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GYN Cours 11 : Douleur pelvienne. Prolapsus génital Flashcards

1
Q

Défininir : Dysménorrhée primaire (6)

A
  • Douleur pelvienne cyclique
  • Crampiforme
  • Durant les menstruations
  • Centrale dans l’abdomen inférieur.
  • Souvent associée à douleur dorsale, nausée, vomissement, étourdissement, douleur jambes, insomnie, céphalée, diarrhé
  • Pas de pathologie identifiable associée à ce diagnostic.
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2
Q

Décrire : Dysménorrhée secondaire (6)

A
  • Douleur pelvienne cyclique
  • Durant les menstruations
  • Crampiforme,
  • Localisée centralement dans l’abdomen inférieur
  • Souvent associée à d’autres symptômes tels: dyspareunie, dysurie, saignement utérin anormal, infertilité
  • Secondaire à une condition pathologique.
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3
Q

Décrire la physiologie de la dysménorrhée primaire (2)

A
  • Cycles ovulatoires
  • Contractions du myomètre induites par des prostaglandines sécrétées par l’endomètre.
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4
Q

Décrire la physiologie de la dysménorrhée secondaire (4)

A

Associée à une condition pathologique telle que:

  • Endométriose, adénomyose,
  • Maladie pelvienne inflammatoire,
  • Anomalies Mullériennes obstructives du tractus génital inférieur (hymen imperforé, septum vaginal transverse)
  • Léiomyome, polype endométrial.
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5
Q

Décrire : Physiologie de la dysménorrhée primaire lors d’un cycle ovulatoire (2)

A
  • Augmentation des taux de prostaglandines par l’endomètre de 3 fois supérieur entre la phase folliculaire et la phase lutéale.
  • Augmentation encore plus grande pendant les menstruations, surtout durant les 2 premiers jours.
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6
Q

Quels utérus réagissent aux prostaglandines? (1)

A

Tous les utérus réagissent aux prostaglandines

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7
Q

Qu’est-ce qui cause la douleur plus intense dans la dysménorrhée? (3)

A
  • Les femmes avec dysménorrhée produisent plus de PG d’origine endométriale que les autres.
  • C’est la quantité accrue de PG F2alpha qui cause la douleur plus intense.
  • Prostaglandines PG F2 alpha sont responsables de la douleur en stimulant les contractions du myomètre et l’ischémie.
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8
Q

Qu’est-ce qui inhibe les contractions de l’utérus? (1)

A

PG E

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9
Q

Comment faire le dx de la dysménorrhée primaire (4)

A
  • survient plus souvent très près de la ménarche
  • c’est un diagnostic d’exclusion
  • facteurs de risque de sévérité des symptômes:
    • douleur débute près de ménarche
    • longues menstruations
    • tabagisme
    • IMC élevé
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10
Q

Nommez : Les Traitements de dysménorrhée primaire (5)

A
  • Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS)
  • Les contraceptifs hormonaux combinés
  • Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Kyleena, Jaydess)
  • Injection de Medroxy-progestérone acétate (Depoprovera)
  • Dienogest (Visanne)
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11
Q

Nommez les effets secondaires : es inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS) (4)

A

Effets secondaires rares mais possibles:

  • vision embrouillée,
  • céphalée,
  • étourdissement,
  • inconfort gastro-intestinal.
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12
Q

Nommez les effets C-I : es inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS) (2)

A

ulcère gastrique, intolérance à l’aspirine.

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13
Q

Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS) soulage combien (%) de femme?

A

Soulage 80% des femmes

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14
Q

Les inhibiteurs de la synthèse des prostaglandines (AINS) sont utilisés comment dans le tx de la dysménorrhée primaire? (3)

A
  • A débuter avec le début des saignements menstruels et pour 2 à 3 jours ou jusqu’à arrêt des douleurs.
  • Bénéfice secondaire : diminution du flot menstruel
  • Ajouter protecteur gastrique tel pantoprazole (Pantoloc®).
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15
Q

Décrire : Les contraceptifs hormonaux combinés dans le Traitement de dysménorrhée primaire (3)

A
  • Agissent en rendant l’endomètre atrophique décidualisé. Il produit alors moins de PG
  • Très efficace en cyclique ou en continu
  • COC, timbre cutané, anneau vaginal
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16
Q

Décrire l’effet : Dispositif intra-utérin au Levonorgestrel (Mirena, Kyleena, Jaydess) dans le tx de dysménorrhée primaire (2)

A
  • Cause une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de PG
  • Très efficace
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17
Q

Décrire l’effet : Injection de Medroxy-progestérone acétate (Depoprovera) dans le tx de dysménorrhée primaire (2)

A
  • Cause une atrophie de l’endomètre et donc une production moindre de PG
  • Très efficace
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18
Q

Décrire l’effet : Dienogest (Visanne) dans le tx de dysménorrhée primaire (2)

A
  • Cause atrophie endomètre
  • Aussi efficace que AGnRh
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19
Q

Si échec du traitement médical dans le Traitement de dysménorrhée primaire, quoi faire? (3)

A
  • il faut procéder à des examens d’imagerie médicale et envisager une laparoscopie diagnostique pour préciser le diagnostic.
  • En cas d’échec du traitement médical, il est probable que nous identifierons une cause secondaire à la dysménorrhée comme l’endométriose. Une échographie, une IRM pelvienne peuvent orienter le diagnostic.
  • Le traitement se fera en concordance avec nos trouvailles.
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20
Q

Nommez les autres traitements possibles de la dysménorrhée primaire (3)

A
  • Agonistes de la GnRh : Depot Lupron®
  • ́Androgènes : Cyclomen (Danazol®)
  • ́Médecines alternatives:
    • ́Vitamine E, B; magnésium,
    • ́huile de poisson,
    • ́acupuncture, exercice, chaleur locale.
    • ́Ont tous démontrés leur efficacité mais dans des petites études non randomisées.
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21
Q

La Douleur pelvienne peut se présenter de quelle façon? (2)

A

de façon cyclique ou constante.

