OBS Cours 6 : Chapitre 16 - 17 Flashcards
1
Q
La physiologie du travail à terme est davantage reliée au relâchement de quoi?
A
relachement de l’effet inhibiteur de la grossesse sur le myomètre plutôt qu’on processus actif de stimulation utérine.
2
Q
Nommez les 4 phases physiologiques de l’acticité utérine
A
- Inhibitionactive
- Activité myomètriale
- phase de stimulation
- L’involution
3
Q
Il y a 4 phases physiologiques de l’acticité utérine.
Décrire : L’inhibition active. (1)
A
- Pendant la majorité de la grossesse, l’utérus est maintenu dans un état de quiescence grâce à l’action de plusieurs inhibiteurs dont :
- Progestérone
- Prostacycline
- Relaxine
4
Q
Il y a 4 phases physiologiques de l’acticité utérine.
Décrire : Activité myomètriale (1)
A
À l’approche du terme l’utérus devient activé en réponse entre autre aux oestrogènes.
5
Q
Il y a 4 phases physiologiques de l’acticité utérine.
Décrire : Phase de stimulation (1)
A
Suite à la préparatoin de l’utérus, il devient prêt à contracter par la stimuation avec des agents utérotoniques : PGE2, PGF2 et l’oxytocin.
6
Q
Il y a 4 phases physiologiques de l’acticité utérine.
Décrire : L’involution
A
La diminution du volume de l’utérus s’effectue après l’accouchement secondairement à l’action de l’ocytocine.
7
Q
Nommez : Le facteur responsable du début du travail
A
demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués.
8
Q
Le facteur responsable du début du travail demeure inconnu mais plusieurs éléments sont impliqués.
Les oestrogènes agissent comment?
A
en augmentant le nombre de récepteur utérotonique.
9
Q
L’ocytocine est secrété par quoi?
A
le lobe postérieur de l’hypophyse.
10
Q
L’ocytocine agit où?
A
Elle agit au niveau de la cellule myometriale en libérant du Calcium.
11
Q
Le niveau sérique d’ocytocine varie comment durant la grossesse? (1)
A
Le niveau sérique d’ocytocine ne change pas significativement durant la grossesse.
12
Q
La concentration des récepteurs myométriaux varie comment durant la grossesse? (1)
A
augmentent de 100-200 fois.
13
Q
Est-ce l’ocytocine peut être synthétisée?
A
Oui
14
Q
Ça sert à quoi l’ocytocine synthétisée?
A
très utile pour le déclenchement et la stimulation du travail.
15
Q
Expliquez l’efficacité de l’ocytocine (2)
A
- Elle est très peu efficace pour les interruptions de grossesse du premier et deuxième trimestre.
- De plus, on n’est pas sûr qu’elle joue un rôle important dans la physiologie du début du travail normal.
16
Q
Les corticostéroides fœtaux sont produits où?
A
au niveau des surrénales fœtales stimuler par la CRH (Corticotropin releasing hormone) secrétée par le placenta.
17
Q
Est-ce que les corticostéroïdes foetaux peuvent traverser le placenta dans la circulation maternelle?
A
Oui
18
Q
C’est quoi le rôle des corticostéroides fœtaux?
A
Leur rôle exact est mal connu ; ils pourraient être à l’origine de la réceptivité du myomètre aux agents utérotoniques (prostaglandines)
19
Q
Décrire le rôle des prostaglandines (PG) dans la grossesse
A
les prostaglandines (PG), surtout les prostaglandines F2alpha (PGF20) et E2 (PGE2) jouent certainement un rôle primordial dans le déclenchement spontané du travail et ce quel que soit l’âge de la grossesse.
20
Q
Les membranes fœtales sont très riches en quel acide?
A
acide arachidonique estérifié dont la synthèse est stimulée par les œstrogènes,
21
Q
La phospholipase A2 se trouve où? (2)
A
- dans les lysosomes de la decidua vera
- et dans le liquide amniotique
22
Q
Complétez la phrase
Le calcium est lié dans le sarcoplasme et ce sont les ___ et ___ qui le libèrent.
A
Le calcium est lié dans le sarcoplasme et ce sont les PgF20 et PgE2 qui le libèrent.
23
Q
Décrire la contraction utérine (5)
A
- L’utérus est très contractile et cette caractéristique va se manifester tout au long de la grossesse par de petites contractions irrégulières qui passent souvent inaperçues
- plus la grossesse avance et plus elles deviennent fréquentes, tout en restant irrégulières et indolores ; on les appelle les contractions de Braxton-Hicks.
- La patiente peut percevoir que son utérus durcit.
- Ces contractions, surtout dans les dernières semaines de la grossesse, jouent un
- rôle important dans la préparation de l’utérus au travail de l’accouchement
- formation du segment inférieur
- modifications du col, centrage, effacement, dilatatio
24
Q
Décrire : L’isthme utérin (2)
A
- anatomiquement, c’est l’isthme utérin, c’est-à-dire la portion de l’utérus qui se trouve entre le col et le corps : il va s’étirer et s’amincir, pouvant devenir très mince ;
- cette formation du segment inférieur dépend directement de l’activité utérine et va varier dans le temps d’une patiente et d’une grossesse à l’autre :
25
Il se peut que le segment inférieur se forme tôt, (deuxième trimestre). Dans quels cas? (2)
* dans les cas de gros contenu utérin (gémellaire, hydramnios)
* ou de travail prématuré
26
Il se peut que le segment inférieur ne se forme pas avant le début du travail, surtout dans le cas de quel genre de patientes?
patientes multipares ;
27
Le plus souvent, néanmoins, le segment inférieur se forme quand?
lors des dernières semaines de la grossesse ainsi que pendant le travail
28
L’incision de césarienne se fait où?
c’est au niveau du segment inférieur que se fait l’incision de césarienne, le plus souvent de façon transversale, (césarienne segmentaire transversale
29
Décrire : Accouchement Vaginal Après Césarienne, AVAC (2)
* l’incision segmentaire transversale basse, du fait de la minceur du segment inférieur, cicatrisera très solidement et permettra éventuellement un accouchement ultérieur par voie vaginale, (Accouchement Vaginal Après Césarienne, AVAC).
