Neoplasia do sistema biliar e periampulares Flashcards
Vesícula em porcelana o que é e qual o risco?
- Cálcificação das paredes da vesícula
- ⇧ o risco de câncer na vesícula ⇨ COLECISTECTOMIA
Achado da tomografia do abdomen
Vesícula em porcelana (Risco de neoplasia)
Achado no ultrassom de abdome
Vesicula em porcelana
Achado no USG
Pólipo de vesícula
Características:
- Imóveis
- Sem sombra acústica posterior
Classificação dos pólipos segundo o pedunculo
Classificação dos pólipos segundo o pedunculo
-
Pólipo sésseis
- ⇧ Risco de malignização e invasão transmural
- Pediculado
- Semipediculado
Pólipos da vesícula biliar a colecistectomia está indicada em:
Todos os sintomáticos e assintomáticos com maior risco de malignidade que são:
-
Dependência do tamanho do pólipo
- Diâmetro > 1cm
-
Velocidade de crescimento
- Crescimento documentada na USG seriada
-
Coexistência de fatores de risco
- Associado à colelitíase
- Idade > 50-60anos
Não havendo indicação de colecistectomia deve ser acompanhada com USG de abdome seriada.
Fatores de risco para o câncer da vesícula
- Colelítiase
- Vesícula em porcelana
- Polípos >1cm
- Cistos de colédoco
- Colangite esclerosante primária
Local mais acometido de tumor de pâncreas
Cabeça do pâncreas 60 a 70%
Tumores periampulares (4)
- Carcinoma de cabeça de pâncreas (85% dos casos)
- Carcinoma da ampola de Vater
- Colangiocarcinoma distal (colédoco)
- Tumor de duodeno próximo à ampola de Vater
Principais fatores de risco paa carcinoma de cabeça de pâncreas
- Idade avançada
- Sexo masculino
- Negros
- Tabagismo
Apresentação clínica do tumor de cabeça de pâncreas
- Anorexia e massa abdominal palpável
- Perda de peso (mais comum)
- Icterícia colestática
- Dor epigástrica e lombar
- Náuseas e vômitos
- Pode haver:
- Diabetes
- Insuficiência exócrina
- Pancreatite
Síndrome de Trousseau
Síndrome Paraneoplásica
Sinal de Courvoisier-Terrier sugere:
Neoplasia periampular
Sinal de Courvoisier-Terrier
- Vesícula palpável e indolor
- Ictéricia
Marcador tumoral de pâncreas
CA-19-9
Neoplasia mais comum a obstruir o sistema biliar
Câncer de cabeça de pâncreas
Sobre tumor de pâncreas
Lesões com potencial de malignização mais importantes (2)
- Neoplasia Cística Mucinosa (MCN)
- Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)
Dentre os marcadores tumorais proteicos em uso na atualidade, aquele que pode mostrar-se elevado na doença biliar benigna aguda ou crônica, e confundir o raciocínio diagnóstico é o:
CA-19-9
Embora sempre lembrado no tumor de pâncreas, este marcador pode aparecer em títulos aumentados em outros tumores malignos como colangiocarcinoma, Ca vesícula biliar, mama, pulmão, cólon, estômago e ovário. Além disso, pode vir associado a condições benignas biliares e pancreáticas, como colangite aguda, colelitíase e pancreatites aguda e crônica.
Como é feito o estadiamento do tumor de pâncreas?
- Clínica
- TC de abdomen e tórax
Tumor de pâncreas com leão inrresecável.
Conduta
Neoplasia irressecável ou metastática devem ser submetidos a algum procedimento diagnóstico (biópsia percutânea ou endoscópica) de modo a confirmar o diagnóstico e permitir o início do tratamento quimioterápico paliativo (não se faz quimioterapia às cegas…).
Estadiamento TNM do câncer de pâncreas
Diferença clínica do câncer de papila x câncer de cabeça do pâncreas
Tumor de papila a ictéricia é flutuante
Tumor de papila tem melhor prognóstico, 90% dos casos são ressecaveis
Tipo mais comum de colangiocarcinoma
Tumor de Klatskin
Situações na quais o Marcador tumoral CA-19-9 esta aumentado
- Tumor de pâncreas
- Colangiocarcinoma
- Ca vesícula biliar, mama, pulmão, cólon, estômago e ovário.
