Obstetrícia DHEG Flashcards
Principais causas de morte materna no Brasil:
* temas MUITO prevalentes *
1ª: distúrbios hipertensivos da gestação;
2ª: hemorragia pós-parto; e
3ª: infecção puerperal.
Diagnóstico de Hipertensão gestacional
Hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) ≥ 20 semanas, que normaliza após o puerpério
E
Ausência de proteinúria
E
Ausência de disfunção de órgãos-alvo
Diagnóstico de Pré-eclâmpsia
Hipertensão arterial (≥140/90 mmHg) ≥ 20 semanas em mulher previamente normotensa
E
Proteinúria
OU
Lesão de órgãos-alvo materno
OU
Disfunção uteroplacentária
Defina Eclâmpsia
Convulsões tônico-clônicas na gestação na ausência de outras causas
Quadro de Síndrome HELLP
Quadro de plaquetopenia, hemólise e aumento das enzimas hepáticas
o que é Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica?
Hipertensão arterial < 20 semanas de gestação ou gestante previamente hipertensa E:
(após 20 semanas)
* proteinúria OU
* disfunção de órgãos-alvo maternos OU
* disfunção uteroplacentária
O que é Hipertensão essencial(primária)?
Hipertensão sem causa secundária
O que é Hipertensão secundária?
Hipertensão com causa secundária conhecida (ex.: doença renal)
Defina Hipertensão do jaleco branco
Hipertensão arterial diagnosticada no consultório médico, mas que se mantém
normal no controle domiciliar ou no MAPA
Defina Hipertensão mascarada
Hipertensão arterial observada no controle domiciliar ou no MAPA, mas não
diagnosticada no consultório
Quando podemos diagnosticar Hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia?
aumento dos níveis pressóricos a partir de 20 semanas de gestação que desaparece depois de 12 semanas após o parto
Teorias relacionadas à etiologia da pré-eclâmpsia
Deficiência de invasão trofoblástica
Fatores imunológicos
Disfunção endotelial e alterações inflamatórias
Fatores nutricionais
Estresse
FISIOPATOLOGIA DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Lesão endotelial >
Aumento permeabilidade vascular >
Extravasamento do plasma materno para o meio extravascular >
Edema, hemoconcentração e proteinúria >
Aumento da viscosidade sanguínea >
Trombose e isquemia de órgãos
principal lesão renal que ocorre na Pré -Eclâmpsia?
Endoteliose Glomerulocapilar
(alteração mais específica, relacionada à ocorrência de proteinúria significativa)
FATORES DE RISCO PARA PRÉ-ECLÂMPSIA
- Fatores epidemiológicos e características maternas, como nível socioeconômico desfavorável, idade materna avançada, primipaternidade, obesidade e necessidade de reprodução assistida, gestações múltiplas;
- Doenças pré-existentes que cursam com inflamações ou alterações endoteliais
(diabetes, obesidade, doença renal e doença cardiovascular)
FATORES DE RISCO PARA DHEG (doença hipertensiva específica da gravidez)
Nuliparidade e primipaternidade
Doença crônica renal
Idade materna avançada >40a
Gestação múltipla
Nível socioeconômico desfavorável
Doença trofoblástica gestacional
História prévia de pré-eclâmpsia
Trombofilia
História familiar de pré-eclâmpsia
Síndrome do anticorpo antifosfolípide
Diabetes gestacional
Gestação de reprodução assistida
Hipertensão arterial crônica
Apneia obstrutiva do sono
Lúpus eritematoso sistêmico
IMC > 30
Fatores de risco / antecedentes pessoais em Gestação de RISCO MODERADO para desenvolver Pré-Eclâmpsia?
História pregressa de descolamento prematuro de placenta
História pregressa de restrição de crescimento fetal
História pregressa de óbito fetal
História familiar de pré-eclâmpsia (mãe e irmã)
Primiparidade
Características sociodemográficas (baixo nível socioeconômico e afrodescendência, intervalo interpartal >10 anos)
Idade materna > 40 anos
!a presença de 2 fatores de risco moderado torna Gestação de Alto Risco!
Marcadores biofísicos e bioquímicos utilizados para o rastreamento e a predição da pré-eclâmpsia?