* Cependant, cet AVAC ne devra se faire que dans des conditions de surveillance bien particulières et dans des hôpitaux où une césarienne pourra être effectuée très rapidement ;
30
Dans les cas où l’on doit terminer la grossesse très tôt par césarienne, par exemple chez une patiente en travail prématuré avec une présentation du siège à 26 semaines, le segment inférieur est comment? Il faudra alors faire quoi? (5)
* le segment inférieur ne pourra jamais se former correctement même si on a une bonne activité utérine.
* On effectuera alors l’incision verticalement au niveau du corps utérin (césarienne corporéale, classical cesarean section en anglais).
* Dans ce cas, la cicatrisation de l’utérus est peu solide et ne devra pas permettre un accouchement ultérieur par voie vaginale.
* Il y aura même des risques de rupture pendant la grossesse, surtout dans les dernières semaines.
* Cela doit être pris en compte dans les décisions et être bien expliqué à la patiente.
31
Lors du travail obstétrical, la contraction utérine est comment? (3)
* douloureuse,
* involontaire
* indépendante.
32
La contraction utérine commence où?
elle commence au niveau de la jonction utéro-tubaire et se propage vers le bas
33
Lors du travail obstétrical, la contraction utérine dure combien de temps? (2)
* sa durée moyenne est d’une minute,
* elle se répète à des intervalles variables mais qui se raccourcissent au fur et à mesure que le travail progresse (habituellement 2 à 3 minutes),
34
Complétez la phrase
Lors du travail obstétrical, la contraction utérine elle va créer un pression intra-utérine qui va atteindre ___ mmHg et plus
**50** mm Hg
35
L’intensité de la contraction utérine peut s’apprécier cliniquement comment? (2)
* par la palpation, mais d’une façon imprécise.
* Une mesure plus précise peut se faire au moyen du cardiotocographe.
36
Nommez les 3 stades du travail
* premier stade : du début du travail à la dilatation complète, -
* deuxième stade : de la dilatation complète à la naissance,
* troisième stade : de la naissance à la délivrance (accouchement du placenta).
37
Nommez les modifications du col lors du travail obstétrical (4)
* ramollissement du col
* centrage du col
* effacement du col
* dilatation du col
38
(Les modifications du col lors du travail obstétrical)
Décrire : Ramollissement du col
* des modifications du collagène du col vont entraîner une modification de la texture du col et un ramollissement qui sera perceptible par l’examen clinique.
39
(Les modifications du col lors du travail obstétrical)
Décrire : Effacement du col (1)
l’activité utérine, soit pendant la fin de la grossesse, soit au début du travail, va entraîner l’effacement du col, c’est-à-dire son
raccourcissement.
40
(Les modifications du col lors du travail obstétrical)
Décrire : Dilatation du col (1)
sous l’effet de l’activité utérine le col va s’ouvrir, tout d’abord lentement (phase de latence), puis plus rapidement (phase active) ; voir courbe de Freidman
41
Comparez la dilatation et l'effacement du col chez la primipare et chez la multipare
* chez la primipare, le col s’efface avant de se dilater,
* chez la multipare, le col s’efface et se dilate en même temps.
42
43
La position du foetus est définie par quoi? (2)
* La position est définie par le grand axe du corps du fœtus (fœtus lie).
* Il en existe deux : longitudinale et transversale ou transverse (transverse lie), (fig.XVI-6).
44
L’attitude du foetus est définie par quoi?
se définit par la flexion de la tête fœtale lorsqu’elle se présente la première, ce qui entraînera différentes présentations, (fig.XVI-7).
45
On définit la présentation fœtale comment?
comme la partie du fœtus qui se présente au détroit supérieur du bassin et qui va évoluer selon un mécanisme qui lui est propre.
46
47
Nommez les différentes présentations foetales (3)
* Céphaliques
* Du siège
* Transversales
48
Décrire : Présentation foetale céphalique (3)
* du sommet, la tête est bien fléchie,
* de la face, la tête est complètement défléchie,
* du front, la tête est en position intermédiaire.
49
Décrire : Présentation foetale du siège (3)
Remarquez la position des membres inférieurs dans ces deux variétés de présentation du siège
50
Décrire : Présentation foetale Transversales (3)
à vrai dire, il ne s’agit pas d’une présentation si l’on respecte la définition car lorsque le fœtus à terme se présente transversalement l’accouchement est impossible et il n’existe donc pas de mécanisme propre.
51
Décrire : La station
* On définit la station comme la position de la partie la plus déclive de la présentation fœtale, par rapport au plan des épines sciatiques.
* Bien qu’on ne puisse la mesurer avec précision, on exprime la station en centimètres.
* Rappelons que les épines sciatiques forment le détroit moyen, qui comme son nom l’indique se trouve approximativement au milieu du bassin, entre le détroit supérieur en haut et le détroit inférieur en bas (fig.XVI-10)
52
La station sera de combien si la partie la plus déclive de la présentation se trouve :
* AU DESSUS des épines,
* AU NIVEAU des épines
* EN DESSOUS des épines
* AU DESSUS des épines, la station sera négative ; (par exemple, on dira que le sommet est en -1),
* AU NIVEAU des épines, la station sera en zéro,
* EN DESSOUS des épines, la station sera positive (par exemple, on dira que le siège est en +2).
53
Nommez les repèrèes maternels (3)
* La symphyse pubienne en avant,
* Le sacrum en arrière,
* La gauche et la droite de la parturiente (la femme en travail).
54
Identifiez les structures
La figure XVI-13 met bien en évidence les repères maternels antérieurs (symphyse pubienne), postérieurs (sacrum), gauche et droit (la gauche et la droite de la mère).
55
Identifiez les structures
* La figure XVI-14 montre une tête fœtale en variété de position occipito-pubienne (OP).
* La tête est bien fléchie comme l’indique la position de la fontanelle postérieure qui est presque au milieu de l’excavation.
* La fontanelle antérieure (bregma) n’est pas accessible dans la concavité sacrée.
56
Complétez la phrase.
