OBS Cours 5 : Chapitre 13 - 15

Question 1

Nommez les pathologies les plus souvent rencontrées au cours de la grossesse

Answer 1

HTA et diabète

Question 2

Définir : HTA (3)

Answer 2

• TA égale ou supérieure à 140/90 basée sur au moins 2 mesures prises à 15 minutes d’intervalle.
• La tension artérielle doit se prendre au repos en position assise avec le bras au niveau du coeur.
• Un brassard de la grandeur appropriée doit être utilisé.

Question 3

Vrai ou Faux

Toutes les femmes enceintes doivent être évaluées pour la protéinurie.

Answer 3

Vrai

Question 4

Une protéinurie anormale est suspectée lorsque le labstick est comment?

Answer 4

≥ 1+ dans un échantillon d’urine

Question 5

Le diagnostic définitif de la protéinurie se fait à l’aide de quoi?

Answer 5

d’une collecte urinaire de 24 heures.

Question 6

Vrai ou Faux

Une protéinurie ≥ 300mg/24h est normale.

Answer 6

Faux

Une protéinurie ≥ 300mg/24h est anormale.

Question 7

Cinq types d’hypertension de la grossesse sont décrits.

Nommez les.

Answer 7

• Hypertension de la grossesse (gestational hypertension) :
• Prééclampsie
• Éclampsie
• Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique
• Hypertension chronique

Question 8

Décrire : Hypertension de la grossesse (gestational hypertension) (2)

Answer 8

• Hypertension isolée
• sans protéinurie

Question 9

L’hypertension de la grossesse (gestational hypertension) retourne à la normal quand?

Answer 9

• retournant à la normale dans les 12 semaines après l’accouchement.

Question 10

Décrire : Prééclampsie (3)

Answer 10

• Hypertension accompagnée de protéinurie ou d’au moins un état indésirable ou d’au moins une complication grave (état indésirable et complication grave seront définis plus loin).
• En présence d’au moins une complication grave on parle de prééclampsie grave ou sévère.
• L’hypertension grave se définit par une TA ≥ 160/110.

Question 11

Décrire : Éclampsie

Answer 11

:
Prééclampsie sur laquelle s’ajoutent des convulsions.

Question 12

Décrire : Prééclampsie surajoutée à une hypertension chronique

Answer 12

Apparition de signes de prééclampsie chez une patiente atteinte d’une maladie chronique hypertensive.

Question 13

Décrire : Hypertension chronique

Answer 13

Cette hypertension doit exister avant la 20ème semaine et persister douze semaines après l’accouchement.

Question 14

La prééclampsie et éclampsie surviennent surtout chez qui?

Answer 14

la femme jeune, primigeste, habituellement au 3ème trimestre.

Question 15

C’est quoi la prévalence de l’éclampsie? (2)

Answer 15

• L’éclampsie (convulsions) est beaucoup plus rare dans nos milieux (environ 1/3000) grâce à la surveillance de la grossesse
• mais reste un fléau dans les pays en voie de développement.

Question 16

Décrire l’états indésirables de : Prééclampsie et éclampsie (15)

Answer 16

• Maux tête / symptômes visuels
• douleur thoracique/ dyspnée
• saturation en oxygène < 97%
• hausse de la leucocytose
• hausse de l’INR ou du TCA
• faible numération plaquette
• hausse de la créatinine ou acide urique
• nausées ou vomissements
• douleur épigastrique ou QSD
• hausse AST, ALT, LDH ou bilirubine
• baisse albumine
• cœur fœtal anormal
• RCIU
• oligohydramnios
• absence ou inversion flot diastolique au doppler artère ombilicale.

Question 17

Nommez les complications graves de : Prééclampsie et éclampsie (21)

Answer 17

• Eclampsie
• PRES
• cécité corticale ou décollement de la rétine
• échelle de Glasgow < 13
• AVC, ICT
• hypertension grave non maîtrisée sur une période de 12 heures avec 3 antihypertenseurs
• saturation oxygène < 90%
• nécessité de ≥ 50% d’oxygène pour > 1 heure
• intubation
• OAP
• soutien inotrope
• ischémie ou infarctus du myocarde
• plaquettes < 50 000
• transfusion sanguine
• atteinte rénale aiguë (créatinine > 150)
• indication de dialyse
• dysfonctionnement hépatique (INR > 2)
• hématome ou rupture hépatique
• décollement placentaire important
• négativité de l’onde alpha du ductus venosus
• mortinaissance.

