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Nutrition clinique > Note au dossier > Flashcards

Note au dossier Flashcards

1
Q

Quels sont les champ d’exercice et de compétence du diététiste/nutritionniste?

A
  • Évaluation nutritionnelle
  • Détermination du plan de traitement nutritionnel (incluant la voie d’alimentation)
  • Exécution
  • Surveillance de l’état nutritionnel
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Q

Qu’est-ce que le raisonnement clinique?

A
  • Activité intellectuelle de haut niveau par laquelle le clinicien synthétise les informations obtenues dans une situation clinique, les utilise afin de prendre des décisions éclairées au niveau du diagnostic et de la prise en charge, dans un contexte de résolution de problème clinique
  • Le raisonnement clinique est un processus de pensée et de prise de décision qui guide l’acte professionnel. Ce processus implique le recours à l’ensemble des connaissances ainsi qu’à la cognition et la métacognition et constitue la pierre angulaire de l’exercice de tous les professionnels de la santé.
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Q

Quelles sont les composantes du raisonnement clinique?

A
  • Connaissances – Pratique et théorique
  • Cognition – Pensée critique
  • Métacognition – Introspection
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4
Q

Quelles sont les compétences requises en nutrition clinique selon l’OPDQ?

A
  • Dépistage nutritionnel (compétence A)
  • Évaluation nutritionnelle (compétence B)
  • Plan de traitement nutritionnel (compétence C) (Choix de la voie d’alimentation)
  • Communication (compétence D)
  • Surveillance (compétence E)
  • Consigner la note au dossier (compétence F)
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5
Q

Qu’est-ce que le dossier médical?

A
  • Documenter l’ensemble des soins de santé: Continuité des soins médicaux, paramédicaux et psychosociaux
  • Document légal: cadre juridique
  • Formation et enseignement / Recherche
  • Évaluer les soins de santé (qualité de l’acte professionnel): accréditation, inspection professionnelle
  • Communication entre les différents intervenants
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6
Q

Pourquoi est-il important d’avoir une communication efficace entre les professionnels?

A
  • Faciliter la coordination des soins dispensés par les membres de l’équipe médicale (interdisciplinarité)
  • Permettre plus de précision dans la prestation des soins et une utilisation rationnelle du temps
  • Organisation des priorités
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7
Q

Quelles sont les différentes sections du dossier médical?

A
  • Liste des problèmes
  • Plan d’intervention
  • Ordonnances
  • Section infirmier(es)
  • Section médecins
  • Section paramédicaux
  • Investigations
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8
Q

Qui peut écrire une note au dossier?

A
  • Le médecin
  • L’infirmière
  • Le personnel paramédical
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9
Q

Qu’est-ce que le médecin peut inscrire comme note au dossier?

A
  • Feuille d’anamnèse (ensemble des renseignements que le médecin recueille à l’admission)
  • Feuille d’ordonnance
  • Notes d’évolution: changements de l’état du patient selon les traitements institués
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10
Q

Qu’est-ce que l’infirmière peut inscrire comme note au dossier?

A
  • Notes d’évolution, dosage

- Feuille graphique (signes vitaux)

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11
Q

Quel personnel paramédical peut écrire une note au dossier?

A
  • Pharmacien, inhalothérapeute, physiothérapeute, ergothérapeute, travailleur social, diététiste, orthophoniste, etc.
  • Étudiant-stagiaire relié à ces professionnels (contre-signé)
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12
Q

Qu’est-ce qu’un dossier parallèles?

A
  • L’accès au dossier doit être nécessaire et pertinent à l’exercice des fonctions.
  • Ex: Dossier que la nutritionniste garde dans son bureau, important pour elle mais pas pour les autres professionnels, pas la même valeur que le dossier médical
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13
Q

Pourquoi la confidentialité est-elle si importante?

A

Je ne traite pas un pancréas ou un diabète mais… UNE PERSONNE

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14
Q

Pourquoi est-il important de consigner la note au dossier?