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22
Q

Qu’est-ce qui orientera l’investigation et le diagnostic de la douleur pelvienne? (3)

A
  • Son rapport avec le cycle menstruel, le transit digestif, les repas, les mictions, les activités physiques, les relations sexuelles orientera l’investigation et le diagnostic.
  • Les symptômes associés touchant les différents systèmes sont importants à vérifier pour favoriser un bon diagnostic.
  • On doit rapidement s’assurer de la stabilité de la patiente afin de déterminer si une référence en spécialité est urgente ou non ou si une intervention chirurgicale rapide est requise.
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23
Q

Nommez le ddx de la douleur pelvienne (9)

A
  • ́ Maladie inflammatoire pelvienne
  • ́ Grossesse ectopique
  • ́ Avortement inévitable ou incomplet
  • ́ Endométriose
  • ́ Masse pelvienne compliquée (rupture, saignement, torsion, infection)
  • ́ Cystite interstitielle (urologie)
  • ́ Colon irritable (gastro-entérologie)
  • ́ Syndrome myofascial (système locomoteur)
  • ́ Douleur neurologique (neurologie)
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24
Q

La maladie inflammatoire pelvienne est causée par quoi?

A
  • Causée par une infection qui se propage dans le pelvis
  • ́Poly-microbien, souvent initiée par une ITSS
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25
Q

Décrire : Atteinte inflammatoire pelvienne (AIP) (PID pelvic inflammatory disease)

A
  • Infections des voies génitales supérieures féminines (endomètre, trompes de Fallope, péritoine pelvien ou structures contiguës)́
  • 10-15% femmes ont déjà présenté un épisode d’AIP (2/3 non- diagnostiqués)
  • ́ Majorité des cas d’AIP sont associés à > 1 micro- organisme
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26
Q

Décrire : L’investigation de l’Atteinte inflammatoire pelvienne (5)

A
  • Examen abdominal et gynécologique complet (spéculum et bimanuel)
  • ́ Prélèvements PCR endocol pour Chlamydia/Gonorrhée (+/- herpès)
  • ́ Culture vaginale (+/- état frais, pH vaginal)
  • ́ β-hCG, FSC, vitesse de sédimentation, protéine C réactive
  • ́ Échographie pelvienne
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27
Q

Comment faire le diagnostic : Atteinte inflammatoire pelvienne (2)

A
  • ≥ 1 critère minimal ET ≥ 1 critère supplémentaire
  • ́ OU ≥ 1 critère définitif
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28
Q

Décrrire la prévention : Atteinte inflammatoire pelvienne (3)

A
  • Condoms
  • ́ Dépistage ITSS et traitement précoce ́
  • Modifier comportements à risqué
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29
Q

Nomemz les complications : Atteinte inflammatoire pelvienne (3)

A

Complications (après 1 seul épisode): ́

  • 20 % infertilité
  • ́ 10 % grossesse ectopique
  • ́ 20 % douleur pelvienne chronique

Le taux de complications augmente avec le nombre d’épisodes d’AIP

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30
Q

C’est quoi le tx : Atteinte inflammatoire pelvienne (2)

A
  • Antibiotiques x 14 jours total (Per os ou intraveineux)
  • ́ Cefoxitin 2g iv q 6 hres ad amelioration clinique + Doxycycline 100 mg po BID x 14 jours
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31
Q

Nommez les critères d’hospitalisation (8)

A
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32
Q

Décrire : Endométriose (2)

A
  • Maladie bénigne : présence de tissu endométrial en dehors du site habituel de la cavité interne de l’utérus.
  • Maladie bénigne : présence de tissu endométrial en dehors du site habituel de la cavité interne de l’utérus.
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33
Q

Nommez les localisaitons possibles de l’endométriose (6)

A
  • ́ péritoine pelvien,
  • ́ ovaires,
  • ́ septum recto-vaginal, ́
  • uretères, vessie,
  • ́ péricarde, plèvre,
  • ́ cicatrices abdominales
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34
Q

Décrire la présentation de l’endométriose (3)

A
  • asymptomatique,
  • infertilité,
  • douleur pelvienne de faible à intense.
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35
Q

Décrire l’incidence : l’endométriose (3)

A
  • Touche 2 à 22 % des femmes asymptomatiques
  • ́Affecte 20 à 50 % des femmes infertiles
  • ́Se retrouve chez 40 à 50 % des femmes avec douleur pelvienne
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36
Q

Nommez les étiologies : l’endométriose (5)

A

La cause définitive demeure inconnue.

Mais nous avons plusieurs théories supportées par évidences cliniques scientifiques.

