arteriell tarmischemi Flashcards
klassikt drabbat kärl
a. mesenterica superior
klassisk bild vid akut tromboembolisk sjukdom AMS
- ovanligt om tidigare helt frisk
- riskfaktorer: känd embolikälla, tidigare tromboembolism, CVD, rökning, känd koagulopati
- postprandiell smärta, diarre, viktnedgång
- kan lätt förväxlas med GE - symtom i olika faser
- ischemisk fas: akut insättande diffus/central buksmärta, konstant, käkningar, reflektorisk defektion, stegrade tarmljud, ingen peritonit
- paralys: smärta minskar, kräjningar, tympanistisk buk, avtagande tarmljud
- nekros: förvärrade smärtor, blodiga avföring, sepsis, tyst buk, peritonit
lab vid tarmischemi
tidig markör = LPK > 20, d-dimer (är d-dimer normalt är tarmishemi osannolikt)
sena markörer: TNI, laktat 12h
handläggning
smärtis
vätska
v-sond
CT-angio
op: laparotomi eller endovaskulär åtgärd
när ska man misstänka tarmischemi
ålder < 60 år
känd CVD eller embolikälla
svårt att smärtlindra
POOP utan tydligt bukstatus
LPK > 20 eller d-dimer
risk vid tarmischemi
ischemi övergår till nekros
risk tarmperforation, translokation bakterier, sepsis, MOS
dödlighet tarmangina
60-90%
vilka organ försörjer SMA
distala duodenum tom proximala ⅔ transversum (sjukdom i SMA ger oftast tarmangina/ischemi)
varför drabbas inte tarm lika hård om emboli i a. mesenterika inferior
vänsterkolon kan ofta överleva pga kollateraler från SMA och a. iliaa interna
MALS
median arcuate ligament syndrom
- yngre med svåra postprandiella smärtor
- viktnedgång
- diafragma komrimeras och ger tarmischemi (truncus coliakus)
etiologi till tarmischemi
- arteriell embolisering
- underliggande ateroskleros ej obligat
- synkron embolisering i närtid vanligt
- flimmer, kardiomyopati, mural trombotisering efter MI, klaffvitium, iatrogent, aortadissektion/aneurysm - arteriell trombotisering
- 25%
- SMA
- aterosklerotisk sjukdom vanligen, men kan även uppstå vid global ischemi, detta ger atrofi och nekros av mukosa tarm
- tromboser ger ofta mer proximal obstruktion i SMA jmf embolier och mer extensiv utbredning av ischemi - icke ocklusiv tarmischemi
- venös tromboembolism
tarmangina
kronsik stenosering/trombotisring med ateroskleros i mesenteriella kärl
postprandiell smärta pga genomblödning räcker int till jmf behov (reversibel ischemi)
icke-ocklusiv tarmischemi: NOMI
25%
drabbar ofta pat med bakomliggande ateroskleros i tarmkärlen (känsliga för cirk-rubbning)
orsaker:
- cirk svikt, MI, LM (digoxin, NA), AI, iatrogent eller annan allvarlig sjukdom som sepsis/DIC/bukcompartment
stentning av SMA kan rädda liv
venös tromboembolism
ovanligt, VMS
- utbredning mer begränsad
- symtom mer smygande
- dödlighet lägre
koagulationsrubbning sk till annan sjukdom (Cirros, PTH, malignitet, njursjukdom etc)
akuta symtom vid emboli-trombos
3-fasigt förlopp: urakut-timmar-dygn
1. ischemi: akut diffus central konstant buksmärta, reflektorisk defekation, illamående/kräk
2. paralys: smärtor minskar när peristaltik avtar, illamående/kräkning
3. nekros: smärtor tilltar igen och blir värre än någonsin (POOP), blodig avföring (mukosa i nekros), feber, AT (tarm perforerar)
tarmangina symtom
kronisk tromboembolisk sjukdom
- postprandiell smärta under längre tid
- viktnedgång
- fear of food
- diarer: villusatrofi
ska handläggas halvakut pga risk tarmgangrän
NOMI
akut - subakut insjuknande beroende på etiologi
generellt samma symtom som vid tromboemblism
risk: respiratorbehandlade med tryckunderstödjabehandling samt NA, dialyspatienter, brännskador, hjärtkir
när ska man alltid tänka tarmischemi
vid akut-halvakut tarmparalys
- växlande bukomfång
- smärta
- stigande inflammatoriska parametrar
hur ska dessa patienter handläggas
- A-E
- smärtis: minska coronarstress
- anamnes
- smärtanamnes
- postprandiell smärta
- blodig avföring
- föränrade avföringsvanor
- viktnedgång
- nyligen genomgången sjukdom med cirk påverkan
- tidigare buk-op
- diarre
- tidigare tromboembolism eller VTE
etc - status
- 50% har blåsljud i epigastriet vid sig stenos SMA - lab
- LPK > 20, d-dimer
- sen markör: laktat, stiger sent förlopp (manifest tarnnekros, normalt utesluter inte tarmischemi) - ekg
- v-sond om kräk
- CT angiografi iv kontrast
tidigare tecken på DT angiografi
upphävd kontrastfyllnad i större intestinala kärl
- ocklusion SMA?
kontrastursparningar
förkalkningar id större kärlagångar
venös sjukdom: tromv VMS
tecken synkron embolisering njure/mjälte
sena teccken
gas i tarmvägg
gas i mesenteriella vener eller vena porta
väggförjockad tarm
vidgade vätskefyllda tarmar
hur handlägger men akut tarmischemi
- A-E
- VP
- syrgas
- infarter
- vätska
- smärtis
- v-sond
- KAD
- ev. VP (försiktig med alfa-adrenerga pga kan förvärra NOMI) - skyndsam radiologi
- LM
- blod och urinodla
- pip-tax: minskar bakteriell translokation
- LMWH: heparindropp - behandla bakomliggande orsak
- trombolys via angiografi
- lösning av vasospasm: glukagon iv eller papaverin i angiokateter - operation
- skyndsamt, avgör utgång
hur opererar man tarmischemi
- akut laparotomi: embolektomi och revaskularisering alt tarmresektion
- endovaskulär revaskularisering
- embolektomi och/eller stentning
- ofta bra att inleda endovaskulärt
second look
tarmens viabilitet svår att bedöma vid akuta ingrepp
second look med re-laparotomi bör görs vid tveksamhet kring tarmens förmåga att överleva inom 48h
