Le traitement pharmacologique du diabète Flashcards
Pourquoi le diabète de type 2 est-il considéré comme une maladie évolutive?
- Le pré-diabète est là pendant des années
- C’est lorsqu’il y a un trop gros déséquilibre entre la résistance à l’insuline et la capacité du pancréas a en sécrété que le diabète commence
Quel est le principe de traitement du diabète de type 1?
Insulinothérapie (ne jamais arrêter ça)
Quels sont les principes de traitement du diabète de type 2?
- Activité physique
- Alimentation
- Antidiabétiques oraux / injectables
- Insulinothérapie
Quels sont les buts des traitements du diabète?
- Maintenir une maîtrise glycémique optimale pour diminuer le risque de complications
- Individualiser le traitement
- Prise en charge globale du risque cardiovasculaire
Quels sont les défis du diabète de type 2?
- Maître de la glycémie
o Diminution A1c pour diminuer disques de complications - Poids
o 80-90% des personnes diabétiques présentent embonpoint ou obésité - Hypoglycémie
o Obstacle majeur à la maîtrise glycémique - Sécurité globale du traitement
o Sécurité cardiovasculaire
Quelles sont les cibles glycémiques pour la plupart des patients (type 1 et 2)?
- A1c: < 7
- Glycémie à jeun: 4 à 7 mmol/L
- Glycémie post-prandial: 5 à 10
Quelles sont les cibles glycémiques à envisager?
A1c: < 6,5 (pour diminuer risque néphropathie et rétinopathie chez type 2. Considérer risque hypoglycémie
- Glycémie post-prandial: 5 à 8 si A1c cible non atteinte
Quelles sont les cible d’A1c?
- A1c < 7%: majorité (type 1 et 2)
- A1c < 6,5%: certains avec diabète type 2
- A1c: 7,1 – 8,5 peut être envisagé si:
o Espérance de vie réduite
o Dépendance fonctionnelle
o Multiples comorbidités
o Non perception d’hypoglycémie
o Hypoglycémies sévères répétées
o Maladie coronarienne grave à haut risque d’évènements ischémiques
o Diabète de longue durée où difficile d’atteindre A1c<7% malgré antidiabétiques à doses efficaces incluant insuline (basal-prandial)
Qu’est-ce que l’hémoglobine glyquée?
- Reflet des glycémies des 3 derniers mois
- Utile pour orienter le traitement
o Complément aux glycémies - Associée au risque de complications
- Critère diagnostique au Canada (2011)
o A1c > 6,5%
Mr Z est-il diabétique? - Analyste financier ; 47 ans - Père et mère diabétiques - Examen pré-admission pour Cx mineure: o Glycémie à jeun à 9 mmol/L o Glycémie à jeun était 7,4 mmol/L chez son MD il y a quelques mois - Fumeur, grand amateur de resto - Allergie: activité physique - IMC: 29 kg/m2 - A1c: 8,4%
Oui
Quelle est la pathophysiologie du diabète de type 2?
- Diminution sécrétion d’insuline
- Augmentation sécrétion de glucagon
- Augmentation production de glucose
- Dysfonctionnement de neurotransmission
- Augmentation lipolyse
- Diminution capture du glucose
- Augmentation réabsorption du glucose
- Diminution Effet incrétine
- Tous ça amène l’hyperglycémie
Quelles sont les classes d’agents antidiabétiques?
- Sulfonylurées (sécrétagogues d’insuline)
- Méglitinides (sécrétagogues d’insuline)
- Biguanides (Metformine)
- Thiazolidinediones
- Inhibiteur de l’a-glucosidase
- Inhibiteurs de la DPP-4
- Agonistes du GLP-1
- Inhibiteurs du SGLT-2
Quelles sont les classes d’agents antidiabétiques combinés?
- Très souvent combiné au Metformine car
- Biguanide et thiazolidinedione
- Biguanide et inhibiteur de la DPP-4
- Biguanide et inhibiteur du SGLT-2
Est-il possible de traiter le diabète avec nutrition et activité physique seulement?
On espère toujours traiter le diabète avec nutrition et activité physique, mais ce n’est pas toujours possible. La majorité des diabétiques auront besoin de médicaments un moment donné dans sa vie.
Que fait-on avec quelqu’un qui a un A1c inférieur à 8,5%?