  1. Les menstruations rétrogrades
  2. La dissémination lymphatique et vasculaire
  3. La métaplasie coelomique
  4. La théorie d’induction
  5. La transplantation directe
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37
Q

Décrire : Menstruations rétrogrades (3)

A
  • Sampson a décrit cette théorie en 1927. C’est la théorie la plus acceptée.
  • ́ Refoulement du sang menstruel à travers les trompes de Fallope avec dissémination du tissu endométrial vers la cavité péritonéale. Ce tissu envahit le mésothélium péritonéal et se crée un réseau sanguin propre qui lui permet de survivre et même de croître.
  • ́ Les femmes ayant une obstruction du tractus génital inférieur (septum transverse, hymen imperforé), ont une haute incidence d’endométriose.
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38
Q

Décrire : Dissémination vasculaire et lymphatique (4)

A
  • La trouvaille d’endométriose dans des localisations inhabituelles et improbables suggère la possibilité de dissémination du tissu endométrial via les lymphatiques.
  • ́ Localisations telles : périnée, région inguinale, rétro- péritoine.
  • ́ De plus on connaît la tendance des adénocarcinomes de l’endomètre à se propager via les lymphatiques.
  • ́ Même si la théorie peut paraître intéressante, il y a peu d’études qui ont évalué cette forme de transmission.
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39
Q

Décrire : Métaplasie coelomique (6)

A
  • Suggère que le péritoine pariétal est un tissu pluri-potentiel qui peut se transformer en tissu histologiquement indissociable de l’endomètre normal.
  • ́ L’épithélium coelomique se situe dans le péritoine et la plèvre. Pourrait expliquer l’endométriose pulmonaire et de la plèvre.
  • ́ Les ovaires et les canaux de Müller (précurseurs de l’endomètre) sont tous deux dérivés de l’épithélium coelomique. Peut donc expliquer l’endométriose ovarienne.
  • ́ Théorie plausible dans l’endométriose chez femmes aménorrhéiques pré-pubertaires ou ménopausées.
  • ́ Rares cas rapportés chez hommes traités avec hautes doses d’estrogènes.
  • ́ Cependant, il est surprenant de ne pas en retrouver dans les autres tissus dérivés de l’épithélium coelomique.
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40
Q

Décrire : Théorie de l’induction (3)

A
  • Théorie selon laquelle des facteurs hormonaux ou biologiques induisent la différenciation des cellules indifférenciées en tissu endométrial.
  • ́Ces facteurs pourraient être d’origine exogène ou endogène directement dans l’endomètre.
  • ́Mais pourquoi certaines femmes réagiraient et d’autres pas ?
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41
Q

Vrai ou Faux

La présence d’estrogènes est essentielle au développement de l’endométriose

A

Vrai

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42
Q

La présence d’estrogènes est essentielle au développement de l’endométriose.

Nommez les. (4)

A
  1. Estrogènes ovariens
  2. Aromatisation des androgènes surrénaliens
  3. Estrogènes des tissus périphériques
  4. Production intracrine d’estrogènes par les lésions d’endométriose
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43
Q

C’est quoi l’effet de la progestérone sur l’estrogène? (1)

A

La progestérone, en général, antagonise les effets des estrogènes

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44
Q

C’est quoi le rôle du système immunitaire sur l’endométriose

A
  • Le sang menstruel et l’endomètre qui refoule par les trompes dans la cavité péritonéale est habituellement détruit par les macrophages, les «Natural Killer cells » (NK) et les lymphocytes.
  • Les macrophages dans ces cas, au lieu d’éliminer les cellules endométriales vont plutôt sécréter des facteurs de croissance et des cytokines qui vont stimuler la prolifération d’endomètre ectopique et inhiber la fonction normale des macrophages.
  • Un déficit immunitaire pourrait donc faciliter le développement d’endométriose en cas de menstruations rétrogrades.
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45
Q

Décrire : Transplantation directe de l’endométriose (3)

A

L’endométriose dans les plaies abdominales et périnéales est très vraisemblablement causée par une transplantation des cellules endométriales lors de :

  • Césarienne,
  • ́Hystérectomie abdominale, ́
  • Episiotomie.
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46
Q

Nommez les facteurs de risque de l’endométriose (4)

A
  • Tendance familiale
  • Mutations génétiques et polymorphismes
  • Défaut anatomique
  • Toxines environnementales
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47
Q

Décrire l’effet de la tendance familiale sur l’endométriose (3)

A
  • Aucun gène identifiable, mais incidence augmentée dans famille du 1er degré
  • polygénique, multifactoriel
  • RR 6 pour famille du 1er degré versus population générale
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48
Q

Décrire l’effet des Mutations génétiques et polymorphismes sur l’endométriose (2)

A
  • 2 gènes ont été identifiés et sont suspectés d’agir dans la génèse de l’endométriose: le EMX2 et le PTEN. D’autres études sont nécessaires pour déterminer leur rôle.
  • Interleukine 15, glycodeline, Dickkopf-1, semaphorine E, aromatase, récepteur progestérone et plusieurs facteurs angiogéniques. Le rôle des gènes qui codent pour ces substances reste à élucider.
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49
Q

Décrire l’effet des défauts anatomiques sur l’endométriose (2)

A
  • Obstruction du tractus génital inférieur : hymen imperforé, septum vaginal transverse, corne utérine non communicante
  • Augmente le risque de développer de l’endométriose en raison de l’augmentation de menstruations rétrogrades.
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50
Q

Décrire l’effet des Toxines environnementales sur l’endométriose (3)

