GYN Cours 2 : Saignement utérin anormal. Les maladies du sein. Flashcards
1
Q
Le sein est composé de quoi? (3)
A
- de peau,
- de tissu sous-cutané (tissu adipeux et conjonctif)
- et de glandes mammaires.
2
Q
La glande mammaire est divisée en quoi? (1)
A
en 15 à 20 segments (lobules) qui convergent en rayon vers le mamelon. I
3
Q
Il y a de combien de canaux collecteurs principaux qui émergent au mamelon?
A
5-10
4
Q
Les seins se trouvent où? (3)
A
- entre la deuxième et la sixième côte,
- et ce, entre le sternum et la ligne axillaire médiane.
- Ils reposent sur les muscles pectoraux et dentelés et ont une forme conique
5
Q
Le tissu mammaire s’étend jusqu’à où? (1)
A
jusque dans la région de l’aisselle via la queue de Spence.
6
Q
Le drainage lymphatique du sein se fait par quoi? (1)
A
la chaîne mammaire interne de même que par les ganglions axillaires.
7
Q
Décrire l’épidémiologie : Cancer du sein (6)
A
- Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent chez la femme.
- En effet, une femme sur neuf aura le cancer du sein au courant de sa vie et un décès sur vingt-neuf est attribuable au cancer du sein.
- Les hommes représentent moins de 1% des cancers du sein.
- Son incidence demeure stable depuis les dernières années, c’est-à-dire environ 6500 cas par année au Québec.
- Il faut cependant rester positif puisque la survie est en augmentation constante grâce à l’amélioration des traitements et au dépistage précoce.
- La survie globale à 5 ans est de 88%.
8
Q
Nommez : Facteurs de risque du cancer du sein (7)
A
- Sexe
- Âge
- ATCD cancer du sein = environ 2% de récidive/ année
- Histoire familiale = positive dans 20 à 25% des cas
- ATCD de biopsie avec atypies
- Radiothérapie au thorax avant 30 ans (ex : Tx lymphome)
- Densité mammaire élevée à la mammographie
9
Q
Est-ce que les maladies bénignes du sein comme les kystes et les fibroadénomes sont des facteurs de risque du cancer du sein?
A
Non
10
Q
Nommez des facteurs de risque non modifiables du cancer du sein (2)
A
- les grossesses à terme avant 30 ans
- et l’allaitement.
11
Q
Nommez des facteurs de protection probables du cancer du sein (2)
A
- les grossesses à terme avant 30 ans
- et l’allaitement.
12
Q
80% des femmes atteintes du cancer du sein ont quel âge? (2)
A
- plus de 50 ans.
- Malgré tout, 5% d’entre elles l’auront avant 40 ans et 15% entre 40 et 50 ans.
13
Q
Décrire le questionnaire médical afin de rechercher les facteurs de risque qui pourraient nous indiquer que la patiente a plus de chance de développer un cancer du sein. (2)
A
- Histoire familiale à la recherche d’antécédents familiaux de cancer du sein et le lien de parenté avec cette personne (grand-mère, mère, sœur, tantes…) de même que l’âge auquel ces personnes ont été diagnostiquées.
- La présence d’autres cancers familiaux est aussi intéressante à inscrire
- Présence de mutations génétiques connues dans la famille (BRCA1-BRCA2).
- Une patiente présentant la mutation BRCA1 a un risque à vie de développer le cancer du sein de 40 à 80%, et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 25 à 60%, alors qu’une patiente présentant la mutation BRCA2 a un risque de développer le cancer du sein de 40 à 80% et un risque de développer le cancer de l’ovaire de 27%.
- Ces mutations expliquent de 5 à 10% des cas de cancer du sein.
- Le dépistage de ces mutations est réservé aux généticiens après une évaluation du risque et un counselling génétique.
14
Q
Décrire la prévention du cancer du sein (3)
A
- Bien que les causes de cancer du sein ne soient pas parfaitement connues, la promotion de saines habitudes de vie peut contribuer à diminuer son incidence, puisque le risque augmente avec l’excès de poids, la consommation d’alcool, le tabagisme et la sédentarité.
- Des méthodes de prévention secondaire ont aussi été étudiées.
- Le dépistage précoce par mammographie a été prouvé efficace alors que l’auto-examen des seins n’a pas prouvé son efficacité.
15
Q
Décrire la présentation clinique d’une masse au sein (5)
A
- La découverte d’une masse au sein est le mode de présentation le plus fréquent.
- Un écoulement du mamelon,
- une lésion du mamelon (rétraction, rougeur),
- une douleur au sein
- ou un changement du sein (œdème, rougeur, rétraction cutanée, peau d’orange) sont d’autres symptômes qui doivent nous faire penser au cancer du sein.
16
Q
Lorsqu’une masse au sein est découverte, il faut retenir que la probabilité que ce soit un cancer augmente avec quoi? (4)
A
- l’âge.
- chez les femmes de moins de 30 ans, 75% des masses sont des fibroadénomes.
- Entre 30 et 50 ans, les kystes et la maladie fibrokystique sont plus fréquents.
- Par contre, chez les femmes de plus de 50 ans, 80% des masses au sein sont des cancers.
17
Q
Nomemz : Signes clinique laissant suspecter un cancer (8)
A
- Masse ferme, irrégulière et fixe
- Rétraction du mamelon (regarde vers la lésion)
- Rétraction cutanée (à proximité de la masse)
- Rougeur
- Peau d’orange
- Œdème ou autre atteinte cutanée
- Signe du plateau
- *** ATTENTION : un cancer peut se présenter avec des signes tout à fait bénins
18
Q
Toute masse à un sein (confirmée par l’examen clinique) nécessite quoi? (1)
A
un diagnostic, peu importe l’âge de la patiente
19
Q
Quel examen faire pour une masse chez :
- Femme de moins de 30 ans
- Femme de plus de plus de 30 ans
A
- Femme de moins de 30 ans : échographie
- Femme de plus de plus de 30 ans : mammographie ET échographie
20
Q
Quoi faire avec une masse bénigne du sein? (2)
A
- Selon les résultats : bénin = suivi ;
- biopsie sous guidage radiologique ou autre
21
Q
En présence d’une masse clinique du sein et investigation radiologique négative, quoi faire? (1)
A
référer en chirurgie pour une biopsie
22
Q
Vrai ou Faux
On peut éliminer un cancer du sein par les seuls signes cliniques d’apparence bénigne
A
Faux
On ne peut éliminer un cancer par les seuls signes cliniques d’apparence bénigne
23
Q
Décrire l’investigation du cancer du sein (5)
A
- L’investigation de base peut comporter jusqu’à trois étapes.
