arteriell tarmischemi Flashcards
klassikt drabbat kärl
a. mesenterica superior
klassisk bild vid akut tromboembolisk sjukdom AMS
- ovanligt om tidigare helt frisk
- riskfaktorer: känd embolikälla, tidigare tromboembolism, CVD, rökning, känd koagulopati
- postprandiell smärta, diarre, viktnedgång
- kan lätt förväxlas med GE - symtom i olika faser
- ischemisk fas: akut insättande diffus/central buksmärta, konstant, käkningar, reflektorisk defektion, stegrade tarmljud, ingen peritonit
- paralys: smärta minskar, kräjningar, tympanistisk buk, avtagande tarmljud
- nekros: förvärrade smärtor, blodiga avföring, sepsis, tyst buk, peritonit
lab vid tarmischemi
tidig markör = LPK > 20, d-dimer (är d-dimer normalt är tarmishemi osannolikt)
sena markörer: TNI, laktat 12h
handläggning
smärtis
vätska
v-sond
CT-angio
op: laparotomi eller endovaskulär åtgärd
när ska man misstänka tarmischemi
ålder < 60 år
känd CVD eller embolikälla
svårt att smärtlindra
POOP utan tydligt bukstatus
LPK > 20 eller d-dimer
risk vid tarmischemi
ischemi övergår till nekros
risk tarmperforation, translokation bakterier, sepsis, MOS
dödlighet tarmangina
60-90%
vilka organ försörjer SMA
distala duodenum tom proximala ⅔ transversum (sjukdom i SMA ger oftast tarmangina/ischemi)
varför drabbas inte tarm lika hård om emboli i a. mesenterika inferior
vänsterkolon kan ofta överleva pga kollateraler från SMA och a. iliaa interna
MALS
median arcuate ligament syndrom
- yngre med svåra postprandiella smärtor
- viktnedgång
- diafragma komrimeras och ger tarmischemi (truncus coliakus)
etiologi till tarmischemi
- arteriell embolisering
- underliggande ateroskleros ej obligat
- synkron embolisering i närtid vanligt
- flimmer, kardiomyopati, mural trombotisering efter MI, klaffvitium, iatrogent, aortadissektion/aneurysm - arteriell trombotisering
- 25%
- SMA
- aterosklerotisk sjukdom vanligen, men kan även uppstå vid global ischemi, detta ger atrofi och nekros av mukosa tarm
- tromboser ger ofta mer proximal obstruktion i SMA jmf embolier och mer extensiv utbredning av ischemi - icke ocklusiv tarmischemi
- venös tromboembolism
tarmangina
kronsik stenosering/trombotisring med ateroskleros i mesenteriella kärl
postprandiell smärta pga genomblödning räcker int till jmf behov (reversibel ischemi)
icke-ocklusiv tarmischemi: NOMI
25%
drabbar ofta pat med bakomliggande ateroskleros i tarmkärlen (känsliga för cirk-rubbning)
orsaker:
- cirk svikt, MI, LM (digoxin, NA), AI, iatrogent eller annan allvarlig sjukdom som sepsis/DIC/bukcompartment
stentning av SMA kan rädda liv
venös tromboembolism
ovanligt, VMS
- utbredning mer begränsad
- symtom mer smygande
- dödlighet lägre
koagulationsrubbning sk till annan sjukdom (Cirros, PTH, malignitet, njursjukdom etc)
akuta symtom vid emboli-trombos
3-fasigt förlopp: urakut-timmar-dygn
1. ischemi: akut diffus central konstant buksmärta, reflektorisk defekation, illamående/kräk
2. paralys: smärtor minskar när peristaltik avtar, illamående/kräkning
3. nekros: smärtor tilltar igen och blir värre än någonsin (POOP), blodig avföring (mukosa i nekros), feber, AT (tarm perforerar)
tarmangina symtom
kronisk tromboembolisk sjukdom
- postprandiell smärta under längre tid
- viktnedgång
- fear of food
