OBS Cours 4 : Chapitre 10 - 12

Question 1

Définir : fœtus ou d’un nouveau-né À TERME (2)

Answer 1

• Il s’agit d’un fœtus ou d’un nouveau-né se trouvant entre 37 semaines et 42 semaines après le début des dernières règles.
• Ceci est valable pour une patiente ayant habituellement un cycle de 28 jours.

Question 2

Décrire : Foetus prématurés

Answer 2

un fœtus, un nouveau-né, un accouchement, sont prématurés AVANT 37 SEMAINES

Question 3

C’est quoi le taux de prématurité au québec?

Answer 3

Au Québec, le taux de prématurité oscille entre 7 et 8% et ne semble pas vouloir

diminuer.

Question 4

Nommez les causes de travail prématuré (12)

Answer 4

1. Rupture spontanée des membranes (
2. Infection.
   
   • On pense qu’il s’agit d’une infection latente au pôle inférieur de l’œuf qui aboutit localement à la production de prostaglandines. Jusqu’à 1/3 des cas de travail prématuré pourrait être dus à ce type d’infection que l’on appelle chorio-amnionite.
3. Anomalies du produit de conception, aussi bien du placenta (placenta circumvallata) que du fœtus.
4. Accouchement prématuré ou avortement tardif antérieurs.
5. Utérus surdistendu : hydramnios, grossesse multiple.
6. Mort fœtale.
7. Insuffisance cervico-isthmique
8. Malformation utérine : utérus didelphe, bicorne etc.
9. Anomalie d’implantation du placenta.
   
   • Placenta prævia , décollement prématuré du placenta normalement inséré (DPPNI)
10. Grossesse avec stérilet.
11. Maladie maternelle grave.
12. Causes inconnues.
    
    • En effet, très souvent, la cause du travail prématuré ne peut être identifiée.

Question 5

Pour le travail prématuré, nommez un élément important du pronostic (1)

Answer 5

est la rupture ou non des membranes.

Question 6

Le diagnostic du travail de la femme enceinte se fait comment? (2)

Answer 6

• des contractions utérines régulières,
• des modifications du col.

Question 7

Lors du travail, l’utérus de la femme enceinte se contracte comment?

Answer 7

• régulièrement d’une façon normale (contractions de Braxton Hicks)
• ces contractions sont habituellement de faible intensité et irrégulières.

Question 8

On commencera à s’inquiéter lorsque les contractions de la femme enceinte sont comment?

Answer 8

surviendront à une fréquence de 4 à l’heure ou plus.

Question 9

Pour porter officiellement le diagnostic de travail prématuré, il faut qu’il y ait quoi? (2)

Answer 9

• que le col se modifie, soit qu’il s’efface, soit qu’il s’ouvre, soit les deux.
• Si le col ne se modifie pas, on parle de faux travail.

Question 10

D’une façon pratique, on suspectera un travail prématuré dès que l’on constatera des contractions comment?

Answer 10

contractions régulières à une fréquence de 4 à l’heure ou plus depuis 2 heures ou plus.

Question 11

Vrai ou Faux. Expliquez

Une fois amorcé, le travail obstétrical peut s’arrêter.

Answer 11

Vrai, mais difficilement

Une fois amorcé, le travail obstétrical s’auto-entretient et il peut devenir difficile, sinon impossible, de l’arrêter.

Question 12

Nommez le médicament qui est capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.

Answer 12

Contrairement aux idées du public et même de membres du corps médical, il n’existe pas aujourd’hui de médicament capable d’arrêter efficacement et définitivement les contractions utérines.

Question 13

Le traitement de la prématurité doit être axé sur quoi?

Answer 13

sur la prévention ; lorsque le travail prématuré survient, il est souvent déjà trop tard.

Question 14

La prévention de la prématurité ne peut être envisagée dans le cadre de ces notes de cours ; nous en reparlerons à l’externat mais disons qu’on fonde aujourd’hui beaucoup d’espoir sur l’utilisation de quoi?

Answer 14

de la progestérone naturelle par voie vaginale.

