Neoplasia do sistema biliar e periampulares

Question 1

Vesícula em porcelana o que é e qual o risco?

Answer 1

• Cálcificação das paredes da vesícula
• ⇧ o risco de câncer na vesícula ⇨ COLECISTECTOMIA

Question 2

Achado da tomografia do abdomen

Answer 2

Vesícula em porcelana (​Risco de neoplasia)

Question 3

Achado no ultrassom de abdome

Answer 3

Vesicula em porcelana

Question 4

Achado no USG

Answer 4

Pólipo de vesícula

Características:

• Imóveis
• Sem sombra acústica posterior

Question 5

Classificação dos pólipos segundo o pedunculo

Answer 5

Classificação dos pólipos segundo o pedunculo

• Pólipo sésseis
  
  • ​⇧ Risco de malignização e invasão transmural
• Pediculado
• Semipediculado

Question 6

Pólipos da vesícula biliar a colecistectomia está indicada em:

Answer 6

Todos os sintomáticos e assintomáticos com maior risco de malignidade que são:

• Dependência do tamanho do pólipo
  
  • Diâmetro > 1cm
• Velocidade de crescimento
  
  • Crescimento documentada na USG seriada
• Coexistência de fatores de risco
  
  • Associado à colelitíase
  • Idade > 50-60anos

​Não havendo indicação de colecistectomia deve ser acompanhada com USG de abdome seriada.

Question 7

Fatores de risco para o câncer da vesícula

Answer 7

• Colelítiase
• Vesícula em porcelana
• Polípos >1cm
• Cistos de colédoco
• Colangite esclerosante primária

Question 8

Local mais acometido de tumor de pâncreas

Answer 8

Cabeça do pâncreas 60 a 70%

Question 9

Tumores periampulares (4)

Answer 9

• Carcinoma de cabeça de pâncreas (85% dos casos)
• Carcinoma da ampola de Vater
• Colangiocarcinoma distal (colédoco)
• Tumor de duodeno próximo à ampola de Vater

Question 10

Principais fatores de risco paa carcinoma de cabeça de pâncreas

Answer 10

• Idade avançada
• Sexo masculino
• Negros
• Tabagismo

Question 11

Apresentação clínica do tumor de cabeça de pâncreas

Answer 11

• Anorexia e massa abdominal palpável
• Perda de peso (mais comum)
• Icterícia colestática
• Dor epigástrica e lombar
• Náuseas e vômitos
• Pode haver:
  
  • Diabetes
  • Insuficiência exócrina
  • Pancreatite

Question 12

Síndrome de Trousseau

Answer 12

Síndrome Paraneoplásica

Question 13

Sinal de Courvoisier-Terrier sugere:

Answer 13

Neoplasia periampular

Question 14

Sinal de Courvoisier-Terrier

Answer 14

• Vesícula palpável e indolor
• Ictéricia

Question 15

Marcador tumoral de pâncreas

Answer 15

CA-19-9

Question 16

Neoplasia mais comum a obstruir o sistema biliar

Answer 16

Câncer de cabeça de pâncreas

Question 17

Sobre tumor de pâncreas

Lesões com potencial de malignização mais importantes (2)

Answer 17

• Neoplasia Cística Mucinosa (MCN)
• Neoplasia Mucinosa Papilar Intraductal (IPMN)

Question 18

Dentre os marcadores tumorais proteicos em uso na atualidade, aquele que pode mostrar-se elevado na doença biliar benigna aguda ou crônica, e confundir o raciocínio diagnóstico é o:

Answer 18

CA-19-9

Embora sempre lembrado no tumor de pâncreas, este marcador pode aparecer em títulos aumentados em outros tumores malignos como colangiocarcinoma, Ca vesícula biliar, mama, pulmão, cólon, estômago e ovário. Além disso, pode vir associado a condições benignas biliares e pancreáticas, como colangite aguda, colelitíase e pancreatites aguda e crônica.

Question 19

Como é feito o estadiamento do tumor de pâncreas?

Answer 19

• Clínica
• TC de abdomen e tórax

Question 20

Tumor de pâncreas com leão inrresecável.

Conduta

Answer 20

Neoplasia irressecável ou metastática devem ser submetidos a algum procedimento diagnóstico (biópsia percutânea ou endoscópica) de modo a confirmar o diagnóstico e permitir o início do tratamento quimioterápico paliativo (não se faz quimioterapia às cegas…).