A

Légalement on considère que: Ce qui est noté a été fait et ce qui n’est pas noté n’a pas été fait…

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15
Q

En quoi la note au dossier est utile à la nutritionniste?

A
  • Outil de communication
  • Preuve de notre intervention
  • Outil d’évaluation des compétences
  • Outil de positionnement professionnel
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16
Q

Quelles sont les lois et règlements relatives à la note au dossier?

A
  • Loi sur les services de santé et des services sociaux (L.R.Q. S-4.2)
  • Charte des droits et libertés de la personne (L.R.Q. c.C-12)
  • Code des professions (L.R.Q. c.C-26
    o Code de déontologie des diététistes
    o Règlements sur la tenue des dossiers des diététistes
    o Règlements sur la tenue des cabinets de consultation des diététistes
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17
Q

Quelles sont les exigences relatives à la tenue de la note au dossier?

A
  • Le diététiste doit s’assurer de répondre aux exigences du règlement de la tenue des dossiers de l’OPDQ:
    o «… inscrit les résultats des différentes étapes du processus de consultation diététique.» (obligation d’inscrire des notes relatives à l’évaluation et à l’évolution pour chacun de ses clients)
    o «L’information consignée doit être mise à jour afin de refléter la nature évolutive du processus de soins nutritionnels.» jusqu’à la cessation des services
  • Chaque dossier doit être conservé pendant au moins 5 ans à compter de la date du dernier service rendu.
  • Les dossiers sont conservés dans un local ou meuble assurant la confidentialité.
  • La confidentialité est également respectée lorsque l’informatique est utilisée pour la constitution de la tenue des dossiers.
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18
Q

Quand doit-on inscrire un note au dossier?

A
  • Suite à la réception d’une demande de consultation
  • Dépistage/Évaluation nutritionnelle
  • Indiquer l’évolution de l’état du patient, les effets des soins prodigués: amélioration, détérioration, stabilité, conséquences, résultats (surveillance)
  • Consigner la note au dossier le plus tôt possible
  • Pas de note rétroactive!!
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19
Q

Quelles sont les règles de qualité d’une note au dossier?

A
  • Précise
  • Pertinente
  • Complète
  • Factuelle
  • Structurée
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20
Q

Quelles sont les données de base qu’on retrouve dans une note au dossier?

A

Identification du patient/client:
- Nom et prénom, #dossier, sexe, adresse, #téléphone, date de naissance, #assurance maladie
Indication de la date (année/mois/jour)
- Motif de la consultation/requête
Identification du professionnel:
- Service professionnel eg. Nutrition clinique
- Signature avec initiale du prénom ou prénom complet, nom complet et abréviation du titre professionnel, #permis OPDQ (note du stagiaire doit être contresignée)

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21
Q

Quelles sont les consignes techniques par rapport à la note au dossier?

A
  • Vocabulaire médical juste, abréviations et symboles reconnus. Attention à l’orthographe!
  • Écrire lisiblement: stylo encre (noir ou bleu)
  • Ne pas laisser d’espace libre (chaque note à la suite de la précédente) ; ne pas sauter de lignes (ordre chronologique)
  • Pas de critique ni de jugement de valeur sur les autres professionnels et les patients
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22
Q

Comment peut-on faire une correction sur une note au dossier?

A
  • Ne jamais utiliser de correcteur blanc
  • Ne jamais retirer la note une fois mise au dossier
  • Pour faire une correction justifiée:
    o Rayer légèrement les mots que l’on désire corriger et ajouter le texte souhaité avec les initiales (signature) de la personne qui a fait la correction et la date de la correction
    o Si correction importante, raturez d’un trait la note erronée et recommencez une nouvelle note en indiquant la date
  • Ajout: note complémentaire datée et signée
  • Communications téléphoniques
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23
Q

Qu’est-ce que la compétence F selon l’OPDQ?

