arteriell tarmischemi

Question 1

klassikt drabbat kärl

Answer 1

a. mesenterica superior

Question 2

klassisk bild vid akut tromboembolisk sjukdom AMS

Answer 2

1. ovanligt om tidigare helt frisk
   - riskfaktorer: känd embolikälla, tidigare tromboembolism, CVD, rökning, känd koagulopati
   - postprandiell smärta, diarre, viktnedgång
   - kan lätt förväxlas med GE
2. symtom i olika faser
   - ischemisk fas: akut insättande diffus/central buksmärta, konstant, käkningar, reflektorisk defektion, stegrade tarmljud, ingen peritonit

• paralys: smärta minskar, kräjningar, tympanistisk buk, avtagande tarmljud
• nekros: förvärrade smärtor, blodiga avföring, sepsis, tyst buk, peritonit

Question 3

lab vid tarmischemi

Answer 3

tidig markör = LPK > 20, d-dimer (är d-dimer normalt är tarmishemi osannolikt)

sena markörer: TNI, laktat 12h

Question 4

handläggning

Answer 4

smärtis
vätska
v-sond
CT-angio
op: laparotomi eller endovaskulär åtgärd

Question 5

när ska man misstänka tarmischemi

Answer 5

ålder < 60 år
känd CVD eller embolikälla
svårt att smärtlindra
POOP utan tydligt bukstatus
LPK > 20 eller d-dimer

Question 6

risk vid tarmischemi

Answer 6

ischemi övergår till nekros

risk tarmperforation, translokation bakterier, sepsis, MOS

Question 7

dödlighet tarmangina

Answer 7

60-90%

Question 8

vilka organ försörjer SMA

Answer 8

distala duodenum tom proximala ⅔ transversum (sjukdom i SMA ger oftast tarmangina/ischemi)

Question 9

varför drabbas inte tarm lika hård om emboli i a. mesenterika inferior

Answer 9

vänsterkolon kan ofta överleva pga kollateraler från SMA och a. iliaa interna

Question 10

MALS

Answer 10

median arcuate ligament syndrom
- yngre med svåra postprandiella smärtor
- viktnedgång
- diafragma komrimeras och ger tarmischemi (truncus coliakus)

Question 11

etiologi till tarmischemi

Answer 11

1. arteriell embolisering
   - underliggande ateroskleros ej obligat
   - synkron embolisering i närtid vanligt
   - flimmer, kardiomyopati, mural trombotisering efter MI, klaffvitium, iatrogent, aortadissektion/aneurysm
2. arteriell trombotisering
   - 25%
   - SMA
   - aterosklerotisk sjukdom vanligen, men kan även uppstå vid global ischemi, detta ger atrofi och nekros av mukosa tarm
   - tromboser ger ofta mer proximal obstruktion i SMA jmf embolier och mer extensiv utbredning av ischemi
3. icke ocklusiv tarmischemi
4. venös tromboembolism

Question 12

tarmangina

Answer 12

kronsik stenosering/trombotisring med ateroskleros i mesenteriella kärl

postprandiell smärta pga genomblödning räcker int till jmf behov (reversibel ischemi)

Question 13

icke-ocklusiv tarmischemi: NOMI

Answer 13

25%

drabbar ofta pat med bakomliggande ateroskleros i tarmkärlen (känsliga för cirk-rubbning)

orsaker:
- cirk svikt, MI, LM (digoxin, NA), AI, iatrogent eller annan allvarlig sjukdom som sepsis/DIC/bukcompartment

stentning av SMA kan rädda liv

Question 14

venös tromboembolism

Answer 14

ovanligt, VMS
- utbredning mer begränsad
- symtom mer smygande
- dödlighet lägre

koagulationsrubbning sk till annan sjukdom (Cirros, PTH, malignitet, njursjukdom etc)

Question 15

akuta symtom vid emboli-trombos

Answer 15

3-fasigt förlopp: urakut-timmar-dygn
1. ischemi: akut diffus central konstant buksmärta, reflektorisk defekation, illamående/kräk
2. paralys: smärtor minskar när peristaltik avtar, illamående/kräkning
3. nekros: smärtor tilltar igen och blir värre än någonsin (POOP), blodig avföring (mukosa i nekros), feber, AT (tarm perforerar)