- Tout d’abord, ponction à l’aiguille fine de la lésion et envoyer l’échantillon en cytologie.
- Ensuite, il y a la mammographie diagnostique bilatérale qui est prescrite pour toute masse chez la femme de plus de 30 ans.
- Si la patiente a moins de 30 ans, cet examen n’est pas recommandé, car les seins sont trop denses.
- Finalement, l’échographie est un outil diagnostic essentiel pour toute masse au sein, et ce, peu importe l’âge.
24
Q
Lors de la ponction de la lésion du sein, si la lésion se vide d’un liquide clair et qu’elle n’est plus palpée, on peut conclure quoi? Expliquez. (3)
A
- conclure à un kyste.
- Le kyste est une pathologie bénigne qui touche environ 7% de la population.
- On les retrouve plus fréquemment chez les femmes de plus de 40 ans et chez les femmes ménopausées.
25
Si après la ponction de la lésiond du sein, il y a persistance de la lésion ou il y a présence de sang, il faut faire quoi? (2)
* continuer l’investigation.
* Sinon, il est recommandé de revoir la patiente après 6 semaines, car les récidives sont fréquentes.
26
Décrire : Cancer du sein masculin (6)
* rare
* moins de 1% des cancers.
* Le diagnostic différentiel comprend la gynécomastie.
* Lorsqu’on suspecte un cancer du sein chez un homme, il faut faire une mammographie et une échographie.
* Un bilan sanguin (incluant un bilan hormonal) doit être fait si l’on suspecte une gynécomastie.
* La prise en charge et le traitement sont les mêmes que chez la femme.
27
Un écoulement au sein est suspect quand? (6)
* lorsqu’il est unilatéral,
* spontané
* et unicanalaire.
* Il l’est encore plus si l’écoulement est clair/transparent ou sanguin.
* Tout écoulement suspect nécessite une investigation
* Généralement, ce type d’écoulement est causé par un papillome intracanalaire bénin, mais une lésion maligne doit toujours être éliminée.
28
Généralement, ce type d’écoulement est causé par un papillome intracanalaire bénin, mais une lésion maligne doit toujours être éliminée.
29
Décrire : Un écoulement bilatéral du sein (2)
* est une condition bénigne pouvant être d'origine physiologique
* ou être causé par une ectasie canalaire.
30
Décrire l'investigation de l'écoulement au sein (3)
* L’investigation comprend l’examen clinique des seins, une cytologie de l’écoulement, une mammographie ET une échographie.
* La conduite clinique varie selon les résultats de l’investigation.
* Si l’investigation radiologique est négative et le tableau est vraiment suspect, il est important de référer en chirurgie pour une exérèse de canaux.
31
Lorsqu’il y a une ulcération ou une érosion ou encore une lésion eczémateuse persistante du mamelon, il faut suspecter quoi?
une maladie de Page (1)
32
Décrire : La maladie de Paget (2)
* est une lésion cancéreuse du mamelon
* associée à un cancer du sein dans 85% des cas.
33
C'est quoi l'investigation de la maladie de Paget (2)
* Une biopsie cutanée
* et une investigation radiologique sont nécessaires pour rechercher une lésion cancéreuse.
34
Vrai ou Faux
Une douleur au sein est rarement un symptôme isolé du cancer du sein.
Vrai
35
La douleur du sein est suspecte quand? (5)
* lorsqu’elle est unilatérale,
* progressive,
* non cyclique
* et accompagnée de d’autres symptômes.
* Souvent, la douleur va amener les femmes à découvrir une masse
36
Décrire l'investigation d'une douleur au sein (3)
* Il est important de caractériser la douleur (PQRST) et d’identifier les autres symptômes.
* L’examen clinique du sein nous permettra de préciser le site de la douleur.
* Il est préférable de faire une investigation radiologique s’il y a des anomalies à l’examen ou si un doute clinique persiste.
37
Décrire : Cancer inflammatoire (3)
* Rougeur diffuse
* Aucune chaleur
* Aucune réponse aux antibiotiques
38
Décrire : Mastite (3)
* Rougeur localisée
* Chaleur
* Régression/disparition de la rougeur avec les antibiotiques
39
Nommez les types de cancer du sein
40
Décrire : Évolution de l'hyperplasie vers un carcinome canalaire infiltrant
41
C'est quoi le tx : Cancer canalaire in situ (5)
* En général, ce cancer se présente sans masse ni symptômes, mais plutôt par une découverte radiologique.
* Ils représentent environ 25% des cancers diagnostiqués suite au dépistage.
* Le traitement consiste principalement en la chirurgie (mastectomie partielle) et la radiothérapie (prévention de récidive).
* Parfois, si le cancer est étendu ou extensif, une mastectomie totale est nécessaire.
* Le pronostic de ce type de cancer est excellent, mais la femme atteinte nécessite une surveillance mammographique annuelle à vie.
42
C'est quoi le tx : Cancer infiltrant (2)
* Le traitement pour ce type de tumeur est avant tout chirurgical :
* mastectomie partielle ( parfois mastectomie totale)
* et exérèse de ganglion sentinelle ( parfois évidement axillaire).
* Une mastectomie partielle sera habituellement suivie de radiothérapie afin de prévenir la récidive locale.
