OBS Cours 7 : Chapitre 18 - 22 Flashcards
La caractéristique du travail obstétrical est quoi?
sa PROGRESSION.
Dans tout travail anormal, on doit faire quoi? (7)
- Surveiller attentivement le fœtus
- Surveiller l’état du col
- Préciser la présentation
- Préciser l’état des membranes
- Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)
- Apprécier la contraction utérine
- Avec tous ces éléments en main, on doit : FAIRE UN DIAGNOSTIC.
Dans tout travail anormal, on doit : Surveiller attentivement le fœtus.
Comment? (3)
- Cœur fœtal au doppler portable (auscultation intermittente) ou
- Cœur fœtal au cardiotocographe (surveillance continue) selon l’indication
- Présence de méconium (membranes rompues et présentation céphalique)
Dans tout travail anormal, on doit : Surveiller l’état du col
Comment? (2)
- Effacement, dilatation ainsi que leur progression
- Consistance (œdème étant de mauvais pronostic)
Dans tout travail anormal, on doit : Préciser la présentation
Comment? (4)
- Sommet, face, front, siège, épaule
- Station (présentation engagée ou non par rapport aux épines du bassin) du crâne
- Variété de position (OIGA, OIDP, etc.)
- ATTENTION aux déformations de la tête (modelage) pouvant faire penser qu’elle est plus basse qu’elle ne l’est en réalité.
Dans tout travail anormal, on doit : Apprécier le bassin osseux (pelvimétrie clinique)
Comment? (4)
- Promontoire
- concavité sacrée
- angle de la symphyse pubienne
- saillie des épines sciatiques
Trois causes de dystocie sont possibles et peuvent s’associer.
Nommez les.
- Les contractions utérines et/ou les efforts expulsifs ne sont pas suffisamment forts ou coordonnés pour vaincre la résistance normale du bassin osseux maternel ou des tissus mous.
- Il existe des anomalies de présentation ou de développement du fœtus.
- Il existe des anomalies du canal pelvien formant un obstacle à la descente.
Décrire l’anomalie de la contraction utérine : Hypotonie
Gradient normal du fond utérin par rapport au segment inférieur, mais faible (inférieur à 15 mm Hg)
Décrire l’anomalie de la contraction utérine : Hypertonie
Gradient inversé, mauvais synchronisme
Pendant la phase de latence, une progression anormale est de combien d’heure chez les primi et multi?
- Plus de 20 h chez la primi
- Plus de 14 h chez la multi
Pendant la phase active, une progression anormale est comment? (2)
- Dilatation de moins de:
- 1,2 cm/h chez la primi
- 1,5 cm/h chez la multi
Pendant la phase active, un arrêt de progression est comment?
Dilatation ne progresse en:
- 3 heures chez la primi
- 1 heure chez multi
On doit considérer la descente de la présentation (station) jugée anormale quand? (2)
- Phase active (1er stade):
- Aucune descente pendant 2 heures (primi ou multi)
- Deuxième stade (expulsion):
- Aucune descente pendant 1 heure (primi ou multi)
Nommez les causes des anomalies de la contraction?
- Primitive, certainement très rare
- Surdistension utérine (jumeaux, hydramnios)
- Anomalie du bassin, comme si l’utérus se protégeait ainsi que le fœtus.
- Anomalie de position du fœtus (même remarque)
Nommez les complications FOETALES des anomalies de la contraction (2)
- détresse fœtale par hypoxie
- infection
Nommez les complications MATERNELLES des anomalies de la contraction (3)
- fatigue extrême
- déshydratation
- infection
C’est quoi le tx de l’hypotonie (anomalie de contraction)? (3)
- Deux questions importantes auxquelles il est parfois difficile de répondre.
- La patiente est-elle réellement en travail ?
- Existe-t-il une disproportion céphalo-pelvienne ?
- L’observation et l’examen clinique doivent permettre de répondre. Il s’agit de l’épreuve du travail.