- Colangite aguda
- Colelitíase
- Pancreatites aguda e crônica
Fatores de risco para colangiocarcinoma
- Idade avançada
- Colangite esclerosante primária
- Doença cística biliar
Segundo a classificação de Bismuth para os colangiocarcinomas peri-hilares, um tumor que se situa na confluência biliar, sem invadir os ductos intra-hepáticos secundários é classificado como tipo:
Tipo II
Os tumores primários que acometem a confluência dos ductos hepáticos apresentam como característica:
Tumor da confluência dos ductos hepáticos = Tumor de Klatskin
- Sua obstrução dilata apenas as vias biliares intra- -hepáticas
- Vesícula fica reduzida e sem bile.
Classificação de Bismuth-Corlette do tumor de Klatskin
Classificação de Bismuth-Corlette do tumor de Klatskin
- Tipo I: acomete só o hepático comum;
- Tipo II: acomete hepático comum e a bifurcação dos hepáticos;
- Tipo III: acomete hepático comum, a bifurcação e o hepático direito (IIIa) ou o esquerdo (IIIb);
- Tipo IV: acomete hepático comum, a bifurcação e invade tanto o hepático direito quanto o esquerdo.
Qual o principal tipo histológico do carcinoma de vesícula?
a) Carcinoma de células escamosas.
b) Carcinoma adenoescamoso.
c) Adenocarcinoma.
d) Carcinoma anaplásico
Qual o principal tipo histológico do carcinoma de vesícula?
a) Carcinoma de células escamosas.
b) Carcinoma adenoescamoso.
c) Adenocarcinoma.
d) Carcinoma anaplásico
Com relação ao câncer de pâncreas, é CORRETO afirmar que:
- *a)** Todos os pacientes com mais de 60 anos de idade devem ser submetidos ao rastreamento do câncer de pâncreas.
- *b)** A TC do abdome é o melhor método de imagem para o rastreamento do câncer de pâncreas.
- *c)** O tabagismo é o principal fator de risco ambiental para o desenvolvimento do câncer de pâncreas.
- *d)** O marcador tumoral CA 125 é útil para o acompanhamento do tratamento do câncer de pâncreas após a ressecção cirúrgica do tumor.
Letra A: incorreta! Iremos rastrear apenas indivíduos com história familiar de câncer de pâncreas, não existindo rastreamento universal indicado para esta neoplasia.
Letra B: incorreta! A tomografia é o melhor exame para o diagnóstico! Para o rastreamento do câncer de pâncreas, a ultrassonografia endoscópica seria o melhor método.
Letra C: correta! O TABAGISMO É O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA O CÂNCER DE PÂNCREAS! Outros fatores de risco são a história familiar, pancreatite crônica, sexo masculino, raça negra, dentre outros.
Letra D:incorreta! O marcador do câncer de pâncreas é o CA 19-9! Lembre-se de que este marcador NÃO deve ser usado como teste de rastreio, sendo útil para o acompanhamento de pacientes já diagnosticados por outros métodos. O CA 19-9 aumenta em cerca de 75% dos casos, havendo queda após a ressecção do tumor. Caso ocorra nova elevação, saberemos que há recidiva de doença.
Paciente do sexo masculino, de 65 anos, apresenta icterícia progressiva há 2 meses. Realizou TC do abdome que revelou dilatação das vias biliares e tumoração em cabeça do pâncreas. Submetido à laparotomia, no intraoperatório observou-se tumoração endurecida em cabeça do pâncreas sem acometimento da v. porta e a. e v. mesentérica superior, com pequeno nódulo hepático sugestivo de metástase. Qual a conduta mais adequada?
a) Biópsia do nódulo hepático.
b) Encerrar a cirurgia e encaminhar o paciente para quimioterapia.
c) Gastroduodenopancreatectomia e ressecção do nódulo hepático.
d) Derivação biliodigestiva e gastroenteroanastomose.
Resposta certa: letra D.
