gallsten

Question 1

gallstenens sammansättning

Answer 1

kolsterol + biliriubin + Ca
- fettsyror, TG, proteiner, polysackarider

Question 2

hur bildas gallsten

Answer 2

galla övermättas på kolesterol (litogen galla)
- antingen pga ökad insöndring till gallan från levern eller minskad sekretion gallsyror

Question 3

gallblåsans funktion

Answer 3

födoämnen stimulerar frisättning av CCK och andra GI-peptider, som ger gallblåsekontraktion, sekretion av mukus och relaxation av ampullära sfinktern

kolesterolkristaller som ansamlas mellan måltider i gallblåsan töms ut vid födointag

vid nedsatt tömning (graviditet, långvarig svält, bantning) riskerar kolesterolkristaller att ansamlas. Nedsatt tömning av gallblåsan vanligt. Föregås ofta av gallstas

Question 4

vart burkar gallstenar bildas

Answer 4

90% bildas i gallblåsan och passerar via ductus cysticus

Question 5

etilogi

Answer 5

gallan utsöndras av hepatocyter
- gallsalter, bilirubin, kolesterol, FA
och ansamlas i gallblåsan där det koncentreras och lagras innan utsöndring

kolesterol är olösligt i vatten men hålls lösligt via gallsalter/lecitin, intervallet för löslighet är smalt, personer som får gallsten har en sammansättning som ligger över gränsen för kolesterolets löslighet (litogen galla). Dessutom ser man ofta mindre utsöndring av gallsalter/lecitin varpå gallan blir övermättad av kolesterol = kristaller bildas

mängden gallsalter/lecidin stiger vid måltid och sjunker vid fasta

fet mat och gravidiet ökar kolesterol i gallan

Question 6

olika typer av stenar

Answer 6

1. kolesterolsten: 75%
2. svarta pigmentstenar: hemolys-cirros, ca-bilirubin
3. bruna pigmentstenar: stas, bakteriell infektion, ca-bilirubin
4. sammansatt sten vanligast: kolesterol med inslag av Ca-bilirubin

Question 7

hur vanligt är det med gallsten

Answer 7

30% kvinnor, 20% män > 40 år

HAR gallsten eller är opererade för det

skillnad mellan kön försvinner med stigande ålder, kvinnor bildar gallsten tidigare än män (gravidiet, kolesterolmetabolism, sämre tömning)

genetik spelar roll

Question 8

riskfaktorer för gallsten

Answer 8

kvinna

övervikt

snabbt viktnedgång

gravidiet: mer kolesterolutsöndring, nedsatt tömning gallblåsan

genetik

ålder > 40 år

LM

DM

höga lipider/hyperbilirubinemi

cirros

gallstas

minskad fysisik aktiviitet

hemolys

IBD

Question 9

naturalförlopp vid gallsten

Answer 9

10-30% opereras för eller senare
- återkommande besvär
- akuta komplikationer

asymtomatiska pateinter ska ej opereras (sten i gallblåsa utan symtom)

Question 10

relation mellan gallsten och gallblåsecancer

Answer 10

gallsten förekommer hos 90% av patienter med gallblåsecancer

omvänt drabbas < 1% av patienter med gallsten av gallblåsecancer

cancer sällan < 60 år

porslinsgallblåsa alarmtecken cancer = absolut indikation för kolecystektomi

gallblåseadeom < 10 mm sällan malgina, om > 15 mm ofta malgina

Question 11

symtom

Answer 11

intervall-artad smärta
- ustrålning rygg + höger skulderblad

överhet gallblåsan

kan utlösas efter intag av fet mat (stekt mat, äpple, ägg, frukt)

Question 12

diagnostik

Answer 12

1. bukstatus
2. prover
3. om smärtlindrad väl poliklinsikt ulj 4 v
   - misstanke sten i djupa gallvägar: MRCP

Question 13

tolka prover

Answer 13

akut stopp
- högt bilirubin, medelhögt ALP

CRP/LPK viktigt för att utesluta kolecystit

Question 14

behandling av akut gallsmärta på akuten

Answer 14

klinisk diagnos, vid tidigare okänd gallstenssjukdom eller oklar diagnos ULJ poliklinsikt (eller akut om ej smärtfri)

om smärta > 8h och/eller feber tänk kolecystit/kolangit

1. smärtis
   - diklofenak 75 mg im (max 150 mg/dygn) eller toradol 30 mg im/iv (maxdos 90 mg)
   - upprepa med 30 min intervall
2. om smärtfri hem med diklofenak 50 mg sup maxdos 150 mg, poliklinsikt ulj 4 v

Question 15

varför ska man ej ge opioider

Answer 15

kan ge gallvägsspasm och förvärra symtomen

om KI NSAID
- morfin 2.5-5 mg + buscopan sc/im/iv

Question 16

gravida smärtis

Answer 16

diklofenak som enstaka dos kan ges, ej upprepat

absolut KI under 3e trimester pga risk slutning dusctus arteriosus samt stöd njurfunktion

Question 17

op gallgångssten

Answer 17

stenexteraktion + sfinkterotomi

ej rurinmässigt kolecystektomi, ställnigstagande till dett aom ånyo gallbesvär eller kolecystit

totalt 10-15% behöver kolecystektomi

Question 18

indikation elektiv kolecystektmi

Answer 18

1. symtomgivande gallstensanfall med recidiv
2. gallstensrelaterade komplikationer: pankreatit, kolecystit
3. förkalkad gallblåsa (porslinsblåsa), gallblåsepolyper)

varje enskilt fall värderas utifrån symtom, livsstil, livskvalité

ålder i sig inge KI för kir

Question 19

hur brukar man operera gallsten

Answer 19

1. lap kolecystektomi 90%
2. öppen kolecystektomi i vissa fall (gravid 3e trim, känd koagulationsstörning, mirizzis syndrom, levercirros, svår hjärtsjukdom eller emfysem

peroperativ kolangiografi: ska alltid genomföras även om normal preoperativt MRCP/ERCP i syfte att diagnostisera gallgångsstenar, vid fynd av en-flera stenar i djupa gallvägar försök till transcystisk extraktion alt peroperativt ERCP (om inte ERCP kan utföras förs detta postoperativt under samma vårdtid)