OBS Cours 3 : Chapitre 7 - 9 Flashcards

Question

Comment faire le dx des grossesse gémellaires? (6)

Answer 1

* Aujourd'hui, au Québec, presque toutes les femmes enceintes ont une **échographie de dépistage** aux alentours de 20 semaines. * C'est souvent à ce moment que le diagnostic de jumeaux est fait. * Une autre modalité de diagnostic de jumeaux est **l'échographie du premier trimestre** parce que la patiente présente des saignements par exemple. * Les patientes ayant eu des traitements de fertilité ont aussi souvent une **échographie précoce** qui va dépister les grossesses multiples. * Il faut cependant savoir que l'un des sacs peut parfois disparaître (vanishing twin). * On espère qu’une **échographie systématique** aux alentours de la **12ème semaine** sera bientôt possible et permettra, entre autre, le diagnostic précoce des grossesses multiples.

Answer 2

* diagnostic précoce de la gémellité et de la chorionicité (échographie) * visites plus fréquentes, * conseils hygiéno-diététiques, * mise au repos, * surveillance du col, en particulier par l’échographie vaginale * échographies régulières, * surveillance de la croissance fœtale.

Answer 3

36 semaines

Answer 4

de plus de 50%.

Answer 5

* anomalie de la fonction utérine (dysfonction utérine) * présentations anormales * procidence du cordon * décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI), * hémorragies de la délivrance (hypotonie utérine).

Answer 6

Il s'agit d'un accouchement à haut risque, en particulier pour le 2ème fœtus ; soyez toujours prudents et assurez-vous de l'aide nécessaire.

Answer 7

Dans les cas de grossesses monochoriales-monoamniotiques, la grossesse et l’accouchement présentent de nombreux dangers, entre autres celui d’entremêlement des cordons, pouvant entraîner la mort des deux fœtus

Answer 8

* excès de liquide amniotique. * Dans la littérature anglo-saxonne, on emploie souvent le terme de polyhydramnios.

Answer 9

* Il s'agit d'un œdème généralisé au niveau du fœtus avec ascite, épanchements pleuraux, péricardiques ; le volume du liquide amniotique est augmenté, le placenta est épaissi.

Answer 10

* d'une allo(ou iso)immunisation, * d'une cause non immune (hydrops non-immun).

Answer 11

* Mort fœtale * Retard de croissance intra-utérin (RCIU) * Oligohydramnios

Answer 12

* cessation des mouvements fœtaux, * arrêt de progression de la hauteur utérine * échographie.

Answer 13

* on déclenche le plus souvent le travail. * possibilité de survenue d'anomalies de la coagulation si la rétention fœto-placentaire se prolonge

Answer 14

* On emploie souvent l'abréviation RCIU ; on dit aussi * malnutrition fœtale * hypotrophie fœtale * dysmaturité fœtale * restriction fœtale. * En anglais, c'est l'intrauterine growth retardation ou restriction (IUGR) ou fetal growth retardation ou restriction.

Answer 15

* La définition la plus logique serait celle d'un fœtus dont le poids estimé par l’échographie est en dessous de deux écarts types du poids moyen pour son âge de gestation. * En clinique, on préfère utiliser les percentiles qui sont d'usage plus pratique ; deux écarts types en dessous de la moyenne correspondent assez bien au 3ème percentile (le courbe du bas de la figure VIII-1)

Answer 16

* l'âge de la grossesse, * les tables de poids de référence. En effet, les tables publiées peuvent avoir été établies avec des populations différentes de celles que l'on soigne. * l'estimation échographique du poids fœtal est imprécise ; dans les meilleurs cas, elle est de 7% (+/- 3,5%).

Answer 17

inférieur au 10ème percentile pour l'âge de la grossesse (la 3ème courbe en partant du bas de la figure VIII-1).

Answer 18

* facteurs parentaux : parents petits, surtout la mère, * faible prise de poids maternelle, * infections fœtales (rubéole, cytomégalovirus, toxoplasmose, etc.), * malformations congénitales, * anomalies chromosomiques, en particulier les trisomies, * prise de médicaments, drogues, pendant la grossesse (anticonvulsivants, narcotiques, alcool, tabac), * maladie hypertensive, surtout chronique, * maladie rénale chronique, * hypoxie chronique, * anémie maternelle, * anomalie du placenta et des membranes (infarctus placentaires, chorio- angiomes, insertion marginale ou vélamenteuse du cordon), * grossesses multiples, * grossesse prolongée, * thrombophilie.