Question 15

Que faire lorsqu’une patiente présente un travail prématuré ? (9)

Answer 15

• Hospitalisation,
• repos au lit,
• confirmation de l’âge de la grossesse,
• enregistrement du cœur fœtal et des contractions utérines (cardiotocographie),
• diagnostic de la présentation (manœuvres de Leopold et échographie),
• mise en place d’un soluté avec un antibiotique à large spectre comme
• l’ampicilline,
• prélèvements bactériens vaginaux et endocervicaux (toujours penser à les faire avant de débuter les antibiotiques),
• entre 24 et 34 semaines
  
  • injection intramusculaire de corticostéroïdes (devra être

répétée après 24h,)

* tocolyse

Question 16

Pourquoi utiliser une atb à l’arge spectre pour une patiente qui présente un travail prématuré? (3)

Answer 16

pour but :

• de protéger le fœtus et futur nouveau-né contre une éventuelle infection,
• peut-être, de permettre à la grossesse de continuer quelques jours ou semaines de plus puisqu’une infection latente semble être une cause fréquente de travail prématuré,
• Cette antibiothérapie est administrée par voie intraveineuse jusqu’à ce que la patiente ait accouché ; si les contractions cessent, on continue habituellement pendant 24 heures puis on cesse.

Question 17

Pourquoi est-ce qu’il y a une injection intramusculaire de corticostéroïdes pour une patiente qui présente un travail prématuré? (3)

Answer 17

pour favoriser la maturation pulmonaire du fœtus, injection qui devra être
répétée après 24h,

Question 18

Décrire : Tocolyse (3)

Answer 18

• on entend par tocolyse l’administration de médicaments tocolytiques, c’est-à-dire de substances qui vont arrêter ou diminuer les contractions utérines.
• Répétons que le médicament tocolytique parfait n’existe pas.
• Certains peuvent diminuer ou arrêter momentanément les contractions et permettront de laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.

Question 19

On emploie à l’heure actuelle quels médicaments tocolytiques? (3)

Answer 19

• la nifédipine
• plus rarement, le sulfate de magnésium ou encore
• plus rarement des inhibiteurs des prostaglandines (indométacine).

Question 20

Décrire : Nifédipine (3)

Answer 20

• le médicament utilisé dans nos milieux est la nifédipine (adalat) per os.
• Son utilisation est plus facile que celle du sulfate de magnésium qui doit être donné en perfusion intraveineuse.
• La nifédipine est un antagoniste du calcium.
  
  • C’est en antagonisant l’action du calcium que la nifédipine aide à inhiber les contractions utérines.

Question 21

Pourquoi est-ce que l’indométacine est rarement utilisé?

Answer 21

L’indométacine est efficace mais présente des risques pour le fœtus comme la fermeture prématurée du canal artériel donc, on l’utilise peu.

Question 22

Le meilleur incubateur de transport est quoi?

Answer 22

l’utérus maternel.

Question 23

L’accouchement entre 24 et 32 semaines nécessitera idéalement un centre ____

Answer 23

tertiaire, (niveau III), tel l’hôpital St-Justine à Montréal ou le Centre Mère-Enfant à Québec, car le nouveau-né va exiger des soins très spécialisés.

Question 24

On utilise quoi pour mesurer la longueur du col?

Answer 24

• L’échographie vaginale permet sans danger de mesurer la longueur du col

Question 25

Un col qui mesure __ mm ou plus est un élément de bon pronostic.

Answer 25

25 mm

Question 26

On utilise la mesure du col à ___ semaines de grossesse et moins.

Answer 26

28

Question 27

(Travail prématuré)

Si les contractions ne cessent pas et si la dilatation progresse au-delà de 4 cm, on se préparera à quoi? (2)

Answer 27

• pour l’accouchement et les soins au nouveau-né prématuré.
• Si la présentation est du siège, on procédera à une césarienne.

Question 28

Si le travail reprend après que l’on ait cessé les antibiotiques, on fait quoi?

Answer 28

on reprendra ceux-ci jusqu’à l’accouchement, ou pour 24 heures si la patiente n’accouche pas.

Question 29

Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4cm et que l’accouchement semble inévitable on administre quoi?

Answer 29

du sulfate de magnésium aux patientes de 32 semaines et moins.

Question 30

Lorsque la patiente est en travail actif, que le col est dilaté ≥ 4cm et que l’accouchement semble inévitable on administre du sulfate de magnésium aux patientes de 32 semaines et moins.

