Laparoscopia e suas repercussões sistêmicas Flashcards
Principais repercussões orgânicas associadas à laparoscopia? (3)
- Efeitos anestésicos
- Efeitos mediados pela incisão
-
Pneumoperitônio
- Mediados pelo CO2
- Acidose respiratória
- Efeitos circulatórios: ⇧FC e arritmias
- Mediados pelo pneumoperitônio
- Mediados pelo CO2
Laparoscopia e os efeitos mediados pelo pneumoperitônio
- ⇩ Retorno venoso e do débito cardiáco
- ⇧ Resistência vascular periférica e da FC
- ⇧ Pressão intratorácica, PVC, PIC
- Arritmias cardíacas
- Maior risco de trombose venosa profunda
- ⇩Fluxo sanguineo renal; ⇩ Débito urinário
Paciente do sexo masculino, 35 anos de idade, IMC de 44, está sendo submetido a uma gastroplastia vertical com reconstituição em Y de Roux por via laparoscópica. O referido paciente encontra-se diabético, e hipertenso portador de esteatose hepática severa. Durante o procedimento, a saturação do O2 estar caindo progressivamente e que agora está em 86%. Dentre os parâmetros hemodinâmicos abaixo relacionados qual o que não aumenta durante o pneumoperitôneo com CO2 ?
a) Index cardíaco. c) Resistência vascular sistêmica.
b) Pressão arterial média. d) Resistência vascular pulmonar.
Alternativa A correta.
A confecção do pneumoperitônio aumenta de forma importante a Pressão Intra-Abdominal (PIA), comprimindo os vasos da região. Ao comprimir o leito venoso, ocorre redução do retorno venoso, diminuindo assim o débito cardíaco e, por consequência, reduz-se o índice cardíaco, que é a relação do débito com a superfície corporal (LETRA A). Ao mesmo tempo, a compressão do leito arterial abdominal eleva a resistência vascular sistêmica e a pressão arterial média (LETRAS B e C). Além disso, o aumento da PIA, acaba elevando o diafragma e transmitindo o aumento pressórico para o tórax, de modo que a resistência vascular pulmonar acaba se elevando também (LETRA D).
A principal arritmia cardíaca decorrente da insuflação do pneumoperitônio com CO2 na colecistectomia videolaparoscópica é:
a) Taquicardia supraventricular.
b) Bradicardia.
c) Fibrilação atrial.
d) Fibrilação ventricular sem pulso.
b)Bradicardia
Arritmias cardíacas. A distensão súbita da membrana peritonial pode desencadear uma resposta vagal cursando com bradicardia, sendo necessário, muitas vezes, realizar o esvaziamento do pneumoperitônio, administrar atropina e iniciar reposição volêmica para controle da frequência. No entanto, esse reflexo nem sempre está exacerbado e, como vimos anteriormente, pode prevalecer o efeito taquicárdico.
Um paciente submetido à colecistectomia videolaparoscópica queixa-se de dor intensa no ombro direito nas primeiras horas de pós- -operatório. Esta complicação:
a) Está relacionada ao pneumoperitônio, não demanda tratamento clínico e pode ser evitada pela promoção do pneumoperitônio com óxido nitroso.
b) Não está relacionada ao pneumoperitônio, demanda tratamento clínico com analgésicos e pode ser evitada pelo bloqueio peridural durante a indução anestésica.
c) Está relacionada ao pneumoperitônio, demanda tratamento clínico com analgésicos e pode ser evitada pela infusão lenta do gás carbônico durante a promoção do pneumoperitônio.
d) Não está relacionada ao pneumoperitônio, demanda tratamento clínico com antidepressivos e pode ser evitada pela infusão rápida do gás carbônico para a promoção do pneumoperitônio.
Resposta: letra C.
O pneumoperitônio pode complicar com dor no ombro, cuja frequência, na colecistectomia, gira em torno de 30 a 50%. Existem dois fatores para explicar a sua ocorrência: (1) irritação do peritônio diafragmático, causada pela própria natureza química do CO2 (como se fosse o sinal de Kehr); (2) hiperestiramento das fibras musculares diafragmáticas pela pressão do pneumoperitônio. Como uma das etiologias é a própria distensão de fibras, a instalação lenta do gás durante a confecção do pneumoperitônio pode ajudar a prevenir esta complicação álgica, que, pela possibilidade de ser intensa, demanda abordagem analgésica.
A videolaparoscopia vem sendo a via de acesso mais usada atualmente na maioria das cirurgias digestivas. Sabe-se, entretanto que a confecção do pneumoperitônio pode trazer consequências para o paciente. Assinale qual alternativa abaixo NÃO tem relação direta com a técnica laparoscópica:
a) Aumento da pressão venosa central.
b) Aumento da pressão intraluminal das veias femorais.
c) Aumento da pressão intracraniana.
d) Diminuição do débito urinário. e) Diminuição do trabalho cardíaco.
Resposta E.
Pelo contrário, o trabalho cardíaco aumenta para compensar as alterações hemodinâmicas.
