(OK) Item 152 - Endocardite infectieuse (KB) Flashcards
Définition d’une endocardite infectieuse
infection d’une valve cardiaque ou de l’endocarde pariétal par un germe (bactérie ++, 80% strepto ou staph doré)
Facteurs prédisposants à une endocardite
- prothèses valvulaires
- toxicomanie IV
- chambre implantable
- sondes de pacemaker/défibrillateur
- actes invasifs à risque de bactériémie
1er germe responsable d’endocardite infectieuse
Staphylocoques
4 facteurs nécessaires à l’installation d’une endocardite subaiguë (maladie d’Osler)
- valvulopathie, ou cardiopathie à lésions de jet endocardiques
- thrombus fibrino-plaquettaire
- bactériémie
- anticorps agglutinants élevés
% de cas où l’endocardite infectieuse survient sur un coeur sans valvulopathie connue
50%
Cardiopathies à haut risque d’endocardite infectieuse (groupe A)
- prothèses valvulaires (ou atcd de plastie mitrale)
- atcd d’endocardite infectieuse
- cardiopathies congénitales cyanogènes non opérées (tétralogie de Fallot) et dérivations chirurgicales (pulmonaire systémique)
Cardiopathies à risque intermédiaire d’endocardite infectieuse (groupe B)
- valvulopathies +++ (insuffisances, rétrécissement aortique, prolapsus mitral, bicuspidie aortique)
- cardiopathies congénitales cyanogènes (autres que CIA)
- cardiomyopathie hypertrophique obstructive
Bactéries retrouvées aux hémocultures responsables des endocardite infectieuses par ordre de fréquence (& origine/porte d’entrée)
Staphylocoques (35%)
- porte d’entrée cutanée ++
- causes iatrogènes (KT, hémodialyse, sondes pacemaker)
Streptocoques oraux (20%)
- porte d’entrée buccodentaire et ORL (sinusite)
- rare : pneumocoque (très grave, avec méningite)
Streptocoques du groupe D (13%)
(D comme digestif = strepto faecalis ..)
- origine digestive ++
Entérocoques
- origine digestive (comme strepto D)
- origine urinaire
BGN HACCEK
(Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium hominis, Capnocytophage, Eikenella, Kingella)
- origine buccodentaire
Fungiques
(candida ++, aspergillose)
- KT, dialyse, toxico
BGN non HACCEK
(p. aeruginosa)
- iatrogène ++
Hypothèses devant une endocardite à hémocultures négatives
- décapitée par antibios
- strepto déficient à culture difficile (rallonger culture)
- BGN HACCEK (rallonger culture)
- germes intracellulaires (coxiella burnetti, bartonellose, brucellose, mycoplasma pneumoniae, légionellose, Wipple)
- fungique
- endocardite non infectieuse (LED-SAPL, anticorps anti-porc si bioprothèse porcine)
Signes permettant la diagnostic clinique de l’endocardite infectieuse
- fièvre
- souffle cardiaque ++
- signes périphériques : nodules de Roth au fond d’oeil ++, faux panaris d’Osler, placards érythémateux de Janeway, purpura pétéchial vasculaire, splénomégalie (rare)
- porte d’entrée ++
- complications emboliques ++
- foyers infectieux secondaires
- signes de gravité
Examens complémentaires permettant le diagnostic d’endocardite infectieuse
- hémocultures +++
- ETT +++
(+ ETO si ETT positive ou si ETT négative avec suspicion clinique forte) - scanner cardiaque
- TEP au 18FDG / scinti aux leucocytes marqués
- NFS (anémie inflammatoire, hyperleucocytose, thrombopénie)
- VS, CRP, fibrinogène (syndrome inflammatoire)
- bilan retentissement rénal, hépatique, myocardique
- sérologie VIH, VHB, VHB si toxico
- ECG ++
- radio du thorax
- IRM/scanner cérébral, scanner TAP +++ (embolies)
- recherche porte d’entrée ++
- fond d’oeil
- BU
- bilan préop
- examens immunologiques