Answer 19

* Le retard de croissance concerne tous les organes ; il a habituellement commencé tôt pendant la grossesse. * Il peut s'agir d'infection du fœtus ou d'anomalies constitutionnelles ou des chromosomes. * On rencontre ce type de retard dans environs un tiers des cas de RCIU. * Le pronostic est habituellement moins bon.

Answer 20

* Certains organes sont plus touchés que d'autres. * Habituellement, le volume du foie et des muscles (réserve de glycogène) est diminué ; par contre, le cerveau est épargné.

Answer 21

Ces fœtus auront donc, à l'échographie, des mesures céphaliques normales, mais un périmètre abdominal diminué.

Answer 22

Il s'agit dans la plupart des cas d'une insuffisance placentaire, elle-même souvent reliée à une hypertension artérielle.

Answer 23

On rencontre ce type de RCIU dans les deux tiers des cas, le plus souvent à la fin du 2ème trimestre et dans le 3ème trimestre de la grossesse.

Answer 24

Le pronostic en est bon si le diagnostic est fait à temps, avant que le retard n'ait créé des lésions irréversibles

Answer 25

le 1/3 du taux des enfants prématurés.

Answer 26

* Les résultats sont très discutés en ce qui concerne l’échographie de croissance. * On avait l’habitude de la faire vers 32 semaines de grossesse. * Les données récentes suggèrent que faire l’échographie de croissance plutôt vers 34 – 35 semaines de grossesse permettrait de dépister plus de RCIU.

Answer 27

Une seule de ces situations doit faire soupçonner le RCIU. * la patiente est à risque de par son mode de vie, son statut socio- économique, ses antécédents obstétricaux ou la maladie dont elle est atteinte, * la prise de poids au cours de la grossesse est insuffisante, * la hauteur utérine est inférieure à la normale.

Answer 28

* diamètre bipariétal (DBP), * périmètre abdominal (PA), * longueur du fémur (LF).

Answer 29

une pathologie sous-jacente.

Answer 30

* Échographie détaillée * Amniocentèse * Bilan génétique * Bilan infectieux * Syndrome anti-phospholipides

Answer 31

* prélèvement de liquide amniotique * qui permettra de faire des cultures cellulaires et de visualiser les chromosomes * une technique facile ne comportant qu'un risque minime mais la culture cellulaire ne permet pas d'avoir le résultat avant 2 à 3 semaines.

Answer 32

FISH, Fluorescent In Situ Hybridization

Answer 33

en 48-72 heures.

Answer 34

* Il n'y a pas de traitement proprement dit du RCIU. * La conduite va consister à terminer la grossesse au moment le plus propice, avant que le retard n’ait créé des lésions irréversibles. * Pour cela, en plus de la surveillance clinique (apparition de signes et symptômes de prééclampsie), on va utiliser une batterie de test de plus en plus sophistiqués et le plus souvent seulement disponibles dans des centres spécialisés en périnatologie. * Il faudra donc souvent transférer la mère dans un tel centre.

Answer 35

* estimation sériée du poids fœtal * test de réactivité fœtale * profil biophysique * échographie doppler de la circulation fœtale. * Les artères ombilicales, l’artère cérébrale moyenne et le ductus venosus sont les sites de prédilection de cette échographie doppler

Answer 36

en raison de la présence de méconium. * Ces fœtus en retard de croissance auront souvent émis des matières fécales (méconium) dans le liquide amniotique. En effet, lorsque l’hypoxie devient trop marquée, il se produit un phénomène de redistribution des circulations sanguines pour favoriser les tissus vitaux (cœur, cerveau, surrénales, rein). * Cette redistribution se fait en particulier aux dépens des intestins, ce qui entraînerait l’émission de méconium.

