Opioides Flashcards
tipos de fibras del dolor
- fibra Aδ (mielinizadas) y fibras C (dolor difuso, amielinizado)
- trasnmiten el dolor hacia la médula espinal
cómo es la transmisión del dolor
- se libera bradiquinina. serotonina, prostaglnadinas, ATP y protones desde los tejidos dañados
- estos activan los nociceptores que transmiten la señal hacia una segunda neurona que está en el asta dorsal de la médula donde hacen sinapsis
- la primera neurona libera sustancia P o glutamato que activa a la segunda neurona
- esta segunda neurona transmite la señal hacia los centros superiores
qué otras ramificaciones tiene la neurona primaria
- en sus ramificaciones libera sustancia P y CGRP que generan inflamación o liberación de otros marcadores como la histamina, serotonina, activador de plaquetas etc
qué sustancias tienen retroalimentación negativa sobre el dolor
encefalina, serotonina, noradrenalina (liberado desde centros superiores) y los fármacos opioides
vía inhibitoria descendente del dolor
- centros superiores activan a la sustancia gris periacueductal que libera marcadores
- estos marcadores van al bulbo raquídeo o médula espinal generando retroalimentación negativa sobre el nociceptor
- se produce por neuropéptidos opiáceos como la encefalina
- otros centros sintetizan norepinefrina y serotonina que son activados por péptidos opiáceos para favorecer su actividad e inhibir la señalización del nociceptor
qué activan los receptores opioides, cannabioides, serotonina y noradrenalina
favorecen la activación de canales de potasio que generan hiperpolarización de la membrana
péptidos opioides endógenos
activan el mismo receptor que la morfina
- propiomelanocortina–>beta endorfina
- proencefalina–>met-encefalina y leu-encefalina
- prodinorfina–>diendorfina A y B y neoendorfina
cuál es el receptor donde actúan los opiáceos
- receptores Mu que están en el nociceptor y la neurona secundaria
- están los receptores mu, delta y kappa, acoplados a proteína Gi o G0 y producen 3 efectos principales:
- aumenta la conductancia de canales de K+
- disminuye la actividad de los canales de calcio
- disminuye la actividad de la adenilato ciclasa, disminuye AMPc y activa PKA
por qué la morfina tiene un efecto corto
- porque al unirse al receptor, este se fosforila y se unen las arrestinas
- el receptor es endocitado y reciclado
- se genera desensibilización o taquifilaxia
efecto de tolerancia de los opioides
- pérdida del efecto a largo plazo
- cambios en la expresión del receptor
- hay pérdida de la potencia del fármaco y requiere más dosis para generar el mismo efecto
- disminuyen los receptores en la superficie, su síntesis, etc
nociceptor comienza a aumentar la expresión de adenilato ciclasa
se requiere más activación de receptores para inhibir a la adenilato ciclasa
esto explica el efecto rebote
efectos farmacológicos que se pierden al dejar los opiáceos
- euforia es el primer efecto que se puerde, también la analgesia
- los que se suelen mantener es la constipación y miosis
- cuando se aumenta la dosis, aumenta más la miosis, constipación y el vómito
dependencia a los opiáceos
- ocurre en el 100% de los pacientes
- interrupción del tratamiento genera efecto rebote asociado a náuseas, vómito, hipertensión, taquicardia, ansiedad y miedo
adicción a opiáceos
consumo compulsivo del fármaco, no ocurre necesariamente
dolor neuropático responde a opiáceos?
no
interneuronas gabaérgicas
están en la sustancia gris periacueductal que inhibe la liberación de serotonina y norepinefrina
los agonistas del receptor mu inhiben la liberación de GABA, esto potencia la liberación de dopamina para promover la recompensa (principal mecanismo de euforia)
disfunción respiratoria
- hay menor aumento de la frecuencia respiratoria por hiperpolarización de las neuronas al activar canales de potasio
- es el efecto que genera mayor disfunción en intoxicaciones por opioides
- principal limitante de dosis
neuroendocrinos
opiaceos pueden afectar la producción de estrógenos y progesterona y testosterona generando disminución del líbido, desórdenes del ciclo menstrual, etc.
miosis en opiáceos
- clave para diagnosticar pacientes intoxicados
- núcleo edinger que libera acetilcolina que genera miosis está siempre inhibido por GABA, por lo que al ser inhibido por opiáceos se potencia la liberación de acetilcolina
efecto CV de opiáceos
libera histamina que libera sustancias vasodilatadoras y genera hipotensión ortostática
fentanilo no genera este efecto
puede disminuir el GC y FC, con ello disminuye la PA
efectos de opiáceos sobre musculatura lisa
- hiperpolarizan a las neuronas que controlan el peristaltismo, inhibiendo la motilidad y generando estreñimiento
- fomentan reabsorción de agua de heces, favorece estreñimiento
- genera contracción de la vesícula biliar, son poco útiles en cólico biliar
- pueden generar retención urinaria
otros efectos de opiáceos
- son antitusivos añ hiperpolarizar el centro de estímulo
- induce el vómito
- principales limitantes son la sedación y la supresión respiratoria
morfina
- se metaboliza en el hígado con efecto de 1º paso, por lo que disminuye su BO.