43
C'est quoi le tx ADJUVANT : Cancer infiltrant (5)
* hormonothérapie,
* chimiothérapie
* et thérapie ciblée.
* Le but de ces traitements est de diminuer le risque de récidives en éradiquant la maladie micrométastatique qui pourrait amener des récidives systémiques.
* Ces traitements peuvent aussi être donnés en néo adjuvant (avant la chirurgie) pour diminuer le volume de la masse.
44
Décrire : Le suivi du cancier du sein (4)
* Le suivi médical se fait aux 6 à 12 mois pour 5 ans et ensuite aux 12 mois.
* Une mammographie annuelle est recommandée.
* Aucun autre examen d’imagerie, ni de tests sanguins et de marqueurs tumoraux sont nécessaires pour le suivi.
* Par contre, il est important de faire l’investigation nécessaire en présence de symptômes suspects de récidive locale ou à distance.
45
Décrire : Dépistage du cancer du sein par mammographie (6)
* Le programme québécois de dépistage du cancer du sein (PQDCS) est en place depuis 1998.
* L’objectif de ce programme est de diminuer la mortalité par le cancer du sein de 25%.
* Il s’adresse aux femmes entre 50 et 69 ans et propose une mammographie aux 2 ans.
* Les femmes sont invitées par une lettre ou encore par une prescription du médecin de famille.
* Avant 50 ans, la mammographie est réservée aux femmes avec une histoire familiale ou autres facteurs de risque.
* Après 70 ans, il est indiqué de poursuivre aux 2 ans jusqu'à environ 75 ans (avec prescription du médecin de famille), selon l’état de santé et l’espérance de vie.
46
Une anomalie détectée à la mammographie va nécessiter des examens supplémentaires.
Nommez les. (2)
* clichés complémentaires compressifs ou agrandis,
* parfois échographie.
47
Pour le cancer du sein, la conclusion du radiologue après ses premiers examens complémentaires déterminera le suivi.
Nommez les choix possibles (3)
* soit retour au dépistage,
* soit suivi à 6,12 et 24 mois,
* soit biopsie. (cf Tableau 5 . Classification BIRADS)
48
Décrire : Classification BIRADS (5)
49
Décrire la pertinence de la mammographie pour le cancer du sein (3)
* La mammographie a un taux de détection de cancer de 5/1000. Ainsi pour 10000 femmes invitées au dépistage, il y aura 900 résultats normaux, 100 avec une mammographie anormale, ce qui mènera à des investigations complémentaires.
* Suite à ces investigations, 95 auront des résultats normaux et 5 cancers seront diagnostiqués.
* La sensibilité de la mammographie est de 90%.
50
Nommez : Avantages de la mammographie (2)
* Diminution de la mortalité
* Diminution de la lourdeur des traitements
51
Inconvénient : Avantages de la mammographie (4)
* Faux positifs
* Surdiagnostic
* Inquiétudes reliées à l’investigation
* Radiations (exposition minime)
52
Décrire la pertinence du IRM pour le cancer du sein (2)
* La résonance magnétique mammaire (IRM) est un autre instrument d’investigation dans la pathologie mammaire.
* Cependant, en dépistage, elle n’est utilisée que pour le dépistage des femmes à haut risque (exemple : porteuses de BRCA1 ou BRCA2).
53
Décrire : Examen clinique des seins (ECS) (3)
* L’examen clinique des seins n’est pas recommandé de routine pour le dépistage du cancer du sein.
* Cependant, 10 à 20% des cancers sont trouvés par le médecin.
* Il est donc important de maintenir l’habileté de l’examen pour le clinicien.
54
Il y a 4 indications absolues pour l’examen clinique des seins.
Nommez les. (4)
* antécédents de cancer du sein,
* femme à risque de cancer du sein,
* femme sous hormonothérapie,
* présence de symptômes ou de signes.
55
C'est quoi la fréquence/intervalle d'un saignement menstruel normal? (1)
Tous les 21 à 35 jours
56
C'est quoi la durée d'un saignement menstruel normal? (1)
De 2 à 7 jours
57
C'est quoi le volume d'un saignement menstruel normal? (1)
Entre 20 et 80 ml
58
Décrire : Oligoménorrhée (1)
Saignement vaginal dont l’intervalle est supérieur à trente-cinq jours
59
Décrire : Polyménorrhée (1)
Saignement dont l’intervalle est inférieur à vingt-et-un jours
60
Décrire : Ménorragie/ Hyperménorrhée (1)
Saignement vaginal à intervalle normal, mais dont le volume excède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à sept jours
61
Décrire : Métrorragie (1)
Saignement dont l’intervalle est irrégulier
62
Décrire : Ménométrorragie (2)
* Saignement dont l’intervalle est irrégulier
* ET dont le volume excède 80 ml et/ou dont la durée est supérieure à sept jours
63
Décrire : Saignement inter-menstruel (1)
Saignement survenant entre les périodes menstruelles usuelles
64
Décrire : Saignement post-ménopausique (1)
Saignement survenant un an après le début reconnu de la période de ménopause (12 mois d’aménorrhée)
65
Décrire : Saignements post-coïtaux (1)
Saignement à la suite d’un rapport sexuel
66
Une classification standardisée émise par un groupe de spécialistes internationaux a permis de subdiviser les étiologies à l’origine des saignements utérins anormaux en deux grandes catégories.
Nommez les. (2)
* les causes structurelles
* et les causes non structurelles.
67
Nommez : Classification PALM-COEIN (Schéma)
68
L’élément clé, qui permet d’orienter le clinicien vers l’étiologie la plus vraisemblable de saignements utérins anormaux de même que vers des investigations appropriées, consiste à faire quoi?
en l’identification de la présence ou de l’absence d’ovulation en se basant sur la régularité des cycles.