Answer 37

* Dans les 2/3 des cas où le RCIU est dû à une insuffisance placentaire (retard asymétrique), le pronostic est bon à condition que le diagnostic ait été fait à temps et on peut espérer que ces enfants rattraperont au moins partiellement leur retard. * ATTENTION : ne pas interrompre, souvent au prix d'une césarienne, la grossesse d'un fœtus qui est simplement petit constitutionnellement. * Le pronostic dans le 1/3 des cas de retards symétriques est beaucoup moins bon car ces fœtus sont au départ atteints gravement soit par une malformation, une anomalie chromosomique ou une infection ayant laissé des séquelles qui peuvent être importantes.

Answer 38

* gain de poids maternel, * hauteur utérine * mouvements fœtaux * cœur fœtal

Answer 39

* on peut demander à la patiente de compter les mouvements de son fœtus. * Celui-ci doit bouger au moins six fois en deux heures lorsque la mère est au repos en décubitus latéral gauche et porte attention aux mouvements fœtaux. * Il s'agit là d'un bon moyen de dépistage de toute souffrance fœtale à partir de 26 semaines.

Answer 40

* le cœur fœtal doit normalement battre entre 120 et 160 battements à la minute. * Des bradycardies, tachycardies, accompagnées ou non d'arythmies peuvent être dépistées par l'auscultation simple lors des visites de grossesse mais, le plus souvent, il faut faire un enregistrement plus long (test de réactivité fœtale)

Answer 41

* Liquide amniotique * Biopsie chorionique * Cordocentèse * Échographie * Test réactivité utérine * Test tolérance contractions utérines

Answer 42

* avec une aiguille que l'on dirige, sous contrôle échographique, vers une poche de liquide. Cette technique s'appelle l'amniocentèse. * Le risque de complications pour la grossesse est inférieur à 1%. * Le prélèvement se fait sous guidage échographique.

Answer 43

dès la 15ème semaine

Answer 44

* anomalies des chromosomes (trisomie 21) * déficience enzymatique ou maladie héréditaire, (Tay-Sachs, fibrose kystique), recherche de l'enzyme manquante ou déficiente ou du gène impliqué, * actuellement, la liste des maladies génétiques décelables dans le liquide amniotique s’allonge rapidement grâce aux progrès fulgurants de la génétique.

Answer 45

* les cellules fœtales contenues dans le liquide amniotique sont mises en culture, * il va falloir attendre de 3 à 4 semaines pour obtenir le caryotype, * on peut néanmoins obtenir un résultat préliminaire en 48 à 72 heures par la technique FISH (Fluorescent In Situ Hybridization) pour les trisomies 13, 18, 21, et les aneuploïdies liées aux chromosomes sexuels (X et Y).

Answer 46

est le poumon.

Answer 47

* À partir de la 20ème semaine, le liquide amniotique est presque uniquement formé par l'urine fœtale et en moindre importance par des sécrétions pulmonaires. * On peut donc faire une analyse d’urine du fœtus en analysant le liquide amniotique prélevé par amniocentèse.

Answer 48

se déplissent et vont ensuite se gonfler et se dégonfler au gré des pressions intra-thoraciques (comme chez l'adulte).

Answer 49

* La paroi des alvéoles est tapissée par du surfactant, produit "mouillant" qui diminue la tension de surface. * Ceci permet à l'alvéole de ne pas se collaber (s'écraser) lorsqu'elle est dégonflée (elle a alors son plus petit rayon et la loi de Laplace fait que la tension de surface est très forte).

Answer 50

* au niveau de l'alvéole par les pneumocytes de type 2 * se retrouvent dans le liquide amniotique à la faveur des petits mouvements respiratoires que le fœtus pratique régulièrement, surtout vers la fin de la grossesse

Answer 51

36ème semaine.

Answer 52

a et b ## Footnote Les corticostéroïdes **(exogènes ou endogènes)** jouent un rôle dans la formation du surfactant.

Answer 53

* se collabe et n'est plus capable de se gonfler à nouveau et donc d'assurer les échanges gazeux. * De plus, un produit hyalin va exsuder, c'est alors la maladie des membranes hyalines.

Answer 54

* Cette maladie des membranes hyalines est un phénomène transitoire réversible en quelques heures ou quelques jours * mais qui peut avoir des conséquences graves pour l'enfant.

Answer 55

du surfactant.

Answer 56

* la lécithine, * la sphingomyéline, * le phosphatidyl-glycérol.