- ÉPREUVE DU TRAVAIL
- Notion importante utilisée quotidiennement en clinique.
- Observation attentive du déroulement du travail dans des conditions optimales d’activité utérine pendant un temps limité qui peut varier entre 2 et 6 heures.
- S’assurer que l’on est bien en phase active.
- Si les membranes ne sont pas rompues, on procédera à la rupture artificielle.
- Rarement en « double set-up » (salle d’opération, en étant prêt pour une césarienne d’urgence) s’il y a un risque important de procidence du cordon.
- Si les contractions sont insuffisantes, on stimulera par de l’ocytocine. Il faut cependant surveiller étroitement et rester prudent.
Nommez les conditions d’emploi des ocytociques
- Pas d’obstruction mécanique, fœtus normal et bassin normal
- Pas de surdistension utérine importante
- Pas de cicatrice utérine, en particulier à la suite de chirurgie utérine (myomectomie) ou de césarienne classique. La contre-indication n’est pas absolue pour les accouchements après césarienne transversale basse, mais il faut être extrêmement prudent.
- Cœur fœtal normal au tracé de réactivité fœtale (TRF)
- SURVEILLANCE étroite
En pratique, on utilise un protocole validé par le service médical.
C’est quoi le protocle d’emploi des ocytociques au centre mère-enfant soleil? (7)
- Stimulation ou déclenchement du travail
- Infirmière au chevet
- Cardiotocographe externe (et au besoin interne)
- Pompe à infusion pour injection intraveineuse (fig.XVIII-1)
- 20 unités de syntocinon dans 500 mL de lactate ringer
- Début à 2 milli-unités/minute (mU/min)=3 cc/h
- Augmentation toutes les 30 minutes de 2 mU/min
- Maximum de 36 mU/min
- Le personnel médical est avisé si le syntocinon est à plus de 30 mU/min.
- ATTENTION aux effets antidiurétiques de l’ocytocine
- Il faut être prudent. Leur utilisation intempestive peut entraîner une détresse fœtale ainsi qu’une rupture utérine mettant en jeu non seulement le pronostic fœtal mais aussi maternel.
C’est quoi le traitement de l’hypertonie (anomalie de la contraction)
Traitement possible avec un narcotique ou un relaxant utérin mais de préférence, péridurale.
L’utérus gravide normal présente un axe horizontal ou vertical?
- vertical.
- Son tonus musculaire va orienter le fœtus dans ce même axe vertical.
La partie fondique de l’utérus est plus ___ que sa partie inférieure
ample
Décrire : L’accommodation
est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, c’est souvent une présentation du siège.
Expliquez pourquoi. (3)
- L’accommodation est le phénomène qui fait que la partie la plus volumineuse du fœtus va se placer dans la partie la plus vaste de l’utérus.
- Lors des deux premiers trimestres de la grossesse, la tête fœtale est plus grosse que l’extrémité pelvienne du fœtus (fig.XVIII-2).
- Donc souvent une présentation du siège.
Après les deux premiers trimestres, la présentation du siège devient céphalique. Pourquoi? (2)
- Cependant, progressivement, le siège du fœtus avec les cuisses repliées deviendra plus volumineux que la tête et, au gré des mouvements fœtaux, se placera dans le fond du l’utérus et y restera (fig.XVIII-3).
- La présentation sera alors céphalique
La tête fœtale aura tendance à s’aplatir légèrement dans l’utérus.
Pourquoi?
Sous la pression de l’utérus dans le fond utérin, la tête fœtale, malléable, aura tendance à s’aplatir légèrement.
Dans la présentation du siège, la tête parfois aplatie devra parcourir l’excavation très rapidement (2 à 3 minutes). Expliquez les conséquences.
et n’aura pas le temps de se modeler au bassin. Si le bassin est très large, cela pourra se faire sans dommage, mais il y a un risque d’avoir beaucoup de difficultés à accoucher la tête dans bien des bassins.