Question 21

Estadiamento TNM do câncer de pâncreas

Answer 21

Question 22

Diferença clínica do câncer de papila x câncer de cabeça do pâncreas

Answer 22

Tumor de papila a ictéricia é flutuante

Tumor de papila tem melhor prognóstico, 90% dos casos são ressecaveis

Question 23

Tipo mais comum de colangiocarcinoma

Answer 23

Tumor de Klatskin

Question 24

Situações na quais o Marcador tumoral CA-19-9 esta aumentado

Answer 24

• Tumor de pâncreas
• Colangiocarcinoma
• Ca vesícula biliar, mama, pulmão, cólon, estômago e ovário.
• Colangite aguda
• Colelitíase
• Pancreatites aguda e crônica

Question 25

Fatores de risco para colangiocarcinoma

Answer 25

• Idade avançada
• Colangite esclerosante primária
• Doença cística biliar

Question 26

Segundo a classificação de Bismuth para os colangiocarcinomas peri-hilares, um tumor que se situa na confluência biliar, sem invadir os ductos intra-hepáticos secundários é classificado como tipo:

Answer 26

Tipo II

Question 27

Os tumores primários que acometem a confluência dos ductos hepáticos apresentam como característica:

Answer 27

Tumor da confluência dos ductos hepáticos = Tumor de Klatskin

• Sua obstrução dilata apenas as vias biliares intra- -hepáticas
• Vesícula fica reduzida e sem bile.

Question 28

Classificação de Bismuth-Corlette do tumor de Klatskin

Answer 28

Classificação de Bismuth-Corlette do tumor de Klatskin

• Tipo I: acomete só o hepático comum;
• Tipo II: acomete hepático comum e a bifurcação dos hepáticos;
• Tipo III: acomete hepático comum, a bifurcação e o hepático direito (IIIa) ou o esquerdo (IIIb);
• Tipo IV: acomete hepático comum, a bifurcação e invade tanto o hepático direito quanto o esquerdo.

Question 29

Qual o principal tipo histológico do carcinoma de vesícula?

a) Carcinoma de células escamosas.
b) Carcinoma adenoescamoso.
c) Adenocarcinoma.
d) Carcinoma anaplásico

Answer 29

Qual o principal tipo histológico do carcinoma de vesícula?

a) Carcinoma de células escamosas.
b) Carcinoma adenoescamoso.

c) Adenocarcinoma.

d) Carcinoma anaplásico

Question 30

Com relação ao câncer de pâncreas, é CORRETO afirmar que:

• *a)** Todos os pacientes com mais de 60 anos de idade devem ser submetidos ao rastreamento do câncer de pâncreas.
• *b)** A TC do abdome é o melhor método de imagem para o rastreamento do câncer de pâncreas.
• *c)** O tabagismo é o principal fator de risco ambiental para o desenvolvimento do câncer de pâncreas.
• *d)** O marcador tumoral CA 125 é útil para o acompanhamento do tratamento do câncer de pâncreas após a ressecção cirúrgica do tumor.

Answer 30

Letra A: incorreta! Iremos rastrear apenas indivíduos com história familiar de câncer de pâncreas, não existindo rastreamento universal indicado para esta neoplasia.

Letra B: incorreta! A tomografia é o melhor exame para o diagnóstico! Para o rastreamento do câncer de pâncreas, a ultrassonografia endoscópica seria o melhor método.

Letra C: correta! O TABAGISMO É O PRINCIPAL FATOR DE RISCO PARA O CÂNCER DE PÂNCREAS! Outros fatores de risco são a história familiar, pancreatite crônica, sexo masculino, raça negra, dentre outros.

Letra D:incorreta! O marcador do câncer de pâncreas é o CA 19-9! Lembre-se de que este marcador NÃO deve ser usado como teste de rastreio, sendo útil para o acompanhamento de pacientes já diagnosticados por outros métodos. O CA 19-9 aumenta em cerca de 75% dos casos, havendo queda após a ressecção do tumor. Caso ocorra nova elevação, saberemos que há recidiva de doença.

Question 31

Paciente do sexo masculino, de 65 anos, apresenta icterícia progressiva há 2 meses. Realizou TC do abdome que revelou dilatação das vias biliares e tumoração em cabeça do pâncreas. Submetido à laparotomia, no intraoperatório observou-se tumoração endurecida em cabeça do pâncreas sem acometimento da v. porta e a. e v. mesentérica superior, com pequeno nódulo hepático sugestivo de metástase. Qual a conduta mais adequada?

a) Biópsia do nódulo hepático.
b) Encerrar a cirurgia e encaminhar o paciente para quimioterapia.
c) Gastroduodenopancreatectomia e ressecção do nódulo hepático.
d) Derivação biliodigestiva e gastroenteroanastomose.