69
Dans le cas d’un dysfonctionnement ovulatoire, les cycles menstruels sont comment? (1)
imprévisibles
70
Des saignements utérins anormaux abondants survenant chez une patiente qui présente des cycles menstruels réguliers suggèrent quelle cause? (1)
une cause d’origine structurelle comme un léiomyome (fibrome).
71
Si les saignements sont davantage qualifiés d’inter-menstruels, chez une patiente qui maintient un cycle menstruel régulier, la femme est alors plus susceptible d’être atteinte de quoi? (1)
d’une déficience structurelle comme un polype.
72
Décrire la Stratégies d’identification de l’étiologie à l’origine du saignement utérin anormal (Schéma)
73
Décrire : Polype (2)
* Il s’agit de tumeurs bénignes localisées qui proviennent de l’endomètre ou encore, des cellules glandulaires (épithélium cylindrique) du col utérin (dans l’endocol).
* Les polypes qui sont situés à l’intérieur de la cavité utérine ou dans le canal endocervical ne peuvent pas être visualisés à l’examen gynécologique.
74
On peut les détecter les polypes utérins comment? (2)
* par une hystéroscopie (examen à l’aide d’une caméra dans la cavité utérine
* ou par une échographie saline (injection de salin dans la cavité utérine et visualisation de la cavité par échographie transvaginale.
75
Décrire les signes/symptômes des polypes utérins
* Tandis que la plupart de ces proliférations bénignes sont asymptomatiques,
* certaines peuvent être à l’origine de saignements utérins anormaux en raison de leur structure vasculaire friable.
* Les saignements provenant des polypes ne sont généralement pas associés aux menstruations, bien qu’ils puissent contribuer à augmenter le flux menstruel.
* Le plus souvent ils surviennent entre les règles, spontanément ou lors d’un contact direct comme un rapport sexuel (on les nomme alors saignements post-coïtaux).
76
Décrire : Adénomyose (5)
* Il s’agit d’une anomalie des tissus utérins caractérisée par un envahissement de glandes endométriales et de stroma au niveau du myomètre.
* Ce tissu pathologique se disperse généralement dans tous le myomètre provoquant une augmentation symétrique du volume utérin (adénomyose diffuse).
* Cette entité serait à l’origine de saignements utérins anormaux en raison d’une vascularisation amplifiée et d’une contraction déficiente des vaisseaux sanguins.
* Il arrive que l’adénomyose se développe à un seul endroit et ressemble à un léiomyome.
* On parle alors d’adénomyose focale ou adénomyome.
77
Comment diagnostiquer l'adénomyose? (2)
* Toutefois, le diagnostic de l’adénomyose ne peut être confirmé que rétrospectivement, soit par l’analyse histologique du spécimen utérin suivant l’hystérectomie.
* On la suspecte par contre à l’IRM.
78
Décrire la fréquence des Léiomyomes (ou myomes ou fibromes) (3)
* Les léiomyomes utérins sont extrêmement fréquents,
* ils touchent plus de la moitié des femmes,
* surtout dans la quarantaine et la cinquantaine
79
Les léiomyomes sont souvent symptomatiques ou asymptomatiques?
Bien qu’associés aux saignements utérins anormaux, ils sont asymptomatiques la plupart du temps.
80
Les léiomyomes originent de quelles cellules? (1)
les cellules musculaires du myomètre.
81
Il existe trois types de léiomyomes. Ils sont classé selon quoi? (1)
selon leur localisation par rapport à la cavité.
82
Il existe trois types de léiomyomes, selon leur localisation par rapport à la cavité.
Nommez les. (3)
* Ceux de type intra-muraux se développent dans la paroi de l’utérus,
* Ceux de type sous-muqueux croissent en direction de la cavité utérine
* Les sous-séreux croissent vers l’extérieur de l’utérus.
83
Les léiomyomes qui font protrusion à l’intérieur de la cavité (sous-muqueux ou certains intramuraux) causent souvent quoi? (2)
* des saignements utérins anormaux par inhibition de l’hémostase locale et par expansion de la surface endométriale.
* Le saignement provient surtout de l’endomètre sous-jacent et non du myome lui-même.
84
Où est-ce qu'on peux parler es léiomyomes endocavitaires ? (2)
* Par ailleurs, les léiomyomes endocavitaires sont souvent impossibles à palper à l’examen bi- manuel.
* De ce fait, même si un utérus est normal à l’examen, le saignement utérin anormal peut tout de même être causé par myome de type endocavitaire, qui même petit, peut être symptomatique.
85
Vrai ou Faux
## Footnote
Un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal
Vrai
## Footnote
Un léiomyome palpé à l’examen physique n’est pas nécessairement la cause d’un saignement utérin anormal, particulièrement si celui-ci n’implique pas la cavité utérine (sous-séreux ou certains intramuraux).
86
On qualifiera les Léiomyomes de type 0 à 7 selon leur localisation dans l’utérus.
Décrivez les types (4)
* Type 0 complètement dans la cavité utérine.
* Type 4 complètement dans le myomètre
* Type 7 complètement à l’extérieur du myomètre
* Et toutes les variantes intermédiaires
87
Vrai ou Faux
## Footnote
L'estrogène inhibe la croissance de l'endomètre.
Faux
## Footnote
L'estrogène **stimule** la croissance de l'endomètre.
88
Décrire l'effet de la progestérone sur l'endomètre (2)
* La progestérone, qui est sécrétée par le corps jaune suite à une ovulation, stabilise l'endomètre si bien que la disparition de la progestérone au bout de 14 jours provoque l'évacuation des couches superficielles de l'endomètre soit la menstruation.
* Ce mécanisme veille au maintien d'un endomètre sain.
89
L'absence de progestérone en présence d'estrogènes cause quoi comme effets? (4)
* mène à la croissance anarchique de l'endomètre et peut induire un épaississement pré-cancéreux (hyperplasie)
* ou un cancer de l'endomètre, le cancer gynécologique le plus fréquent.