## Footnote
plus la tête fœtale est fléchie, plus ___ sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur
plus la tête fœtale est fléchie, plus **petits** sont les diamètres qui se présentent au détroit supérieur
57
Une présentation foetale est engagée quand?
lorsque ses grands diamètres ont franchi le détroit supérieur.
58
Décrire : Le détroit supérieur (2)
* le détroit supérieur sépare le grand bassin du petit bassin
* il est formé :
* en arrière par le promontoire et les ailes sacrées,
* latéralement par la ligne innominée (ligne arquée, linea terminalis)
* en avant par les os pubiens réunis par la symphyse pubienne.
59
Le dx clinique de l'engagement se fait comment?
Son diagnostic clinique se fait par le toucher vaginal en palpant la partie la plus déclive de la présentation par rapport aux épines sciatiques : lorsqu’elle est au niveau des épines sciatiques (station zéro), la présentation est engagée
60
Décrire : Engagement synclite
Habituellement la tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin : on parle d’engagement synclite (fig.XVI-18A et 19A).
61
Décrire : Asynclitisme (3)
* Habituellement la tête fœtale s’engage et descend avec la suture sagittale à peu près à égale distance des parois du bassin : on parle d’engagement synclite (fig.XVI-18A et 19A).
* Il arrive parfois, le plus souvent quand la tête a de la difficulté à s’engager, que la suture sagittale ne soit pas équidistante des parois.
* On dit qu’il y a **asynclitisme** (fig.XVI-18B, 19B et 19C ).
62
Différenciez asynclitisme antérieur et postérieur
L’asynclitisme est antérieur si la suture sagittale est déviée vers l’arrière, (fig.XVI- 19B) et postérieur si la suture a tendance à se rapprocher de la paroi antérieure du bassin (fig.XVI-19C).
63
Décrire : Courbe de Freidman (2)
* Freidman a eu l’idée de créer une courbe de l’évolution du travail obstétrical en mettant en abscisse le temps en heures et en ordonnée la dilatation du col en centimètres.
* La courbe de Freidman est maintenant mondialement connue et utilisée quotidiennement dans les départements d’obstétrique
64
Définir : Premier stade du travail (2)
* du début du travail à la dilatation complète.
* le début du travail n’est pas toujours facile à identifier.
65
Le diagnostic du travail se fait sur deux éléments. Nommez les.
* présence de contractions utérines régulières,
* des modifications du col.
66
La durée moyenne du premier stade du travail est de combien?
14 heures chez la primipare et de 8 heures chez la multipare,
67
Décrire : La phase de latence du premier stade du travail (2)
* la phase de latence, pendant laquelle la progression de la dilatation est très lente.
* Elle commence au début du travail et se termine lorsque la pente de la courbe change ; la dilatation est alors aux environs de 2 à 3 cm. Elle dure en moyenne 8 heures chez la primipare et 5 heures chez la multipare.
68
Décrire : La phase tardive du premier stade du travail dure combien de temps?
en 6 heures chez la primipare et en 3 heures chez la multipare, amènera à la dilatation complète.
69
Décrire : Deuxième stade du travail (2)
* de la dilatation complète à la naissance.
* On l’appelle aussi période d’expulsion car elle se caractérise par les efforts expulsifs de la parturiente,
70
Décrire : Deuxième stade du travail dure combien de temps? (2)
* sa durée moyenne est de 50 minutes chez la primipare et de 20 minutes chez la multipare.
* Il faut préciser que ces durées sont celles de l’accouchement naturel, c’est-à-dire sans anesthésie ; or de nombreuses parturientes accouchent sous épidurale, ce qui va augmenter notablement la durée du deuxième stade du travail. En effet, il n’est pas rare qu’une patiente pousse pendant plus de deux heures si elle a reçu l’anesthésie péridurale.
71
Décrire : Troisième stade du travail (4)
* de la naissance à la délivrance.
* La durée de ce troisième stade dépend beaucoup de l’intervention de l’accoucheur.
* En effet, l’activité utérine cesse aussitôt après la naissance puis reprend après un laps de temps variable, en général cinq à dix minutes.
* Le placenta et les membranes vont alors être décollés de la paroi utérine et poussés dans la partie inférieure de l’utérus, puis dans le col et la partie supérieure du vagin.
72
Décrire : Quatrième stade du travail (2)
* Plusieurs auteurs décrivent un quatrième stade au travail.
* C’est la période de 2 heures post-accouchement où le risque d’hémorragie est le plus important et une surveillance étroite est essentielle
73
Pour que le fœtus négocie le pelvis avec succès en travail cela dépend d’une interaction complexe entre 3 variables.
Nommez les.
Les 3 P
1. Puissance : les contractions utérines
2. Passager : le foetus
3. Passage : les os du bassin et les tissus mous du pelvis
74
Nommez les variétés de position (8)
* Occipito pubienne, OP (OA, occipito antérieure en anglais),
* Occipito-sacrée, OS, (OP, occipito postérieure en anglais),
* Occipito-iliaque gauche antérieure, OIGA, (LOA, left occipito anterior)
* Occipito- iliaque droite postérieure, OIDP,
* Occipito-iliaque gauche transverse, OIGT,
* Occipito-iliaque droite transverse, OIDT,
* Occipito-iliaque gauche postérieure, OIGP,
* Occipito-iliaque droite antérieure, OIDA.
75
Nommez les variétés de position qui favorisent une meilleur descente dans la bassin. (3)
OP,OIGA et OIDA
76
Décrire : La descente du ‘’mobile fœtal” (5)
* va se faire le plus souvent très progressivement
* sous l’effet des contractions utérines et des efforts expulsifs qui commenceront lorsque la dilatation du col sera complète.
* peut s’amorcer avant le début du travail en particulier chez les femmes dont c’est la première grossesse (primigestes).
* Il n’est pas rare chez ces ‘’primi” que la tête soit engagée avant le début du travail.
* s’effectue indépendamment de la dilatation du col ; on peut en effet avoir une tête très basse avec très peu de dilatation et à l’inverse une dilatation complète avec une tête encore haute (ce qui n’est évidemment pas de bon pronostic).