Pourquoi?

Answer 30

L’administration de sulfate de magnésium a un effet de neuro-protection pour le nouveau-né.

Question 31

Vrai ou Faux

La rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail

Answer 31

Vrai

Il faut préciser que la rupture des membranes peut survenir en dehors de tout travail, ce qui veut dire que la patiente perd du liquide amniotique sans avoir de contractions utérines.

Néanmoins, le travail va survenir dans un grand nombre de cas.

Question 32

Le dx de la rupture des membranes est clinique ou paraclinique?

Answer 32

Les deux sont possible

Question 33

Décrire le dx CLINIQUE de la rupture des membranes (2)

Answer 33

• la patiente perd une grande quantité de liquide clair,
• à l’examen au spéculum, on voit couler du liquide du col utérin ;

Question 34

Nomemz les tests PARACLINIQUES pour le dx de la rupture des membranes (5)

Answer 34

• test à la nitrazine
• test de cristallisation en fougère (fern test)
• test au bleu de Nil
• injection de colorant
• Il existe aussi des tests d’immunodosages rapides et spécifiques qui permettent de détecter, au niveau vaginal, des protéines spécifiques qui ne sont normalement retrouvées que dans le liquide amniotique. Ces tests sont dipendieux.

Question 35

Décrire : Test à la nitrazine pour le dx de la rupture des membranes

Answer 35

le principe en est que le pH du vagin est acide alors que celui du liquide amniotique est neutre,

Question 36

Décrire : Test de cristallisation en fougère (fern test), pour le dx de la rupture des membranes

Answer 36

la haute teneur en œstrogène du liquide amniotique fait cristalliser le mucus cervical,

Question 37

Décrire : Test au bleu de Nil pour le dx de la rupture des membranes (2)

Answer 37

• le bleu de Nil colore en orange les cellules graisseuses en provenance des glandes sébacées du fœtus (ce test n’est valable qu’après 32 semaines)
• on l’utilise peu dans nos milieux,

Question 38

Décrire : Injection de colorant pour le dx de la rupture des membranes (1)

Answer 38

dans les cas douteux (rarement), on injectera un colorant (indigo- carmin) à l’intérieur de la cavité amniotique et on observera qu’une compresse vaginale se colorera en cas de rupture prématurée des membranes.

Question 39

Décrire : Causes de la rupture des membranes (2)

Answer 39

• ne sont pas connues
• mais on a remarqué qu’il y avait souvent une infection latente qui serait peut-être aussi responsable de la survenue des contractions utérines.

Question 40

C’est quoi la conduite pour travail prématuré avec membranes rompues? (3)

Answer 40

• Toutes les manœuvres qui ont été décrites précédemment dans le cas de membranes intactes s’appliquent à l’arrivée de la patiente
• on y ajoutera les tests de diagnostic de la rupture prématurée des membranes.
• entre 24 et 34 semaines
  • pour la tocolyse, elle est prescrite dans ce cas que pour laisser aux corticostéroïdes le temps d’agir.

Question 41

Rappelons que la rupture des membranes prédispose à l’infection du contenu utérin.

C’est quoi la conduite pour une infection? (6)

Answer 41

• hospitalisation,
• repos au lit le plus possible,
• pas d’examen intracervical à moins que ne surviennent des contractions utérines régulières,
  
  • en effet, l’examen intracervical peut favoriser l’infection et entraîner des contractions ; on préfère l’examen au spéculum,
• dépistage de l’infection,
  
  • chez la mère (fièvre, formule blanche),
  • chez le fœtus (tachycardie fœtale).
• Si le travail survient, on n’essaiera pas de l’arrêter, par contre on prescrira une antibiothérapie à large spectre par voie intraveineuse jusqu’à l’accouchement.
• Au moindre signe d’infection maternelle ou fœtale, on arrête la grossesse, autant que possible par voie vaginale ; l’antibiothérapie sera reprise lors du déclenchement.

Question 42

Vrai ou Faux

Pour nous, le risque d’infection est plus grand que celui de prématurité (membrane hyaline)

Answer 42

Faux

C’est l’inverse

Pour nous, le risque de prématurité (membrane hyaline) est plus grand que celui de l’infection.