* L'absence d'ovulation ou la prise d'estrogène sans progestérone favorise la survenue de cette pathologie.
* La présence d'atypies cellulaires au sein de l'hyperplasie augmente le risque de cancer.
90
91
Lorsque les cellules des surfaces endométriale et cervicale sont inflammatoires, qu'est-ce qui peut arriver?
saignement utérin anormal peut en résulter.
92
Lorsque les cellules des surfaces endométriale et cervicale sont inflammatoires, un saignement utérin anormal peut en résulter. Cette inflammation peut être de quelle origine? (2)
* d’origine infectieuse (infection transmise sexuellement comme chlamydia ou gonorrhée ou par contamination par la flore vaginale normale lors d’une procédure comme une insertion de stérilet par exemple)
* ou idiopathique.
93
Les désordres de l’hémostase, qu’ils soient congénitaux ou acquis, représentent une étiologie importante à considérer en présence d’un saignement utérin anormal, particulièrement lorsque celui-ci survient quand? (1)
dès la ménarche.
94
Les désordres de l’hémostase, qu’ils soient congénitaux ou acquis, sont retrouvés chez environ \_\_\_% des adolescentes consultant pour des ménorragies.
12 à 33 %
95
Dans la cause coagulopathiques des saignements utérins anormals, il y a une déficit en quoi? (7)
Ils vont du déficit en facteurs de coagulation tels que
* facteur VIII,
* facteur Von Willebrand,
* facteur VII,
* facteur XI,
* facteur XII,
* déficit de la fonction plaquettaire,
* thrombocytopénie
96
Comment investiguer les causes coagulopathiques des saignements utérins anormals? (4)
On investigue cette cause par
* le dosage de l’INR,
* TCA,
* FSC avec plaquettes
* et un PFA 100 (temps de saignement).
97
Pour les causes coagulopathiques des saignements utérins anormals, il est important de vérifier quoi au questionnaire? (1)
Au questionnaire, il est important de vérifier si la patiente fait usage de médicaments ou produits naturels pouvant interférer avec la coagulation (ASA, anticoagulant, échinacée).
98
Pour les causes coagulopathiques des saignements utérins anormals, il est important de vérifier quoi au questionnaire? (1)
99
Décrire : Les causes iatrogéniques des saignements utérins anormals (2)
* Le stérilet en cuivre peut augmenter le flux menstruel et causer des saignements inter- menstruels.
* Le mécanisme derrière ce type saignement est probablement une combinaison entre des réactions inflammatoires locales et une augmentation de l’activité fibrinolytique endométriale induite par la présence d’un corps étranger.
100
Décrire : Le saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire (4)
* est un saignement excessif, associé au retrait de la progestérone, habituellement régulier.
* Il survient au moment prévu des menstruations.
* La diminution de l’hémostase endométriale locale est en cause dans le saignement utérin dysfonctionnel ovulatoire.
* Aucune cause organique n’est identifiable.
101
Les femmes souffrant de saignement utérin dysfonctionnel de type ovulatoire se présentent comment? (4)
* des menstruations régulières,
* prédictibles,
* des symptômes témoignant de l’ovulation comme une douleur à mi-cycle, de la dysménorrhée
* et des symptômes prémenstruels comme la mastalgie, l’irritabilité, la sensation de ballonnement, etc.
102
Nommez : Cycles ovulatoires et principales pathologies causant un saignement utérin anormal (10)
* Coagulopathie
* Grossesse anormale
* ITSS, endométrite
* Polypes col, endomètre
* Léiomyomes utérins
* Néoplasie col, endomètre
* Hypo et hyperthyroïdie
* Trauma génital, corps étranger
* Médicaments, produits naturels (anti-psychotique, anti-dépresseur, anticoagulant, hormones, opiacés, méthyldopa)
* Maladie systémique foie, rein
103
Décrire : Le saignement utérin de type anovulatoire (6)
* se produit en l’absence de production cyclique de progestérone et conséquemment, il est de nature erratique, résultant d'un mélange d’aménorrhée et de saignements irréguliers en apparition et quantité.
* En l’absence d’ovulation, l’influence progestative pour la préparation de l’endomètre à la menstruation est supprimée.
* Les mécanismes d’hémostase locale sont déficients secondairement à l’absence de progestérone.
* Par ailleurs, l’anovulation crée un état d’estrogénisme non opposé par la progestérone qui prédispose à l’hyperplasie et à l’adénocarcinome de l’endomètre.
* Cet endomètre de mauvaise qualité est fragile et se brise facilement, provoquant un « saignement d’échappement » (breakthrough bleeding).
* Il est souvent difficile de déterminer la cause de l’anovulation chez la femme.
104
Nommez les principales étiologies pour le saignement utérin de type anovulatoire (4)
* Immaturité de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien (jeune âge)
* Diminution de la fonction ovarienne (péri-ménopause)
* Endocrinopathies (hypothyroïdie, hyperprolactinémie, hyperandrogénisme,SOPK16)
* Médicaments (métoclopramide, psychotrope)
105
Soulignons l’importance de toujours éliminer une potentielle grossesse chez toutes les femmes présentant des saignements utérins anormaux qui sont en âge de procréer.
Pourquoi?
car une grossesse ectopique, un avortement spontané (fausse couche) une menace d’avortement, ou une môle peuvent se présenter initialement par un saignement anormal.
106
Décrire le questionnaire saignement utérin anormal (7)
* Cyclicité
* Quantité
* Durée
* Début soudain, progressif
* Facteurs associés: post-coïtal, péripartum, post CO, changement de poids, Syndrome Pré-Menstruel, dysménorrhée, dyspareunie, galactorrhée, hirsutisme
* Maladie sous-jacente: rein, foie, thyroïde, coagulation
* Médicaments: hormones, anticoagulants, ASA, AINS, Stérilet
107
Certains examens de laboratoires peuvent orienter le clinicien face à l’origine des saignements utérins anormaux.