A
  • Tetra-chloro-dibenzo-dioxines (TCDD)
  • Se retrouvent dans les déchets industriels qui contaminent la nourriture
  • Ces composés stimulent la production d’endométriose
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51
Q

Nommez les sx de l’endométriose (8)

A
  • Asymptomatique
    • ́ Donne le plus souvent des douleurs, mais peut être totalement sans symptômes
  • Douleur pelvienn
  • Dysménorrhé
  • Dyspareunie
  • Dysurie
  • Dyschésie
  • Infertilité
  • Douleur pelvienne chronique
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52
Q

Dans l’endométriose, décrire : Douleur pelvienne (2)

A
  • Peut être cyclique ou chronique.
  • ́ Est médiée par les cytokines et les prostaglandines qui sont relâchées dans le liquide péritonéal par les implants.
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53
Q

Dans l’endométriose, décrire : Dysménorrhée (2)

A
  • Douleur pelvienne cyclique survenant avec les menstruations.
  • ́ Débute typiquement 24-48 heures avant les règles. Plus la douleur est sévère, plus le risque d’endométriose est grand.
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54
Q

Dans l’endométriose, décrire : Dyspareunie (3)

A
  • ́ Douleur profonde aux relations sexuelles.
  • ́ Médiée par la tension sur les ligaments utéro- sacrés. Intensité non reliée à sévérité de la maladie.
  • ́ Endométriose du septum recto-vaginal, des ligaments utéro-sacrés et des ovaires peuvent donner cette douleur.
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55
Q

Dans l’endométriose, décrire : Dysurie (2)

A
  • Endométriose vésicale suspectée si symptômes urinaires et cultures négatives. ́
  • Dysurie, urgence mictionnelle cyclique.
56
Q

Dans l’endométriose, décrire : Dyschésie (3)

A
  • Douleur à la défécation, chronique ou cyclique.
  • ́ Avec ou sans constipation, diarrhée, hématochésie.
  • ́ Implique habituellement des implants d’endométriose du recto-sigmoïde
57
Q

Dans l’endométriose, décrire : L’infertilité (3)

A
  • Touche 20-50% des femmes infertiles
  • ́ Souvent des stades plus avancés d’endométriose, mais aussi dans les stades 1 et 2
  • ́ Interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire, l’implantation.
58
Q

Dans l’endométriose, décrire : Douleur pelvienne chronique (2)

A
  • Endométriose chez 40-60% de ces femmes
  • ́ Intensité de douleur tend à corréler avec la sévérité de l’endométriose
59
Q

Nommez les étapes du diagnostics de l’endométriose (6)

A
  • Examen physique
  • CA-125 sérique (cancer antigen 125)
  • Echographie pelvienne
  • IRM
  • Laparoscopie
  • Pathologie
60
Q

Décrire l’examen physique de l’endométriose (2)

A
  • Inspection visuelle et examen au spéculum vont rarement nous orienter sur le diagnostic. Parfois lésion évidente.
  • ́ L’examen bimanuel par contre peut révéler des nodules et douleur aux ligaments utéro-sacrés. On peut aussi palper une masse annexielle mobile ou adhérente, un utérus rétroversé fixe et douloureux, ou encore un cul-de-sac postérieur induré et douloureux.
61
Q

Décrire la pertinence CA-125 sérique (cancer antigen 125) dans le dx de l’endométriose (4)

A
  • Glycoprotéine qui se retrouve dans l’épithélium des trompes de Fallope, l’endomètre, l’endocol, la plèvre et le péritoine.
  • ́ Corrélation positive avec la sévérité de l’endométriose. Assez spécifique 90% mais peu sensible pour détecter la maladie peu avancée 28%.
  • ́ Rôle clinique controversé. Surtout utile dans les stades 3 et 4.
  • ́ Ne signe pas le diagnostic car peut être augmenté dans plusieurs autres conditions (fibrome, grossesse, tumeur épithéliale de l’ovaire)
62
Q

Décrire l’échographie pelvienne dans le dx de l’endométriose (5)

A
  • Transabdominale: ok mais moins sensible
  • Transvaginale : beaucoup plus sensible. Peut identifier des endométriomes ovariens avec sensibilité de 64-90% et spécificité de 22-100%
  • Endométriome: kyste liquidien avec échos internes, parfois septum épais, parois épaissies. Allure d’un kyste hémorragique.
  • ́Doppler montre flot sanguin en périphérie du kyste et non dedans.
  • ́Ne pose pas le diagnostic officiellement.
63
Q

Décrire la pertinence de l’IRM dans le dx de l’endométriose (2)

A
  • Nodules hyperdenses. Très bon examen pour détecter l’endométriose en clinique.
  • Ne pose pas le diagnostic officiellement.
64
Q

Décrire la pertinence de la laparoscopie dans le dx de l’endométriose (2)

A
  • C’est LA MÉTHODE de choix pour faire le diagnostic et le staging de la maladie.
  • Les lésions touchent le plus souvent le péritoine et les organes pelviens.
65
Q

L’endométriose ressemble à quoi à laparoscopie? (3)

A

Apparence variée des lésions:

  • Rouges, blanches, noires.
  • Surélevées, trous dans le péritoine, lésion étoilées blanches cicatricielles dans le péritoine, vésicules claires.
  • Superficielles ou profondes.
66
Q

Vrai ou Faux

Le degré de douleur de l’endométriose correspond toujours à la sévérité de la maladie.