BF: Dopplervelocimetria das artérias uterinas
BQ: sFLt-1, s-Eng, PIGF, VEGF e PAPP-A
MEDIDAS PARA PREVENÇÃO DA PRÉ-ECLÂMPSIA
Todas as gestantes:
praticar atividade física + ingerir 600 mg de cálcio por dia
Gestantes com ALTO RISCO:
AAS 100-150mg/dia (de 12 até 36.6sem gest / início preferencialmente antes de 16 semanas) + suplementação de cálcio 1,5 g a 2 g/dia
Valores para definir Hipertensão arterial Gestação
PAS ≥ 140 ou PAD ≥ 90 em duas ocasiões, com intervalo de 4 horas
OU
PAS ≥ 160 ou PAD ≥ 110 confirmada após 15 minutos
Quais os parâmetros laboratoriais para diagnosticar a proteinúria NA GESTAÇÃO
Na gestante, como há um excesso de excreção de proteína
Proteinúria de 24h ≥ 300 mg
OU
Relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3
OU
Relação albumina/creatinina: ≥ 8 mg/mmol
OU
Amostra isolada de urina ≥ +1 ou 1 g/L de proteína
Exames laboratoriais para investigação de pré-eclâmpsia?
Proteinúria 24 horas ou relação proteína/creatinina
Ureia e creatinina
Hemograma completo
DHL ou esquizócitos
Transaminases e bilirrubinas
Ácido úrico
Dopplervelocimetria obstétrica
QUAIS OS SINTOMAS QUE INDICAM GRAVIDADE NA HIPERTENSÃO GESTACIONAL E PRÉ-ECLÂMPSIA
Cefaleia
Epigastralgia
Dor em hipocôndrio direito
Oligúria
Alterações visuais
Alteração do estado mental
Convulsões
CLASSIFICAÇÃO DA HIPERTENSÃO GESTACIONAL
Hipertensão gestacional leve: PA maior ou igual a 140/90 e menor que 160/110 mmHg
Hipertensão gestacional grave/severa: PA ≥ 160/110 mmHg
QUADRO CLÍNICO
Quais os signos presentes na
TRÍADE DA PRÉ-ECLÂMPSIA?
Hipertensão arterial
Proteinúria
Edema
* que surgem a partir de 20 semanas de
gestação
QUAIS OS CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA PRÉ-ECLÂMPSIA?
- Alterações hematológicas: trombocitopenia, hemólise (DHL > 600 UI/L), coagulação intravascular disseminada.
- Insuficiência renal: creatinina sérica > 1-1,1 mg/dL ou duplicação da creatinina basal na ausência de outra doença renal.
- Disfunção hepática ou dor severa persistente em hipocôndrio direito ou epigástrio, sem outros diagnósticos.
- Edema pulmonar.
- Alterações neurológicas: cefaleia não responsiva à medicação e não explicada por outros dx, sintomas visuais (turvação visual ou escotomas persistentes ou cegueira), alteração do estado mental, derrame ou convulsão (eclâmpsia).
O que a disfunção placentária pode acarretar?
- Restrição de crescimento fetal: peso fetal < percentil 10
- Alteração do Doppler da artéria umbilical: IP > 95, diástole ausente ou reversa
- Descolamento prematuro de placenta
- Morte fetal
Classificação da pré-eclâmpsia quanto à gravidade
- Pré-eclâmpsia grave ou com sinais de gravidade: Hipertensão arterial grave (PAS ≥ 160 mmHg e PAD ≥ 110 mmHg) não responsiva a tratamento OU Presença de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária.
- Pré-eclâmpsia não grave ou sem sinais de gravidade: Hipertensão arterial leve (PA < 160/110 mmHg) E Ausência de sinais e sintomas de disfunção significativa de órgãos-alvo ou uteroplacentária
Critérios (signos) para definir pré-eclâmpsia grave:
PA ≥ 160/110 mmHg NÃO RESPONSIVA A TRATAMENTO
Cefaleia (não responsiva à medicação) ou sintomas visuais
Insuficiência renal
Disfunção uteroplacentária
Disfunção hepática
Plaquetas < 100.000/mm3
Edema pulmonar
Classificação da pré-eclâmpsia quanto ao tempo de surgimento
Pré-eclâmpsia precoce
Antes de 34 semanas
Alteração do Doppler das artérias uterinas,
restrição de crescimento fetal e pior prognóstico
materno e fetal
Pré-eclâmpsia tardia
Após 34 semanas
Menor comprometimento fetal e melhores
resultados materno-fetais
o que é ECLÂMPSIA?