O adenocarcinoma ductal de cabeça do pâncreas é o tipo histológico PRINCIPAL do câncer desta porção do órgão. Geralmente, sua apresentação clínica envolve a tríade ICTERÍCIA, PERDA DE PESO E DOR EPIGÁSTRICA. Você deve sempre lembrar que é muito importante o sinal de Courvoisier-Terrier nesta doença: a palpação da vesícula distendida, abarrotada de bile, é consequência da obstrução da via biliar principal pelo tumor. Entendido o quadro clínico de forma resumida, devemos lembrar que o tumor de pâncreas pode ser tratado com intenção curativa somente quando não há metástase a distância e envolvimento circunferencial da artéria mesentérica ou plexo celíaco. Nos casos em que há metástase hepática, como aconteceu com nosso doente, devemos realizar tratamento paliativo para (1) a icterícia, com endoprótese de via biliar (caso ele não seja submetido à cirurgia) ou derivação biliodigestiva, caso aconteça a cirurgia, e para (2) a dor, com bloqueio de plexo celíaco e analgesia.
Um homem de 56 anos, sem queixas anteriores, queixa-se de que está com os olhos amarelados e perdendo peso. Ao exame físico, o paciente está ictérico e sem alterações no abdome. A ultrassonografia demonstra dilatação das vias biliares sem cálculos. Qual o próximo passo?
a) EDA.
b) TC.
c) CPRE.
d) PET-TC.
Gabarito: opção B.
Uma síndrome ictérica deve, primeiramente, ser avaliada com exames laboratoriais, como hemograma completo, bilirrubina total e frações, fosfatase alcalina, gama GT etc., antes dos exames de imagem. Porém, a partir do momento em que constatamos clinicamente esses sinais e sintomas e os associamos com imagem de vias biliares dilatadas SEM A PRESENÇA DE CÁLCULOS (que seria a principal causa), a principal hipótese diagnóstica recai sobre as doenças periampulares, das quais o câncer de cabeça do pâncreas é o principal representante. Nesse caso, o melhor exame de investigação passa a ser a TC de abdome e pelve COM CONTRASTE.
Com relação aos pólipos de vesícula biliar, é correto afirmar:
a) o exame de escolha para seu diagnóstico é a ressonância magnética do abdome total.
b) a maioria é maligno, sendo encontrado em 1% da população.
c) o seguimento ultrassonográfico é permitido, se os pólipos forem menores que 10 mm.
d) a cirurgia de colecistectomia é mandatória se o paciente ainda não possuir sintomas.
Resposta: letra C.
O melhor exame do diagnóstico a acompanhamento das principais morbidades da vesícula biliar (ex.: pólipos, cálculos, colecistite) é o ultrassom de abdome. A maioria dos pólipos de vesícula biliar são benignos, chamados de pólipos hiperplásicos e não traz maiores preocupações, embora seja interessante acompanhar com USG periódico, para observar se não haverá aumento do pólipo. Existem dois subtipos: (1) pólipos de colesterol (os mais comuns); e (2) pólipo adenomiomatoso (pólipo grande, único, localizado no fundo da vesícula, e constituído por tecido miomatoso, com formações glandulares. Os pólipos neoplásicos são mais raros, predominando na população idosa e muito associados à colelitíase. Estes podem ser adenomatosos e carcinomatosos – esse último é o próprio carcinoma de vesícula biliar, em sua fase precoce. Você precisa saber o seguinte: quando indicar a colecistectomia frente a um pólipo de vesícula biliar? Nos casos sintomáticos (dor biliar episódica) e nos assintomáticos com maior risco de malignidade, que são aqueles com pelo menos um dos seguintes: (1) associado à colelitíase; (2) idade > 60 anos; (3) diâmetro > 1 cm; (4) crescimento documentado na USG seriada.
Assinale a lesão benigna pancreática que não está associada a risco de transformação neoplásica.
a) Adenoma microcístico.
b) Cistadenoma mucinoso.
c) Neoplasia pancreática intraductal mucinosa (IPMN).
d) Tumor de Frantz.
e) Neoplasia intraductal pancreática (PANIN).
Resposta: A.
Diversas neoplasias císticas do pâncreas, aquela com menor risco de evolução para malignidade com o passar do tempo é o cistadenoma seroso, que também é chamado de adenoma microcístico (os adenomas mucinosos são ‘macrocísticos’). As demais lesões apesar de comumente serem benignas inicialmente, podem evoluir para malignidade.
