gallsten Flashcards
gallstenens sammansättning
kolsterol + biliriubin + Ca
- fettsyror, TG, proteiner, polysackarider
hur bildas gallsten
galla övermättas på kolesterol (litogen galla)
- antingen pga ökad insöndring till gallan från levern eller minskad sekretion gallsyror
gallblåsans funktion
födoämnen stimulerar frisättning av CCK och andra GI-peptider, som ger gallblåsekontraktion, sekretion av mukus och relaxation av ampullära sfinktern
kolesterolkristaller som ansamlas mellan måltider i gallblåsan töms ut vid födointag
vid nedsatt tömning (graviditet, långvarig svält, bantning) riskerar kolesterolkristaller att ansamlas. Nedsatt tömning av gallblåsan vanligt. Föregås ofta av gallstas
vart burkar gallstenar bildas
90% bildas i gallblåsan och passerar via ductus cysticus
etilogi
gallan utsöndras av hepatocyter
- gallsalter, bilirubin, kolesterol, FA
och ansamlas i gallblåsan där det koncentreras och lagras innan utsöndring
kolesterol är olösligt i vatten men hålls lösligt via gallsalter/lecitin, intervallet för löslighet är smalt, personer som får gallsten har en sammansättning som ligger över gränsen för kolesterolets löslighet (litogen galla). Dessutom ser man ofta mindre utsöndring av gallsalter/lecitin varpå gallan blir övermättad av kolesterol = kristaller bildas
mängden gallsalter/lecidin stiger vid måltid och sjunker vid fasta
fet mat och gravidiet ökar kolesterol i gallan
olika typer av stenar
- kolesterolsten: 75%
- svarta pigmentstenar: hemolys-cirros, ca-bilirubin
- bruna pigmentstenar: stas, bakteriell infektion, ca-bilirubin
- sammansatt sten vanligast: kolesterol med inslag av Ca-bilirubin
hur vanligt är det med gallsten
30% kvinnor, 20% män > 40 år
HAR gallsten eller är opererade för det
skillnad mellan kön försvinner med stigande ålder, kvinnor bildar gallsten tidigare än män (gravidiet, kolesterolmetabolism, sämre tömning)
genetik spelar roll
riskfaktorer för gallsten
kvinna
övervikt
snabbt viktnedgång
gravidiet: mer kolesterolutsöndring, nedsatt tömning gallblåsan
genetik
ålder > 40 år
LM
DM
höga lipider/hyperbilirubinemi
cirros
gallstas
minskad fysisik aktiviitet
hemolys
IBD
naturalförlopp vid gallsten
10-30% opereras för eller senare
- återkommande besvär
- akuta komplikationer
asymtomatiska pateinter ska ej opereras (sten i gallblåsa utan symtom)
relation mellan gallsten och gallblåsecancer
gallsten förekommer hos 90% av patienter med gallblåsecancer
omvänt drabbas < 1% av patienter med gallsten av gallblåsecancer
cancer sällan < 60 år
porslinsgallblåsa alarmtecken cancer = absolut indikation för kolecystektomi
gallblåseadeom < 10 mm sällan malgina, om > 15 mm ofta malgina
symtom
intervall-artad smärta
- ustrålning rygg + höger skulderblad
överhet gallblåsan
kan utlösas efter intag av fet mat (stekt mat, äpple, ägg, frukt)
diagnostik
- bukstatus
- prover
- om smärtlindrad väl poliklinsikt ulj 4 v
- misstanke sten i djupa gallvägar: MRCP
tolka prover
akut stopp
- högt bilirubin, medelhögt ALP
CRP/LPK viktigt för att utesluta kolecystit
behandling av akut gallsmärta på akuten
klinisk diagnos, vid tidigare okänd gallstenssjukdom eller oklar diagnos ULJ poliklinsikt (eller akut om ej smärtfri)
om smärta > 8h och/eller feber tänk kolecystit/kolangit
- smärtis
- diklofenak 75 mg im (max 150 mg/dygn) eller toradol 30 mg im/iv (maxdos 90 mg)
- upprepa med 30 min intervall - om smärtfri hem med diklofenak 50 mg sup maxdos 150 mg, poliklinsikt ulj 4 v
varför ska man ej ge opioider
kan ge gallvägsspasm och förvärra symtomen
om KI NSAID
- morfin 2.5-5 mg + buscopan sc/im/iv
gravida smärtis
diklofenak som enstaka dos kan ges, ej upprepat
absolut KI under 3e trimester pga risk slutning dusctus arteriosus samt stöd njurfunktion
op gallgångssten
stenexteraktion + sfinkterotomi
ej rurinmässigt kolecystektomi, ställnigstagande till dett aom ånyo gallbesvär eller kolecystit
totalt 10-15% behöver kolecystektomi
indikation elektiv kolecystektmi
- symtomgivande gallstensanfall med recidiv
- gallstensrelaterade komplikationer: pankreatit, kolecystit
- förkalkad gallblåsa (porslinsblåsa), gallblåsepolyper)
varje enskilt fall värderas utifrån symtom, livsstil, livskvalité
ålder i sig inge KI för kir
hur brukar man operera gallsten
- lap kolecystektomi 90%
- öppen kolecystektomi i vissa fall (gravid 3e trim, känd koagulationsstörning, mirizzis syndrom, levercirros, svår hjärtsjukdom eller emfysem
peroperativ kolangiografi: ska alltid genomföras även om normal preoperativt MRCP/ERCP i syfte att diagnostisera gallgångsstenar, vid fynd av en-flera stenar i djupa gallvägar försök till transcystisk extraktion alt peroperativt ERCP (om inte ERCP kan utföras förs detta postoperativt under samma vårdtid)