A
  • Consigner le jugement clinique sur l’état nutritionnel du patient/client
  • Consigner le plan de traitement (incluant le choix de la voie d’alimentation)
  • Consigner les notes relatives à la surveillance de l’état nutritionnel du patient/client
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24
Q

Quelles sont les principales tâches du jugement clinique?

A
  • Décrire le motif de consultation
  • Énumérer les éléments pertinents de la collecte de données pour l’évaluation, l’analyse et l’interprétation de ces données
  • Indiquer les principales considérations sur lesquelles s’appuient les conclusions et le jugement clinique
25
Q

Quels sont les éléments du jugement clinique?

A
  • Description du motif de consultation
  • Problèmes nutritionnels existants, leur importance et l’ordre selon lequel on prévoit intervenir
  • Données retenues qui contribuent à étayer l’analyse et le jugement clinique
  • Considérations principales (cliniques, métaboliques, biochimiques, psychosociales) sur lesquelles s’appuient les conclusions et le jugement clinique
26
Q

Quelles sont les principales tâches du consignement du plan de traitement?

A
  • Noter les objectifs du plan de traitement
  • Résumer les principaux éléments de la stratégie d’intervention
  • Énumérer les paramètres retenus pour la surveillance de l’état nutritionnel
  • Noter les principales recommandations faites au patient/client et aux intervenants
  • Consigner les activités réalisées par le diététiste en lien avec le plan de traitement
27
Q

Quels sont les éléments du consignement du plan de traitement?

A
  • Objectifs spécifiques et résultats attendus
  • Prescription diététique ex. besoins énergétiques, % macronutriments, nutriments particuliers ciblés
  • Choix de la voie d’alimentation
  • Choix des formules nutritives (et leurs composantes)
  • Supplémentation en aliments ou nutriments
  • Besoin d’un enseignement/éducation
  • Référence à d’autres professionnels si nécessaire
  • Recommandation de consulter un groupe ou organisme de soutien
  • Plan de surveillance et fréquence des interventions recommandées
  • Recommandations faites au patient/famille
  • Estimation de la compréhension et motivation du patient
28
Q

Quelles sont les principales tâches du consignement des notes relatives à la surveillance de l’état nutritionnel?

A
  • Noter les progrès vers les objectifs fixés et les éléments ayant pu influencer les résultats
  • Noter les paramètres mesurés et les résultats
  • Noter les nouveaux objectifs fixés, le cas échéant
  • Noter le nouveau plan de traitement ou les éléments révisés
  • Noter le transfert à un autre diététiste
  • Noter la cessation du plan de traitement et la justification
29
Q

Quelles sont les éléments du consignement des notes relatives à la surveillance de l’état nutritionnel?

A
  • Paramètres mesurés et résultats
  • Progrès vers les objectifs fixés et éléments qui ont pu influencer les résultats
  • Révision du plan de traitement, le cas échéant
  • Nouveaux objectifs fixés
  • Fréquence des rencontres recommandées ou avis de congé du patient
  • Transfert du dossier à un autre diététiste
    • Note de synthèse (feuilles sommaires préformatées)
30
Q

Quelles sont les différentes méthodes pour consigner une note au dossier?

A
  • Méthode «par problèmes»
  • Méthodes DAP
  • ADIME (ou ADIM)
  • Méthode SOAP
  • Formulaires standardisés
  • Dossier médical électronique
31
Q

Qu’est-ce que la méthode SOAP?

A
  • S: Subjectif (éléments subjectifs)
  • O: Objectif (éléments objectifs)
  • A: Analyse (analyse de la situation, évaluation)
  • P: Plan (de traitement nutritionnel/surveillance)
32
Q

Qu’est-ce que le processus de soin en nutrition?

A

Une méthode systématique de résolution de problème pour la nutritionniste qui favorise la pensée critique et la prise de décision concernant des problèmes nutritionnels afin de fournir des soins sécuritaires, efficaces et de haute qualité.

33
Q

Qu’est-ce que la méthode ADIME?

A
  • A = Assessment
  • D = Diagnostis
  • I = Intervention
  • M/E = Monitoring / Evaluation
34
Q

Quelles sont les 4 étapes du PSN?

