trauma, post-op, ERCP
- obstruktion pankreasgång: tumör, ampullastenos, pankreas-divisum etc
- hereditet
- duodenalobstruktion
- ischemi: cirk-svikt, VTE
- infektion
- tumör papill, gallgång, pankreas
- LM
- inflamamtorisk sjukdom: SLE; vskulit; Chrons

SKORPTIONBETT :)

Question 3

beskriv fatofysiologin för pankreatit vid gallstens

Answer 3

gallsten med obstruktion av gallträder vid ampulla vateri ger ökat tryck i pankreasgången, bakflöde av galla som påverkar endotelceller i pankreasgången men frisättning av enzym och inflammation i pankreaskörteln

Question 4

hur ger alkohol pankreatit

Answer 4

ökad vätske-bikarbonat sekretion från körteln (stimulerar syrasekretion)

ökat tryck i pankreasgången med minskt avflöde
- ökat tryck pankreasgången, ökad kontraktion sfinkter oddi

frisätting av ROS

höjer TG

Question 5

hur ger trauma-kir pankreatit

Answer 5

kan direkt skada acinära celler vilket ger frisättning av aktiverat trypsin med nedbrytning av körteln och efterföljande inflammation

Question 6

generell patogenes vid pankreatit

Answer 6

via olika aktiveringsvägar triggas prematur och ektopisk proteasaktivring

mikrocirkulära förändringar

inflammatoriska processer

Question 7

symtom

Answer 7

epigastriell smärta, snabbt stegrande, ustrålning rygg

illamående, kräkning, paralytiskt ileus

lokal peritonit epigastriet eventuellt

subfebrilitet

olika grader av cirk påverkan

Question 8

diffar

Answer 8

ulcus med eller utan perforation

kolecystit-kolangit

rAAA

MO

pneumoni

ileus

Question 9

vad behövs för diagnos

Answer 9

2/3

1. akut epigastriell smärta
2. DT-verifikation
3. amylas ggr 3 ref

Question 10

hur utreda

Answer 10

1. anamnes: alkohol, stenanamnes
2. status: dehydreringsgrad
3. lab
   - amylas ska vara 3 ggr över referens
   - snabb halveringstid, om sent i förloppet är lipas bättre markör (längre halveringstid och mer specifikt), behöver enbart ta provet en gång
   - ta även Ca, lipider, peth direkt
4. ekg
5. radiologi

Question 11

vad talar för gallstenspankreatit

Answer 11

• 3 ggr förhöjt ALAT talar starkt för gallstenspankreatit

Question 12

val av radiologi

Answer 12

CT buk utmärkt val
- iv kontrast
- obs att förändringnar syns efter 48h

ulj
- dålig sens för pankreatit, ska göras snare för att värdera förekomst av gallsten, i akutskedet sämre pga paralytiskt ileus med gas som skymmer

Question 13

värdera riskfaktorer

Answer 13

1. värdera vårdnivå utifrån cirkulatorisk påverkan och organsvikt
   - organsvikt: krea > 170, BT < 90 trots vätska, artärgas pO2 < 8, RLS påverkan, trombocyter 80
2. vätska vätska vätska
   - RA/NaCl, styr vid urinprodution
3. riskfaktorer
   - ålder > 80 år, obestitas, kronsik njursvikt, CRP > 150, komorbiditet
4. inflammatoriska markörer
   - CRP < 150 efter 48h talar starkt emot svårt förlopp
   - CRP > 210 de första 4 dagarna eller > 120 i slutet av första veckan leder ofta till svår pankreatit
   - stegring av CRP under förloppet talar för komplikation

Question 14

bra inflammatoriska markörer vid pankreatit

Answer 14

prokalcitonin
IL-6
CDP

Question 15

svårighetsgrad

Answer 15

1. mild = ingen organsvikt, inga lokala kompliakationer
2. medelsvår = organsvikt < 48 h, och/eller lokal komplikation
3. svår = organsvikt > 48h, med eller utan lokal komplikation

Question 16

vilka komplikationer förekommer

Answer 16

pankreasnekros

abscess

pesudocysta

Question 17

hur värderar man pankreasnekroser

Answer 17

brukar göra CT efter 48-72h för att värdera detta

Question 18

okomplicerad pankreatit

Answer 18

1. inläggning, behandlas symtomatiskt, 90% snabb-läker
2. fasta: när smärta minskar kan oralt intag startas
3. v-sond: påskyndar EJ läkning men avlastar ventrikel
4. VP regelbundet, bedömning 2 ggr/dygn, följd dygsnsurin, prover dagligen för att följa förlopp (Hb, CRP/LPK)
5. smärtis
6. vätska vätska vätska
7. ab nej
8. trombosprofylax
9. ulj –> om gallsten/sludge överväg kolecystektomi inom samma vårdtillfälle annars ERCP med sfinkterotomi. Om oklar diagnos polikliniskt CT + åb 6v