77
On suivra la descente du ‘’mobile fœtal” comment? (1)
On suivra cette descente dans le bassin (ou excavation) par le toucher vaginal qui appréciera la position du sommet par rapport aux épines sciatiques (station).
78
La descente se fera en suivant l’axe de quels os?
du bassin.
79
Sur la femme couchée sur le dos, l’axe de la descente se fera d’abord comment? (3)
* dans l’axe ombilico-coccygien,
* puis horizontalement,
* pour finir vers le haut (fig.XVI-25).
80
On a vu que l’engagement se faisait dans un axe oblique ou
transverse ; par contre la sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans quel axe?
un axe antéro-postérieur.
81
La sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur. Pourquoi?
Cela est dû à la forme du détroit inférieur et surtout à l’orientation d’avant en arrière des puissants muscles releveurs qui forment une fente antéro-postérieure, doublée des ligaments ischio- coccygiens
82
La sortie de la tête (dégagement) devra se faire dans un axe antéro-postérieur.
La tête fœtale devra donc tourner de combien de degré?
soit de 45 degrés de OIGA à OP, soit de 135 degrés de OIDP à OP.
83
Décrire : L'étape de l’extension ou déflexion du travail (7)
* Arrivée à la partie basse de l’excavation, la tête doit suivre l’axe du bassin osseux qui la repousse vers le haut (chez la parturiente couchée sur le dos).
* On sait que lors de la phase d’expulsion (2ème stade) la parturiente va pousser en même temps qu’elle ressent une contraction, propulsant ainsi le fœtus dans le bassin qui achèvera bientôt sa descente et sa rotation en occipito- pubienne.
* Le tête bute aussi sur le périnée et doit donc se défléchir pour passer à travers les muscles périnéaux et la vulve. Le sommet de la tête joue pour un certain temps ‘’à cache-cache” descendant à chaque contraction et poussée, écartant ainsi de plus en plus la vulve, mais en reculant lorsque l’effort expulsif se termine.
* Enfin le sous-occiput va se fixer sous la symphyse pubienne et la présentation ne remontera pas même si la mère ne pousse plus
* La tête va maintenant devoir se défléchir, écartant au maximum les muscles du périnée et la fourchette vulvaire qui vont souvent se déchirer chez la primipare.
* Le périnée et la fourchette vulvaire vont s’étirer le plus possible à chaque poussée et on verra successivement apparaître le bregma, le front, les arcades sourcilières, le nez, la bouche et le menton
* La tête est alors accouchée et à moins que le fœtus soit anormalement gros, l’accouchement va se terminer dans la minute qui suit en passant par le mouvement de restitution.
84
Décrire : L'étape de la restitution (rotation externe) du travail (6)
* En même temps que la tête se dégage, les épaules se trouvent au niveau du détroit supérieur.
* Le diamètre transversal des épaules (bi-acromial) est large (12,5 à 13 cm) mais va facilement se réduire par tassement en avant des épaules permettant ainsi leur engagement.
* Du fait de la saillie du promontoire, les épaules, pas plus que la tête, ne peuvent s’engager à travers le détroit supérieur en occupant le diamètre promonto-rétropubien.
* Elles vont s’engager dans le diamètre oblique ou transverse et la tête suivra ce mouvement pour se restituer dans l’axe du corps du fœtus
* L’épaule antérieure se présentera d’abord sous la symphyse pubienne alors que l’épaule postérieure devra ‘’balayer” la concavité du sacrum pour apparaître au niveau du périnée et de la fourchette vulvaire
* L’épaule antérieure glisse sous la symphyse alors que la postérieure distant le périnée qui la repousse vers le haut
85
Décrire : L'étape de l'expulsion du travail (1)
Lorsque les épaules sont libérées, le reste du fœtus s’accouche facilement, le siège présentant des diamètres beaucoup plus petits.
86
Nommez le troisième stade du travail qui commence immédiatement après l’accouchement du nouveau-né.
La délivrance
87
Décrire : La délivrance (3)
* le troisième stade du travail qui commence immédiatement après l’accouchement du nouveau-né.
* Le placenta va d’abord se séparer de la paroi utérine puis va être expulsé ainsi que les membranes.
* En même temps se produisent, par différents mécanismes, les phénomènes d’hémostase qui mettront fin à la circulation utéro-placentaire qui, on le sait, est de l’ordre de plusieurs centaines de millilitres/minutes à la fin de la grossesse.
88
Quelques minutes après la naissance, qu'est-ce qui se passe avec le myomètre?
se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine
89
Quelques minutes après la naissance, le myomètre se contracte et réduit considérablement le volume de la cavité utérine.
Qu'est-ce qui se passe alors avec le placenta? (2)
* La surface d’insertion du placenta est donc diminuée et le placenta, qui ne peut rapetisser, bombe dans la cavité utérine.
* La séparation du placenta va résulter de la disproportion entre sa taille et sa nouvelle surface d’insertion.
90
Après l'accouchement, qu'est-ce qui se passe avec : La zone spongieuse de la déciduale (2)
* La zone spongieuse est la moins résistante et sous l’effet de la tension générée par le bombement du placenta elle va se scinder et rester adhérente aux membranes.
* Un hématome va se former entre la zone spongieuse et la zone basale qui accélère le clivage
91
Après l'accouchement, qu'est-ce qui se passe avec : Les membranes (amnios et chorion) (2)
* Les membranes (amnios et chorion) subissent, elles aussi, cette diminution de la cavité utérine et forment de nombreux plis.
* Sous l’effet des contractions suivantes et du poids du placenta décollé, les membranes desquament de la paroi utérine.
92
Après l'accouchement, qu'est-ce qui se passe avec : Le corps utérin (1)
Le corps utérin, dont les parois mesurent chacune 4 à 5 cm forme maintenant une masse solide facilement palpable à travers la paroi abdominale.
93
Après l'accouchement, le placenta décollé va où? (2)
* Le placenta décollé est poussé dans ce segment inférieur qui se déplisse et repousse le fond utérin vers le haut et le plus souvent un peu vers la droite (de la mère).
* On verra dans la partie clinique que cette remontée du fond utérin va être un signe clinique important et rassurant, indiquant que le placenta est décollé et prêt à être expulsé.