Nommez les (5)
* Hémogramme (recommandé en présence de saignements abondants), ferritine, fer sérique
* B-hCG
* Taux thyréostimuline (Mesure de la TSH, T4) (en présence de signes ou symptômes d’une possible maladie thyroïdienne)
* Dépistage des troubles de coagulation (INR, TCA, FSC avec plaquettes et un PFA 100 (temps de saignement))
* Cytologie, PCR chlamydia-gonorrhée
108
Nommez les investigations par imagerie pour les saignements utérins anormaux. (4)
* Échographie endovaginale
* Hystérosonographie (échographie avec injection de salin intra-utérin)
* Imagerie par résonnance magnétique
* Hystéroscopie
109
Indications de procéder aux investigations par imagerie pour les SUA (3)
* Suspicion d’une cause structurelle
* Échec au traitement médical
* Risque de tumeur maligne
110
Décrire : Échographie endovaginale (2)
* Il s’agit d’un outil d’exploration très efficace qui permet l’évaluation des structures anatomiques pelviennes, soit de l’utérus, du col utérin, de l’endomètre, des trompes utérines et des ovaires.
* Il permet donc de contribuer à l’identification des polypes endométriaux, des léiomyomes et de l’épaississement endométrial généralisé chez une femme ménopausée.
111
Décrire : Hystérosonographie (échographie avec injection de salin intra-utérin) (3)
* Cette modalité diagnostique implique l’injection d’une solution saline dans la cavité utérine sous visualisation échographique.
* Cette technique permet donc de mieux cartographier l’emplacement des polypes et des myomes utérins dans une perspective où une intervention chirurgicale est planifiée.
* Elle remet donc l’utilité de l’IRM au second plan.
112
Décrire : Imagerie par résonnance magnétique (3)
* L’IRM n’est pas un outil diagnostique fréquemment employé en présence de ménorragies vu son accessibilité limitée.
* Toutefois, il peut être utilisé en prévision d’une chirurgie ou d’une embolisation des artères utérines afin de localiser avec exactitude les léiomyomes.
* Ce type d’imagerie peut également être utile dans une situation où l’échographie vaginale ou encore, l’emploi d’instruments intra-utérins est contre-indiqué.
113
Décrire : Hystéroscopie (3)
* Cette technique assure une visualisation directe de la cavité endométriale.
* Elle permet d’identifier polypes, fibromes et épaississement endométrial. Une biopsie dirigée peut être effectuée sous vision directe.
* Cette intervention comporte des risques minimes de perforation utérine ou d’infection.
114
Décrire : Biopsie endométriale (4)
* La biopsie effectuée en cabinet, sans analgésie la plupart du temps, permet de récolter, à l’aveugle, un prélèvement qui sera ensuite analysé en pathologie.
* Un instrument appelé pipelle, ayant la forme d’une paille étroite, est introduit dans l’utérus jusqu’au fond de la cavité, puis une légère aspiration est appliquée dans la lumière de la pipelle afin d’aspirer les cellules endométriales.
* Ce test de dépistage permet la détection de près de 95% des cancers de l’endomètre.
* Les résultats recueillis permettent le diagnostic de lésions cancéreuses ou d’hyperplasie, avec ou sans atypie.
115
Nommez : Matériel nécessaire à la biopsie de l’endomètre (5)
* Spéculum
* Dilatateur endocervical
* Pipelle de Cornier
* Pince de Pozzi
* Canule Explora
116
Décrire : Technique de biopsie de l’endomètre (6)
* Utilisation Misoprostol vaginal 200 mg au besoin pour rendre le col perméable
* Toucher Vaginal pré biopsie pour position utérus et volume
* Désinfection col
* Traction sur col avec pince de Pozzi
* Hystérométrie minimale de 6 cm
* Pipelle Cornier ou canule Explora
117
Nommez : Indications de procéder à une biopsie endométriale (2)
1. Il y a indication de procéder à la biopsie endométriale chez les femmes qui présentent des saignements utérins anormaux si :
* Âge \> 40 ans
* Tout saignement post-ménopause
* Femmes ménopausées avec estrogènes non opposés
* Femmes avec saignement utérin anormal et échec au traitement médical
* Femmes de moins de 40 ans et Facteurs de risque de cancer de l’endomètre :
* Obésité (IMC \> 30 kg/m2)
* Nulliparité
* SOPK, aménorrhée prolongée
* Diabète, HTA, infertilité
* HNPCC (Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer)
2. Il faut envisager d’avoir recours à la biopsie endométriale chez les femmes qui connaissent des règles sporadiques semblant indiquer la présence de cycles anovulatoires.
118
Plusieurs médicaments peuvent traiter les saignements utérins anormaux en faisant quoi? (2)
* réduisant le flux menstruel
* ou en le régularisant.
119
En l'absence de condition sévère ou cancéreuse de SUA, il convient de tenter d'abord quel type de tx médical? (1)
un traitement médical de première intention.
120
La prise en charge pharmacologique du SUA doit prendre en compte quoi? (3)
* doit considérer le désir de fertilité de la patiente,
* ses contre- indications
* et la gravité de ses symptômes.
121
Par rapport aux SUA, dans une situation où un problème médical, le plus souvent d’ordre endocrinologique, a été dépisté, il importe de faire quoi en premier?
Il importe de traiter cette cause primaire avant de mettre en place d’autres agents thérapeutiques.
122
Chez une femme présentant des saignements abondants il est conseillé de procéder à quoi? (1)
un hémogramme.
123
Chez une femme présentant des saignements abondants il est conseillé de procéder à un hémogramme. Si les résultats démontrent une anémie ferriprive, il faut prescrire quoi? (1)
la prescription de suppléments de fer à une dose quotidienne de 300 mg améliorera les symptômes d’anémie.
124
Il existe deux grandes classes de traitement permettant de contrôler les saignements utérins anormaux.
Nommez les.
* les médicaments hormonaux
* et non-hormonaux.