- Cibles non atteintes (2-3 mois)
- Débuter/augmenter metformine
- Ajouter un agent selon les besoins et caractéristiques du patient et les caractéristiques des différents médicaments
- Si cible non atteinte
• Ajouter un autre médicament d’une classe différente ou ajouter/intensifier l’insuline
• Des modifications et/ou ajouts de médication doivent être effectués afin d’atteindre la cible d’A1c visée dans les 3 à 6 mois.
Que fait-on avec quelqu’un qui a un A1c supérieur à 8,5%?
- Débuter metformine immédiatement
• Envisager de débuter metformine en association avec un agent d’une autre classe (incluant insuline) - Si cible non atteinte
• Ajouter un agent selon les besoins et caractéristiques du patient et les caractéristiques des différents médicaments - Si cible non atteinte
• Ajouter un autre médicament d’une classe différente ou ajouter/intensifier l’insuline
• Des modifications et/ou ajouts de médication doivent être effectués afin d’atteindre la cible d’A1c visée dans les 3 à 6 mois.
Que fait-on avec quelqu’un qui a des hyperglycémie symptomatique avec décompensation métabolique?
- Débuter insuline +/- metformine
- Ajouter un agent selon les besoins et caractéristiques du patient et les caractéristiques des différents médicaments
- Si cible non atteinte
• Ajouter un autre médicament d’une classe différente ou ajouter/intensifier l’insuline
• Des modifications et/ou ajouts de médication doivent être effectués afin d’atteindre la cible d’A1c visée dans les 3 à 6 mois.
Sur quels facteurs relatifs à la personne diabétique se base-t-on pour choisir un agent antidiabétique?
- Degré d’hyperglycémie (glycémies et A1c)
- Risque d’hypoglycémie
- Embonpoint, obésité
- Comorbidités (fonction rénale, hépatique, cardiaque, etc)
- MCV ou multiples facteurs de risque
- Préférences
- Assurance/coûts
- Autres: âge, capacité, durée du diabète, etc.
Sur quels facteurs relatifs à l’agent antidiabétique se base-t-on pour choisir un agent antidiabétique?
- Efficacité et durabilité sur diminution A1c
- Rare hypoglycémie
- Perte pondérale ou neutre sur le poids
- Impact CV
- Effets indésirables et contre-indications (tenir compte du DFGe)
- Coûts/couverture assurance
Est-ce qu’un traitement est bon pour tout le monde?
Non : Individualiser le traitement!
Quel est le mode action du Metformine?
- Diminution production hépatique de glucose
- Diminution résistance à l’insuline
Qu’est-ce que le Metformine?
- Agent de 1er choix
- Pas (rare) d’hypoglycémie
- Pas de gain de poids
- Peut être utile en prévention
Quels sont les effets secondaires du metformine?
- Diarrhées, goût métallique
- Risque très rare d’acidose lactique
- Contre-indiqué si IR, IH, IC
- Cesser 24-48h si agents de contraste
Quelles sont les recommandations du metformine?
- Prendre aux repas ou juste après
- Augmenter les doses graduellement pour meilleure tolérance
- Glumetza: metformine à libération prolongée: prise die (souper)
Quels sont les sulfonylurées?
- Glyburide (DiaBeta),
- Gliclazide (Diamicron et Miamicron MR)
- Glimépiride (Amaryl)
Quel est le mode action des sulfonylurées?
Augmentation libération d’insuline par le pancréas
Qu’est-ce que les sulfonylurées?
- Agents de 2e ligne
- Glyburide: peu coûteux et couverture RAMQ
- Gliclazide et glimépiride:
o Moins d’hypoglycémie
o Utilisés en IR modérée
o Risque d’hypoglycémie
o Gain de poids
o Efficacité de courte durée
o Contre-indications relatives: IR, IH
Quelles sont les recommandations des sulfonylurées?
- Prendre avant les repas ; ne pas donner si à jeun
- Important: apports glucidiques constants
- Diamicron MR: substitution à gliclazide BID (30mg MR environ 80 mg)
Quels sont les méglitinides?
- Répaglinide (GlucoNorm)
- Natéglinide (Starlix (plus rare et moins efficace)
Quel est le mode action des méglitinides?
Augmentation libération d’insuline par le pancréas
Qu’est-ce que les méglitinides?