A

Faux

Le degré de douleur ne correspond souvent mais pas toujours à la sévérité de la maladie.

67
Q
A
68
Q

Décrire : Endométriome (4)

A
  • lésion kystique ovarienne contenant du tissu endométrial.
  • Allure de chocolat à fondue!
  • Uni ou multi-loculée.
  • Diamètre très variable.
69
Q

Décrire la pertinence de l’histologie dans le dx de l’endométriose (2)

A
  • Les lignes directrices actuelles ne requièrent pas la confirmation histologique de l’endométriose.
  • ́ Diagnostic histologique: si on fait une biopsie: présence de glandes et de stroma endométrial en dehors de la cavité utérine.
70
Q

L’infertilité touche quelles femmes avec l’endométriose? (3)

A
  • Touche 20-50% des femmes infertiles
  • ́Souvent des stades plus avancés d’endométriose
  • ́Même l’endométriose minime ou légère a été rapportée comme interférant avec l’infertilité. Stades 1 et 2 traités: double les chances de succès de grossesse dans l’année qui suit.(Marcoux, Maheux, 1997)
71
Q

Décrire la pathophysiologie de l’infertilité dans l’endométriose (7)

A
  • ́Interfère avec la captation de l’ovule, la motilité tubaire et l’implantation en raison des adhérences.
  • La folliculogénèse est perturbée dans l’endométriose.
  • ́Beaucoup plus d’arrêt de progression de grossesse dans le groupe d’endométriose en FIV.
  • ́Il y aurait moins d’ovocytes chez ces femmes.
  • Défaut d’implantation dans l’endomètre. Un déficit en alpha 5 beta 3 integrine dans l’endomètre péri-implantatoire a été démontré et pourrait être associé à une moins bonne réceptivité de l’endomètre.
  • ́ Selon certaines études, il est aussi possible que les macrophages des femmes avec endométriose détruisent les spermatozoïdes.
  • ́ La liaison des spermatozoïdes à la zone pellucide est aussi affectée.
72
Q

Décrire l’endométriose stades 3 et 4 (3)

A
  • ́architecture ovarienne et tubaire perturbée.
  • ́Fécondité mensuelle de 8,7% stade 1 et 2; de 3,2% stade 3 et de 0% stade 4.
  • ́Peu d’études sur l’efficacité de la chirurgie dans les stades 3 et 4. Adamson 1993 et Osuga 2002 parlent d’un taux de 30% de grossesses à un an après traitement chirurgical, ce qui est mieux que l’absence de traitement.
73
Q

Le traitement de l’endométriose dépendra de quoi? (3)

A
  • La sévérité des symptômes
  • Le but du traitement (douleur, infertilité)
  • Le désir ou non de conserver son potentiel de fertilité

–> Ainsi les patientes peu ou pas symptomatiques peuvent très bien ne rien faire comme traitement. Une régression spontanée a été documentée dans 29% des cas.

Dans l’endométriose de stade 1 et 2, le traitement a été prouvé supérieur à l’expectative dans les taux de succès de fertilité

74
Q
A
75
Q

Nommez les tx médical pour l’endométriose (7)

A
  • AINS
  • CO, anneau, timbre contraceptif
  • Progestatifs
  • SPRM (selective progesterone receptor modulator)
  • Androgènes
  • Agonistes GnRH (Dépôt Lupron®)
  • Inhibiteur de l’aromatase (Letrozole: Femara®)
76
Q

Décrire la pertinence de l’AINS pour le tx de l’endométriose (3)

A
  • Traitement de 1 ère ligne pour douleur pelvienne, dysménorrhée et ce même avant la confirmation du diagnostic.
    • ́ Ibuprofène (Motrin®, Advil®)
    • ́ Naproxen (Naprosyn®)
    • ́ Naproxen sodium (Anaprox®)
    • ́ Acide méfénamique (Ponstan®)
  • ́ Les anti-COX -2 (cyclo-oxygenase isoenzymes) inhibent cette isoenzyme qui synthétise les prostaglandines impliquées dans la douleur et l’inflammation associée à l’endométriose.
    • ́ Celecoxib (Celebrex®);
  • ́ Prouvés efficaces pour traiter la douleur de l’endométriose.
77
Q

Décrire l’utilisaiton CO, anneau et timbre contraceptif pour le tx de l’endométriose (9)

A
  • De multiples évidences observationnelles supportent leur rôle dans le traitement de la douleur liée à l’endométriose
  • ́ Agissent en inhibant la sécrétion de gonadotrophines (FSH-LH)
  • ́ En diminuant le flot menstruel
  • ́ En décidualisant les implants d’endométriose
  • ́ Suppriment l’ovulation donc contraceptif
  • ́ Cyclique ou continu
  • ́ Mono ou triphasiques
  • ́ 10, 20 , 25, 30 ou 35 ug sont tous aussi efficaces
  • ́ Voir liste dans cours contraception.
78
Q

Décrire l’utilisaiton Progestatifs pour le tx de l’endométriose (4)

A

Antagonisent l’effet des estrogènes sur l’endomètre causant une décidualisation et une atrophie.