94
Après la séparation, le placenta est donc dans le segment inférieur de l’utérus ou dans la partie haute du vagin ou entre les deux.
Si la parturiente est allongée sur le dos et ne se mobilise pas, le placenta va rester où?
* dans cette position et ne sera expulsé que plus tard lorsque la patiente se mobilisera enfin, ou à l’occasion de la toux ou d’un éternuement.
* On parle alors de délivrance spontanée.
95
Dans quelle situation est-ce que le placenta se fait expulser brutalement? (2)
* Quelquefois dans les cas d’accouchement naturel (sans anesthésie), le placenta pourra appuyer sur les muscles releveurs et entraîner le réflexe de poussée qui expulsera le placenta brutalement.
* Il se peut alors que les membranes se déchirent.
96
La délivrance spontanée a lieu habituellement quand?
lorsque la femme accouche sans aucune assistance ; en effet le risque élevé de complications fait que l’on va intervenir et pratiquer ce qu’on appelle la délivrance naturelle qui sera étudiée dans la partie clinique
97
Le placenta pourra être expulsé de deux façons.
Nommez les.
* le mécanisme de Schultze
* le mécanisme de Duncan
98
Décrire : Le mécanisme de Schultze (4)
* le plus souvent l’hématome déprime le centre du placenta en une cupule où s’accumule le sang,
* le placenta descend face fœtale première tirant par ses bords les membranes ce qui inverse le sac qui contient l’hématome,
* la face fœtale apparaîtra la première à la vulve ; l’hématome se videra en même temps que le placenta sortira.
* C’est le mécanisme de Schultze des auteurs nord-américains (fig.XVI-39).
99
Décrire : Le mécanisme de Duncan (4)
* dans ce cas, le placenta glisse le long de la paroi utérine et se présente à la vulve par son bord,
* il n’y a pas formation d’hématome,
* le sac membranaire ne s’inversera pas (fig.XVI-40).
* Ce mode d’expulsion est moins favorable que le précédent.
100
Décrire le mécanisme de l'hémostase liée à la délivrance (4)
* l’hémostase se fait dès le début par la contraction du myomètre qui va clamper tous les vaisseaux qui le traversent ; plus tard l’hémostase conventionnelle, (disons hématologique), interviendra.
* L’action des myofibrilles du myomètre est la même que celle d’une pince chirurgicale qui clampe une artère ou une veine dans le champ opératoire.
* Mais pour que l’utérus se contracte bien il faut que sa cavité soit vide : vide de placenta, de rétention de cotylédons, de caillots.
* Ces notions devront être présentes à l’esprit lors de la surveillance clinique de la délivrance et aussi lors de complications
101
Différencier accouchement et délivrance (2)
* On entend par accouchement l'ensemble des phénomènes survenant pendant le 2ème stade du travail ; la délivrance constitue le 3ème stade.
* En français médical, le mot délivrance est, par définition, l'accouchement du placenta et des annexes alors qu'en anglais "delivery" signifie accouchement.
102
Le travail est un diagnostic clinique qui comprend quoi? (2)
* 1) Des contractions régulières et douloureuses qui augmentent en fréquence et en intensité
* 2) ETunemodificationducol(effacement/dilatation).
103
Quand admettre une patiente enceinte a l’hôpital ? (2)
* Idéalement en phase active du travail, plus souvent vers 4 cm de dilatation.
* Si admise plus tôt, il y a des risques d’interventions médicales supplémentaires.
104
Nommez les examens initials à faire au début du travail (4)
* TA, FC toutes les heures,
* température toutes les 4 heures,
* toutes le 2 heures si les membranes sont rompues.
* Évaluer la fréquence, intensité et durée des CU
105
Nommez les examens Obstétrical à faire au début du travail (4)
* hauteur utérine :
* avec le ruban à mesurer du bord supérieur de la symphyse pubienne jusqu’au fond utérin
* manœuvres de Leopold :
* il y en a quatre qui permettent de préciser la position du fœtus
* cœur fœtal,
* avec le doppler,
* rarement, à ce stade le cardiotocographe, à moins qu’il s’agisse d’un déclenchement artificiel du travail.
* d. toucher vaginal, pour évaluer :
* Le col :
```
* la dilataion du col (1 à 10 cm)
la position (antérieur, central ou postérieur) l’effacement (%)
la consistance (ferme, moyen ou mou),
```
* la présentation, sa station,
* la variété de position lorsque la dilatation avancée.
106
Nommez les manoeuvres de Leopold (4)
1. Recherche du pôle foetal dans le fond utérin
2. Recherhce du pland u dos
3. Confirmation du pôle foetal à la partie inférieure de l'utérus : est-il fixé dans la partie supérieure du bassin?
4. La présentation est-elle engagée dans le bassin?
107
Par rapport au coeur foetal, la Société des obstétriciens et gynécologues du Canada recommande quoi dans les cas de grossesse à faible risque? (3)
* L’auscultation intermittente qui consiste à ausculter (avec le
* stéthoscope à ultrasons (fig.XVII-3)) pendant une minute après une contraction utérine.
* Cette auscultation intermittente sera effectuée par l’infirmière :
* en phase de latence : aux 30 minutes,
* en phase active : aux 15 minutes,
* dès le début du 2ème stade : aux 5 minutes.
108
Nommez les examens COMPLÉMENTAIRES à faire au début du travail (4)
* groupe sanguin,
* hémoglobine - hématocrite,
* test de Coombs.
* Rechercher le résultat du prélèvement du streptocoque fait vers 35-37 semaines
109
Nommez surveillance ultérieure à faire au début du travail (7)
1. Position de la parturiente
2. Cœur fœtal
3. Contraction utérine
4. examens vaginaux
5. signes vitaux maternels : pouls, température, TA, selon le protocole énoncé précédemment.
6. rupture des membranes (amniotomie)
7. solutés intraveineux : nécessaires lors de la péridurale.
110
Comment faire la surveillance ultérieure de : Position de la parturiente (2)
* lorsque l’accouchement se déroule normalement, on peut laisser la parturiente se mobiliser à son gré et déambuler dans le département si elle le désire,
* le bain tourbillon est également disponible.