- Action rapide et courte o Diminution glycémie post prandiale - Utile en insuffisance rénale - Risque d’hypoglycémie o Moins que les sulfonylurées si repas sautés - Gain de poids
Quelles sont les recommandations des méglitinides?
- Prise TID (trois fois par jour au repas), Prendre avant les repas
- Ne pas donner si à jeun
Quels sont les inhibiteurs des a-glucosidase?
Acarbose (Glucobay
Quel est le mode action des inhibiteurs des a-glucosidase?
retarde l’absorption des glucides au niveau intestinal
Qu’est-ce que les inhibiteurs des a-glucosidase?
- Diminution glycémie post prandiale
- Pas (rare) d’hypoglycémie
- Pas de gain de poids
Quels sont les effets secondaires des inhibiteurs des a-glucosidase?
- Flatulences, diarrhées
- Contre-indication: maladie intestinale chronique
Quelles sont les recommandations des inhibiteurs des a-glucosidase?
- Prise 3 fois par jour
- Prendre avec la première bouchée du repas
- Ne pas donner après un repas: inefficace
- Augmenter les doses graduellement pour meilleure tolérance
- Si hypoglycémie: corriger avec comprimés de glucose ou lait
Quels sont les thiazolidinediones?
- Pioglitazone (Actos)
- Rosiglitazone (Avandia)
Quel est le mode action des thiazolidinediones?
Diminution de la résistance à l’insuline (agonistes PPAR-y)
Qu’est-ce que les thiazolidinediones?
- Ce n’est pas vraiment prescrit
- Efficacité durable en monothérapie
- Pas (rare) d’hypoglycémie
- Œdème
- Gain de poids
Quels sont les effets secondaires des thiazolidinediones?
- Augmentation risque d’insuffisance cardiaque
- Augmentation risque fracture (femme), infarctus (?) (rosi), cancer vessie (?) (pio)
- Contre-indications: insuffisance cardiaque, augmentation enzymes hépatiques
Quelles sont les recommandations des thiazolidinediones?
- Prendre au même moment chaque jour
- Délai d’action environ 3 semaines. Action maximale environ 8-16 semaines
- Restrictions importantes (surtout Avandia)
- Non recommandées avec insuline
Quels sont les agents de la voie des incrétines?
- Le GIP et le GLP-1: principales hormones responsables de l’effet incrétine
- Elles sont libérées à partir de l’intestin après ingestion de nourriture et sont inactivées très rapidement par l’enzyme DPP-4
Que font le GIP et le GLP-1?
- Augmente la sécrétion d’insuline et diminue la sécrétion du glucagon
- Effet glucodépendant
Que se passe-t-il avec la voie des incrétines dans le diabète de type 2?
L’effet incrétine est diminué dans le diabète de type 2
Quels sont les effets du GLP-1 chez l’humain?
- GLP-1 sécrété en réponse à l’ingestion de nourriture
-Augmentation réponse des cellules bêta
♣ Stimule la sécrétion d’insuline - Diminution charge de travail des cellules bêta
♣ Diminution sécrétion postprandiale de glucagon
♣ Diminution du glucagon réduit la production de glucose hépatique
♣ Estomac: contribue à réguler la vidange gastrique
♣ Favorise la satiété et diminue l’appétit
Quels sont les stratégies de l’utilisation du GLP-1 dans le traitement du diabète de type 2?
- Agonistes ou analogues du GLP-1 résistants à DPP-4 ♣ Mimétiques des incrétines ♣ Albiglutide (Éperzen) ♣ Dulaglutide (Trulicity) ♣ Exénatide (Byetta) ♣ Exénatide LAR (Bydureon) ♣ Liraglutide (Victoza) - Inhibiteurs de DPP-4 ♣ Amplificateurs des incrétines ♣ Saxagliptine (Onglyza) ♣ Sitagliptine (Januvia) ♣ Linagliptine (Trajenta) ♣ Alogliptine (Nesina)
Quels sont les inhibiteurs de la DPP-4?
- Linagliptine (Trajenta)
- Saxagliptine (Onglyza)
- Sitagliptine (Januvia)
- Alogliptine (Nesina)
Quel est le mode d’action des inhibiteurs de la DPP-4?
Amplifient l’action des hormones incrétines
Qu’est-ce que les inhibiteurs de la DPP-4?