Lorsque la tête fœtale est descendue dans le bassin, l’ombilic du fœtus est déjà à l’extérieur. C’est quoi l’effet que ça a sur le cordon?
ainsi le cordon se trouve comprimé par la tête (fig.)(VIII-3 et 4), compromettant les échanges au niveau du placenta.
Dès que le thorax fœtal est à l’extérieur, les centres respiratoires du fœtus seront stimulés ce qui entraînera des efforts respiratoires.
Expliquez les conséquences possibles. (2)
- entraînera des efforts respiratoires alors que la bouche et le nez sont encore dans le vagin (fig.)(VIII-4). Tout ceci risque d’entraîner une hypoxie fœtale si la tête n’est pas accouchée rapidement.
- L’hypoxie fœtale pourra laisser des séquelles importantes.
Décrire : Manœuvres de Leopold
- Permettent de connaître la position du fœtus par la palpation.
- Dans le cas du siège, on palpera assez facilement la tête fœtale dans le fond utérin, comme une boule dure, ballotant dans le liquide amniotique. Le dos se trouvera, comme dans la présentation céphalique, soit à gauche, soit à droite. Le siège sera retrouvé au-dessus de la symphyse comme une masse plus volumineuse, irrégulière dans le cas d’un siège complet, plus ou moins engagée dans le bassin.
- Dans le cas du siège décomplété mode des fesses (frank breech), les membres inférieurs du fœtus sont en extension devant l’abdomen et le thorax avec les pieds devant la face. Cela forme un plan continu qui sera facilement confondu avec le dos.
Comparez la position du coeur foetal pour la présentation céphalique et du siège (1)
Le cœur fœtal sera détecté plus haut que lors des présentations céphaliques, habituellement dans la région sus-ombilicale maternelle.
Expliquez la peritnence du toucher vaginal avec la présentation du siège (2)
- Le toucher vaginal ne sera pas vraiment concluant car la présentation reste habituellement haute.
- C’est surtout après la rupture des membranes, qu’on pourra toucher le siège dans le cas d’un décomplété mode des fesses (attention cela ressemble à une tête!), soit le siège (anus) et les petits membres dans le cas d’un siège complet.
Expliquez la peritnence de l’échographie avec la présentation du siège (2)
- Confirme le diagnostic et précise l’attitude de la tête fœtale.
- Si on prévoit faire une version par manœuvre externe, on précisera la localisation du placenta et le volume du liquide amniotique.
Nommez les étiologies pour la présentation en siège (6)
- Prématurité
- Grande multiparité
- L’utérus est moins tonique et le phénomène de l’accommodation est moins efficace.
- Hydramnios
- Le fœtus flotte librement dans le liquide amniotique et n’est pas orienté par le tonus musculaire utérin.
- Placenta previa
- Le placenta empêche le fœtus de se tourner et de se mettre en position verticale. On aura souvent des présentations obliques.
- Anomalies utérines
- Utérus bicorne, didelphe, septum utérin et myomes
- Hydrocéphalie
- La tête est plus grosse que le siège et reste dans le fond utérin.
Expliquez le problème de la présentation par siège (5)
- Le problème majeur réside dans l’accouchement de la tête dernière.
- La tête fœtale, mal adaptée à la forme du bassin maternel, devra le franchir en quelques minutes.
- Danger de procidence du cordon, surtout dans le mode complet
- Dans la précipitation de l’accouchement de la tête fœtale, on pourra être amené à faire des manœuvres dangereuses pour abaisser les bras et extraire la tête dernière.
- Rares occasions d’accoucher des sièges, les jeunes médecins n’ont souvent pas une expérience suffisante de ce type d’accouchement. Malheureusement, il faut aussi mentionner la menace de poursuites médico-légales en cas de complications.