Durante os procedimentos abdominais realizados por videocirurgia é necessária a criação de pneumoperitônio, geralmente com o uso de gás carbônico. Das repercussões orgânicas causadas pelo pneumoperitônio, assinale a alternativa errada:
a) O pneumoperitônio de até 15 mmHg é considerado seguro em operações de curta duração.
b) Devido à possibilidade de intoxicação pelo gás carbônico, é considerado obrigatório o monitoramento intraoperatório pelo uso de capnografia.
c) A introdução da agulha de Veress em vaso sanguíneo, e insuflação do gás carbônico pode acarretar o surgimento de embolia gasosa.
d) Durante o pneumoperitônio ocorre aumento importante do fluxo renal e da taxa de infiltração glomerular, com necessidade de reposição hidroeletrolìtica.
e) O nível de curarização do paciente interfere diretamente na pressão intra-abdominal.
A alternativa “D” está completamente equivocada!
Sabemos que classicamente o pneumoperitônio diminui a taxa de filtração glomerular por diminuir o fluxo renal
Qual a principal indicação do uso da técnica de Hasson em cirurgia laparoscópica?
a) Colecistite aguda litiásica.
b) Presença de incisões cirúrgicas prévias no abdômen.
c) Necessidade de liberação duodenal para exposição das vias biliares.
d) Obesidade mórbida.
e) Suspeita de coagulopatias.
Alternativa B correta.
A técnica de Hasson é empregada com o objetivo de evitar lesão de possíveis alças aderidas à parede. Nesse contexto, a história de cirurgias prévias com formação de possíveis aderências na parede abdominal constitui uma indicação razoável para o emprego da técnica.
- *Durante a colecistectomia videolaparoscópica é verdadeiro afirmar.**
a) Dióxido de carbono é usado para estabelecer o pneumoperitônio.
b) A técnica de Hasson é realizada no pneumoperitônio fechado.
c) Um trocarter de 10 mm deve ser posicionado subcostal, linha axilar anterior.
d) Na dissecção do Callot deve-se visualizar o colédoco e a artéria hepática direita.
e) A vesícula não deve ser retirada em bolsa.
Muito simples responder a opção A, não é mesmo? Outros gases até poderiam e já foram utilizados, a exemplo do hélio, nitrogênio etc. Contudo, graças ao custo mais baixo, o fato de não ser combustível (evitando acidentes) e de rápida absorção (diminuindo o risco de embolia gasosa) torna o CO2 o gás de escolha. Vejamos as demais. Na opção C temos um pequeno erro: o trocarte é de 5 mm e não de 10 mm. Na opção D, o erro está no que visualizamos na dissecção inicial do triângulo de Callot; na verdade, são o ducto cístico e a artéria cística. A opção E está errada porque acabamos de ver que em casos inflamatórios importantes, a vesícula pode ser retirada por bolsa. A opção B se refere à técnica de Hasson, uma alternativa à agulha de Veress na realização do pneumoperitônio, chamada também de laparoscopia aberta (e não fechada).
Assinale a alternativa que completa CORRETAMENTE a frase a seguir. A causa mais comum de estenose benigna do ducto biliar é:
a) Pancreatite crônica.
b) Isquemia pós-operatória iatrogênica.
c) Coledocolitíase.
d) Colangite aguda.
e) Colangite esclerosante.
Resposta: letra B.
A principal causa de estenose benigna da via biliar principal é iatrogênica, principalmente após colecistectomias. Cabe lembrar que cerca de 70% das lesões iatrogênicas só são reconhecidas 6 semanas após a cirurgia.
Durante a realização de uma videocolecistectomia com colédoco de calibre normal, foi identificada a secção completa do colédoco. A conduta, nesse caso, é:
a) Ligar o coto proximal e reconstruir a via biliar em um segundo tempo.
b) Colocar um dreno de Kehr no coto proximal e outro no coto distal.
c) Reconstruir a via biliar, imediatamente.
d) Fazer papilotomia endoscópica e colocar imediatamente prótese intracoledocociana.
Resposta: C.
Uma das principais e mais temidas complicações das colecistectomias videolaparoscópicas é a lesão inadvertida da árvore biliar, que pode passar despercebida num primeiro momento! Se tais lesões não forem imediatamente reconhecidas no ato operatório, o paciente com certeza sofrerá graves consequências no pós-operatório (ex.: infecção de biliomas, estenose de colédoco com colangite e até mesmo cirrose biliar secundária). Logo, se for identificada a secção da via biliar principal durante uma colecistectomia videolaparoscópica, a conduta é a imediata correção da lesão!
Homem, 18 anos, submetido à colecistectomia eletiva, evolui com icterícia progressiva iniciada no primeiro dia de pós-operatório. A HIPÓTESE MAIS PROVÁVEL:
a) Colangite esclerosante primária.
b) Doença de Caroli.
c) Hepatite transinfecciosa.
d) Calculose intra-hepática.
e) Lesão iatrogênica de via biliar.
Resposta E.
Não esqueça mais: a causa mais comum de icterícia no pós-operatório imediato de uma colecistectomia é a lesão iatrogênica da via biliar!!
A melhor conduta para minimizar os riscos de lesão iatrogênica da via biliar durante colecistectomia videolaparoscópica é:
a) Realizar colangiografia peroperatória.
b) Dissecar o colédoco.
c) Dissecar próximo à junção infundíbulo-cística.
d) Solicitar colangiorressonância pré-operatória.
Resposta C.
Se o cirurgião tiver alguma experiência com colecistectomia laparoscópica e conseguir visualizar bem as estruturas anatômicas, após a dissecar próximo à junção infundíbulo-cística, o risco de lesão iatrogênica da via biliar torna-se ínfimo. A colangiografia transoperatória (ou peroperatória) possui efeito preventivo controverso para este tipo de lesão…