111
Un monitoring continu du coeur foetal sera installé principalement quand? (4)
* si l’auscultation est anormale
* si la patiente est sous anesthésie péridurale
* s’il y a stimulation du travail avec du syntocinon
* ou en présences de facteurs de risques.
112
Comment faire la surveillance ultérieure de : Contraction utérine (2)
* sera appréciée régulièrement à intervalles variables selon l’évolution du travail.
* le cardiotocographe permettra d’enregistrer les contractions si nécessaire.
113
Comment faire la surveillance ultérieure de : Examens vaginaux (3)
à intervalle variable selon l’évolution du travail permettant :
* d’établir la courbe de Friedman,
* d’apprécier la station de la présentation,
* de préciser la variété de position, l’asynclitisme, la rotation au fur et à mesure de la descente.
114
La rupture spontanée des membranes (RSM) se produit souvent pendant ou avant le travail?
Les deux
115
On n’a pas souvent l’occasion d'observer la rupture des membranes, pourquoi?
car les membranes sont le plus souvent rompues artificiellement (rupture artificielle des membranes (RAM) ou amniotomie),
116
La rupture artificielle des membranes se fait habituellement quand?
lorsque la phase active est bien établie.
117
Choisir
Plusieurs études ont démontré que le travail était plus **long/court** lorsque les membranes étaient rompues artificiellement,
Expliquez. (3)
court
* la raison en serait que la tête fœtale appuyant sur le col est un meilleur ‘’coin dilatateur” que la « poche des eaux »,
* il y a certainement aussi une libération de prostaglandines au moment de la rupture,
* cependant il ne faut pas oublier le rôle protecteur du liquide amniotique et de la poche des eaux pour le fœtus et la tête fœtale, protection mécanique et aussi contre l’infection.
118
Que la rupture des membranes soit spontanée ou artificielle, il faudra
aussitôt après faire quoi? (3)
* ausculter le cœur fœtal (danger de latérocidence ou procidence du cordon qui vont entraîner des décélérations de la fréquence cardiaque fœtale)
* noter les caractéristiques du liquide amniotique, quantité et en particulier sa couleur qui, si elle est verdâtre, révélera la présence de selles du fœtus qu’on appelle méconium,
* aussi, à la naissance, le méconium pourra encombrer les voies respiratoires du nouveau-né et entraîner des complications.
119
On administre l'analgésie/anesthésie quand pour une femme enceinte?
On essaie d’attendre que le travail soit bien établi en phase active avant de l’administrer.
120
Le deuxième stade du travail commence quand? (1)
Commence lorsque la dilatation est complète.
121
C'est quoi la durée du 2e stade du travail commence quand? (2)
* Durée moyenne du 2ème stade (primi 50 min, multi 20 min).
* On tolère jusqu’à 3 heures chez une nullipare sous péridurale.
122
Lors du 2e stade du travail, décrire : Installation et assistance à la mère (2)
* l’accouchement naturel, c'est-à-dire sans anesthésie peut se faire dans des positions variées, la patiente étant couchée sur le côté, demi-assise, assise, accroupie, debout (soutenue par des aides) ;
* dans nos hôpitaux, les parturientes sous péridurale sont le plus souvent installées en position gynécologique demi-assise, les jambes dans des étriers matelassés.
123
Lors du 2e stade du travail, décrire : Surveillance de la mère et du fœtus (1)
La tension artérielle est prise régulièrement, ainsi que la fréquence cardiaque fœtale (voir protocoles cités page 227).
124
Lors du 2e stade du travail, décrire : Préparation de la vulve et du périnée (2)
* Toilette
* et désinfection.
125
Lors du 2e stade du travail, décrire : Anesthésie éventuelle (2)
* Il est parfois trop tard pour installer la péridurale.
* des anesthésies régionales comme « le bloc honteux » ou locales pourront être pratiquées.
126
Lors d’un accouchement naturel, la femme perçoit l’envie de pousser quand? Nommez une exception. (3)
* dès que la présentation atteint les releveurs et en particulier au moment de la contraction. On l’encouragera à pousser à glotte fermée pendant toute la durée de la contraction (en reprenant son souffle à 2 ou 3 reprises) et à se décontracter entre les contractions.
* S’il y a eu péridurale, la parturiente peut ne pas ressentir les contractions ; il faudra donc les déceler en palpant l’utérus et l’encourager à pousser à ce moment.
* Dans ce cas, les efforts expulsifs sont moins efficaces.
127
Décrire : Le « late pushing » (2)
* c’est à dire attendre environ une heure avant de poussée lorsque la patiente est complète est une pratique fréquente lorsqu’il y a une péridurale.
* Quoique cela augmente la durée du deuxième stade, cela diminue la durée des poussées et augmente les chances d’un accouchement spontané (sans instrumentation).
128
Décrire la manoeuvres suivantes : Ventouse (4)
* elle consiste en une cupule en silastic que l’on applique sur la tête fœtale ; au moment de la contraction et en même temps que la poussée maternelle on crée une dépression qui permet d’exercer une traction.
* l’apprentissage est rapide et il est facile à installer, mais ce n’est qu’un instrument d’assistance aux efforts maternels ; chaque traction devrait s’accompagner d’une progression et amener rapidement à l’accouchement,
* On ne devrait pas appliquer la ventouse plus de 20 minutes ni la réappliquer plus de trois fois en cas de décollement (pop off) lors des tractions,
* dans ces cas il faudra renoncer et penser soit au forceps, soit à la césarienne.
129
Décrire la manoeuvres suivantes : Forceps (4)
* un instrument d’extraction qui pourrait se passer des efforts maternels (même si ceux-ci sont toujours encouragés, diminuant d’autant la traction qu’il faudra exercer sur la tête fœtale),
* Il en existe de nombreux modèles dont le ‘’Simpson” qui est le plus utilisé en Amérique du nord (fig.XVIII-5).
* l’apprentissage des forceps est plus long.
* utilisés au cours de 2 à 3 contractions au maximum.