- Diminution glycémie à jeun et post prandiale
- Pas (rare) d’hypoglycémie
- Pas de gain de poids
- Prise orale die
- Bien tolérés
- Effets à long terme inconnus (pancréatites?)
- Ajustement de dose en insuffisance réanle (saxa, sita, alo)
Quelles sont les recommandation des inhibiteurs de la DPP-4?
- Prendre au même moment chaque jour, habituellement le matin
- Agents différent entre eux par métabolisme et élimination
Quels sont les agonistes du GLP-1?
- Exénatide (Byetta),
- Liraglutide (Victoza)
- Exénatide LAR (Bydureon)
- Dulaglutide (Trulicity)
Quel est le mode d’action des aganistes du GLP-1?
Mode d’action: Miment l’action des hormones incrétines
Qu’est-ce que les agonistes du GLP-1?
- Diminution glycémie à jeun et post prandiale
- Pas (rare) d’hypoglycémie
- Perte de poids (2 à3 kg)
- Nausées, vomissements, diarrhées, céphalées
- Effets à long terme inconnus (pancréatites?)
- Administration sous-cutanée
- $$$
Quelles sont les recommandations des agonistes du GLP-1?
- Liraglutide: prendre au même moment chaque jour (die)
- Exénatide: prendre dans l’heure qui précède le déjeuner et le souper
- Exénatide LA et dulaglutide: 1 fois par semaine
- Conserver au réfrigérateur
- Stylo-injecteur en usage: 1 mois T ambiante
Quelles sont les indications au Canada pour les agoniste du GLP-1 chez les personnes obèses?
En ajout à une diète et à l’activité physique si:
- IMC > 30 kg/m2 ou
- IMC > 27 kg/m2 et au moins 1 comorbidité associée au poids (HTA, diabète de type 2, dyslipidémie) et échec à une intervention de gestion de poids
Quel est le principe de base des inhibiteurs du SGLT2?
- Le glucose sanguin est filtré par le rein et pratiquement tout réabsorbé
- SGLT2: cotransporteur sodium/glucose responsable de 90% de la réabsorption du glucose au niveau des reins
- Le seuil rénal de glucose est la glycémie au-delà de laquelle le glucose est excrété (glycosurie)
♣ Environ 10 mmol/L sujets sains
♣ Environ 14 mmol/L chez sujets diabétiques
Que font les inhibiteurs du SGLT2?
- Inhibition de la réabsorption du glucose
- Augmentation de l’excrétion urinaire de glucose (environ 60-80g/jour)
o Diminution glycémie et A1c sans risque d’hypoglycémie
o Perte calorique perte pondérale (environ 2-3 kg)
♣ Diminution poids se voit très tôt (diurèse osmotique) et atteint nadir après 6 mois. Diminution masse adipeuse démontrée
♣ Augmentation des apports par compensation est soupçonnée - Diminution glycémie à jeun et post prandiale
- Pas (rare) d’hypoglycémie (Sauf si avec sécrétagogue ou insuline)
- Perte de poids
- Diminution tension artérielle
- Prise orale die
- Infections génitales fongiques, inf. urinaires
Quels sont les inhibiteurs du SGLT2?
- Canagliflozine (Invokana),
- Dapagliflozine (Forxiga),
- Empagliflozine (Jardiance)
Quel est le mode d’action des inhibiteurs du SGLT2?
Augmentation de la glycosurie (Diminution du seuil rénal de glucose)
Quelles sont les recommandations des inhibiteurs du SGLT2?
- Attention hypovolémie chez > 65 ans (hypoTA, étourdissements), en présence de diurétiques, IECA/ARA, très rare acidocétose
- Contre indiqué: DFGe
o < 45ml/min/1,73m2 (cana et empa) ou
o < 60 ml/min/1,73m2 (dapa) - Prendre au même moment chaque jour, habituellement le matin
Quel était les résultats de l’étude SAVOR?
- Inh. DPP-4
- Saxagliptine
- Neutre
- Augmentation hospit. Pour insuffisance cardiaque
Quel était les résultats de l’étude EXAMINE?
- Inh. DPP-4
- Alogliptine
- Neutre
Quel était les résultats de l’étude TECOS?
- Inh. DPP-4
- Sitagliptine
- Neutre
Quel était les résultats de l’étude LEADER?