Question 18

Décrire : HELLP syndrome (2)

Answer 18

• Certaines modifications pour Prééclampsie et éclampsie peuvent parfois être au premier plan et on a ainsi isolé le “HELLP syndrome” (Hémolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelets).
• En présence d’un syndrome de HELLP on doit se préparer pour l’accouchement.

Question 19

Décrire physiopathologie : Prééclampsie et éclampsie (2)

Answer 19

• Ce qui domine toute la physiopathologie est le vasospasme
• Sont aussi associés à la physiopathologie :
  
  • une diminution de la perfusion utérine,
  • une diminution de la perfusion rénale,
  • une hémoconcentration.

Question 20

C’est quoi le premier signe à se manifester dans Prééclampsie et éclampsie? (1)

Answer 20

La tension artérielle est généralement le premier signe à se manifester, en particulier une augmentation de la diastolique.

Question 21

Décrire la conséquence de la protéinurie dans la prééclampsie

Answer 21

crée des lésions au niveau des glomérules qui vont laisser passer l’albumine.

Question 22

Décrire l’oedème dans la prééclampsie (2)

Answer 22

• Même si l’œdème n’est plus incorporé dans la classification officielle il est souvent prononcé, aux malléoles, aux mains, au visage.
• On doit le rechercher et en tenir compte.

Question 23

Une prééclampsie légère doit entraîner quoi?

Answer 23

une évaluation immédiate, car elle risque d’évoluer en prééclampsie grave ou sévère.

Question 24

Est-ce que la prééclampsie grave ou sévère est une urgence ?

Answer 24

Oui

urgence qui doit être prise immédiatement en charge par une équipe spécialisée.

Question 25

Pour la prééclampsie, lorsqu’il n’y a pas de condition adverse ou grave est-ce qu’un suivi à domicile est possible?

Answer 25

Oui

Si une surveillance étroite est possible par les soins à domicile on pourra éviter d’hospitalier la patiente

Question 26

Pour la prééclampsie , en présence d’une condition adverse, quelle est la conduite? (4)

Answer 26

la patiente doit être hospitalisée et bénéficier d’un suivi quotidien très serré :

• TA
• bilan sanguin
• surveillance du bien-être fœtal (TRF, profil biophysique, doppler de l’artère ombilicale)
• ainsi que l’évaluation de la croissance fœtale aux 2 semaines.

Question 27

Pour la prééclampsie, en présence d’une condition adverse, la patiente doit être hospitalisée et bénéficier d’un suivi quotidien très serré.

Le bilan sanguin inclut quoi? (6)

Answer 27

• FSC
• bilan hépatique
• urée
• créatinine
• acide urique
• coagulogramme.

Question 28

(Prééclampsie)

Une fois le diagnostic de protéinurie significative établi, collecte urinaire montrant protéinurie ≥ 300 mg/24 heures, on n’a plus besoin de répéter la protéinurie. Pourquoi?

Answer 28

puisque cela ne modifierait pas notre prise en charge.

Question 29

En présence d’une prééclampsie à ≥ 37 semaines, on fait quoi?

Answer 29

• on déclenche le travail.
• En l’absence de condition indésirable ou grave on tente de se rendre à terme.

Question 30

Selon le cas de prééclampsie, en présence d’une ou plusieurs conditions indésirables, on pourra tenter de prolonger la grossesse principalement si la patiente est à moins de 34 semaines.

Pourquoi? (2)

Answer 30

• Ceci pour permettre l’administration de corticostéroïdes pour favoriser la maturation pulmonaire foetale.
• Ce type de suivi n’est pas sans risque et doit se faire dans un centre spécialisé en obstétrique.

Question 31

La seule conduite recommandée en présence d’une prééclampsie grave est quoi?

Answer 31

l’accouchement immédiat.

Question 32

On évitera les convulsions pour les patientes avec une prééclampsie grave ou sévère comment? (2)

Answer 32

• par une perfusion de sulfate de magnésium
• et on procédera à l’accouchement dès que la patiente sera stabilisée

Question 33

On administre aussi du sulfate de magnésium aux patientes présentant une prééclampsie non grave. Dans quelles situations? (5)

Answer 33

ayant un des états indésirables suivants

• hypertension grave
• maux tête/ symptômes visuels / douleurs épigastriques ou au QSD
• plaquettes < 100 000
• insuffisance rénale évolutive
• des enzymes hépatiques élevés.

Question 34

Décrire : Éclampsie et son traitement (3)

Answer 34

• L’éclampsie est une forme encore plus grave de prééclampsie qui est accompagnée de convulsions.
• Les principes de traitement sont les mêmes et on doit bien sûr traiter d’extrême urgence les convulsions en administrant du sulfate de magnésium.
• Une fois la patiente stabilisée on procède à l’accouchement.