A
  • Évaluation nutritionnelle
  • Diagnostic nutritionnel
  • Intervention nutritionnelle (Plan de traitement)
  • Surveillance
35
Q

Est-ce que le Dx nutritionnel est la même chose qu’un Dx médical?

A

Non

36
Q

Qu’est-ce qu’un Dx médical?

A
  • Maladie ou pathologie spécifique
  • Ne change pas tant que la condition existe
    Ex:
  • Diabète non contrôlé
  • HTA
  • Colite ulcéreuse
  • Traumatisme crânien
  • ACV
  • Anémie ferriprive
37
Q

Qu’est-ce qu’un Dx nutritionnel?

A
  • Problème que la nutritionniste peut influencer par son intervention
  • Change ou évolue dans le temps selon la réponse du patient
    Ex:
  • Apport irrégulier en glucides
  • Apport excessif en sodium
  • Fonction GI altérée
  • Hypermétabolisme (dépense É augmentée)
  • Trouble de déglutition
  • Apport insuffisant en fer
38
Q

Quels sont les avantages d’un Dx nutritionnel pour les nutritionnistes?

A
  • Garde le focus sur ce que l’on peut changer ou influencer (en valeur notre expertise)
  • Nomme spécifiquement les problèmes pour lesquels on peut intervenir
  • Démontre comment les soins nutritionnels peuvent améliorer la santé du patient
  • Structure nos interventions de façon à cibler les causes identifiées du problème nutritionnel
39
Q

Quelle est la première étape de la note au dossier?

A

Évaluation nutritionnelle

40
Q

Qu’est-ce que l’évaluation nutritionnelle?

A
  • Collecte de données pertinentes afin de déterminer le/les problèmes nutritionnels
  • Analyse des données selon références/standards
  • Le nutritionniste va être en mesure de déterminer si un problème/diagnostic nutritionnel est présent
41
Q

Quelles sont les 5 domaines de l’évaluation nutritionnelle?

A
  • Histoire alimentaire et nutritionnelle
  • Mesures anthropométriques
  • Données biochimiques, procédures et examens cliniques
  • Signes physiques axés sur la nutrition
  • Antécédents du client
42
Q

Quelle est la deuxième étape de la note au dossier?

A

Diagnostic

43
Q

Quels sont les trois domaines du diagnostic?

A
  • Apports nutritionnels
  • Clinique
  • Comportement/environnement
44
Q

Qu’est-ce que les apports nutritionnels selon l’étape de diagnostic de la note au dossier?

A
  • Problèmes reliés aux apports nutritionnels en énergie, macro et micronutriments, liquides, substances bioactives par la voie orale et/ou par soutien nutritionnel (entéral et/ou parentéral)
  • Apport excessif, insuffisant, inadéquat (par rapport aux besoins réels ou estimés du patient, par rapport aux objectifs de traitement, par rapport aux recommandations)
45
Q

Qu’est-ce que le domaine clinique selon le diagnostic pour la note au dossier?

A

Problèmes cliniques reliés à une condition médicale ou physique

  • CL-1. Fonctionnel
  • CL-2. Biochimique
  • CL-3. Poids
46
Q

Qu’est-ce que le comportement/environnement selon le diagnostic pour la note au dossier?

A

Problèmes reliés aux connaissances, attitudes, croyances, environnement physique, accès aux aliments et sécurité alimentaire

  • CE-1. Connaissances et croyances
  • CE-2. Activité physique et capacité fonctionnelle
  • CE-3. Accès et sécurité alimentaire
47
Q

Qu’est-ce que le diagnostic nutritionnel?

A
  • Identifier et définir le problème nutritionnel
  • Déterminer les causes et facteurs ayant contribué au problème nutritionnel
  • Définir les signes observables et les symptômes rapportés par le patient/client
  • Documenter sous la forme PES
48
Q

Qu’est-ce que le PES?