Answer 57

* L'expérience clinique a prouvé que, lorsqu'il existe 2 fois plus de lécithine que de sphingomyéline, le surfactant est actif. * Le laboratoire nous donne le résultat sous forme de rapport lécithine sur sphingomyéline (rapport L/S) qui doit être égal ou supérieur à 2. * Pour plus de sécurité, on recherche aussi le phosphatidyl-glycérol (PG). Il suffit qu'il y en ait des traces. * Donc, si l'analyse du liquide amniotique montre un rapport L/S \> 2 et présence de phosphatidyl-glycérol, la probabilité de détresse respiratoire du nouveau-né par maladie des membranes hyalines est très basse.

Answer 58

* Dosage de : * l’alpha-fœtoprotéine, (augmentée dans les anomalies ouvertes du tube neural), * la bilirubine amniotique, ce qui permet d'estimer la gravité de l'anémie du fœtus dans les cas d’iso(allo)-immunisation fœto-maternelle. * Recherche d’infection (PCR pour la toxoplasmose, la listériose, la rubéole, le cytomégalovirus, etc.).

Answer 59

* Il technique de prélèvements de villosités choriales placentaires, soit au moyen d'un cathéter intracervical, soit le plus souvent par une aiguille trans-abdominale. * se fait idéalement entre 10 et 12 semaines et le résultat est rapidement disponible. * Cela permet, s'il y a lieu, d'interrompre plus précocément la grossesse. * On peut l'utiliser pour établir le caryotype mais aussi pour la recherche de déficiences enzymatiques et de maladies génétiques.

Answer 60

ponction du cordon ou cordocentèse.

Answer 61

* rarement utilisée car elle est plus difficile et le risque de complications fœtales, (pouvant aller jusqu’au décès), est assez élevé (environ 1 à 2%). * La technique est la même que pour l'amniocentèse mais l'aiguille est dirigée vers le cordon dont la veine est ponctionnée. * On l'utilise actuellement surtout lorsqu'on a le besoin urgent d'un caryotype pour prendre une décision rapide.

Answer 62

des transfusions intra-utérines particulièrement dans les cas d’iso- immunisation.

Answer 63

* est basé sur l'utilisation des ultrasons, simple vibration mécanique des milieux traversés et très différente des radiations ionisantes comme les rayons X. * L'utilisation des ultrasons est considérée sans danger aux puissances utilisées en clinique.

Answer 64

3,5 Mhz à 7 Mhz, (3,5 millions à 7 millions de cycles par seconde).

Answer 65

1. Diagnostic très précoce de grossesses intra- utérines et précision de leur âge. 2. Constatation de la longueur et de la croissance du sac gestationnel et de l'embryon. 3. Mise en évidence de grossesses multiples et de la chorionicité. Par chorionicité on entend la disposition des membranes. 4. Mesure de différents paramètres fœtaux (biométrie fœtale) permettant d'estimer ou de confirmer l'âge fœtal et, par des examens répétés, de suivre la croissance fœtale. 5. Identification de diverses anomalies fœtales. 6. Diagnostic d'hydramnios (excès de volume de liquide amniotique) ou d'oligohydramnios (manque de liquide amniotique). 7. Localisation du placenta. 8. Mise en évidence d'anomalies du placenta (môle hydatiforme). 9. Évaluation dynamique du bien-être fœtal (profil biophysique et doppler). 10. Guidage pour certaines techniques comme l'amniocentèse, les ponctions de cordon ombilical, les transfusions fœtales. 11. Mise en évidence de tumeurs utérines ou pelviennes. 12. Mise en évidence de corps étrangers comme un stérilet, des caillots, des fragments de placenta après un avortement. 13. Mesure du col par sonde vaginale.

Answer 66

* l’échographie de dépistage * la surveillance de la croissance fœtale * l'estimation de l'âge fœtal.

Answer 67

dans toutes les grossesses.

Answer 68

20 et 22 semaines

Answer 69

* de dépister la plupart des anomalies fœtales * de savoir sur quel percentile se situe la croissance du fœtus * de vérifier que le placenta est normalement inséré

Answer 70

* de contrôler la croissance fœtale et de dépister les retards de croissance, * de dépister des anomalies fœtales qui seraient passées inaperçues ou qui se seraient développées après la première échographie.