C’est quoi le pronostic FOETAL de la présentation par siège si par voie vaginal (3)
- Semble moins bon que dans les présentations céphaliques
- Séquelles possibles par hypoxie, traumatisme
- Mortalité périnatale possiblement supérieure
C’est quoi le pronostic MATERNAL de la présentation par siège si par voie vaginal (1)
Risque de déchirure du col, de lésions du vagin et du périnée
C’est quoi le pronostic FOETAL de la présentation par siège si par césarienne (4)
Risques inhérents à l’accouchement disparaissent mais il persiste le risque des complications ayant causé la présentation du siège:
- prématurité
- multiparité
- hydramnios
- et trauma par bistouri.
C’est quoi le pronostic MATERNAL de la présentation par siège si par césarienne (1)
Risques de la chirurgie
Donnez 1 exemple d’exercice de bascule du bassin de la mère qui faciliteraient la version spontanée du fœtus (1)
- la position genu-pectorale dix minutes par jour entre 34 et 37 semaines de grossesse.
- L’efficacité est estimée inférieure à 30%.
Décrire : Manoeuvre externe de changer présentation du siègre à céphalique
- Version par manœuvre externe à 37 semaines (fig.XVIII-9).
- Dans certaines conditions, on pourra tenter cette version qui peut réussir dans environ la moitié des cas.
- Cela permet de diminuer le nombre de césariennes.
Est-ce que la présentation de la face est fréquente?
Non
Présentation est rare et le diagnostic est souvent fait tardivement lorsque le travail est avancé.
Pour une présentation de la face, on a tendance à faire d’emblée une césarienne alors que l’accouchement est possible à la condition de quoi?
que le menton soit en antérieur (ou pubien).
Comment faire le dx de la présentation de la face (4)
- Repère: menton
- Manœuvres de Leopold
- Plus souvent, on ne diagnostique pas la présentation de la face par ces manœuvres.
- Recherche du cœur fœtal
- Cœur fœtal sera détecté comme dans les présentations céphaliques.
- Toucher vaginal
- Pendant le travail, au fur et à mesure que la dilatation progresse et que la présentation descend, on palpera le menton, la bouche et les orbites. On ne sent pas la fontanelle antérieure.
- Il arrive assez souvent que l’on confonde la présentation de la face avec celle du siège
Nommez les étiologies de la présentation de la face (3)
- Pas de cause évidente mais souvent associée avec:
- Bassin légèrement aplati
- Abdomen de multipare très distendu et flasque (penduleux)
- Malformation du cou fœtal (goitre)
Par rapport à la présentation de face, pour que l’accouchement se fasse par voie vaginale, le menton doit venir quand? Pourquoi?
en avant (fig.)(VIII-12), sinon l’occiput formera avec le dos un ensemble qui s’enclavera dans le bassin (fig.)(VIII-13).
C’est quoi la conduite à tenir pour la présentation de face? (2)
- L’accouchement vaginal est possible si le menton vient en avant.
- Une césarienne est souvent effectuée dès que le diagnostic est fait.
Décrire les généralités de la présentation du front (3)
- Cette présentation est plus rare que la présentation de la face.
- La tête est très mal fléchie et présente ses plus grands diamètres.
- L’accouchement sera impossible.
Comment faire le dx de la présentation du front? (4)
- Repère: nez
- Manœuvre de Leopold
- Comme présentation céphalique
- Recherche du cœur fœtal
- Comme présentation céphalique
- Toucher vaginal
- Pendant le travail, on palpera le front, la racine du nez mais pas le menton.
- La grande fontanelle antérieure (bregma) sera facilement palpée mais pas la fontanelle
postérieure.
C’est quoi la différence entre les étiologies de la présentation de la face et du front?
Mêmes que pour la présentation de la face
Est-ce que le fœtus se présentant en front à terme peut s’engager?
Fœtus se présentant en front à terme, même dans un bassin très vaste, ne peut s’engager
Décrire les généralités de la présentation de l’épaule (2)
- Très rare et accouchement impossible.
- Si on la laisse évoluer, cela va entrainer une complication grave: l’épaule négligée que l’on ne voit que lorsqu’il n’y a aucun suivi obstétrical.
Il existe une classification des variations anatomiques du bassin féminin établie.
Nommez la.
Classification de Caldwell et Moloy.
