Organisatie en financiering gezondheidszorg Flashcards
3 stadia van hervorming
- Toegankelijkheid: zorg voor iedereen toegankelijk maken. Hierdoor stijgen de kosten.
- Kostenbeheersing: kosten binnen de perken houden
- Doelmatigheid: zorgen dat alle partijen financiële prikkels ervaren om doelmatig met het zorggebruik om te gaan.
Ziekenfonds rond 1900
- Opgericht door burgers, werknemers en artsen
- Geen staatstoezicht
- Landelijk circa 10% ziekenfondsverzekerden
- Beperkt pakket
- Verstrekking in natura
- Nominale premie
- Ziekenfondsen financieel zelfstandig
- Beperkt werkgebied
Ziekenfondsbesluit (1941)
overheid ging zich bemoeien, om een groot deel van de bevolking met laag inkomen toegang te geven tot zorg
- Toezicht overheid op ziekenfondsen
- Acceptatieplicht en verzekeringsplicht (werknemers die onder de ziektewet vallen en loon onder de loongrens hebben)
- Contracteerplicht voor ziekenfondsen
- Uniform verstrekkingenpakket
- Premie afhankelijk van loon
- Verevening op basis van werkelijke lonen: alle kosten van de ziekenfondsen werden achteraf door de overheid vergoed
- Ziekenfondsen van zelfstandige instellingen naar uitvoeringsorganen
Commissie Dekker (1987)
Er was een basisverzekering voor iedereen die in Nederland woont of werkt. Er was gereguleerde concurrentie tussen zorgverzekeraars en tussen zorgaanbieders.
Gereguleerde concurrentie
- Vrijheid voor verzekerden om een zorgpolis te kiezen concurrentie tussen verzekeraars
- Vrijheid voor verzekeraars om te bepalen wie en onder welke voorwaarden de zorg wordt geleverd concurrentie tussen zorgaanbieders
- Wettelijk kader ter bescherming publieke belangen
Zorgverzekeringswet (2006)
- Wettelijke verzekeringsplicht voor elke burger
- Standaard basispakket
- Acceptatieplicht voor zorgverzekeraars
- Verbod op premiedifferentiatie voor verzekerden
- Risicoverevening tussen zorgverzekeraars
Financiering Zvw
Via het vereveningsfonds komt 5% van de inkomsten via rijksbijdrage van mensen onder de 18. Verder is er 50% van inkomensafhankelijke bijdrage van de verzekeraars.
De verzekerde betaalt ook een nominale premie (45%) aan de zorgverzekeraar. Tussen de zorgverzekeraar en het vereveningsfonds is er risicoverevening.
Keuzevrijheid verzekeraars
- Zorgverzekeraars
- Type polis
o Wel/geen beperkende voorwaarden
o Wel/geen vrijwillig eigen risico
o Wel/geen collectiviteit
Financiele prikkels Zwv
- Wettelijk eigen risico (385 per volwassene per jaar)
- Wettelijke eigen bijdrage
- Lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
Wettelijk kader Zvw
- Acceptatieplicht
- Verbod op premiedifferentiatie
- Standaardpakket
Prikkels doelmatigheid Zvw
- Keuzevrijheid verzekerden (stemmen met de voeten)
- Financieel risico (dwz. Financiele verantwoordelijkheid)
Instrumenten voor doelmatigheid
- Selectief contracteren van zorgaanbieders
- Lagere vergoeding voor niet-gecontracteerde zorg
- Vrijheid ten aanzien van contracten en bekostiging
- Aanvullende voorwaarden (e.g. second opinion)
- Managen van zorg (e.g. zorgbemiddeling)
Wat betekent Zvw voor dokter?
- Verzekeraar als zorginkoper
o Functionele pakketomschrijving
o Nieuwe bekostigingsmodellen - Mededingingswet
Functionele pakketomschrijving
- wet: bepaalt wat er onder de aanspraak valt (aard, inhoud en omvang van de zorg) en wanneer (de indicatiegebieden) er aanspraak bestaat
- polis: wordt bepaald welke zorg door wie wordt verleend, waar deze zorg wordt verleend en welke voorwaarden (bijv. toestemmingsvereisten, verwijzing en voorschrijfvereisten) gelden.
Varianten van bekostiging
- Betaling per consult/verrichting (fee for service)
- Betaling per zorgbundel/patiënt (bundled payment)
- Betaling per verzekerde (abonnement, capitation)
- Vast bedrag per periode (salaris/loondienst)
- Eventueel in combinatie met:
o Bonus/malus voor goede/slechte presentatie
o Inhouding op basisbekostiging (withhold)
o Delen in besparingen (shared savings)
Mededingingswet
Is ook van toepassing op alle vrijgevestigde dokters. Dit betekent dat het in beginsel verboden is dat dokters onderling afspraken maken over bijv. tarieven en marktverdeling. Uitzonderingen, bijv. bagatelafspraken en afspraken over kwaliteit.
Wordt patient beter van gereguleerde concurrentie?
Gereguleerde concurrentie in de zorg kan, mits voldaan is aan essentiële voorwaarden, leiden tot een zorgstelsel dat hoog scoort in termen van kwaliteit, doelmatigheid en solidariteit.
Voorwaarden voor gereguleerde concurrentie
- Transparantie voor consumenten ten aanzien van prijs en kwaliteit zorgpolissen (t.b.v. poliskeuze)
- Transparantie voor verzekeraars ten aanzien van prijs en kwaliteit van zorg (t.b.v. inkoop/bekostiging)
- Effectief mededingingsbeleid (ter bescherming van concurrentie van de consument)
- Goede risicoverevening (ter voorkoming van de risicoselectie)
Risicoverevening
Het risicovereveningssysteem geeft zorgverzekeraars een bijdrage gebaseerd op risicokenmerken van die verzekerde (ouderen en chronisch zieken meer geld)
Prikkels tot risicoselectie
Zonder adequate risicoverevening leidt het verbod op premiedifferentiatie ertoe dat chronisch zieken (met relatief hoge verwachte kosten) voorspelbaar verliesgevend zijn voor verzekeraars en gezonde mensen (met relatief lage verwachte kosten) in winstgevend zijn voor verzekeraars. Dit geeft prikkels tot risicoselectie.
Waarom is risicoselectie een probleem?
- De kwaliteit van zorg (omdat verzekeraars geen prikkel hebben om te investeren in de kwaliteit van zorg voor groepen die voorspelbaar verliesgevend zijn)
- Doelmatigheid (naarmate voor verzekeraars risicoselectie profijtelijker is dan investeren in doelmatigheid)
- Risicosolidariteit en het gelijke speelveld voor verzekeraars (naarmate voorspelbaar winstgevende groepen zich concentreren bij bepaalde verzekeraars en/of specifieke zorgpolissen)