Critères majeurs des Critères de Duke modifiés pour le diagnostic d’endocardite infectieuse
(1) HĂ©mocs positives pour une EI
- 2 hémocs positives à germes typiques
- 2 hémocs positives à 12h / 3 hémocs positive à 1h à germes non typiques
- 1 hémoc positive à Coxiella burnetii
- IgG antiphase I > 1/800
(2) Critères majeurs à l'imagerie ETT/ETO : - végétation - abcès, pseudoanévrisme, fistule - perforation, anévrisme valvulaire - nouvelle déhiscence de prothèse valvulaire TEP-scan 18FDG/scinti leuco marqués : - fixation anormale sur prothèse Scanner cardiaque : - abcès ou lésion paravalvulaire typique
Critères mineurs des Critères de Duke modifiés pour le diagnostic d’endocardite infectieuse
- fièvre
- facteurs prédisposants
- phénomènes vasculaires en lien
- phénomènes immunologiques en lien
- hémocs positives ne répondant pas aux critères majeurs
Seuils des critères de Duke définissant une endocardite infectieuse certaine, possible, ou non retenue
EI certaine :
- 2 majeurs
- 1 majeur + 3 mineurs
- 5 mineurs
EI possible :
- 1 majeur + 1 mineur
- 3 mineurs
EI non retenue :
- diagnostic alternatif certain
- résolution clinique par antibio < 4j
- pas de preuve anapath
- pas les critères d’une EI possible
Seuil de l’endocardite infectieuse sur prothèse valvulaire précoce et tardive
précoce < 1 an après l’implantation
tardive > 1 an après
Traitement de l’endocardite infectieuse sur sonde de pacemaker ou de défibrillateur automatisé interne
- antibio prolongée
- ablation systématique du boîtier et de toutes les sondes
- antibioprophylaxie à l’implantation de la nouvelle sonde/boîtier
Traitement de l’EI : mesures générales
- hospitalisation
- traitement porte d’entrée
- contre-indication à l’anticoagulation curative si anévrisme mycotique (mais possible à dose préventive)
- surveillance clinique (ECG quotidien +++ car risque de BAV)
Traitement de l’EI : principes de l’antibiothérapie
- par voie IV +++ (relai per os Ă la fin du tt selon germe)
- 4-6 semaines
Traitement de l’EI : critères d’EI grave/compliquée et antibiothérapie empirique à débuter dans ce cas
EI grave/compliquée =
- choc septique, cardiogénique
- abcès de l’anneau
- nécessité chirurgie cardiaque urgente
- embolies systémiques sévères
ANTIBIOTHÉRAPIE EMPIRIQUE AVANT RÉSULTATS HÉMOCS
sur valve native, ou tardive sur prothèse :
péni A + péni M + aminoside (si allergie à peni = vancomycine/glycopeptide + aminoside)
précoce sur prothèse :
glycopeptide + aminoside + rifampicine
Antibiothérapie de l’EI à streptocoques oraux et bovis sur valve native et prothétique
péni G ou Amox ou C3G
+/- gentamycine (aminoside)
2 à 4 semaines (6 semaines sur prothèse)
Antibiothérapie de l’EI à staphylocoques sur valve native
péni M
sauf si méticilline-résistant : vancomycine (glycopeptide)
(+ rifampicine + gentamicine sur prothèse)
4 à 6 semaines (6 semaines sur prothèse)
Antibiothérapie de l’EI à entérocoques sur valve native et prothétique
Amox + gentamicine (aminoside)
4 à 6 semaines (6 semaines sur prothèse)
Traitement de l’EI fongique sur valve native
- chirurgie +++
- sinon amphotéricine B en IV
3 grandes indications opératoires de l’EI du coeur gauche en hospitalisation
- insuffisance cardiaque
- infection non contrôlée
- prévention du risque embolique
Mesures préventives de l’endocardite infectieuse
antibioprophylaxie seulement chez les patients du groupe A (haut risque d’EI) subissant procédures dentaires les plus à risque, par amox
+ consultation dentiste 2/an
+ limitation plaies, infections