Complicação mais severa da pré-eclâmpsia, caracterizada por convulsões tônico-clônicas generalizadas na ausência de outras causas
Sinais clínicos que chamamos de iminência de eclâmpsia:
cefaleia frontal ou occipital persistente;
turvação visual, escotomas, fotofobia;
alteração do estado mental;
hiperreflexia, epigastralgia ou dor em hipocôndrio direito.
Quadro clássico de iminência de eclâmpsia
cefaleia, turvação visual e epigastralgia
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL ECLÂMPSIA
acidente vascular cerebral, tumores e abscessos cerebrais,
encefalopatia hipertensiva, feocromocitoma, epilepsia, hipoglicemia, hipocalemia, intoxicação hídrica, meningite e púrpura trombocitopênica trombótica.
síndrome HELLP caracteriza-se pelo quadro de:
hemólise, aumento das enzimas hepáticas e plaquetopenia
Defina: SÍNDROME “HELLP”
mnemônico em inglês das alterações que ocorrem nessa síndrome:
HE = hemólise,
EL = aumento das enzimas hepáticas (enzime of liver)
LP = plaquetopenia (low platelets).
CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DA SÍNDROME HELLP
O diagnóstico da síndrome HELLP é laboratorial e feito dos seguintes critérios:
H – hemólise: DHL > 600 UI/L, esquizócitos.
EL – elevação das enzimas hepáticas: 2 vezes o nível superior.
LP – plaquetopenia: plaquetas < 100.000/mm3
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS SÍNDROME HELLP
esteatose hepática aguda da gravidez
hepatites
síndrome hemolítico-urêmica
e púrpura trombocitopênica trombótica
Dx Difecenciais de Sd. HELLP. Quadros Clínicos:
Esteatose hepática…
Síndrome hemolítico-urêmica…
Hepatites virais…
Purpura trombocitopênica trombótica…
EH: Icterícia, colúria, encefalopatia, CIVD e hipoglicemia grave
SHU: Hemólise microangiopática e insuficiência renal
transaminases normais
HV: Icterícia e febre sem anemia e sem insuficiência renal
PTT: Trombocitopenia, febre, alt. neurológicas, insuf. renal e anemia hemolítica
Vamos lembrar novamente os critérios de gravidade?
“ pré-eclâmpsia grave”
- Hipertensão arterial grave (PA ≥ 160/110 mmHg)
- Trombocitopenia (plaquetas < 100.000xmm³).
- Insuficiência renal (creatinina sérica > 1,1 mg/dL ou 2 vezes creatinina basal)
- Disfunção hepática (elevação das transaminases para duas vezes o normal ou dor severa persistente em hipocôndrio direito ou epigástrio, náuseas e vômitos sem outros diagnósticos).
- Edema pulmonar.
- Cefaleia Intensa ou sintomas visuais.
- Disfunção uteroplacentária
HIPERTENSÃO GESTACIONAL LEVE OU PRÉ-ECLÂMPSIA SEM SINAIS DE GRAVIDADE. Solicitar quais exames laboratoriais?
Checar disfunções de órgãos-alvo (hemograma, ureia, creatinina, proteinúria 24 h ou relação proteína/creatinina urinária, transaminases, bilirrubinas e desidrogenase láctica) e realizar
avaliação da vitalidade fetal (cardiotocografia ou Dopplervelocimetria).
Droga anti-hipertensiva de escolha para hipertensão arterial não grave (PA < 160/110 mmHg)?
METILDOPA
500 a 750 mg/dia e aumentar, caso necessário, até atingir o controle adequado da PA (alvo PAD ≤ 85 mmHg)
max 2g/dia divididas em até 4 tomas
Anti-hipertensivos orais utilizados na gestação
Lembre:
* após dose máxima de α-2 agonista, associar um 2ºantihipertensivo;
* associação máxima recomendada de 3 drogas”
Alfa-2 agonista: Metildopa
Bloqueadores b-adrenérgicos: Metoprolol, Pindolol
Bloqueadores do canal de cálcio: Anlodipina, Nifedipina
Vasodilatador arterial: Hidralazina
Doses dos anti-hipertensivos orais utilizados na gestação?