Question 19

varför ska alla med pankreatit läggas in

Answer 19

primär bedömning ej prediktiv för förlopp

Question 20

komplicerad pankreatit

Answer 20

grundbehandling som vid okomplicerad pankreatit, dock krävs ofta IVA-vård

1. IVA, fasta, v-sond, vätska, KAD, parenteral nutrition, smärtis, ev AB
2. indikation IVA
   - SBT < 90 eller MAP < 60 trots vätska, hypoxi, anuri/oliguri
   - optimera vätskeintag, VP, CPAP/respirator, svåra fall kan få ARDS
3. hyperglykemi
   - vanligt, insulin
4. njursikt
   - med vätskeretention, ev. hemofiltration
5. vätskekorrigering och KAD
   - vätska och elektrolyter centralt
   - hypocalcemi vanligt, behandla om symtomgivande

Question 21

mer om parenteral nutrition vid komplicerad pankreatit

Answer 21

Fullt näringsstöd så länge de ej kan försörja sig po

stor risk för vikt-ras

Enteral väg om möjligt pga minskar inflammation och translokation tarm (kan räcka med liten del via NG-sond). Enteral behandling bör startas så tidigt som möjligt (inom 3-4 dagar senast). Ofta behövs även parenteral näring för att tillgodose energibehovet.

täck energibehov, ej överbehandla pga ger metabol stress

Question 22

smärtlindring vid avancerad pankreatit

Answer 22

morfin på schema eller som PCA pump

ev eda

Question 23

AB vid komplicerad pankreatit

Answer 23

ska ej ges profylaktiskt

ska enbart ges vid infektionsmisstanke
- feber, stigande infektionsparametrar
- sämre AT
- radiologisk tecken på infektion pankreasnekros

Question 24

vad gör man vid infektion vid pankreatit

Answer 24

blod-urinodla
- leda andra infektionsfokus: pnuemoni, infekterad CVK, UVI = fråga infektion

vid septisk chock/kolangit
- pip-taz 4gx3
- ERCP vid tecken på gallvägsobstruktion (patologiska levervärden + dilaterade gallvägar och/eller ikterus)
- ej nödvändigt med ERCP/EST uutan tecken till gallvägsstas

Question 25

vilka komplikationer ses inom 1 v vid akut pankreatit

Answer 25

abcess

vätskeansamling

sekundär infektion i nekros

blödning

kolangit

buk-kompartment

MOS

Question 26

vilka komplikationer ses efter 4 v

Answer 26

pseudoaneurysm

pseudocysta

walled off nekrosis

kolonfistel

Question 27

vilka är det viktigaste akuta komplikationerna

Answer 27

pankreasnekros
vätskeansamling

= åverkar prognos

diagnost ställs med CT-kontrast (eller MR)

Question 28

vilka patienter ska ha ha AB

Answer 28

pankreasnekros med gasblåsor eller andra infektionstecken

feber

CRP > 150

förhöjt procalcitonin

leukocytos

= bredspektrum

Question 29

vad måste man göra innan insättning av AB vid pankreasnekros med infektion

Answer 29

dränering för odling
- ulj eller CT-ledd eller endoskopiskt via ventrikel
- dvs perkutant eller endoskopsikt

Question 30

hur kan man dränera abcesser pankreas

Answer 30

perkutant (ULJ, CT)

endoskopiskt via ventrikel

Question 31

vad är vanligaste orsaken till död vid pankreatit

Answer 31

infektion pankreasnekros

ofta translokation tarm, gallväg eller blodbanan

vanligen e. coli, pseudomonas aeurginosa eller enterkocker

infektionsrisk 70% 3e veckan, efter 4 veckor har 505 av nekroser resorberats om ej infektion uppstått

Question 32

svårt med vätskeansamlingar peripankreatitskt

Answer 32

svårt att avgöra om med DT om dessa är infekterade eller ej, om klinisk misstanke om infektion gör aspiration för odling

Question 33

kirurgisk behandling av pankreatit

Answer 33

vid infekterade nekroser OM radiologisk dränering ej är möjligt och IVA-vård med AB ej varit effektivt
- progriderande MOS, septikemi

ofta ej aktuellt de 2-3 första veckorna efter insjuknande
- perkutan dräneringskanal, drän lämnas kvar

Question 34

gallstensorsakad svår pankreatit

Answer 34

kolecystektomi under samma vårdtillfälle

dock blir det ofta förskjutet då pat måste återhämta sig kliniskt

Question 35

pseydocystor

Answer 35

20% får detta
- smärta
- kvarstående amylasstegring

ulj eller CT/MR

asymatomatiska cystor behöver ej följas

behandla om smärta efter 6-8 v, ff.a. om > 6-8 cm
- perkutant drän med ulj, lyckas ofta om icke-kommunicerande cysta (amylas i cysta < 3 ggr fef), om cystan kommunicerar med pankrasgång kirurgisk intervention pga stor risk recidiv