A

Problème nutritionnel (relié à..)
Étiologie (causes) (démontré par…)
Signes/Symptômes

49
Q

Qu’est-ce que le problème nutritionnel dans le PES?

A
  • Résultat de l’évaluation nutritionnelle: existence du problème démontrée par les données recueillies
  • Problème que la nutritionniste est responsable de traiter, pour lequel l’intervention nutritionnelle va être le principal traitement
  • Idéalement, le problème nutritionnel peut se résoudre ou s’améliorer suite à l’intervention nutritionnelle
  • Les problèmes devront être priorisés selon l’importance ou l’urgence d’intervenir
50
Q

Qu’est-ce que l’étiologie dans le PES?

A
  • Ce sont les causes/facteurs de risque qui contribuent (ou ont contribué) au développement des problèmes nutritionnels
  • Explique pourquoi ce problème nutritionnel existe
  • L’identification de la cause du problème va définir la nature de l’intervention nutritionnelle
  • En ciblant la cause, le nutritionniste pourra aider par son intervention à résoudre le problème nutritionnel ou minimalement à atténuer les signes et symptômes
51
Q

Qu’est-ce que les signes et symptômes dans le PES?

A

L’ensemble du tableau clinique est à considérer:
• Les signes observables sont le résultat de l’examen par le professionnel (données objectives)
• Les symptômes sont décrits par le patient (données subjectives)
• Supportent l’existence et décrivent la sévérité du problème nutritionnel
Ex:
- Données obtenues auprès du client: relevé des apports alimentaires, histoire pondérale, activité physique, etc.
- Mesures antrhopométriques
- Données biochimiques, résultats des tests d’investigation

52
Q

Quelle est la troisième étape de la note au dossier?

A

Intervention/Plan de traitement

53
Q

Qu’est-ce que l’intervention/plan de traitement dans la note au dossier?

A
  • Actions pour remédier au diagnostic nutritionnel
  • Stratégies retenues afin de modifier un comportement relié à la nutrition, une condition liée à l’environnement ou aux apports nutritionnels
  • Intervention appropriée selon les besoins/attentes du patient qui vise l’étiologie du problème
  • Prescription nutritionnelle: apport alimentaire personnalisé
54
Q

Quels sont les 4 domaines d’intervention de l’intervention / plan de traitement?

A
  • Mode d’administration des aliments et/ou nutriments
  • Éducation en nutrition
  • Counseling nutritionnel
  • Coordination des soins en nutrition
55
Q

Quelle est la quatrième étape de la note au dossier?

A

Surveillance/Évaluation

56
Q

Qu’est-ce que l’étape de surveillance / évaluation dans la note au dossier?

A
  • But: déterminer les résultats attendus du plan de traitement, progrès faits et/ou objectifs atteints
  • Suivi des indicateurs nutritionnels: signes/symptômes
  • Évaluer si les interventions doivent être modifiées
57
Q

Quelles sont les quatre domaines de la surveillance/évaluation dans la note au dossier?

A
  • Histoire alimentaire et nutritionnelle
  • Mesures anthropométriques
  • Données biochimiques, procédures et examens cliniques
  • Signes physiques axés sur la nutrition
58
Q

Qu’est-ce que le processus de soins en nutrition?

A

Tout est relié au PES

  • Évaluation nutritionnelle: Signes/symptômes (S)
  • Diagnostic nutritionnel: Tous (PES)
  • Intervention: Étiologie (E)
  • Surveillance et évaluation: Signes/Symptômes
59
Q

Comment formule-t-on le PES?

A
  • Problème
    o Relié à Étiologie
    o Démontré par Signes/Symptômes
  • Identifier d’abord les signes/Symptômes (S)
  • Déterminer (E) - étiologie (cause)
  • Déterminer (P) – diagnostic nutritionnel
  • NB. Il peut y avoir plusieurs PES et pour chaque PES:
    o 1 diagnostic,
    o 1(-2) étiologie
    o et plusieurs S au besoin (spécifiques au problème)

Nutrition clinique (16 decks)

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