Answer 31

Resposta certa: letra D.

O adenocarcinoma ductal de cabeça do pâncreas é o tipo histológico PRINCIPAL do câncer desta porção do órgão. Geralmente, sua apresentação clínica envolve a tríade ICTERÍCIA, PERDA DE PESO E DOR EPIGÁSTRICA. Você deve sempre lembrar que é muito importante o sinal de Courvoisier-Terrier nesta doença: a palpação da vesícula distendida, abarrotada de bile, é consequência da obstrução da via biliar principal pelo tumor. Entendido o quadro clínico de forma resumida, devemos lembrar que o tumor de pâncreas pode ser tratado com intenção curativa somente quando não há metástase a distância e envolvimento circunferencial da artéria mesentérica ou plexo celíaco. Nos casos em que há metástase hepática, como aconteceu com nosso doente, devemos realizar tratamento paliativo para (1) a icterícia, com endoprótese de via biliar (caso ele não seja submetido à cirurgia) ou derivação biliodigestiva, caso aconteça a cirurgia, e para (2) a dor, com bloqueio de plexo celíaco e analgesia.

Question 32

Um homem de 56 anos, sem queixas anteriores, queixa-se de que está com os olhos amarelados e perdendo peso. Ao exame físico, o paciente está ictérico e sem alterações no abdome. A ultrassonografia demonstra dilatação das vias biliares sem cálculos. Qual o próximo passo?

a) EDA.
b) TC.
c) CPRE.
d) PET-TC.

Answer 32

Gabarito: opção B.

Uma síndrome ictérica deve, primeiramente, ser avaliada com exames laboratoriais, como hemograma completo, bilirrubina total e frações, fosfatase alcalina, gama GT etc., antes dos exames de imagem. Porém, a partir do momento em que constatamos clinicamente esses sinais e sintomas e os associamos com imagem de vias biliares dilatadas SEM A PRESENÇA DE CÁLCULOS (que seria a principal causa), a principal hipótese diagnóstica recai sobre as doenças periampulares, das quais o câncer de cabeça do pâncreas é o principal representante. Nesse caso, o melhor exame de investigação passa a ser a TC de abdome e pelve COM CONTRASTE.

Question 33

Com relação aos pólipos de vesícula biliar, é correto afirmar:

a) o exame de escolha para seu diagnóstico é a ressonância magnética do abdome total.
b) a maioria é maligno, sendo encontrado em 1% da população.
c) o seguimento ultrassonográfico é permitido, se os pólipos forem menores que 10 mm.
d) a cirurgia de colecistectomia é mandatória se o paciente ainda não possuir sintomas.

Answer 33

Resposta: letra C.

O melhor exame do diagnóstico a acompanhamento das principais morbidades da vesícula biliar (ex.: pólipos, cálculos, colecistite) é o ultrassom de abdome. A maioria dos pólipos de vesícula biliar são benignos, chamados de pólipos hiperplásicos e não traz maiores preocupações, embora seja interessante acompanhar com USG periódico, para observar se não haverá aumento do pólipo. Existem dois subtipos: (1) pólipos de colesterol (os mais comuns); e (2) pólipo adenomiomatoso (pólipo grande, único, localizado no fundo da vesícula, e constituído por tecido miomatoso, com formações glandulares. Os pólipos neoplásicos são mais raros, predominando na população idosa e muito associados à colelitíase. Estes podem ser adenomatosos e carcinomatosos – esse último é o próprio carcinoma de vesícula biliar, em sua fase precoce. Você precisa saber o seguinte: quando indicar a colecistectomia frente a um pólipo de vesícula biliar? Nos casos sintomáticos (dor biliar episódica) e nos assintomáticos com maior risco de malignidade, que são aqueles com pelo menos um dos seguintes: (1) associado à colelitíase; (2) idade > 60 anos; (3) diâmetro > 1 cm; (4) crescimento documentado na USG seriada.

Question 34

Assinale a lesão benigna pancreática que não está associada a risco de transformação neoplásica.

a) Adenoma microcístico.
b) Cistadenoma mucinoso.
c) Neoplasia pancreática intraductal mucinosa (IPMN).
d) Tumor de Frantz.
e) Neoplasia intraductal pancreática (PANIN).

Answer 34

Resposta: A.

Diversas neoplasias císticas do pâncreas, aquela com menor risco de evolução para malignidade com o passar do tempo é o cistadenoma seroso, que também é chamado de adenoma microcístico (os adenomas mucinosos são ‘macrocísticos’). As demais lesões apesar de comumente serem benignas inicialmente, podem evoluir para malignidade.