- Ag. GLP-1
- Liraglutide
- Diminution mortalité CV et néphropathie
- Augmentation rétinopathie
Quel était les résultats de l’étude EMPA-REG OUTCOME?
- Inh. SGLT-2
- Empagliflozine
- Diminution mortalité CV, IC et néphropathie
- Diminution hosp.
Que fait-on avec le cas de M.Z.?
- Information générale sur le diabète
- Glucomètre
- Diététiste
- Centre de jour
- Rx: Metformin 500mg ½ co BID x 1 semaine puis 1 co BID
- 2 ans plus tard
♣ A1c: 8,7%, il a perdu son glucomètre. IMC: 30
♣ Marche 3 fois/semaine (30 min) pendant 2-4 mois après les sessions au Centre de jour puis a abandonné. Arrêt tabac. - Metformin 850mg 1 co TID
- Félicitations pour arrêt tabac
- Alimentation, activité physique
- Ajout: glyburide 5 mg 2 fois par jour
Quelles classes d’agents antidiabétique entraîne une hypoglycémie?
- sulfonylurées
- Méglitinides
- Insuline
Quelles classes d’agents antidiabétique entraîne une prise de poids?
- sulfonylurées
- Méglitinides
- Insuline
- TZD
Quelles classes d’agents antidiabétique entraîne une perte de poids?
- Agonistes du GLP-1
- Inh. Du SGLT2
Qu’est-ce que l’hypoglycémie?
- Effet indésirable de l’insuline et des sécrétagogues d’insuline
- Glycémie < 4 mmol/L
- Correction avec 15 à 20g de glucides (ex: 3 sachets de sucre, co de glucose, jus…)
- Symptômes: sudation, tremblements, confusion, pâleur, palpitations, faiblesse, étourdissements
Comment traite-t-on l’hypoglycémie?
- Mesurer glycémie si possible
- 15g de glucides ou 20g si grave (consicent)
- 15g de glucides ad G > 4 mmol/L
- Si pas de repas dans l’heure: 15g glucides + source protéine
- Si patient inconscient
o Glucagon 1 mg SC/IM (domicile) ou 10-25g glucose IV (hôpital)
Donner des exemples de 15g de glucides.
- Comprimés de glucose (1er choix)
- 3 sachets de sucre (15g) dans l’eau (1er choix)
- Miel (15 ml)
- Jus de fruits (125-175ml)
- Cola (125ml)
- Lait (1 ¼ t)
- Fruit to go ou équivalent
Quelles sont les indications de l’insulinothérapie?
- Diabète type 1: insuline essentielle
- Diabète type 2: insuline si A1c cible non atteinte
- Autres
o Diabète gestationnel
o Hyperglycémie en milieu hospitalier
Quelles sont les barrières, relatives au patient, au passage à l’insuline?
- Sentiment d’échec
- Fausses croyances
- Peur de l’hypoglycémie
- Gain de poids
- Méconnaissance du caractère progressif du diabète
- Comorbidités
- Peur des injections
- Crainte de qualité de vie diminuée
Quelles sont les barrières, relatives au médecin, au passage à l’insuline?
- Peur de l’hypoglycémie
- Gain de poids
- Inexpérience
- Manque de temps
- Manque de ressources
- Inertie clinique
Quelles sont les solutions aux barrières au passage à l’insuline?
- Information, éducation
- Organisation des soins
- Identification des barrières personnelles du patient
- Message:
♣ Insuline est très efficace
♣ Utilisation plus précoce peut être envisagée
♣ Bénéfices immédiats et à long terme
Quels sont les effets indésirables de l’insuline?
- Hypoglycémie
- Gain pondéral
Quelles sont les types d’insuline?
- Action très rapide
- Action rapide (régulière)
- Action intermédiaire
- Action prolongée
- Action très rapide et action intermédiaire
- Action rapide et action intermédiaire
Quels sont les noms commerciaux de l’insuline à action très rapide?
- Apidra (glulisine)
- Humalog (lispro) (et 200U)
- NovoRapid (aspart)
Quels sont les noms commerciaux de l’insuline à action rapide?
- Humulin R
- Novolin ge Toronto
Quels sont les noms commerciaux de l’insuline à action intermédiaire?