Question 16

tarmangina symtom

Answer 16

kronisk tromboembolisk sjukdom
- postprandiell smärta under längre tid
- viktnedgång
- fear of food
- diarer: villusatrofi

ska handläggas halvakut pga risk tarmgangrän

Question 17

NOMI

Answer 17

akut - subakut insjuknande beroende på etiologi

generellt samma symtom som vid tromboemblism

risk: respiratorbehandlade med tryckunderstödjabehandling samt NA, dialyspatienter, brännskador, hjärtkir

Question 18

när ska man alltid tänka tarmischemi

Answer 18

vid akut-halvakut tarmparalys
- växlande bukomfång
- smärta
- stigande inflammatoriska parametrar

Question 19

hur ska dessa patienter handläggas

Answer 19

1. A-E
2. smärtis: minska coronarstress
3. anamnes
   - smärtanamnes
   - postprandiell smärta
   - blodig avföring
   - föränrade avföringsvanor
   - viktnedgång
   - nyligen genomgången sjukdom med cirk påverkan
   - tidigare buk-op
   - diarre
   - tidigare tromboembolism eller VTE
   etc
4. status
   - 50% har blåsljud i epigastriet vid sig stenos SMA
5. lab
   - LPK > 20, d-dimer
   - sen markör: laktat, stiger sent förlopp (manifest tarnnekros, normalt utesluter inte tarmischemi)
6. ekg
7. v-sond om kräk
8. CT angiografi iv kontrast

Question 20

tidigare tecken på DT angiografi

Answer 20

upphävd kontrastfyllnad i större intestinala kärl
- ocklusion SMA?

kontrastursparningar

förkalkningar id större kärlagångar

venös sjukdom: tromv VMS

tecken synkron embolisering njure/mjälte

Question 21

sena teccken

Answer 21

gas i tarmvägg
gas i mesenteriella vener eller vena porta
väggförjockad tarm
vidgade vätskefyllda tarmar

Question 22

hur handlägger men akut tarmischemi

Answer 22

1. A-E
   - VP
   - syrgas
   - infarter
   - vätska
   - smärtis
   - v-sond
   - KAD
   - ev. VP (försiktig med alfa-adrenerga pga kan förvärra NOMI)
2. skyndsam radiologi
3. LM
   - blod och urinodla
   - pip-tax: minskar bakteriell translokation
   - LMWH: heparindropp
4. behandla bakomliggande orsak
   - trombolys via angiografi
   - lösning av vasospasm: glukagon iv eller papaverin i angiokateter
5. operation
   - skyndsamt, avgör utgång

Question 23

hur opererar man tarmischemi

Answer 23

1. akut laparotomi: embolektomi och revaskularisering alt tarmresektion
2. endovaskulär revaskularisering
   - embolektomi och/eller stentning
   - ofta bra att inleda endovaskulärt

Question 24

second look

Answer 24

tarmens viabilitet svår att bedöma vid akuta ingrepp

second look med re-laparotomi bör görs vid tveksamhet kring tarmens förmåga att överleva inom 48h

Question 25

palliativ vård

Answer 25

om hela tunntarmen och delar av kolon är nekrotiska eventuellt palliation, man kan dock ha en relativ god livskvalite med enbart 30-50 cm tunntarm

Question 26

handläggning av NOMI

Answer 26

multidisiplinärt omhändertagande av bakomliggande orsak

ev. stentning SMA vid stenos

använd ej alfa-adrenerga LM vid hypotension

Question 27

venös trombos

Answer 27

AK
- heparindropp eller LMWH
- därefter övergång NOAK eller waran

vid diarré halvakut kontakt med kärlkirurgen, vid hotande nekros alltid invasiv behandling

Question 28

tarmangina

Answer 28

kronisk arteriell trombos/ateroskleros
- koloskopi vid misstanke om malignitet
- CT angio halvakut
- remiss kärl för ställningstagande endovaskulär åtgärd

Question 29

obs vid tarmangina

Answer 29

om bara 1/3 artärer är stenoserade ger det sällan symtom utan leta annan orsak

Question 30

uppföljning efter tarmischemi

Answer 30

följas upp avseende kvarvarande symtom på ischemisk tarmsjukdom eller short bowel syndrom (nutritionsproblem efter operation)

utredas avseende annan aterosklerotisk sjukdom (CORAI), optimal sekundärprofylax (trombyl, AK, statiner, BT)

efter stentning regelbundet ulj eller CT-angio (ff.a. om kort tarm återstår och ytterligare förlust av tarm innebär livsfara)