Metildopa: 500 mg a 2 g/dia, em 2 a 4 tomadas
Metoprolol: 25 a 100 mg/dia, 1 vez ao dia
Pindolol: 5 a 30 mg/dia, em 1 a 2 tomadas
Anlodipina: 5-10 mg/dia, em duas tomadas
Nifedipina: 20 a 60 mg/dia, em 2 a 3 tomadas
Hidralazina: 50 a 150 mg/dia, em 2 a 3 tomadas
ANTI-HIPERTENSIVOS PROIBIDOS NA GESTAÇÃO
- Inibidores da enzima conversora de angiotensina
captopril, enalapril - Antagonistas dos receptores de angiotensina II
losartana - Inibidores diretos da renina
aliskiren - Atenolol e propanolol
ANTI-HIPERTENSIVOS PERMITIDOS NA GESTAÇÃO
- Alfa-2 agonistas
metildopa, clonidina e prazosina - Betabloqueadores adrenérgicos
metoprolol, pindolol - OLHO! atenolol e propanolol– proibidos!
- Bloqueadores do canal de cálcio
nifedipina, anlodipina
Na hipertensão gestacional ou pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade, qual a via de parto preferida?
Via Vaginal
Condutas na hipertensão arterial leve e Pré-Eclãmpsia não grave?
Medidas gerais
* Pré-natal de alto risco semanal
* Controle diário da PA
* Dieta normal, sem restrição de sal
* Redução da atividade física
* Proteína de fita 1 a 2x por semana (para hipertensão gestacional)
* Ultrassom obstétrico com Doppler mensal
* Exames laboratoriais
Tratamento medicamentoso
* Anti-hipertensivo oral: 1ª opção – metildopa
* Se PA ≥ 140/90 mmHg, * Alvo: PAD = 85 mmHg
Conduta obstétrica
* Pré-eclâmpsia sem sinais de gravidade: parto com 37
semanas.
* Hipertensão gestacional leve: parto com 40 semanas.
* Preferência pela via vaginal
CONDUTA NA PRÉ-ECLÂMPSIA COM SINAIS DE GRAVIDADE,
IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA, ECLÂMPSIA E SÍNDROME HELLP
Imediatamente internação.
* Avaliação PA
* Avaliação vitalidade fetal (cardiotocografia e Dopplervelocimetria)
* Exames laboratoriais para investigar disfunção de órgãos-alvo
* Estabilização hemodinâmica
Confirmado o dx: Prevenção/tratamento de convulsão Sulfato de Mg
Mencione os 3 esquemas preconizados para Sulfato de magnésio: Pritchard, Zuspan e Zuspan modificado
Pritchard: 4 g EV (bólus) em 10-15 min + 10g IM (5 g em cada nádega) 5 g IM profunda a cada 4 horas (bom para referências)
Zuspan: 4 g EV (bólus) em 10 a 15 min 1g EV por hora em BIC
Zuspan modificado(Sibai): 6 g EV (bólus) em 10 a 15 min 2 g EV por hora em BIC
Complicação mais temida do sulfato de magnésio
É sua intoxicação, que pode levar à depressão respiratória e morte.
Observar reflexo patelar, diurese e frequência respiratória a cada hora.
* FR < 16 mov/min * Diurese < 25 ml/h * Reflexo patelar ausente
Suspender e administrar gluconato de cálcio 10%
Consideramos hipertensão arterial leve/grave na gestação quando a PA é
Leve ≥ 140/90 e < 160/110 mmHg
Grave ≥ 160/110 mmHg
Resolução da gestação na Pré-Eclâmpsia grave complicada se:
deterioração da condição materna ou fetal, mesmo com o tratamento adequado, ou se o quadro de pré-eclâmpsia grave evoluir
Na ausência complicações, a resolução do parto na pré-eclâmpsia grave vai depender da idade gestacional, mencione:
<24 semanas, resolução da gestação após estabilização hemodinâmica e aplicação de sulfato de magnésio, uma vez que não se deve correr risco materno por uma gestação inviável.
Entre 24-34semanas, hospitalização e tentar prolongar gravidez até 34 semanas, corticoide para maturação pulmonar. Se sinal de piora, resolução imediata.
>34 semanas, resolução da gestação.
Condutas na pré-eclâmpsia grave?