  • ́ Depoprovera® (acétate de médroxyprogestérone) versus placebo (60% vs 18% résolution des lésions à 6 mois)
  • ́ Norlutate® (acétate de noréthindrone) : 90% réduction symptômes de douleur
  • ́ Visanne® (Dienogest 2 mg) aussi efficace que le Depot Lupron® mais sans effets secondaires sur la masse osseuse.
  • ́ Mirena® (DIU levonorgestrel) : aussi efficace que les A-GnRH pour diminuer la douleur.
79
Q

Décrire l’utilisaiton SPRM pour le tx de l’endométriose (2)

A
  • Mifepristone (RU 486): activité anti- progestative
  • ́ Diminue la douleur et les lésions comparé à placebo
80
Q

Décrire l’utilisaiton androgènes pour le tx de l’endométriose (4)

A
  • Danazol® (Cyclomen):androgène synthétique dérivé de la testostérone
  • ́ Supprime le pic de LH à mi-cycle créant un état d’anovulation
  • ́ Occupe les récepteurs de la SHBG, augmente donc la testo libre et se lie aux récepteurs androgéniques et progestatifs. Crée donc un environnement hypoestrogénique et hyperandrogénique ce qui occasionne l’atrophie des implants d’endométriose.
  • ́ A la dose efficace de 600 à 800 mg /jr, les effets androgéniques sont très présents et en font une molécule peu utilisée.
81
Q

Décrire l’utilisaiton Agonistes GnRH (Dépôt Lupron®) pour le tx de l’endométriose (3)

A
  • Agonistes de GnRH + Norlutate: efficacité très élevée (93%) pour les douleurs et réduction des lésions. Si utilisé 3 à 6 mois.
  • ́ Donné en continu plutôt que de façon pulsatile, il agit en désensibilisant l’hypophyse ce qui entraîne un arrêt de production de stéroïdes ovariens. L’état hypoestrogénique ainsi créé rend la femme en pseudo-ménopause et fait régresser les implants d’endométriose.
  • ́ Durée limitée du traitement car ostéoporose à long terme. Par contre, possible en ajoutant un progestatif dès le début. Protection osseuse et effets secondaires ainsi contrés.
82
Q

Décrire l’utilisaiton Inhibiteur de l’aromatase (Letrozole: Femara®) pour le tx de l’endométriose (3)

A
  • L’endomètre produit de l’aromatase, l’enzyme responsable de la synthèse des estrogènes.
  • ́ L’endomètre produit localement des estrogènes via l’aromatisation des androgènes circulants.
  • ́ Attention à la réduction de masse osseuse à long terme. Même effet que les A-GnRH sur les os.
83
Q

Nommez les techniques chirurgicales pour le tx l’endométriose (5)

A
  • Résection de lésions et lyse d’adhérences
  • Résection d’endométriome
  • Neurectomieprésacrée
  • Approche abdominale versus laparoscopique
  • Hystyérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale
84
Q

Décrire la technique suivante : Résection de lésions et lyse d’adhérences (3)

A
  • Ce traitement effectué lors de la laparoscopie permettant le diagnostic a démontré une bonne efficacité soit 63% de réduction de douleur versus 23% sans traitement. Cependant récidive chez 74% des patientes en 6 ans.
  • ́ La méthode d’ablation ne semble pas influencer le résultat (laser, électrocoagulation, résection de lésions.
  • ́ La lyse d’adhérences contribue à diminuer la douleur en restaurant l’anatomie.
85
Q

Décrire la technique suivante : Résection d’endométriome (2)

A
  • La kystectomie donne une meilleure réduction de la douleur (53%) versus l’aspiration et coagulation de la paroi du kyste (10%) et aussi meilleur taux de grossesse (67% vs 24 %)
  • ́ 15% de récidive à 2 ans
86
Q

Décrire la technique suivante : Neurectomie présacrée (3)

A
  • Section des nerfs pré-sacrés par laparoscopie
  • Diminue davantage la douleur si associée à l’excision de lésions que l’excision seule, soit 86% vs 57%
  • Efficace pour la douleur centrale seulement.
87
Q

Comparez l’approche abdomianle et laparoscopique pour le tx de l’endométriose (1)

A

L’approche laparoscopique devrait toujours être favorisée parce que moins morbide et cause moins d’adhérences.

88
Q

Décrire la technique suivante : Hystyérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale (7)

A
  • C’est un traitement définitif
  • Le traitement le plus efficace
  • Doit être prête à renoncer à la fertilité
  • L’hystérectomie seule n’a pas sa place pour enlever les douleurs d’endométriose. Il y a 6 fois plus de risque de douleur pelvienne récidivante et 8 fois plus de risque d’avoir besoin d’une chirurgie subséquente par rapport à une femme ayant eu une SOB en même temps que l’hystérectomie.
  • Avec Hystérectomie+SOB, 10% aura tout de même encore de la douleur et 3,7% aura besoin d’être réopérée.
  • Ajout HRT (Estrogènes + Progestatifs dans stade 3 et 4)
89
Q

Nommez les risques de : Hystyérectomie et salpingo-ovariectomie bilatérale (4)

A
  • Risque d’hypo-estrogénisme,
  • ostéoporose,
  • baisse libido
  • , complications chirurgicales.
90
Q

Définir : Cystocèle (5)

A
  • descente de la vessie dans le vagin
  • Protrusion de la vessie dans le vagin. La paroi du vagin s’étire pour laisser la place à la vessie.
  • La cystocèle n’est pas la cause de l’incontinence urinaire.
  • L’urétrocèle coexiste souvent avec la cystocèle et cause de l’incontinence à l’effort.
  • Défaut du compartiment antérieur
91
Q