- Humulin N
- Novolin ge NPH
Quels sont les noms commerciaux de l’insuline à action prolongée?
- Lantus (glargine)
- Basaglar (glargine PBU)
Quelles sont les catégories d’insuline?
- Analogues de l’insuline humaine
- Insulines humaines recombinantes
Quels types d’insuline appartient à la catégorie des analogues de l’insuline humaine?
- Action très rapide
- Action prolongée
- Action très rapide et action intermédiaire
Quels types d’insuline appartient à la catégorie des insulines humaines recombiantes?
- Action rapide (régulière)
- Action intermédiaire
- Action rapide et action intermédiaire
Quel est le principe de base de l’insuline?
- L’insuline basale gère la glycémie à jeun: diminue la production hépatique de glucose
- L’insuline prandiale gère les pics glycémiques associés aux repas
- Des doses de correction en suppléments aux doses prandiales peuvent parfois être nécessaires si hyperglycémie
- Un ajustement du traitement est requis si des doses de correction sont nécessaires de façon régulière
Quels sont les insulines prandiales?
- Action rapide («régulière»)
o Humulin®R et Novolin®ge Toronto - Action très rapide
o Humalog, NovoRapid, Apidra
Quels sont les avantages analogues à action très rapide par rapport à la rapide?
- Action plus rapide et plus courte
- Meilleure maîtrise de la glycémie post prandiale
- Moment d’administration plus pratique
♣ Immédiatement avant ou après repas (régulière: environ 30 min avant repas) - Risque d’hypoglycémie peut être diminué
- De choix si calcul de glucides
Quels sont les insulines basales?
- Action intermédiaire o Humulin N ou Novolin ge NPH - Action prolongée o Lantus (glargine) o Basaglar (glargine PBU) o Toujeo (glargine 300U) o Levemir (détémir)
Quels sont les avantages des analogues à action prolongée?
- Durée d’action plus longue qu’intermédiaire (N=NPH)
- Absence de pic d’action prononcé
♣ Diminution risque d’hypoglycémies et d’hypoglycémies nocturnes - Variabilité moindre
Quels sont les inconvénients des insulines basales?
coût supérieur (Rx d’exception RAMQ
Qu’est-ce que l’insuline glargine?
- 300 unités/ml (Toujeo) vs 100 unités/ml (Lantus)
- Durée d’action un peu plus longue (environ 24h)
- Variabilité glycémique moindre
- Diminution risque d’hypoglycémies et d’hypoglycémies nocturnes
- Gain de poids similaire ou moindre (environ 0,3-0,6kg)
- Dose nécessaire est légèrement plus élevée avec 300 unités/ml vs 100 unités/ml (environ 12%)
- Stylo prérempli (ne pas retirer l’insuline avec seringue)
♣ Risque d’erreurs 300 unités/ml vs 100 unités/ml
Quelles sont les formulations d’insulines prémélangées?
- Action rapide et intermédiaire o Humulin 30/70 (30% rapide, 70% intermédiaire) o Novolin ge 30/70, 40/60, 50/50 - Action très rapide et intermédiaire o Humalog Mix 25, Mix 50 o NovoMix 30
Quels sont les désavantages des formulations d’insulines prémélangées?
- Option simple mais très peu flexible
- 2 dans 1: ajustement difficiles
Qu’est-ce qui fait varié les doses d’insuline?
- Adaptées aux besoins du patient
- Variables selon poids, résistance à l’insuline, traitement associé
Quelle sont principales doses d’insuline?
- Doses fixes (2 – 10 – 54 – 75 unités) ou
- Doses selon glucides (Humalog, NovoRapid, Apidra)
o Ratios en unités / 10 g de glucides
♣ Ex: 0,5 u/10g – 1,3u/10g – 2u/10g – 4u/10g
o Parfois exprimés en ratio 1 unité par X g
♣ Ex: 1u/12g, 1u/15g
Quels sont les différents régimes d’insuline?
Exemples communs
- Une injection par jour
♣ Intermédiaire ou prolongée au coucher avec antidiabétiques oraux/injectables
- Deux injections par jour
♣ Rapide ou très rapide et intermédiaire au déjeuner et au souper (prémélangées ou non)
- Quatre injections par jour
♣ Rapide ou très rapide aux repas et intermédiaire ou prolongée au coucher