Question 35

C’est quoi le pronostic de l’hypertension artérielle chronique en cas de grossesse?

Answer 35

En général, le pronostic est bon.

Question 36

C’est quoi la conduite pour l’hypertension artérielle chronique en cas de grossesse? (8)

Answer 36

• La croissance fœtale sera à surveiller car la perfusion utérine et placentaire peut être diminuée.
• La grossesse améliore les chiffres tensionnels au début.
• idéalement : bilan de l’hypertension avant la grossesse.
• Les thiaziques (diurétiques) sont contre-indiqués.
• Un antihypertenseur sera souvent prescrit (α-méthydopa, labétolol).
• beaucoup de repos pendant toute sa grossesse.
• L’accouchement se fera le plus souvent à terme par voie vaginale ; on n’envisagera un déclenchement avant 39 semaines que si la tension artérielle monte malgré le traitement ou si se surajoute une prééclampsie sévère.
• L’aspirine à faible dose est recommandée

Question 37

Décrire l’usage de l’aspirine pour l’hypertension artérielle chronique en cas de grossesse? (4)

Answer 37

• pour diminuer les risques de prééclampsie chez les femmes ayant des facteurs de risque comme un antécédent de prééclampsie, de l’hypertension chronique ou de l’insuffisance rénale.
• La posologie : 160 mg per os HS à débuter avant 16 semaines de grossesse et à poursuivre jusqu’à 36 semaines.
• Les études montrent que l’aspirine est plus efficace quand elle est prise le soir.
• L’effet antiplaquettaire pourrait améliorer la circulation sanguine au niveau du placenta et ainsi réduire le risque de développer une prééclampsie.

Question 38

On se souvient que la grossesse amène d’importants changements hématologiques.

Nommez les. (2)

Answer 38

• le volume sanguin augmente en moyenne de 45%, alors que la masse des globules rouges n’augmente que de 33%.
• D’autre part, l’augmentation importante des globules rouges nécessite un apport accru en fer soit environ 500 mg pour la mère, 300 mg pour le fœtus et 200 mg pour compenser les pertes (urine, selles et peau), soit un total de 1000 mg (1 gramme).

Question 39

Définir : Anémie chez patiente non enceinte

Answer 39

hémoglobine < à 120 g/l.

Question 40

Définir : Anémie chez patiente enceinte

Answer 40

hémoglobine < à 105 à 110 g/l.

Question 41

C’est quoi la prévalence d’anémie chez patiente enceinte? (3)

Answer 41

• Très variable selon les milieux.
• Grande influence de la nutrition et de la supplémentation en fer.
• Dans notre population, aux alentours de 5%.

Question 42

Nommez les 2 étiologies d’anémie

Answer 42

• Anémies acquises
• Anémies héréditaires,

Question 43

Nommez les types d’anémies acquises (2)

Answer 43

• ferriprives par déficience en fer (de loin les plus fréquentes)
• par spoliation sanguine (hémorragie).

Question 44

Nommez les types d’anémies héréditaires (2)

Answer 44

• thalassémie,
• drépanocytose (sickle cell anemia).

Question 45

Décrire le besoin en fer chez la femme enceinte (4)

Answer 45

• On a vu qu’un gramme de fer était nécessaire pendant la grossesse pour un seul fœtus.
• Les réserves maternelles sont estimées chez la plupart des femmes entre 2 et 2,5 grammes ; néanmoins, elles peuvent être beaucoup plus basses.
• Ce besoin en fer se fait surtout sentir dans la 2ème moitié de la grossesse et on estime alors les besoins journaliers à 7 mg.
• Seulement le dixième du fer est absorbé au niveau de l’intestin.

Question 46

Comment diagnostiquer Anémie par déficience en fer (ferriprive)? (2)

Answer 46

• Sur l’hémoglobine, l’hématocrite, la numération des globules rouges.
• On peut aussi doser la ferritine et le fer sérique (bilan martial).

Question 47

Nommez les ddx d l’Anémie par déficience en fer (ferriprive)? (2)

Answer 47

• Frottis sanguin (hématie falciforme de la drépanocytose)
• Électrophorèse de l’hémoglobine.