Définir : Rectocèle (5)

A
  • descente du rectum par le vagin
  • différent du prolapsus rectal
  • Défaut du compartiment postérieur
  • Protrusion du rectum dans la paroi vaginale postérieure.
  • N’est pas la cause de la constipation mais souvent la résultante.
92
Q

Définir : Prolapsus utérin (3)

A
  • descente de l’utérus
  • Protrusion du col ou de l’utérus dans le vagin
  • Défaut du compartiment central
93
Q

Définir : Colpocèle (4)

A
  • descente du dôme vaginal
  • patiente hystérectomisée
  • Eversion de la voûte vaginale post-hystérectomie
  • Défaut du compartiment central
94
Q

Définir : Urétrocèle (1)

A

Descente de l’urètre

95
Q

Définir : Entérocèle (3)

A
  • descente du contenu abdominal
  • Épiploon, grêle (péritoine pariétal)
  • Défaut du compartiment central
96
Q

Comment un appelle un défaut du compartiment central de l’utérus? (2)

A
  • PROLAPSUS UTÉRIN
  • Protrusion du col ou de l’utérus dans le vagin
97
Q

Comment un appelle un défaut du compartiment antérieur de l’utérus? (3)

A
  • Protrusion de la vessie dans le vagin. La paroi du vagin s’étire pour laisser la place à la vessie.
  • La cystocèle n’est pas la cause de l’incontinence urinaire.
  • L’urétrocèle coexiste souvent avec la cystocèle et cause de l’incontinence à l’effort.
98
Q
A
99
Q

Décrire : Sac péritonéal (2)

A
  • contenant du petit intestin ou épiploon
  • qui se glisse entre deux structures (antérieur, postérieur, latéral)
100
Q
A
101
Q

Nommez les facteurs de risque du prolapsus des organes pelviens (6)

A
  • Âge (risque ↑ 100% par décade)
  • Statut ménopausique (hypoestrogénisme)
  • ↑ pression intra-abdominale S Toux chronique (MPOC)
    • Obésité
    • Constipation chronique
    • Occupation
    • Sport avec pression abdominale ou coups répétés (soulever poids, course à pied)
  • Facteurs génétiques
    • Race Hispanique, Caucasienne > Africaine, Asiatique
    • Maladie des tissus conjonctifs (Syndrome de Marfan, Ehlers- Danlos)
  • ATCD de chx pour POP
  • Parité
    • Grossesse (et le nombre de grossesses)
    • Accouchement vaginal???
102
Q

Vrai ou Faux

La césarienne peut être recommandée comme prévention primaire de la dysfonction du plancher pelvien

A

Faux

La césarienne ne peut être recommandée comme prévention primaire de la dysfonction du plancher pelvien

103
Q

Nommez les support pelvien ACTIF (2)

A
  • Membrane périnéale
  • Muscles releveurs de l’anus
104
Q

Nommez les support pelvien PASSIF (4)

A

Le fascia endopelvien : support passif

  • Ligaments utéro-sacrés
  • Ligaments cardinaux
  • Fascia pubo-cervical
  • Septum recto-vaginal
    • S’attache au pelvis et à ses parois latérales par l’arcus tendinus
105
Q

Identifiez

A

Membrane périnéale

106
Q

Nommez : Muscles releveurs de l’anus (4)

A
  • Pubo-rectalis
  • Pubo-coccygien
  • Ilio-coccygien
  • Ischio-coccygien

*Sont en activité constante sauf lors de la miction, de la défécation et d’un effort de Valsalva

107
Q

Nommez les symptômes du prolapsus génital (6)

A
  • Asymptomatique (très souvent)
  • Inconfort pelvien
  • Difficultés urinaires
  • Difficultés fécales
  • Ulcération, saignement (frottement des muqueuses)
  • Dysfonction sexuelle
108
Q

Par rapport au prolapsus génital, décrire : Inconfort pelvien (3)

A
  • Sensation de masse vaginale (+ fréquent)
  • Douleur lombaire sous forme d’élancement
  • Sx augmentés par la position debout, les efforts
109
Q

Par rapport au prolapsus génital, décrire : Difficultés urinaires (5)

A
  • Surtout associées à une cystocèle, par obstruction transitoire de l’urètre.
  • Pollakiurie, dysurie, urgence mictionnelle, diminution de la force du jet urinaire
  • Résidu post-mictionnel prédisposant aux cystites à répétitions
  • Besoin de réduire manuellement le prolapsus pour uriner
  • Incontinence de stress (lors d’urétrocèle importante) ou d’urgence (peut être latente)
110
Q

Par rapport au prolapsus génital, décrire : Difficultés fécales (4)

A
  • Surtout associées à une rectocèle
  • Incontinence anale, urgence fécale
  • Difficulté à évacuer l’ampoule rectale
  • Besoin d’évacuer les selles digitalement ou en réduisant le prolapsus
111
Q

Par rapport au prolapsus génital, décrire : Dysfonction sexuelle (2)

A
  • Relations sexuelles toujours possibles
  • Mais coït peut être inconfortable ou impossible
112
Q

Vrai ou Faux

Sévérité des symptômes n’est pas en lien avec le degré du prolapsus génital

A

Vrai

113
Q

Décrire : L’examen physique du prolapsus génital (6)