Question 43

Décrire : Grossesse prolongée (2)

Answer 43

• après 42 semaines révolues,
• peu fréquente, environ 3%.

Question 44

Nommez les causes de grossesses prolongées (4)

Answer 44

• Dans la majorité des cas, la cause est inconnue.
• On cite toujours comme cause
  
  • l’anencéphalie
  • la déficience en sulfatase placentaire (très rare)
  • et la grossesse extrautérine abdominale.
• En fait, l’anencéphalie est maintenant diagnostiquée par l’échographie au plus tard à 20 semaines et la grossesse est alors interrompue dans la majorité des cas.
• Quant à la grossesse abdominale, elle est également très rare et maintenant diagnostiquée par l’échographie systématique.

Question 45

Nommez les effets sur le foetus d’une grossesse prolongée (2)

Answer 45

variables :

• le fœtus peut continuer à croître régulièrement et ne pas se ressentir de la prolongation de la grossesse. Ainsi, il peut devenir très gros et l’accouchement, surtout des épaules, pourra être difficile.
• Le fœtus peut, au contraire, présenter un retard de croissance (RCIU), avec tout ce que cela comporte

Question 46

Dans la conduite de la grossesse prolongée, on a tendance dans nos hôpitaux à être interventionniste.

Expliquez. (2)

Answer 46

• c’est-à-dire à déclencher le travail à 41 semaines.
• On ne doit pas déclencher le travail sans une indication médicale avant 41 semaines de gestation.

Question 47

C’est quoi la conduite recommandée pour une grossesse prolongée? (8)

Answer 47

• Revoir tout le dossier clinique et échographique pour s’assurer de l’âge de la grossesse.
• Après 41 semaines de grossesse soit on déclenche le travail soit on commence à exercer une surveillance particulière du fœtus.
• On demande à la mère de compter tous les jours les mouvements actifs de son fœtus pendant une période de temps définie, en général deux heures, pendant lesquelles le fœtus devra bouger au moins 6 fois.
• On prescrit des profils biophysiques aux 2 à 3 jours en portant une attention particulière au volume du liquide amniotique
• Certains préfèrent les tests de réactivité fœtalequ’on peut alterner avec les profils biophysiques.
• En principe, on continue cette surveillance jusqu’à ce que la patiente accouche ou que les mouvements fœtaux diminuent ou que le profil biophysique se détériore, dans quels cas on procède au déclenchement.
• Néanmoins, en pratique, passé 41 semaines, le travail sera déclenché pour la plupart des patientes.
• On peut utiliser le score de Bishop pour établir un pronostic du déclenchement.

Question 48

Dans la conduite recommandée pour une grossesse prolongée, c’est quoi les options qu’on peut faire is le col est mature? (2)

Answer 48

• une amniotomie (rupture artificielle des membranes)
• suivie si nécessaire d’une perfusion d’ocytocique (page 260 à 262) ou une perfusion d’oxytocine peut être débutée d’emblée et d’une amniotomie en cours de travail.

Question 49

Dans la conduite recommandée pour une grossesse prolongée, c’est quoi les options qu’on peut faire is le col n’est pas mature? (2)

Answer 49

• l’application de prostaglandines dans le vagin ou dans le col peut être très utile pour faire mûrir le col ou on peut préparer le col par l’installation intra-cervicale d’un ballonnet.
• Une fois que le col est mature on pourra procéder à une amniotomie ou débuter une perfusion d’oxytocines tel que déjà décrit.

Question 50

Dans la conduite d’une grossesse prolongée, si la patiente désire attendre pour le déclenchement, on fait quoi? (4)

Answer 50

on continuera la surveillance fœtale comme décrite plus haut :

• compte des mouvements fœtaux
• profil biophysique
• TRF.
• On ne dépasse pas 42 semaines cependant.

Question 52

Nommez des facteurs prédisposants pour l’infection urinaire pendant la grossesse (4)

Answer 52

• La grossesse entraîne, par ses hormones et par des facteurs mécaniques, des dilatations au niveau des calices, des bassinets et des uretères.
• Ces dilatations sont plus marquées du côté droit.
• Ces modifications physiologiques facilitent l’infection urinaire.
• L’introduction d’une sonde vésicale facilite aussi l’infection urinaire.