Answer 71

* de confirmer ou de préciser l’âge fœtal, * de faciliter le dépistage génétique de la trisomie 21 par la mesure de la clarté nucale, * de diagnostiquer tôt les grossesses gémellaires et certaines anomalies fœtales.

Answer 72

28 semaines

Answer 73

* les mouvements actifs du fœtus, * les mouvements respiratoires du fœtus, * le tonus fœtal (mouvements de flexion extension de la main, des membres ou du tronc), * le volume du liquide amniotique.

Answer 74

* Chaque paramètre est coté 2 s'il est observé, sinon il est coté zéro. * Il faut attendre 30 minutes avant de mettre zéro à un paramètre. * Dans ce cas, les profils à 8 sont considérés normaux, 0 et 4 anormaux, avec une zone grise lorsque le résultat est 6. * Un profil normal est, en principe, valable pour une semaine, sauf pour certaines pathologies qui exigent qu'il soit répété plus souvent. * Si le résultat du profil est à moins de 8/8 on doit compléter l’évaluation du bien être fœtal par des tests complémentaires comme le TRF (test de réactivité fœtale).

Answer 75

Quand une onde vibratoire est réfléchie par un milieu immobile, elle ne change pas de fréquence ; par contre, si la réflexion est faite à partir d'un milieu en mouvement, l'onde change de fréquence (∆f) ; c'est l'effet Doppler.

Answer 76

* la détection du cœur fœtal * Cette utilisation est très répandue depuis de nombreuses années, soit sous la forme de petits appareils pour rechercher le cœur fœtal à partir de la 10ème semaine, soit intégrée dans un appareil plus complexe appelé cardiotocographe dont on va parler plus loin * l'étude de la circulation du fœtus, au niveau du cœur, des vaisseaux et surtout du cordon (vélocimétrie de l’onde systolo- diastolique dans l’artère ombilicale, ou dans le ductus venosus). * On peut même apprécier sans danger l’anémie fœtale (immunisation fœto-maternelle) par la vélocimétrie de l’artère cérébrale moyenne

Answer 77

* Son principe est basé sur la recherche d'accélérations du rythme cardiaque fœtal lors de mouvements du fœtus (réaction du cœur fœtal au mouvement). * Il s'agit d'un test d'au minimum vingt minutes, ne nécessitant que l'utilisation d'un cardiotocographe.

Answer 78

partir de la 26ème semaine.

Answer 79

le cardiotocographe est un appareil à deux canaux qui permet d'enregistrer la fréquence cardiaque fœtale (cardio) et la force de la contraction utérine (tokos en grec signifie force).

Answer 80

* Il s’installe avec deux capteurs sur l’abdomen de la mère : l’un pour la fréquence cardiaque, l’autre pour l’activité utérine, dans la région du fond utérin * La patiente presse sur un bouton lorsqu’elle ressent un mouvement fœtal

Answer 81

* Pour que le TRF soit NORMAL, il faut que le cœur foetal ait accéléré au moins 2 fois en 20 minutes et ce, d'au moins 15 battements/minute pendant 15 secondes. * Si cela ne s’est pas produit, on doit poursuive le TRF pour une autre période de 20 minutes.

Answer 82

* Le TRF est anormal si on n'a pas d’accélération du cœur fœtal de 15 battements/ 15 secondes 2 fois en 40 minutes. * Dans ce cas, on complète l’évaluation fœtale par un profil biophysique.

Answer 83

la 26ème semaine.

Answer 84

Ce test n’est pratiquement plus utilisé aujourd’hui, mais il est quand même bon d’en rappeler le principe.

Answer 85

* Le principe en est de provoquer des contractions utérines au moyen d'une perfusion d'ocytocique et d'enregistrer en même temps la fréquence cardiaque fœtale qui ne doit pas baisser après la contraction (décélération tardive). * On utilise aussi un cardiotocographe pour enregistrer les contractions utérines et la fréquence cardiaque fœtale.

Answer 86

, car il faut augmenter très progressivement la perfusion d'ocytocique ; il comporte, de plus, le désagrément d'un soluté.

Answer 87

s'il existe le moindre risque d'accouchement prématuré.