A
  • En position gynécologique et debout au besoin
  • Au repos et à l’effort (Valsalva)
  • Examen de l’introïtus vaginal
  • Tonus des muscles releveurs de l’anus
  • Vérifier l’intégrité du corps périnéal
  • Évaluer l’état de la muqueuse vaginale.
    • Rechercher ulcération, infection ou amincissement sévère de la paroi pouvant mener à l’éviscération.
114
Q

C’est quoi les types de tx du prolapsus génital (3)

A
  • Conservateur
  • Pessaire
  • Chirurgie
115
Q
A
116
Q
A
117
Q

Quand faire le tx conservateur pour le prolapsus génital? (4)

A
  • Si asymptomatique, pas d’ulcération, pas de douleur,
  • Pas d’obstruction vésicale / urétérale S
    • “ce n’est pas un cancer”
    • ‘ça ne deviendra pas un cancer”
    • ‘ça ne va pas tomber”
  • On ne fait pas traitement en prévention
  • Si la descente ne cause pas de symptôme, le traitement va déranger davantage que le problème lui-même
118
Q

C’est quoi le tx conservateur du prolapsus génital (6)

A
  • Expectative
  • Cesser tabac
  • Perdre du poids
  • Corriger constipation
  • Eviter activités qui augmentent la pression intra-abdominale
  • Physiothérapie avec rééducation périnéale, Exercices de Kegel
119
Q

C’est quoi le tx expectative du prolapsus génital (4)

A
  • Préparation magistrale
    • Glaxal base 250g
      • Prémarin crème® 2 tubes de 14g
    • Sig: application locale généreuse BID
  • Traite les érosions
  • Diminue les saignements
  • Atténue la sensation de frottement
120
Q

Décrire : Pessaires (4)

A
  • Prothèse
  • Silicone médical
  • Stérilisable à l’auto-clave
  • Durée de vie > 2-5 ans
121
Q

Nommez les Indications de changement: des pessaires (3)

A
  • Perte d’élasticité
  • Fissures, craqués
  • Odeur
122
Q

Nommez : Indications de pessaires (4)

A

Fait partie des options thérapeutiques de POP au même titre que la chirurgie

  • Choix de la patiente
  • Pour éviter une chirurgie (comorbidités)
  • En attente d’une chirurgie
  • Désir de fertilité
123
Q

Un Anneau avec ou sans support (pessaire) ressemble à quoi?

A
124
Q

Un Gellhorn (pessaire) ressemble à quoi?

A

Effet de succion

125
Q

Un cube (pessaire) ressemble à quoi?

A
126
Q

Un Pessaire d’incontinence (Dish) (pessaire) ressemble à quoi?

A
127
Q

Un beigne ressemble à quoi?

A
128
Q

Décrire l’entretien des pessaires (3)

A
  • par la patiente elle-même (HS ad q 1 mois)
  • ou par un professionnel (infirmière en CLSC/médecin) q 3-4 mois
  • Visite médicale q 1 an pour vérifier le vagin (éliminer les érosions)
129
Q

Vrai ou Faux

L’utilisation d’un pessaire est un traitement du Moyen Âge

A

Faux

Pessaire ≠ traitement du Moyen Âge

130
Q

Vrai ou Faux

L’utilisation d’un pessaire est seulement réservé aux urogynécologues

A

Faux

Pessaire ≠ réservé aux urogynécologues

131
Q

C’est quoi la clé du succès des pessaires? (1)

A

Clé du succès est dans les soins réguliers

132
Q

C’est quoi le but du traitement du prolapsus génital? (4)

A
  • Restorer l’anatomie
  • Améliorer les symptômes
  • Corriger l’incontinence
  • Améliorer la qualité de vie
133
Q

Nommez les approches chirurgicales du prolapsus génital (2)

A
  • Vaginale
    • Ablation : hystérectomie +/- cure de cysto-rectocèle qu’on appelle aussi colporraphie antérieure et postérieure
    • Reconstruction : colposacropexie, urétropexie avec bandelette sous-urétrale
    • Mèche vaginale synthétique
  • Abdominale : HAT (gros utérus) ou Hystérectonie par laparoscopie
    • Colposacropexie abdominale
    • Plus une Cure cysto-rectocèle ajoutée par voie vaginale
134
Q

La procédure de choixx pour le prolapsus génital dépend de quoi? (9)

A
  • Âge de la patiente
  • État de santé, co-morbidité
  • Activité physique
  • Activité sexuelle
  • Longueur vaginale, condition des tissus
  • ATCD de chirurgies de prolapsus
  • Chirurgies concomittantes
  • Familiarité du chirurgien avec la procédure
  • Et le choix de la patiente!
135
Q

Vrai ou Faux

L’hystérectomie seule peut être le traitement du prolapsus

A

Faux

L’HYSTÉRECTOMIE SEULE N’EST PAS LE TRAITEMENT DU PROLAPSUS

136
Q

Il faut considérer quoi avant la chirurgie du prolapsus génital? (4)

A
  • Risques chirurgicaux (infection, saignement, traumatisme aux organes adjacents, complications thrombo- emboliques, etc.)
  • Risque de récidive (10 à 40% selon le type de chirurgie)
  • Incontinence urinaire latente
  • Convalescence (environ 8 semaines)
137
Q

Vrai ou Faux

Le prolapsus n’est pas une condition dangereuse

A

Vrai!

On traite lorsqu’il y a des symptômes !

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