130
Aujourd'hui, c'est quoi l'indication du forceps? (1)
l’indication la plus judicieuse semble être l’épuisement maternel en présence d’une tête en variété de position antérieure (OP, OIGA ou OIDA) en +2 ou mieux +3, comme le représente la figure ci-contre (XVII-6).
131
Décrire la manoeuvres suivantes : Épisiotomie (4)
* elle consiste en l’incision du périnée, elle est soit médio-latérale, soit médiane,
* elle a pour but de faciliter et d’accélérer le passage de la tête fœtale au niveau du périnée, protégeant celui- ci de déchirures incontrôlées et diminuant en même temps les pressions sur le crâne fœtal.
* L’épisiotomie médiane est le plus souvent pratiquée
132
Décrire : L’épisiotomie médiane (3)
* l’incision part de la commissure de la vulve en se dirigeant vers l’anus
* le risque d’extension au sphincter est plus grand qu’avec la médio-latérale qui part également de la fourchette mais se dirige de côté avec un angle d’environ 45 degrés (fig.XVII-8).
* plus facile à réparer, saigne moins, cicatrise plus facilement et est moins douloureuse.
133
Décrire : Accouchement DE LA TÊTE (9)
1. le sommet descend progressivement à chaque poussée, remontant lorsque cesse l’effort expulsif,
2. puis la partie de l’occiput en dessous de la bosse occipitale que l’on appelle le sous-occiput se fixe sous la symphyse ; la tête ne pourra plus remonter et l’accouchement est imminent,
3. le périnée forme comme une couronne : c’est le couronnement (crowning).
4. Quant à la technique proprement dite, il en existe autant que d’accoucheurs, mais le principe général est de prendre le contrôle de la déflexion de la tête et de la dégager lentement, évitant ainsi, ou du moins diminuant l’importance des déchirures de la vulve et du périnée
5. Pour cela on demande à la patiente de pousser lentement pour la sortie de la tête.
6. cela lui est facile sous péridurale mais méfiez-vous des patientes qui accouchent sans anesthésie : le réflexe d’expulsion est si puissant qu’elles ne pourront peut- être pas se contrôler, expulsant brutalement la tête qui risque de déchirer gravement le périnée.
7. Après s’être assuré que c’est bien le sous-occiput qui est sous la symphyse, on défléchira très progressivement la tête,
8. on verra passer successivement à la fourchette : la grande fontanelle (bregma), le front, les yeux, le nez, la bouche en enfin le menton en dessous duquel il faut parfois faire passer doucement le périnée.
9. Si le fœtus est de poids normal, le reste de l’accouchement va se dérouler rapidement.
134
Décrire : Accouchement DES ÉPAULES (7)
1. La tête effectue son mouvement de restitution ; avec une poussée de la mère, on va voir apparaître l’épaule antérieure sous la symphyse pubienne
2. il faut souvent, surtout chez les primipares, exercer une légère traction sur la tête vers le bas.
3. Il existe souvent autour du cou du fœtus un ou des circulaires du cordon (25% des accouchements) qui peuvent être plus ou moins serrés ; dans la plupart de cas on pourra les faire passer par-dessus la tête du fœtus ; quelquefois il faudra le couper entre deux pinces hémostatiques.
4. lorsque l’épaule antérieure sera bien fixée sous la symphyse, on redressera la direction de la traction vers le haut
5. l’épaule postérieure distendra à son tour le périnée qui risque encore d’être déchiré,
6. puis elle se dégagera,
7. le siège suivra dans les secondes qui suivent
135
136
Aussitôt né, l’enfant se met à crier : ce sont les ___ du nouveau-né.
vagissements
137
Aussitôt né, l'équipe soignante fait quoi? (8)
* On s’assurera que les voies respiratoires sont libres ; on devra quelquefois aspirer des sécrétions.
* Il est coutume de mettre le nouveau-né sur le ventre de sa mère et de clamper le cordon que l’on fait couper au père.
* On veillera à ce que l’enfant ne se refroidisse pas.
* Dans nos hôpitaux universitaires, les prélèvements sanguins dans les vaisseaux ombilicaux (ph) sont traditionnellement effectués par l’externe.
* Si la mère le désire on pourra mettre le nouveau-né au sein.
* On établira le score d’Apgar à 1 et 5 minutes
* la méthode du « peau à peau » est habituellement appliquée pour les nouveau-nés normaux : dès la naissance ils sont apposés en peau à peau avec leur mère.
* En attendant la délivrance (accouchement du placenta) on fera le bilan des lésions éventuelles du périnée, de la vulve, du vagin, tout en s’assurant qu’il ne se produit pas de saignement anormal.
138
Le clampage du cordon se fait avec quoi?
une pince spéciale en plastique qui ne peut être desserrée ; elle tombera avec le cordon, habituellement dans les deux premières semaines.
139
C'est quoi les avantages et désavantages de retarder le clampage du cordon? (3)
* retarder le clampage peut être bénéfique pour l’enfant par un gain de sang et donc d’hémoglobine
* par contre on pourra avoir une élévation de la bilirubine dans les premiers jours de vie, nécessitant une photothérapie.
* Les avantages semblent surpasser les désavantages surtout chez les prématurés.
140
Lorsqu’on fait un clampage « tardif » du cordon, on clampe le cordon entre ___ secondes de vie.
30-60 secondes
141
142
Le troisième stade de l’accouchement est quoi?
la délivrance ou accouchement du placenta.
143
La prise en charge active du troisième stade du travail est la norme puisque cela diminue les hémorragies du post partum.
Cela consiste en quoi? (4)
* Administré de l’ocytocine à la sortie de l’épaule du bébé.
* Une traction contrôlée sur le cordon ombilical une fois clampé.
* Les signes de séparation du placenta
* Le placenta est toujours vérifié une fois expulsé.
144
Nommez les signes de séparation du placenta (4)
* un écoulement sanguin
* un allongement du cordon
* Le fond utérin se déplace en antéro-supérieur
* Le fond utérin est plus rond et ferme
145
146
Complétez la phrase.
Après ___ minutes, 97% des placentas sont évacués.
Après **30** minutes, 97% des placentas sont évacués.
147
Compte tenu qu’après 30 minutes, 97% des placentas sont évacués, si la situation se prolonge, la délivrance se fera comment?
artificiellement.