125
Nommez les : Agents pharmacologiques utiles dans la prise en charge des SUA NON-HORMONAL (2)
* Anti-inflammatoire non-stéroïdiens (AINS)
* Agents antifibrinolytiques
126
Nommez les : Agents pharmacologiques utiles dans la prise en charge des SUA HORMONAL (7)
* Contraceptifs hormonaux combinés
* Progestatifs oraux
* Progestatif injectable (Dépo-provera)
* Système intra-utérin à libération de lévonorgestrel
* Modulateur sélectif des récepteurs de la progestérone
* Agoniste de la GnRH
* Antagoniste de la GnRH
127
Différencier l'approche hormonale et non-hormonale dans le tx SUA (3)
* L'approche hormonale influence la régularité des cycles, soit en les régularisant ou en tentant de les abolir.
* L'approche non-hormonale vise à réduire le flux menstruel lors de sa survenue naturelle.
* En présence de saignements abondants chez une patiente présentant un cycle régulier, l’approche non-hormonale peut être une avenue intéressante.
128
Décrire l'usage des AINS dans le tx SUA (6)
* Les AINS inhibent la production totale de prostaglandines,
* ce qui a pour effet de promouvoir la vasoconstriction des artères spiralées et, par le fait même, de réduire les pertes sanguines.
* Ils permettraient également de diminuer les symptômes de dysménorrhée (douleur menstruelle).
* Il est recommandé d’en débuter l’administration un jour avant le début des menstruations et de le poursuivre jusqu’à la fin des saignements.
* Cette méthode comporte des effets indésirables potentiels, le plus fréquent étant l’irritation gastro-intestinale.
* On la préviendra par l’ajout d’un inhibiteur de la pompe à protons tel le pantoprazole (Pantoloc®).
129
Décrire l'usage des agents antifibrinolytiques dans le tx SUA (3)
* agissent en inhibant les activateurs de plasminogène, substances qui alimentent la fibrinolyse occasionnant des saignements abondants.
* Ce traitement pharmacologique a été prouvé plus efficace que les AINS et que les progestatifs oraux administrés en phase lutéale.
* Ils n’ont toutefois aucun impact sur l’atténuation des symptômes de dysménorrhée.
130
Les traitements hormonaux sont très efficaces pour quoi dans le tx SUA? (3)
* pour régulariser le cycle,
* réduire la quantité des saignements
* et protéger l’endomètre contre une exposition non opposée à l’œstrogène qui pourrait induire une hyperplasie ou un cancer de l'endomètre.
131
Nommez des méthodes contraceptives efficaces pour réduire les saignements abondants (4)
* Les contraceptifs hormonaux combinés sous forme de comprimés oraux, de timbre cutané ou d’anneau vaginal (oestrogène et progestérone),
* les progestatifs oraux,
* le progestatif injectable,
* le système intra-utérin à libération de lévonorgestrel (stérilets progestatifs)
132
Pour les femmes avec SUA dont les autres traitements médicaux ou chirurgicaux ont échoué, ou encore pour celles qui présentent des contre-indications aux autres types de prises en charge, quel tx médical peut être utilisé? (3)
* les agonistes de la GnRH (Depot Lupron®)
* et les antagonistes de la libération de GnRH (Orilissa®),
* et les modulateurs sélectifs des récepteurs à la progestérone (Fibristal®)(qui sont indiqués pour faire régresser les léiomyomes utérins et les saignements qui leur sont associés)
sont des options thérapeutiques hormonales qui peuvent être considérées.
133
Comparez les traitements associés aux saignements utérins dysfonctionnels anovulatoire et ovulatoire en tenant compte des besoins de la patiente (Schéma)
134
Le traitement médical face à un saignement d’étiologie structurelle (léiomyome ou polype) permet quoi? (3)
* permet, dans certains cas de traiter les saignements utérins anormaux et de diminuer les symptômes de dysménorrhée.
* Toutefois, le taux d'échec est plus élevé et les symptômes compressifs (pression pelvienne ou troubles urinaires ou digestifs causés par de volumineux léiomyomes) persistent
* Ils peuvent alors être utilisés temporairement pour améliorer les symptômes et corriger l'anémie avant qu'une intervention chirurgicale soit pratiquée
135
Décrire l'efficacité : L’acétate d’ulipristal (Fibristal®) et les agonistes (Depot Lupron®) et antagonistes (Orilissa®) de la GnRH
offrent tout de même une amélioration remarquable à la fois des saignements et une diminution du volume des léiomyomes.
136
Un traitement chirurgical est nécessaire chez certaines patientes présentant des saignements utérins anormaux. Il est généralement envisagé quand?
en cas d'échec au traitement médical.
137
Un traitement chirurgical est nécessaire chez certaines patientes présentant des saignements utérins anormaux.
Nommez les tx disponnibles (3)
* Polypectomie et/ou myomectomie
* Ablation de l’endomètre
* Hystérectomie
138
Qu'est-ce qui justifie une polypectomie et/ou myomectomie?
La découverte d'un polype de l'endocol ou de l'endomètre ou d’un myome endocavitaire lors de l'investigation d'un saignement utérin anormal justifie généralement une polypectomie ou une myomectomie
139
Une polypectomie ou une myomectomie s'effectue comment? (5)
* s'effectue par voie vaginale,
* à l'aide d'un spéculum
* et d'une pince lorsqu'à l'endocol,
* ou par hystéroscopie si endocavitaire.
* La polypectomie et la myomectomie peuvent être combinées à une ablation de l'endomètre pour réduire davantage les saignements.
140
L'ablation de l’endomètre est employée chez qui? (2)
* les femmes n'ayant plus de désir de fertilité
* et chez qui le traitement médical a échoué ou n'est pas envisageable.
141
L'ablation de l'endomètre peut être pratiqué comment? (2)
* Elle peut être pratiquée sous vision hystéroscopique directe à l'aide d'une résectoscope ou par technique globale à l'aide d'un dispositif qui se moule dans la cavité et décharge de l'énergie.