Question 48

C’est quoi le tx PRÉVENTIF de l’Anémie par déficience en fer (ferriprive)? (2)

Answer 48

• conseils diététiques,
• supplément vitaminique per os contenant du fer dès le début de la grossesse, (par exemple un comprimé de 300 mg de sulfate ferreux (FeSo4) qui contient 70 mg de fer élémentaire qui absorbé à 10% donnent les 7 mg journaliers requis)

Question 49

C’est quoi le tx CURATIF de l’Anémie par déficience en fer (ferriprive)? (5)

Answer 49

• fer per os,
• on donne 1 à 3 comprimés de FeSo4 par jour selon le degré d’anémie et on continue 3 mois après que l’hémoglobine soit revenue à la normale.
• Le fer per os colore les selles en brun foncé et entraîne de la constipation.
• On peut aussi utiliser le fer intramusculaire (injection musculaire profonde) lorsque le fer per os n’est pas toléré.
• Les indications de transfusions pour l’anémie ferriprive sont très rares.

Question 50

Dans le cas de l’anémie par hémorragie, si l’hémorragie est importante, on est amené à faire quoi?

Answer 50

transfuser en même temps que l’on traite la cause de l’hémorragie.

Question 51

Décrire le mécanisme d’action de l’HPL (2)

Answer 51

• (Human Prolactin Lactogen), en français hormone placentaire lactogène, joue un rôle très important dans le métabolisme des glucides.
• Les mécanismes exacts de ce métabolisme pendant la grossesse ne sont pas encore parfaitement connus, mais on sait qu’à toute fin pratique, l’HPL s’oppose à l’action de l’insuline.

Question 52

Décrire la sécrétion de l’insuline lors de la grossesse (3)

Answer 52

• La sécrétion de l’insuline doit être augmentée tout au long de la grossesse et donc intensifie la charge de travail des cellules β des îlots de Langhérans qui produisent l’insuline.
• Le pancréas peut très bien suffire à la tâche au début de la grossesse mais faillir dans les dernières semaines.
• On ne devra donc pas se contenter d’un dépistage du début de la grossesse.

Question 53

C’est quoi le pronostic foetale chez les patients diabétiques? (1)

Answer 53

Quoique très amélioré depuis quelques années, le pronostic fœtal reste encore moins bon chez les patientes diabétiques.

Question 54

Le dépistage et le traitement du diabète de ces patientes va être un travail d’équipe impliquant qui? (6)

Answer 54

• le médecin de famille
• l’obstétricien
• l’endocrinologue
• la diététiste
• l’infirmière
• le pédiatre néonatologiste.

Question 55

Nommez les principaux classes de diabète (3)

Answer 55

• Diabète de type I insulino-dépendant.
• Diabète de type II non insulino-dépendant.
• Diabète gestationnel, découvert pendant la grossesse.

Question 56

Nommez : Effet de la grossesse sur le diabète (5)

Answer 56

• au début de la grossesse : nausées, vomissements qui rendent difficile la prise exacte de la ration calorique,
• nombreuses hypoglycémies,
• acidocétoses fréquentes,
• nécessité d’augmenter les doses d’insuline,
• problème particulier du travail et du post-partum.

Question 57

Nommez : Effet du diabète sur la grossesse (9)

Answer 57

• le nombre de prééclampsie et d’éclampsie est multiplié par quatre,
• les infections sont plus fréquentes,
• risque de macrosomie fœtale (gros fœtus), surtout si le diabète est mal équilibré.
  
  • Ces fœtus ont souvent des épaules très larges ce qui peut entraîner une dystocie particulière que l’on appelle dystocie des épaules
• le nombre de césariennes est augmenté,
• le risque de mort fœtale est augmenté,
• l’hydramnios, (polyhydramnios), est plus fréquent,
• les hémorragies du post-partum sont plus fréquentes,
• la mortalité et la morbidité périnatales sont augmentées,
• le risque d’anomalies congénitales est plus élevé.

Question 58

Le problème du diagnostic du diabète se pose pour quel type de diabète? Expliquez. (2)

Answer 58

• Le problème du diagnostic ne se pose que pour le diabète gestationnel.
• Le diabète gestationnel est le plus souvent asymptomatique ou se révèle trop tardivement en fin de grossesse.

Question 59

Selon le protocole de dépistage recommandé en grossesse par l’Association canadienne du diabète, c’est quoi la PRMIÈRE ÉTAPE? (5)

Answer 59

• On demande une glycémie lors des premières prises de sang, habituellement aux environs de la 10ème semaine.
• La patiente n’a pas besoin d’être à jeun ; il faudra seulement noter depuis combien de temps elle a pris son dernier repas (intervalle post-cibum).
• Les chiffres normaux sont les suivants :
  • si l’intervalle post-cibum est environ 2h : entre 3,3 et 6,6 mmol/l,
  • si l’intervalle post-cibum est > 2h : entre 3,3 et 5,5 mmol/l.
• Si la glycémie est normale, la prochaine étape est entre 24 semaines et 28 semaines.
• Si la glycémie est anormale, on procède à une hyperglycémie provoquée par voie orale (HGPO)

Question 60

Selon le protocole de dépistage recommandé en grossesse par l’Association canadienne du diabète, c’est quoi la DEUXIÈME ÉTAPE? (5)

Answer 60

• On pratique un test de surcharge à 50 g de glucose entre 24 et 28 semaines.
  