Question 53

L’infection urinaire est souvent asymptomatique mais il est important de la diagnostiquer. Pourquoi?

Answer 53

• car elle peut s’aggraver, donnant une pyélonéphrite aiguë.
• L’infection urinaire, symptomatique ou non, semble jouer un rôle dans la prématurité.
• il y a aussi, pour la mère, risque d’infection chronique qui, à la longue, peut retentir sur la fonction rénale,
• En grossesse, toutes les infections urinaires doivent être traitées même si la patiente est asymptomatique.

Question 54

C’est quoi la prévalence de l’infeciton urinaire pendant la grossesse?

Answer 54

Très variable, aux alentours de 3%, souvent sous forme de bactériurie asymptomatique.

Question 55

Comment dx une bactéurie asymptomatique pendant la grossesse? (3)

Answer 55

• bactériurie > 100 000 / ml du même microbe (colibacille)
• technique du prélèvement à “mi-jet”
• D.C.A (décompte, culture, antibiogramme) systématique à la première visite de grossesse et à 28 semaines lors de la routine 2.

Question 56

C’est quoi le tx d’une bactéurie asymptomatique? (7)

Answer 56

• en externe,
• médicament de choix : l’amoxicilline, mais aussi les céphalosporines et les sulfamidés. On doit toujours vérifier l’antibiogramme.
• pas de sulfamidés après 32 semaines ou chez une patiente à risque d’accouchement prématuré,
• on traite pendant 7 à10 jours et on vérifie que les urines sont stériles par une
• culture urinaire de contrôle,
• possibilité de récidive,
• investigation des voies urinaires après la grossesse si l’infection récidive fréquemment.

Question 57

La pyélonéphrite aiguë est plus souvent à quel trimestre?

Answer 57

Accident aigu, soudain, le plus souvent du 3ème trimestre :

Question 58

C’est quoi la présentation clinique d’une pyélonéphrite aiguë? (6)

Answer 58

• dysurie,
• douleur lombaire, le plus souvent du côté droit,
• frissons, nausées, vomissements,
• température en dent de scie,
• points urétéraux très douloureux,
• le germe en cause est le plus souvent le colibacille (escherichia coli),

Question 59

C’est quoi le ddx d’une pyélonéphrite aiguë? (4)

Answer 59

• appendicite,
• travail obstétrical,
• DPPNI,
• nécrobiose aseptique d’un myome,

Question 60

C’est quoi le tx d’une pyélonéphrite aiguë? (2)

Answer 60

• hospitalisation,
• antibiothérapie intraveineuse (ampicilline, céphalosporines, gentamycine).

Question 61

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Sulfamidés ou Sulfonamidés (4)

Answer 61

• Sulfisoxazole, sulfaméthoxazole, sulfadiazine, sulfaméthizole, etc.
• Leur utilisation première est le traitement de l’infection urinaire.
• Ils peuvent être utilisés pendant la grossesse, mais comme ils entrent en compétition avec la bilirubine au niveau du foie fœtal pour être conjugués et éliminés, il faut les éviter pendant le 3ème trimestre.
• Il pourrait, en effet, en résulter une hyperbilirubinémie avec ictère, particulièrement chez le prématuré.

Question 62

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Tétracyclines (3)

Answer 62

• Tétracycline Hcl, doxycyline, minocycline.
• La tétracycline peut entraîner chez l’enfant une perte de l’émail des dents de lait, ainsi que, plus rarement, des défauts de croissance des os longs.
• Chez la mère, on a décrit des cas d’atrophie aiguë du foie.

Question 63

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Aminoglycosides (4)

Answer 63

• Streptomycine, kanamycine, gentamicine, tobramycine, amikacine, nétilmicine.
• Tous ces agents sont ototoxiques et néphrotoxiques.
• Ils doivent être utilisés avec prudence en grossesse.
• Une surveillance étroite est nécessaire (dosages).

Question 64

C’est quoi le danger pendant la grossesse de : Chloramphénicol (3)

Answer 64

• Utilisé contre les salmonelles, il est dangereux pour le fœtus et le nouveau-né.
• Il peut entraîner une aplasie médullaire.
• On a aussi décrit le “gray baby syndrome” après administration de chloramphénicol à des prématurés ou des nouveau-nés.