Medidas gerais
* Internação hospitalar
* Estabilização hemodinâmica
* Exames laboratoriais
* Cardiotocografia
Tratamento medicamentoso
* Sulfato de magnésio
* Hidralazina ou nifedipina se PA ≥ 160/110 mmHg
Conduta obstétrica
* Preferir parto vaginal
* Resolução se complicações ou idade gestacional < 24 semanas ou > 34 semanas
* Manter a gestação entre 24 e 34 semanas se ausência de complicações maternas ou fetais (síndrome HELLP, iminência de eclâmpsia, eclâmpsia, DPP, hipertensão grave refratária, edema agudo de pulmão, TPP, RPM, alteração da vitalidade fetal)
CONDUTA NA IMINÊNCIA DE ECLÂMPSIA E NA ECLÂMPSIA
Chamar ajuda, conter a paciente para evitar trauma, mantê-la em decúbito lateral para evitar aspiração, fornecer oxigenioterapia e realizar monitorização dos sinais
vitais. Somente então deve-se iniciar o tratamento medicamentoso, que é feito com sulfato de magnésio.
No caso de eclâmpsia refratária ao tratamento com sulfato de magnésio, isto é, quando as convulsões se mantêm por 20 min, mesmo com duas doses em bólus de sulfato de magnésio, ou quando ocorrem mais de duas convulsões recorrentes, as medicações alternativas para o controle das convulsões são:
diazepam, lorazepam ou midazolan
memorize os dez passos mais importantes no manejo da eclâmpsia:
“foi cobrado recente”
- Aspirar as secreções e inserir um protetor bucal.
- Medir a saturação de O2 e administrar O2 - 8 L a 10 L/min.
- Instalar solução de glicose a 5% em veia periférica.
- Recolher amostra de sangue e urina para avaliação laboratorial.
- Manter a paciente em decúbito lateral.
- Administrar sulfato de magnésio.
- Administrar nifedipina (VO) ou hidralazina (IV) se PA ≥160/110 mmHg.
- Inserir um cateter vesical de demora.
- Aguardar a recuperação do sensório.
- Programar a interrupção da gestação
CONDUTA NA SÍNDROME HELLP
Deve-se internar e estabilizar hemodinamicamente a gestante, fazer a avaliação da vitalidade fetal e administrar sulfato de magnésio para a prevenção de convulsões e anti-hipertensivo para o controle da hipertensão arterial grave.
Além disso, os exames laboratoriais precisam ser realizados a cada 6 horas, até estabilização do quadro.
!A resolução da gestação é o tratamento definitivo da síndrome HELLP, por isso o parto deve ocorrer em todos os casos, após Sulfato de Mg e estabilização clínica!
A administração de corticoterapia abaixo de 34 semanas pode ser realizada, se mãe e feto estáveis.
Quais Anti-hipertensivos são seguros durante a amamentação?
A utilização de metildopa, captopril e nifedipina é segura durante a amamentação.
Causas de hipertensão arterial secundária
Doenças renais: glomerulonefrite, estenose de artéria renal
Doenças reumatológicas: lúpus, esclerodermia
Doenças endócrinas: diabetes mellitus, feocromocitoma, tireotoxicose, doença de Cushing, hiperaldosteronismo primário
Doença vascular: coarctação de aorta
Exames para lesão de órgãos-alvo da hipertensão arterial crônica
Eletrocardiograma
Ecocardiograma
Fundoscopia
Ultrassom de rins e via
Creatinina
Proteinúria de 24h
Exames para lesão de órgãos-alvo da pré-eclâmpsia
Proteinúria 24h ou relação proteína/creatinina
Hemograma completo
DHL, bilirrubinas
TGO e TGP
Ureia e Creatinina
Grupos de anti-hipertensivos proibidos na gestação
Inibidores da ECA e os antagonistas dos receptores de angiotensina, por causarem malformações fetais.
Critérios para internação na hipertensão arterial crônica na gestante
Critérios para internação:
- PA ≥ 160/110 mmHg
- Pré-eclâmpsia sobreposta
- Comprometimento da vitalidade fetal
- Emergência hipertensiva
- HAC secundária descompensada
- Controle inadequado da PA
Idades gestacionais de resolução da gestação para cada distúrbio hipertensivo da gestação?
Hipertensão gestacional = 40 semanas
Pré-Eclâmpsia sem sinais de gravidade = 37 semanas
PE com sinais de gravidade = 34 semanas
Eclâmpsia, Iminência de eclâmpsia e Síndrome HELLP = Imediata, qualquer idade gestacional
Hipertensão arterial crônica = 40 semanas
Pré-Eclâmpsia sobreposta = 37 semanas