- Se excreta por el riñón (disminuir dosis en insuficiencia renal).
codeína
- se usa en dolores más leves.
- Tiene ungrupo metilo y necesita ser metabolizada por CYP2D6 para su activación.
- Esto ocurre de formalenta, por lo que la mayoría del fármaco se encuentra en su estructura pro-fármaco.
tramadol
- metabolizado por CYP2D6, si esta está mutada, no tiene efecto analgésico o puede alcanzar concentraciones tóxicas
tebaína
carece de efectos analgésicos, pero su estructura se ha utilizado para hacer derivados sintéticos más potentes que la morfina.
papaverina
se utiliza para desórdenes gastrointestinales (gi), dado que es un relajante de
musculatura lisa.
noscapina
tiene un débil efecto antitusivo, y se
usa en medicamentos para la gripe.
indicaciones de opiáceos
- Dolor severo
- Analgesia
- Tto del dolor asociado a isquemia miocárdica
- Disnea asociada a falla ventricular izquierdo agudo
- edema pulmonar
Contraindicaciones opiáceos
- Hipersensibilidad
- Depresión respiratoria en ausencia de equipo de resucitación (ej. EPOC)
- Asma aguda o severa
- Obstrucciones intestinales y Constipación
- Enfermedades biliares
- Estenosis ureteral
- Hipotensión ortostática
HEROÍNA
es más lipofílica y por ende llega más rápido al SNC, por lo que les pacientes experimentan efectos eufóricos poderosos, lo que explica la adicción que
produce.
Derivados de la tebaína
- hidrrocodona (VICODINA), oxicodona y oximorfona
- mayor biodisponibilidad, menor metabolismo hepático
- ser más potentes pueden utilizarse por vía oral.
fentanilo y derivados como sufentanilo
- Tienen las mismas RAM, pero al ser más potentes se utilizan en menos dosis
pudiendo usarse como analgésicos epidurales y anestésicos. - fentaniloaumenta su lipofilia, por lo que 1) se acumula en los tejidos y 2) puede usarse por vía oral, comprimidos sublinguales, parches transdérmicos, intravenosos, epidural
Metadona
- vida media 25-35 horas.
- Más lipófila que la morfina.
- Se usa para lograr un alivio sostenido del dolor crónico.
- Ojo con ladepresión respiratoria por acumulación de la dosis.
- Puede producir también prolongación del QT.
Remifentanil
- metabolismo y eliminación muy rápida con vida media de 5 minutos,
- administrado como infusión continua.
- dolor posoperatorio, se debe combinar con agente de acción más larga.
- es el más potente
Meperidina
- eficacia similar a morfina, pero menor potencia.
- Puede generar miosis.
- Su metabolito tóxico puede generar excitabilidad aumentada del SNC y convulsiones
- tiene vida media más larga. Esto la hace un problema en uso repetido o insuficiencia renal.
agonistas opioides débiles
Codeína: se usa como antitusivo.
* Tramadol (no genera estreñimiento). Puede inhibir la recaptación de norepinefrina y serotonina.
- Presentan menos efectos adversos: no hay depresión respiratoria. No requieren dosis alta al usarse en dolores moderados.
- Se usan en el 2ndo escalón de analgesia (OMS), comúnmente asociados con paracetamol o AINEs.
Buprenorfina
agonista parciales/mixtos
- sublingual, parenteral o transdérmica
- más potente que la morfina, menos eficaz y de larga duración de acción
- tiene menos efectos adversos y se usa como parche o sublingual
- se usa en tto de intoxicaciones, ya que al ser mucho más potente y ser agonista, en intoxicación actúa como antagonista
- en pacientes con uso crónico de opioides puede generar abstinencia aguda
nalbufina
agonista parcial/mixto
revierte el prurito inducido por administración neuroaxial de opioides
opioides más potentes
fentanilo y sulfentanilo
morfina epidural
puede producir analgesia de alta efectividad por varias horas
naltrexona y metilnatrexona
antagonistas opioides
- se usan para tto de intoxicaciones
- metilnatrexona antagoniza los efectos periféricos (mantiene analgesia y previene la retención urinaria y estreñimiento, útil en el uso crónico de morfina
dolor severo utilizar
morfina, metaddona, buprenorfina
dolor moderado utilizar
tramadol y codeína (cuidado en niños pq puede formar morfina y causar toxicidad)
asociado a paraceramol y AINEs
vía de administración en dolor agudo y crónico
agudo: IV
crónico: oral/sublingual/transdérmico
remifentanilo
acción ultracorta por metabolización por esterasas, se puede usar en infusión
