Item 224 - Hypertension artérielle Flashcards
Seuils d’HTA en automesure (AMT)
Moyenne de 18 valeurs de PA > 135/85
Seuils d’HTA en automesure MAPA
Diurne : moyenne PA > 135/85
Nocturne : moyenne PA > 120/70
Sur 24h : moyenne PA > 130/80
Pourcentage d’hypertendus en France
30% des adultes
dont
90% d’HTA essentielle
20% non traités
50% mal contrôlés
Mécanismes impliqués dans la régulation de la PA
- baroréflexe et système sympathique
- volémie et SRAA
- natriurèse et système arginine-vasopressine (ADH)
Mécanisme de l’HTA essentielle
- défaut d’excrétion de sodium
- rigidification des parois artérielles avec l’âge
Mesure de la PA en consultation
à chaque consultation : 3 mesures, calculer la moyenne sur les 2 dernières mesures
Mesure par l’AMT
- par le patient lui-mĂŞme
- règle des 3 : 3 fois le matin avant petit-dej et médocs, 3 fois le soir, 3 jours de suite
Mesure par MAPA
- automatique en continu sur 24h
3 profils d’HTA lorsqu’on compare les mesures en consultation et en ambulatoire
- HTA blouse blanche/de consultation
- HTA masquée
- HTA vraie
Objectifs de l’évaluation initiale d’un patient hypertendu
Rechercher :
- atteinte organes cibles et pathologies associées
- risque cardiovasc global et SCORE
- HTA secondaire
- facteurs aggravants
- hypotension orthostatique
Bilan paraclinique initial minimal d’un patient hypertendu
- natrémie
- kaliémie
- DFGe
- créatininémie
- protéinurie
- glycémie
- EAL
- ECG
Cas où l’on doit suspecter une HTA secondaire
- d’emblée sévère (stade 3)
- avant 40 ans, d’emblée modérée (stade 2)
- avant 30 ans
- avec hypokaliémie
- résistante aux tt
- avec atteintes organes cibles disproportionnée au regarde de l’ancienneté
Causes d’HTA secondaire
- toxiques (alcool, drogues)
- médocs (corticoïdes, anti-inflammatoire, oestrogène, vasoconstricteurs nasaux)
- néphropathie
- sténose artère rénale
- cause endocrinienne (hyperaldostéronisme primaire, phéochromocytome, syndrome de Cushing)
Signes orientant vers une HTA secondaire
- atcd pathologie rénale
- consommation toxiques ou substances pressives
- hyperaldostéronisme (hypokaliémie, faiblesse muscu, tétanie)
- SAOS, syndrome de Cushing, acromégalie, phéochromocytome
Définition d’une HTA maligne
augmentation de la PA au dessus du niveau habituel
+ FOND D’OEIL : oedème papillaire (Kirkendall stade III)
hospitalisation nécessaire
Définition d’une urgence hypertensive
augmentation de la PA au dessus du niveau habituel \+ SOUFFRANCE VISCÉRALE : - encéphalopathie hypertensive - atteinte neuro focale - IRA - insuffisance cardiaque congestive - ischémie coronarienne - dissection aortique - rétinopathie
hospitalisation nécessaire
Définition d’une crise hypertensive
augmentation de PA > 180/110
+ ABSENCE de souffrance viscérale
+ parfois, céphalées
pas d’hospitalisation nécessaire
mise au calme, tt, consultation de suivi ++
Définition de l’HTA résistante
HTA non contrôlée malgré hygiène de vie et trithérapie anti-hypertensive (diurétique thiazidique, IEC/ARA2)
Facteurs de résistance d’une HTA
- non adhésion thérapeutique
- interactions médicamenteuses
- substances hypertensives
- trop d’alcool
- trop d’apports sodés
- SAOS
Stratégie du traitement médicamenteux de l’HTA
1) Modifications du mode de vie
- activité physique
- alimentation (fruits, légumes, mois graisses saturées)
- perte de poids si surpoids
- réduction consommation alcool et sel
- sevrage tabagique
2) Antihypertenseurs bithérapie en 1 prise avec parmi - IEC ou ARA2 - diurétique thiazidique - inhibiteur calcique
Conditions de l’introduction d’un traitement médicamenteux dans le traitement de l’HTA
- HTA modérée ou sévère
- HTA légère persistante après 6 mois de modification du mode de vie
Objectifs de traitement de l’HTA
PAS à 130-139 mmHg et PAD < 90 mmHg en mesure clinique, confirmée en mesure ambulatoire par PA < 135/85.