148
Aussitôt après la naissance, il existe une phase de rémission des contractions utérines qui vont reprendre en combien de temps?
dans les 5 à 15 minutes suivantes.
149
Aussitôt après la naissance, il existe une phase de rémission des contractions utérines.
Pendant cette phase il faut faire quoi? (3)
* être patient et se contenter de surveiller attentivement qu’il ne se produise pas de saignement anormal.
* Le placenta est dans fond utérin que l’on peut palper aux environs de l’ombilic
* On peut observer un petit flot de sang s’écoulant à la vulve ; c’est que le décollement est en cours.
150
Pour s’assurer que le placenta est bien décollé, on peut faire quoi? (2)
* emontera doucement le fond utérin vers le haut : si tout ou partie du placenta n’est pas encore descendue dans le segment inférieur, le cordon à la vulve remontera de quelques centimètres. (figure XVII-17)
* Par contre, si le placenta est entièrement dans le segment inférieur, le cordon ne remontera pas lorsqu’on remontera le fond utérin (fig.XVII-18).
151
Lorsqu'on est sûr que le placenta est décollé, on fait quoi? (5)
* il suffira de délicatement aligner l’utérus qui est souvent un peu antéversé....
* ...et d’appuyer sur l’utérus en poussant vers le bas (fig.XVII-19) ; on peut demander à la patiente de pousser une dernière fois,
* on ne doit pas tirer sur le cordon. : tout au plus on exercera une légère traction pour diriger la sortie du délivre.
* Le placenta sorti, le sac ovulaire est inversé et les membranes sont encore à l’intérieur (fig.XVII-20),
* Il suffira de les garder tendues pour qu'elles suivent le placenta.
152
La délivrance est toujours accompagnée d’une perte sanguine d’abondance variable.
Quantifié cette perte.
200 à 300 ml
153
La délivrance est toujours accompagnée d’une perte sanguine d’abondance variable (200 à 300 ml), qui est en fait physiologique. Expliquez. (1)
puisque le volume sanguin maternel est très augmenté au début de la grossesse (45%, page 37).
154
La délivrance est toujours accompagnée d’une perte sanguine d’abondance variable. Cette perte sanguine peut cependant facilement être augmentée et entraîner une anémie importante qui pourra nuire à la récupération post-partum.
Qu'est-ce qu'on fait alors? (3)
* C’est dans le but de contrôler et de diminuer cette perte sanguine que plusieurs études ont été réalisées et recommandent la prise en charge active du troisième stade.
* Les recettes varient mais ont toutes en point commun l’injection d’un **ocytocique** (dans le soluté déjà en place ou en intramusculaire -IM-), pour accélérer la sortie du placenta ;
* idéalement, cette injection devrait se faire **_AVANT_** que la sortie de l’enfant ne soit complète, (à l’épaule),
155
Décrire : Délivrance artificielle (3)
* Cette manœuvre consiste, sous anesthésie (péridurale) ou autre si la patiente accouchait naturellement, à introduire la main dans la cavité utérine, à cliver le placenta et à l’extraire.
* Le placenta, les membranes et le cordon seront examinés :
* le placenta devra être complet ainsi que le sac membranaire
* le cordon devra comporter trois vaisseaux.
* On vérifiera le vagin, la vulve, le col à la recherche de lésions qui seront réparées. S’il s’agit d’un premier accouchement (primipare), le périnée sera presque toujours déchiré ainsi que souvent le vagin, les petites lèvres.
156
Décrire : Déchirure périnéale du 1er degré (3)
* le périnée s’est déchiré au niveau de la fourchette
* seulement la muqueuse vaginale et/ou la peau du périné seront atteints.
* Cette déchirure s’accompagne souvent de petites érosions ou déchirures au niveau des petites lèvres et de la région péri–urétrale et péri-clitoridienne.
157
Décrire : Déchirure périnéale du 2éme degré
La déchirure comprend la muqueuse vaginale et/ou la peau du périné et les muscles périnéaux sauf le sphincter anal.
158
Décrire : Déchirure périnéale du 3ème degré (4)
* Ce qui caractérise les déchirures du 3ème degré est l’atteinte du sphincter anal.
* Il peut être que partiellement ou complètement atteint
* La figure XVIII-24 ci-contre illustre un 3ème degré complet avec rétraction du sphincter, ce qui est la règle.
* La muqueuse anale est intacte.
159
Décrire : Déchirure périnéale du 4ème degré (1)
Ce qui caractérise la déchirure du 4ème degré est, en plus de la déchirure du sphincter anal, l’atteinte de la muqueuse anale et souvent rectale.
160
Décrire : 4e stade du travail (5)
* À la délivrance proprement dite succède une période de surveillance cruciale pendant laquelle l’accouchée sera surveillée étroitement pendant (dans nos hôpitaux) deux heures. On peut appeler cette surveillance le **quatrième stade.**
* Des hémorragies très graves peuvent survenir à ce moment alors qu’il est facile de les prévenir en maintenant une bonne tonicité de l’utérus.
* S’il y a eu anesthésie péridurale, la patiente a déjà un soluté dans lequel on aura ajouté un ocytocique (10 à 20 unités de syntocinon).
Le cathéter à péridurale sera retiré de l’espace péridural.
* Si la mère le désire, on mettra le nouveau-né au sein
* Les signes vitaux seront régulièrement notés ainsi que les pertes sanguines, la position et la consistance de l’utérus seront appréciées par la palpation, l’utérus sera en même temps massé pour le faire contracter s’il a tendance à se relâcher.
161
Lors du 4e stade du travail, si la mère le désire, on mettra le nouveau-né au sein, ce qui aura l’avantage de faire quoi? (2)
* l'avantage d’accélérer la montée laiteuse (pas avant 24 à 48 heures)
* et de faire contracter l’utérus, ce qui est la clé d’une bonne hémostase (sécrétion d’hormone post- hypophysaire ocytocique à la suite de la stimulation du mamelon).
162
Les parents et nouveau-né déménageront dans la section post-partum du département après deux heures d’observations; la durée du séjour hospitalier sera environ de combien de temps?
36 heures.