- diarer: villusatrofi
ska handläggas halvakut pga risk tarmgangrän
NOMI
akut - subakut insjuknande beroende på etiologi
generellt samma symtom som vid tromboemblism
risk: respiratorbehandlade med tryckunderstödjabehandling samt NA, dialyspatienter, brännskador, hjärtkir
när ska man alltid tänka tarmischemi
vid akut-halvakut tarmparalys
- växlande bukomfång
- smärta
- stigande inflammatoriska parametrar
hur ska dessa patienter handläggas
- A-E
- smärtis: minska coronarstress
- anamnes
- smärtanamnes
- postprandiell smärta
- blodig avföring
- föränrade avföringsvanor
- viktnedgång
- nyligen genomgången sjukdom med cirk påverkan
- tidigare buk-op
- diarre
- tidigare tromboembolism eller VTE
etc - status
- 50% har blåsljud i epigastriet vid sig stenos SMA - lab
- LPK > 20, d-dimer
- sen markör: laktat, stiger sent förlopp (manifest tarnnekros, normalt utesluter inte tarmischemi) - ekg
- v-sond om kräk
- CT angiografi iv kontrast
tidigare tecken på DT angiografi
upphävd kontrastfyllnad i större intestinala kärl
- ocklusion SMA?
kontrastursparningar
förkalkningar id större kärlagångar
venös sjukdom: tromv VMS
tecken synkron embolisering njure/mjälte
sena teccken
gas i tarmvägg
gas i mesenteriella vener eller vena porta
väggförjockad tarm
vidgade vätskefyllda tarmar
hur handlägger men akut tarmischemi
- A-E
- VP
- syrgas
- infarter
- vätska
- smärtis
- v-sond
- KAD
- ev. VP (försiktig med alfa-adrenerga pga kan förvärra NOMI) - skyndsam radiologi
- LM
- blod och urinodla
- pip-tax: minskar bakteriell translokation
- LMWH: heparindropp - behandla bakomliggande orsak
- trombolys via angiografi
- lösning av vasospasm: glukagon iv eller papaverin i angiokateter - operation
- skyndsamt, avgör utgång
hur opererar man tarmischemi
- akut laparotomi: embolektomi och revaskularisering alt tarmresektion
- endovaskulär revaskularisering
- embolektomi och/eller stentning
- ofta bra att inleda endovaskulärt
second look
tarmens viabilitet svår att bedöma vid akuta ingrepp
second look med re-laparotomi bör görs vid tveksamhet kring tarmens förmåga att överleva inom 48h
palliativ vård
om hela tunntarmen och delar av kolon är nekrotiska eventuellt palliation, man kan dock ha en relativ god livskvalite med enbart 30-50 cm tunntarm
handläggning av NOMI
multidisiplinärt omhändertagande av bakomliggande orsak
ev. stentning SMA vid stenos
använd ej alfa-adrenerga LM vid hypotension
venös trombos
AK
- heparindropp eller LMWH
- därefter övergång NOAK eller waran
vid diarré halvakut kontakt med kärlkirurgen, vid hotande nekros alltid invasiv behandling
tarmangina
kronisk arteriell trombos/ateroskleros
- koloskopi vid misstanke om malignitet
- CT angio halvakut
- remiss kärl för ställningstagande endovaskulär åtgärd
obs vid tarmangina
om bara 1/3 artärer är stenoserade ger det sällan symtom utan leta annan orsak
uppföljning efter tarmischemi
följas upp avseende kvarvarande symtom på ischemisk tarmsjukdom eller short bowel syndrom (nutritionsproblem efter operation)
utredas avseende annan aterosklerotisk sjukdom (CORAI), optimal sekundärprofylax (trombyl, AK, statiner, BT)
efter stentning regelbundet ulj eller CT-angio (ff.a. om kort tarm återstår och ytterligare förlust av tarm innebär livsfara)