  • La patiente n’a pas besoin d’être à jeun et il n’y a pas de préparation particulière.
  • La patiente boit les 50 g de glucose et un prélèvement est fait une heure après.
• Si la glycémie est inférieure à 7,8 mmol/l, le dépistage s’arrête là.
• Si la glycémie est égale ou supérieure à 7,8 mmol/l, on fait alors HGPO
  
  • Cette hyperglycémie se fait avec 75 g de glucose et les prélèvements aux temps 0 (à jeun), 1 heure et 2 heures.
  • Les valeurs normales sont les suivantes :
    • à jeun : < 5,3 mmol/l
    • à 1 heure : < 10,6 mmol/l
    • à 2 heures : < 9,0 mmol/l
• Un diabète gestationnel est diagnostiqué si une ou plusieurs valeurs sont anormales.
• Exceptionnellement si le résultat du test de dépistage de 50g est ≥ à 11,1 mmol/l, le diabète gestationnel est diagnostiqué sans qu’on ait à faire le test de 75 g.

Question 61

C’est quoi la conduite dans les cas de diabète connu ? (12)

Answer 61

• Idéalement, consulter avant de devenir enceinte
• Évaluation de son diabète sera faite et il devra être parfaitement équilibré (hémoglobine glycosylée).
• Les complications diabétiques seront recherchées
  
  • en particulier rénales et oculaires.
  • Enceinte, la patiente devra être suivie très régulièrement par toute l’équipe d’endocrinologues, d’obstétriciens et de diététistes.
  • Les doses d’insuline seront progressivement augmentées.
• 20-22 semaines : Une échographie de dépistage
• Vers 22 semaines : En raison des risques augmentés d’anomalies cardiaques fœtales chez les femmes diabétiques, une échographie cardiaque fœtale est faite
• La croissance sera suivie à 28, 32 et 36 semaines
• L’échographie précisera la croissance fœtale et le volume du liquide amniotique. Il n’est malheureusement pas possible de mesurer avec précision la largeur des épaules.
• À partir 32 semaines : Le bien-être fœtal sera évalué (TRF et/ou profil biophysique 2 fois/semaine).
• 39 sem : On prévoira un déclenchement
• En travail, l’insuline sera administrée selon un protocole pré-établi en fonction des glycémies qui seront surveillées toutes les 2 heures.
• Après l’accouchement, les doses d’insuline reviendront rapidement aux valeurs antérieures à la grossesse.
• Surveillance nouveau-né particulière
  
  • car il est à risque d’hypoglycémies dans les premières heures de vie.
  • Il pourra être nourri au sein.

Question 62

C’est quoi la conduite dans les cas de diabète gestationnel ? (8)

Answer 62

• on fera des cycles glycémiques pour évaluer s’il va être nécessaire on non de mettre la patiente sous insuline une fois que la diète diabétique est débutée.
  
  • consistent à environ 6 à 8 glycémies par jour, habituellement une avant et après chaque repas.
• Selon résultats : décider de se contenter d’une diète pauvre en sucres concentrés ou de commencer l’insulinothérapie.
  
  • La tendance actuelle est d’être plutôt libéral pour l’emploi de l’insuline.
• La patiente apprendra à se servir d’un réflectomètre
  
  • pourra utiliser à la maison ce qui lui permettra, dans certaines limites, de régler elle-même ses doses d’insuline.
• La croissance fœtale sera surveillée.
• Si la patiente a un diabète gestationnel traité à l’insuline :
  
  • La surveillance fœtale sera débutée à 32 semaines de grossesse (test de réactivité fœtale et/ou profil biophysique 2 fois/semaine.
  • déclenchement à 39 semaines.
  • L’insuline sera arrêtée à la fin du travail.
• Si la patiente a un diabète gestationnel traité à la diète :
  
  • La surveillance fœtale sera débutée à 36 semaines.
  • déclenchement à 40 semaines.
• Dans les deux cas, on surveillera la croissance fœtale. Il faudra également apporter une surveillance particulière au nouveau-né qui peut faire des hypoglycémies. Il pourra être mis au sein. L’insuline ne sera pas reprise en post- partum.
• Une hyperglycémie sera faite entre 6 semaines et 6 mois après l’accouchement pour détecter le diabète.
  
  • En effet, la patiente a un risque accru de diabète dans le futur.