* Plusieurs technologies sont disponibles.(arc électrifié, micro-ondes, ballon avec eau bouillante).
142
143
Le taux de satisfaction de l'ablation de l'endomètre est combien de %?
Le taux de satisfaction de cette technique est de **85-90% mais elle n'entraîne que rarement une aménorrhée complète.**
144
L'ablation de l’endomètre vise à faire quoi? (1)
vise à normaliser l'abondance du flux menstruel.
145
Est-ce que l'ablation de l'endomètre est une méthode de contraception? (1)
Non
## Footnote
constitue pas un moyen de contraception et doit donc être utilisée conjointement à une technique contraceptive fiable.
146
La résection sous vision directe permet quoi? (1)
* permet l'exérèse simultanée de polypes et de léiomyomes,
147
Nommez les risques de la résection sous vision directe (4)
comporte des risques associés aux techniques hysétroscopiques (moins de 1% des cas)
* comme l'infection,
* la perforation utérine,
* l'hémorragie
* et l'absorption de liquide hypo-osmolaire servant à distendre l'utérus durant la procédure qui peut entraîner de graves perturbations électrolytiques qu’on appelle une intoxication à l’eau avec hyponatrémie sévère.
148
Décrire : L’hystérectomie (1)
est une intervention fréquemment utilisée permettant un traitement définitif des saignements utérins anormaux.
149
Avec l'hystérectomie, une complication chirurgicale peut survenir dans près de \_\_% des cas
5%
150
La durée de la convalescence de l'Hystérectomie est de combien de temps? (1)
est d'environ deux mois donc les autres traitements médicaux ou chirurgicaux devraient toujours être considérés auparavant.
151
L'hystérectomie peut être effectuée par trois différentes voies d'approche.
Nommez les. (3)
* soit par laparotomie (chirurgie ouverte par incision sur l'abdomen),
* par laparoscopie (petites incisions abdominales pour y introduire des instruments miniaturisés)
* ou encore, par voie vaginale.
152
L'hystérectomie peut être effectuée par trois différentes voies d'approche.
Quelle voie est à préconiser? Pourquoi? (1)
La procédure par voie vaginale est à préconiser, étant la plus avantageuse des trois, tant sur le plan financier qu’au niveau des risques de complications encourus par la patiente.
153
Pour l'hystérectomie, la procédure par voie vaginale est à préconiser. Dans quelle situation est-ce qu'elle n'est pas à préconiser? (3)
* lorsque le volume utérin est trop important pour l'accès vaginal de patiente
* ou que l'anatomie n'est pas favorable (présence d'adhérences par exemple),
* il convient d'utiliser l'approche laparoscopique avec morcellation (fragmentation des tissus en morceaux plus petits) ou la voie abdominale.
154
Nommez les étapes de la prise en charge des saignements utérins aigus (3)
* 1- Stabilisation de la patiente (ABC :Airway, breathing, circulation)
* 2- Établir un diagnostic
* 3- Prise en charge aiguë des saignements
155
Dans la prise en charge des saignements utérins aigus, décrire l'étape : Stabilisation de la patiente (ABC :Airway, breathing, circulation) (2)
* Prendre les signes vitaux (particulièrement : TA, pouls)
* Réanimation intraveineuse de liquide et administration de produits sanguins au besoin
156
Dans la prise en charge des saignements utérins aigus, décrire l'étape : Établir un diagnostic (3)
Il faut d’abord éliminer une possible grossesse. (BHCG) Une fois écartée, procéder aux examens suivants afin d’identifier l’origine du saignement :
* Une analyse sanguine pour évaluer le degré de l’anémie par l’analyse d’un hémogramme et pour identifier les troubles de coagulation.
* Une échographie pelvienne afin d’identifier les anomalies anatomiques pelviennes.
* Il faudra prévoir une biopsie endométriale lorsque la patiente sera stabilisée, si elle est à risque d’hyperplasie et/ou adénocarcinome endométrial.
157
La pierre angulaire de la prise en charge en situation d’hémorragie importante consiste en l’administration de quoi? (1)
d’un agent antifibrinolytique (l’acide tranexamique) par voie orale ou intraveineuse.
158
Dans la prise en charge des saignements utérins aigus, décrire l'étape : Prise en charge aiguë des saignements (4)
La pierre angulaire de la prise en charge en situation d’hémorragie importante consiste en l’administration d’un agent antifibrinolytique (l’acide tranexamique) par voie orale ou intraveineuse.
* Des oestrogènes peuvent être administrés par voie intraveineuse toutes les six heures afin de faire cesser l'effusion d'endomètre. Il peut également être accompagné d’une prescription d’œstrogène par voie orale et/ou de contraceptifs oraux combinés à fortes doses. Comme la prise d'oestrogènes peut entraîner des nausées, un antinauséeux devrait être envisagé. Exemple : Prémarine® 25 mg IV q 4 heures (max 24 hres). /
* CO Marvelon® 1 co QID x 2 jours, TID x 2 jours, BID x 2 jours et DIE x 24 jours.
* Les modulateurs réceptifs de la progestérone semblent contrôler rapidement les hémorragies vaginales mais leur indication exacte dans cette situation reste à préciser. Fibristal® 10 mg die x 7 jours. Est tout de même utilisé en clinique en situation de saignement hémorragique.
* Il est également possible d'introduire un ballonnet dans l'utérus afin de comprimer les vaisseaux sanguins comme une sonde Foley pédiatrique ou un ballon de Bakri® ou de procéder à une hystérectomie urgente.
159
Décrire : Le ballon de Bakri
* est un instrument médical de tamponnement intra-utérin inventé par le Dr Younes Bakri.
* Ce ballon se présente comme un cathéter en silicone de 54 cm de long avec une capacité de remplissage de 500 ml.
* Ce dispositif est utilisé pour contrôler et réduire temporairement l'hémorragie utérine.
