Neutropenia Febril

Question 1

Definição de neutropenia febril clássica e quando mais considerar

Answer 1

Febre > 38,3 ou > 38 por 1h (axilar talvez considerar se > 37,8) - tambem se disfunção orgânica ou SIRS ou sinal localizatório mesmo se afebril

Neutropenia grave - neutrofilos incluindo bastoes < 500 / tambem se entre 6 semanas após QT (pelo risco de queda ainda), principalmente se ainda sem exames.

Question 2

Paciente febril ou com disfunção, neutropenia não grave e sem história de QT - como abordar?

Answer 2

Tratar inicialmente como neutropenia febril e avaliar tendencia medular nos próximos dias

Question 3

Fisiopatologia basica da neutropenia febril

Principais germes envolvidos

Answer 3

Queda na quantidade e qualidade de neutrofilos
Lesao da mucosa do TGI pela QT

Nao localiza justamente pelo numero reduzido de neutrofilos e pode nao fazer alterações tipicas em exames laboratoriais

Gram +, gram - pseudomonas
Fungos e virus nos de alto risco

Question 4

3 pilares na neutropenia febril

Answer 4

Busca e controle de foco - exame fisico e complementares
Estratificação
ATB na primeira hora

Question 5

Estratificação de risco na NF - dois escores principais e como usar, o que mais considerar

Answer 5

MASCC (risco de disfunção organica) < 21 pontos internar , > ou = 21 fazer CISNE para comparar (problemas fardo da doença subjetivo, nao inclui duração e ruim pra solido)

CISNE principalmente solido - se 1 ou 2 ambulatorial se > ou = 3 internar

Outros fatores de alto risco independentes
Alto risco: < 500 por 7 dias ou mais pior se < 100, clcr < 30, transminases > 5VR, mucosite grave (diarreia ou disfagia), infecção cateter totalmente implantado, cancer não controlado em progressão (leucemia sem remissao completa ou outros em progressao apos 2 sessoes qt)

via oral, suporte familiar, mora perto do hospital, sem uso de fluoroquinolona recente

Question 6

ATB empírico inicial na NF em paciente ambulatorial e como fazer , opção se alergia a penicilina
O que orientar

Answer 6

Cipro ou levo + clavulin OBS: se uso recente de fluoro nao pode usar de novo e precisa internar

Primeira dose internado

Alergia nao grave - cefalosporina
Urticaria, broncoespasmo - cipro + clindamicina

Voltar se nao defervescer em 2-3 dias ou se houver piora

Question 7

ATB empírico básico para NF internado
O que levar em conta para escolha
Opção se alergia a penicilina

Answer 7

Cefepime 2g 8/8, pipetazo 4,5g 8/8 ou 6/6 se grave, mero 1g 8/8 - primeira dose full

Sem diferença, considerar uso previo ou infecção recente

Nao grave : cefalosporina ok, nao usar pipetazo
Grave evitar cefalos e carba: Aztreonam + vancomicina

Question 8

Quando cobrir gram + resistente de forma empirica na neutropenia febril?
Quando descalonar?

Answer 8

Instabilidade principalmente se foco compatível
Crescimento em cultura de gram +
Infecção em cateter
Fatores de risco gerais

Se foco nao suspeito ou nao crescimento na hemo em 3 dias

Question 9

Quando pensar em cobrir anaeróbios na neutropenia febril?

Answer 9

Mucosite necrotizante, celulite perirretal ou periodontal, sinusite, infecções abdominais

Question 10

Neutropenia febril e ulcera oral oq fazer

Answer 10

Aciclovir e fluconazol, especialmente nos de alto risco

Question 11

Cateter e neutropenia febril: quando mandatório remover, quando pode fazer lock e tempo de tto

Answer 11

Sepse sem foco claro, trombose septica ou endocardite, hemo positiva após 72h de atb adequado, quando infecção de cateter e certos microorganismos são isolados (s aureus ou lubdunensis, pseudo, acineto, candida, micobacterias)

Lock se sem criterios absolutos e dificuldade de remoção com necessidade de manutenção

Minimo 14 dias após remoção ou negativação de hemocultura oq vier por ultimo

Question 12

Exames especificos se suspeita de focos na neutropenia febril

Answer 12

Urocultura se sintomas urinárioa
diarreia: cultura, epf, toxina a/b, cripto e isospora
pele biópsia
liquor: habitual + pcr herpes simples herpes 6 varicela criptococo cmv se tmo alogenico
escarro: principalmente se suspeita de micobacteria e fungo (sintomas prolongados, sem melhora.
Rx de torax se sintomas respiratorios e se normal no alto risco fazer TC

Question 13

Ajuste de atb na neutropenia - se instabilidade apos inicio atb

Answer 13

Instabilidade - cobrir gram neg, + resistente e anaeróbios, se alto risco avaliar para fungo

Question 14

Tempo de atb na neutropenia febril

Answer 14

Se foco ou micro de acordo com ele
Se nao:
Afebril há pelo menos 48h e sem SIRS

E tambem em ambos os casos:
Com neutrofilos > 500 e em ascenção em pelo menos 2 medidas

Question 15

Neutropenia febril sem recuperação medular - o que fazer

Answer 15

Pensar em granulokine

Se foco - tratar de acordo e suspender conforme clinica
Sem foco - tempo mais prolongado e retirar de acordo com a clinica

Question 16

Neutropenia febril persistente - definição

Answer 16

Manutenção de febre ou sinais de infecção por mais de 2 dias no baixo risco e 4 no alto risco

Question 17

Como abordar neutropenia febril persistente no paciente de baixo risco

Answer 17

Estavel - buscar foco com anamnese, cultura e tc se necessario
Instavel - buscar foco e tb aumentar atb para gram neg, gram + resistente e anaerobio

Question 18

Como abordar neutropenia febril persistente no paciente de alto risco

Answer 18

Estavel - com recuperação medular idem estavel de baixo risco, sem recuperação medular buscar foco anamnese culturas mas tb tc de torax e seios da face. Se tc sem imagem nodular equinocandinas. Se imagem e galacto + anidula ou voriconazol, se nao anidula pensando em mucormicose

Instavel - buscar foco incluindo tc de corpo todo, aumentar atb incluindo cobertura fungica empirica