Adaptation de la prise en charge de l’HTA
Toujours modifications du mode de vie +
1) Bithérapie avec parmi :
IEC ou ARA2 + inhibiteurs calciques + diurétiques thiazidiques
2) Augmentation posologie bithérapie OU passage à trithérapie
3) Trithérapie aux doses maximales tolérées
4) HTA résistante = prise en charge spéciale
Prise en charge de l’HTA résistante
Quadrithérapie avec :
IEC ou ARA2 \+ Inhibiteur calcique \+ Diurétique thiazidique (ou thiazidique-like tel que indapamide) \+ Spironolactone (ou bêtabloquant si CI ou EI) - surveiller kaliémie et fonction rénale
Contre-indications absolues des diurétiques thiazidiques
Aucune
Contre-indications absolues des bĂŞtabloquants
- asthme
- BAV 2e et 3e degrés
Contre-indications absolues des inhibiteurs calciques (dihydropyridines)
Aucune
Contre-indications absolues aux inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
- BAV 2e et 3e degrés
- Insuffisance cardiaque sévère (FEVG < 40%)
Contre-indications absolues aux IEC
- grossesse
- oedème angioneurotique sous IEC
Contre-indications absolues aux ARA2
- grossesse
Contre-indications absolues aux antagonistes des récepteurs aux minéralocorticoïdes (spironolactone)
- IRA
- IRC stade 4 ou 5 (DFG < 30)
- Hyperkaliémie
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des diurétiques thiazidiques
CI relatives :
- grossesse
- hypercalcémie
- hypokaliémie
EI fréquents
- hypokaliémie
- hyponatrémie
- troubles métaboliques
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des bêtabloquants
CI relatives :
aucunes
EI fréquents :
- asthénie
- bradycardie sinusale
- acrosyndrome
- troubles de la libido
- dysfonction Ă©rectile
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des inhibiteurs calciques (dihydropyridine)
CI relatives :
- tachyarythmie
- insuffisance cardiaque non contrôlée
EI fréquents :
- OMI
- céphalées
- vertiges
- flushs
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des inhibiteurs calciques (vérapamil, diltiazem)
CI relatives :
- constipation
EI fréquents :
- bradycardie sinusale
- OMI
- céphalées
- vertiges
- flushs
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des IEC
CI relatives : idem ARA2
- femmes en âge de procréer sans contraception efficace
- hyperkaliémie
EI fréquents :
- toux
- hyperkaliémie
- insuffisance rénale fonctionnelle
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des ARA2
CI relatives : idem IEC
- femmes en âge de procréer sans contraception efficace
- hyperkaliémie
EI fréquents :
- hyperkaliémie
- insuffisance rénale fonctionnelle
Contre-indications relatives et effets indésirables fréquents des antagonistes des récepteurs des minéralocorticoïdes (spironolactone)
CI relatives :
- grossesse
EI fréquents :
- hyperkaliémie
- gynécomastie
- dysménorrhée
Prise en charge de l’HTA du patient de plus de 80 ans
Limiter iatrogénie ++
Objectif PA < 140/90 selon tolérance et sans hypotension orthostatique
Pas plus de 3 antihypertenseurs
HTA de l’enfant
PA > 95e percentile
(données en fonction de âge, taille, sexe)
HTA secondaire ++
dans l’urgence : inhibiteur calcique en attendant un avis (voie sublinguale CONTRE-INDIQUEE chez l’enfant)
Mesure de la PA chez l’enfant
1 fois/an après 3 ans
- allongé
- bras droit (évite faux négatif au bras gauche si coarctation de l’aorte)
